a cura del Dott. Antonino Baglio

1. La Diagnostica per
Immagini nella patologia
delle alte vie aeree
Antonino Baglio - Dirigente Medico Radiologo
ASP 5 Ospedale Sant’Agata Militello

2. La Patologia Neoplastica
Benigna

3. allergia
sinusite etmoido-mascellare
sinistra in rinite allergica
e deviazione del setto
verso destra

4. sinusite
Sinusite acuta Sinusite cronica

5. la poliposi massiva
Indagine di elezione è laTC del massiccio facciale senza
mezzo di contrasto: è richiesta in caso di sinusite cronica o
di sinusite acuta ricorrente.
Essa evidenzia l’entità dell’infezione, i seni interessati ed
eventuali anomalie anatomiche predisponenti.
E’ sconsigliato l'uso della radiografia semplice dei seni
paranasali che perciò non deve essere più richiesta.

6. deviazione del setto nasale
LA TC del massiccio facciale evidenzia l’entità della
deviazione del setto, l’ingrossamento dei turbinati, conferma
associate anomalie anatomiche e l’eventuale presenza di
infiammazione di strutture contigue (seni paranasali).

7. ANOMALIE
• conca bullosa

8. Seni paranasali anteriori:
condizioni normali
Poliposi nasale e dei seni
paranasali

9. Poliposi naso-sinusale con usura delle limitanti ossee

10. poliposi massiva
poliposi naso-sinusale massiva in proiezione coronale ed
assiale

11. Poliposi Massiva
Poliposi massiva in cui sono Polipo antrocoanale destro.
coinvolte tutte le cavità sinusali Particolare tipo di polipo che origina
dal seno mascellare e fuoriesce
nella fossa nasale bloccando la coana
e il passaggio tra naso e gola

12. Poliposi Massiva
altro caso di poliposi naso-sinusale massiva in proiezione
coronale ed assiale

13. Neoplasie Maligne dei Seni Paranasali
Carcinoma del seno mascellare di sinistra
T1 T1 Gd FS

14. RINOFARINGE
RINOFARINGE
CENNI DI ANATOMIA
• Il rinofaringe rappresenta la porzione nasale del faringe.
Anteriormente il rinofaringe è in continuità con le coane che
ne costituiscono il limite anteriore. Inferiormente il palato
molle separa il rinofaringe dall'orofaringe. Lo spazio
parafaringeo è una struttura fibro-grassosa che separa il
muro della mucosa rino-faringea dallo spazio masticatorio
ed è spesso sede di invasione neoplastica da parte di tumori
del rinofaringe con possibile infiltrazione dei muscoli
masticatori.

15. OROFARINGE
• L’orofaringe è la porzione del faringe comune alla via aerea e
a quella digestiva. Il bordo superiore dell’orofaringe è
costituito dal palato molle quello inferiore dalle vallecole
glosso-epiglottiche.
• Il margine laterale consiste nelle regioni tonsillari, costituite
dal pilastro tonsillare anteriore, dal pilastro tonsillare
posteriore e dal tessuto linfoide contenuto nella fossa
localizzata tra i due pilastri (tonsilla palatina).

16. IPOFARINGE
• L’Ipofaringe appartiene esclusivamente alla via digestiva. E’
la porzione più caudale del faringe e si estende dal livello
dell'osso ioide fino alla porzione inferiore della cartilagine
cricoide.
• Anatomicamente l’ipofaringe può essere diviso in tre
sottoregioni: la coppia di seni piriformi, il muro posteriore
dell’ipofaringe, e la regione retro-cricoidea.

17. LARINGE
• Il laringe è una struttura mediana che presenta una forma grossolanamente
piramidale con la base rivolta in alto. Le facce antero-laterali sono ricoperte dai
lobi laterali della tiroide mentre la faccia posteriore sporge, introflettendo la
parete anteriore del faringe e originando, lateralmente, i seni piriformi.
• La laringe è formata da varie strutture cartilaginee tra loro articolate.
• La cavità della laringe è molto meno ampia della sua circonferenza esterna e
nella sua parte media si presenta come una fessura sagittale per la presenza di
due rilievi orizzontali che sono le bande ventricolari (superiormente) e le corde
vocali (inferiormente) tra le quali si interpone il ventricolo laringeo.

18. ANATOMIA

19. Le principali metodiche di imaging
• LA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

20. TAC
• L’introduzione della TC nell’iter diagnostico delle neoplasie del distretto faringo-
laringeo ha consentito straordinari passi avanti nella diagnosi dell’estensione
sottomucosa della neoplasia rendendo possibile una diagnosi precoce.
• La regione d’esame va dalla base del cranio al mediastino superiore, questo per
consentire una ottimale valutazione della diffusione metastatica linfonodale
della malattia, mentre il piano di scansione dovrebbe essere il più possibile
parallelo al palato duro nello studio del rinofaringe, al piano occlusale nello
studio dell’orofaringe e alle corde vocali vere nello studio del laringe.

21. TAC
• Particolare importanza va data alla simmetria del paziente in quanto spesso sono
proprio le lievissime asimmetrie che consentono una tempestiva diagnosi.
• L’avvento della TC spirale e in particolare delle TC multislice di ultima
generazione ha modificato in maniera significativa l’approccio a questo distretto
riducendo innanzitutto drasticamente i tempi di acquisizione delle immagini e
consentendo eccellenti ricostruzioni multiplanari che permettono di evitare
acquisizioni sequenziali in coronale, particolarmente scomode per il paziente.
• E’ inoltre possibile ottenere delle eccellenti ricostruzioni 3D particolarmente
utili, ad esempio, nella pianificazione chirurgica di interventi demolitivi e
ricostruttivi del massiccio facciale.

22. TAC
• La somministrazione di mdc iodato è indispensabile nella diagnostica TC di
questo distretto e poiché i tumori di questa regione, come pure le adenopatie
metastatiche, si caratterizzano per un lento e tardivo enhancement; per cui è
importante eseguire la scansione non troppo precocemente dopo
l'iniezione di mezzo di contrasto.
• Questo permette di visualizzare al meglio la captazione di contrasto da parte del
tumore e allo stesso tempo consente la differenziazione ottimale tra vasi
arteriosi, venosi ed eventuali linfoadenopatie.

23. RISONANZA MAGNETICA
• La risonanza magnetica è superiore rispetto alla TC in termini di risoluzione
tissutale.
• La risonanza magnetica è l’indagine elettiva nello studio del tumore del
rinofaringe dell’orofaringe e questo non solo per l’ottima risoluzione di
contrasto tra tessuto sano e neoplastico, ma anche per l’alta sensibilità nella
definizione della eventuale estensione intracranica del tumore.

24. RISONANZA MAGNETICA
• Lo studio di questo distretto mediante risonanza magnetica richiede
un’apparecchiatura RM ad alto campo (1,5 Tesla) e l'utilizzo di una bobina
dedicata. La matrice deve essere il più elevata possibile e lo spessore di fetta non
superiore a 3-4mm.
• Le sequenze T1 senza contrasto sono quelle che consentono una migliore
risoluzione spaziale ma non sono in grado di fornire una adeguata risoluzione di
contrasto tra tessuto neoplastico e tessuto sano. Le sequenze T2 sono le sequenze
in grado di fornire la migliore risoluzione di contrasto tra tessuto sano e lesione
tumorale
• Le sequenze T1 con somministrazione di mezzo di contrasto, forniscono invece
un'ottima risoluzione spaziale e di contrasto tra il tessuto tumorale, captante, e
l’edema perilesionale (ipointenso).

25. Spettroscopia RM
• Lo studio mediante spettroscopia RM delle lesioni tumorali del distretto faringo-
laringeo si basa sulla osservazione in tali lesioni di un incremento del rapporto
tra la colina e la creatina nei tessuti tumorali e nei linfonodi metastatici rispetto
al tessuto normale di controllo.
• L'applicazione clinica nella quale la spettroscopia RM sembra più promettente è
nel monitoraggio post-trattamento. Peraltro, ad oggi, la spettroscopia RM
diagnostica di questo distretto non è ancora entrata nella pratica clinica
quotidiana ed è tuttora oggetto di numerosi studi sperimentali.

26. La PET e la PET-TC
• La PET è un indagine di imaging che fa uso di radionuclidi
• Il radionuclide è captato dal tessuto normale e neoplastico in misura diversa. Le
cellule neoplastiche hanno una captazione intensa di contrasto che consente di
differenziarle tessuto normale..
• I falsi negativi sono legati alla presenza di lesioni molto piccole, al di sotto di 5
mm, non rilevabili dal tomografo PET.
• La recente diffusione dei tomografi ibridi PET-TC ha acceso l’interesse clinico
verso questa innovativa metodica di imaging funzionale, che permette di fondere
le informazioni morfologiche della TC con quelle funzionali della PET.

27. Le principali applicazioni
cliniche
• Stadiazione
• TC ed RM sono le indagini utilizzate routinariamente nella stadiazione iniziale
delle neoplasie del distretto faringo-laringeo.
• La TC è l’indagine d’elezione solo nei casi in cui sia necessario un particolare
bilancio del danno osseo, soprattutto a livello del basicranio, nei tumori del
rinofaringe.
• L’RM è diventata l’indagine di riferimento nella stadiazione locale delle
neoplasie di questo distretto in quanto, grazie alla risoluzione di contrasto
notevolmente superiore rispetto alla TC, è in grado di dimostrare esattamente
l’estensione del tumore e di definirne i suoi rapporti.

28. STADIAZIONE
• Risulta invece indispensabile la TC total body nella ricerca di eventuali metastasi
a distanza. Particolarmente sensibile per la ricerca di metastasi a distanza è la
PET-TC, elemento questo da tenere presente in fase di follow-up per il
monitoraggio della diffusione metastatica a distanza.

29. Carcinoma del rinofaringe (c)
C
C
T1 T1 Gd

30. rinofaringe
Carcinoma della regione parafaringea (c)
c

31. neoplasie del rinofaringe
diagnosi RM di neoplasia del rinofaringe di sinistra che si
estende fino all’orofaringe; immagini assiali e coronali
dipendenti dal T1 dopo somministrazione di mdc
paramagnetico.

32. neoplasie del rinofaringe

33. linfoma tonsillare
T1 T1 Gd

34. neoplasie faringo-laringee
Completo sovvertimento morfologico e tomodensitometrico della regione orofaringea
destra, dell’ipofaringe e del laringe in paziente già portatore di neoplasia trattato fino
a 4 mesi prima con radio-chemioterapia. Impossibile con la TC definire quanta parte
della voluminosa massa ipodensa disomogeneamente captante il contrasto sia da
imputarsi alla necrosi tumorale o agli esiti della recente chemio- radioterapia e quanta
sia invece da riferirsi a residuo-recidiva di malattia.

35. NEOPLASIA faringo-laringee

36. neoplasie faringo-laringee
TC con mdc: neoplasia del seno piriforme di sinistra che si
estende anche alla regione laringea sovraglottica.

37. NEOPLASIE LARINGEE
CARCINOMA SOPRAGLOTTICO
Ispessimento della parte libera
dell’epiglottide esteso alla plica
ariepiglottica destra.
Compressione del seno piriforme.
intenso enhancement dopo mdc

38. NEOPLASIE LARINGEE
PET-TC con
FDG di lesione
del laringe
posteriore

39. linfonodi laterocervicali
a sinistra un linfonodo intraparenchimale parotideo visto in
ecografia; ipoecogeno, di aspetto fusiforme, apparentemente
di natura reattiva. A destra un linfonodo del III livello di
sinistra parzialmente necrotico centralmente di natura
secondaria

40. linfonodi laterocervicali
linfonodo laterocervicale sinistro prima (dx) e dopo (sin)
somministrazione di mdc. Si apprezza molto bene la perdita
di segnale del linfonodo stesso dopo mdc in rapporto alla
intensa captazione da parte dei macrofagi linfonodali

41. LINFONODI LATEROCERVICALI
PET-TC: evidenza di una grossolana linfoadenopatia del V
livello di sinistra intensamente captante, di natura
secondaria. A sinistra si apprezza l’immagine TC; al centro
l’immagine PET; a destra l’immagine di fusione PET-TC

42. STADIAZIONE DEI LINFONODI DEL COLLO
• Nella stadiazione dei linfonodi del collo la TC presenta pari affidabilità della RM
ma entrambe possiedono una insoddisfacente specificità. Infatti queste
metodiche si affidano esclusivamente a valutazioni morfo-dimensionali e alla
captazione di contrasto per definire la presenza o meno di invasione metastatica
linfonodale. Assai più sensibile appare la PET-TC, in grado di fornire
informazioni sull’attività metabolica del linfonodo in esame. Ciò nonostante il
suo ruolo nella stadiazione delle neoplasie faringo-laringee è attualmente di
integrazione alla RM o alla TC non essendosi il suo contribuito rivelato
determinante al punto da sostituirsi a queste indagini.

43. • Grazie per l’Attenzione