1. Responsabilité des Médecins et des paramédicaux
Comment éviter le risque de mise en cause judiciaire ?
Bernard LIVAREK Expert près la Cour d’Appel de Versailles
GRCI - Vendredi 12 décembre 2014

2. 2
La responsabilité médicale est d’ordre CONTRACTUEL:
Arrêt MERCIER (1936)
Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat
comportant, pour le praticien, l’engagement, sinon, bien évidemment,
de guérir le malade, du moins de lui donner des soins, non pas
quelconques, mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de
circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises
de la science.

3. 3
QUELQUES REPERES
1/ OBLIGATION de SOINS = OBLIGATION de MOYENS et non de RESULTATS !!
(Sauf sur ce qui a trait à la sécurité du patient)

4. 4
QUELQUES REPERES
1/ OBLIGATION de SOINS = OBLIGATION de MOYENS et non de RESULTATS !!
(Sauf sur ce qui a trait à la sécurité du patient)
2/ Il incombe au PLAIGNANT (civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE

5. 5
QUELQUES REPERES
1/ OBLIGATION de SOINS = OBLIGATION de MOYENS et non de RESULTATS !!
(Sauf sur ce qui a trait à la sécurité du patient)
2/ Il incombe au PLAIGNANT (Civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE
3/ Indemnisation = TRIADE: FAUTE  DOMMAGE  Lien de CAUSALITE

6. 6
QUELQUES REPERES
1/ OBLIGATION de SOINS = OBLIGATION de MOYENS et non de RESULTATS !!
(Sauf sur ce qui a trait à la sécurité du patient)
2/ Il incombe au PLAIGNANT (Civil), au ministère public (pénal), de prouver la FAUTE
3/ Indemnisation = TRIADE: FAUTE  DOMMAGE  Lien de CAUSALITE
4/ Le médecin est débiteur de la PREUVE de l’INFORMATION

7. 7
ACTION DISCIPLINAIRE devant le CNOM
Bien que le Code de Déontologie Médicale comporte l’obligation
de délivrer « des soins consciencieux, attentifs et conformes
aux données acquises de la science », le CNOM statue sur le plan
DEONTOLOGIQUE
Avertissement, blâme, suspension, radiation ……RARES

8. 8
Réclamation auprès de la CRCI
CRCI = Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation
 Loi KOUCHNER du 4 mars 2002
Habilitées à rendre des avis, non des décisions de Justice !
Président = magistrat de l’ordre judiciaire ou administratif
20 personnalités avec des compétences en Santé Publique

9. 9
Réclamation auprès de la CRCI
Diligente une Expertise sans pré-rapport si recevabilité de la saisine
Délai de six mois pour traiter le dossier et donner un AVIS
sur le régleur, qui a 4 MOIS pour s’acquitter de sa dette:
- ASSUREUR si Médecin ou CH responsable
- ONIAM
Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux) à défaut
 ACCEPTATION de l’OFFRE vaut TRANSACTION

11. 11
Action devant le juge civil ou administratif
Exercice traditionnel de l’action en responsabilité devant le juge
Civil (secteur privé), ou Administratif (secteur public).
But = INDEMNISATION
en cas de FAUTE prouvée à l’origine du préjudice.
CRCI possible en même temps.
Le médecin n’encourt pas de sanction personnelle.

12. 12
Action devant le juge civil ou administratif
Procès Civil = Accusatoire, et contradictoire
Opposition d’intérêts privés
(demandeur vs défendeur « mis en cause »)

13. 13
Action devant le juge civil ou administratif
Un pré-rapport d’expertise sera établi et adressé
par l’expert aux parties, qui auront généralement un délai
de quatre à six semaines pour formuler des « dires ».
L’expert devra inclure ces dires dans le rapport définitif,
et apporter une réponse spécifique à chaque dire.

14. 14
ACTION au PENAL +/- PLAINTE
Choix du patient = recherche SANCTION à l’égard du praticien !!
Décision du Ministère Public (décès, autopsie, instruction)
FAUTES DIVERSES
- Imprudence, Négligence, Maladresse,
- Infraction à une obligation de Prudence ou de Sécurité

15. 15
ACTION au PENAL +/- PLAINTE
Qualifications:
- Homicide Involontaire
- Blessures involontaires
- Non assistance à personne en péril
- Homicide volontaire (Euthanasie)
Enjeux lourds:
- Sanction personnelle infamante
- Casier Judiciaire
- Amende, emprisonnement, interdiction temporaire ou
définitive d’exercer

16. 16
ACTION au PENAL +/- PLAINTE
Procès PENAL= Inquisitoire, non contradictoire pdt l’instruction
Trois parties en présence
- Le Mis en examen (ou témoin assisté)
défendu par un avocat (la défense)
- Le Plaignant (qui peut se constituer partie Civile)
- le Ministère Public (représente la société et l’ordre public)
La charge de la preuve pèse sur les accusateurs
Demande de dommages et intérêts possible (si constitution de partie civile)

17. 17
ACTION au PENAL +/- PLAINTE
Pour mémoire, « Le Pénal tient le civil en l’état »
L’utilisation de la voie pénale en responsabilité médicale est
Inadaptée, et ne présente que des inconvénients pour toutes
les parties
- Erreurs du médecin sont généralement involontaires
- Choqué d’être jugé avec les escrocs, voleurs, violeurs, pour une
erreur de diagnostic, un accident obstétrical, ...
- Certitudes sont rares, relaxes inacceptables par les parties civiles
entretenues dans la certitude de la culpabilité du médecin

18. 18
La RESPONSABILITE des SOIGNANTS

19. 19
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
1/ Responsabilité civile ou administrative:
- IDE libérale ou salariée d’une clinique:
Droit PRIVE, demande du patient auprès du TGI
- IDE de l’Hôpital public:
Réclamation auprès du Directeur d’établissement, puis du
Tribunal administratif

20. 20
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
Conditions de la responsabilité civile:
- Triade prouvée par le patient: « FAUTE – DOMMAGE – LIEN
DIRECT et CERTAIN »
- FAUTE Volontaire ou Involontaire, résultant d’une action ou d’une
omission
- L’Infirmière n’a pas dispensé à son patient des soins « attentifs,
consciencieux, et/ou conformes aux données acquises de la
science »

21. 21
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
Une IDE peut-elle engager sa responsabilité pécuniaire
personnelle ???:
- Généralement c’est l’employeur qui paie, car tirant des bénéfices
de l’activité de celle-ci, on considère qu’il lui appartient d’en assumer
les risques……
- MAIS attention si la faute commise se situe au-delà du cadre strict de
la mission que lui a confié son employeur:
D’où l’intérêt de souscrire à une ASSURANCE PERSONNELLE

22. 22
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
L’employeur ne sera pas susceptible d’intervenir pour:
- La faute volontaire
- La faute détachable du service (faute personnelle de comportement)
- Le dépassement de compétences règlementaires (exécution d’un acte
médical en dehors du contexte règlementaire, exécution d’une
prescription orale, sortie d’un patient SANS avis médical, etc….)
- Soins donnés en dehors de l’établissement (bénévolat, dans la rue, etc…)

23. 23
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
2/ Responsabilité Penale:
Comportement dangereux ou illicite d’un professionnel de santé avec
dommages causés
ou potentiels
La responsabilité pénale est toujours strictement PERSONNELLE.
Imprudence, Maladresse, Inattention, …….
CHACUN est RESPONSABLE de SES GESTES, PERSONNE NE « COUVRE »
PERSONNE !!!
Une IDE a l’OBLIGATION de REFUSER un ORDRE MANIFESTEMENT ILLEGAL…

24. 24
Les TROIS RESPONSABILITES des SOIGNANTS
3/ Responsabilité Disciplinaire:
- Violation d’une règle professionnelle particulière aux IDE (Art R4312-
1 à R4312- 89 CSP)
- Désobéissance, inobservation de mesures ou d’ordres émanant de
l’employeur.
- SANCTIONS: Avertissement, Blâme, Mise à pied, Licenciement

25. 25
RESPONSABILITE des SOIGNANTS
Création récente de l’Ordre National des Infirmiers:
- Projet d’un Code de déontologie, en ligne sur le site
- Role et missions multiples:
Contrôle de l’accès à la profession
Garant de l’éthique
Développement des compétences, et des bonnes pratiques
Promotion de la santé publique
Règlement de litiges
Défense de l’honneur et des droits de la profession

26. 26
La RESPONSABILITE des Sages Femmes

27. 27
Responsabilité des sages femmes
• Profession médicale à part entière
(article R 4127-313 du Code de de la santé Publique)
• Responsabilité au plan civil:
Inexécution d’une obligation, retard décisionnel ou de soin,
comportement non adapté à des soins normaux, consciencieux et diligents.
• Responsabilité pénale:
Née d’une infraction, pour coups et blessures volontaires ou involontaires,
violation des règles de prudence technique.

28. 28
Responsabilité des sages femmes
• Article L.4151-3 du code de la santé publique:
« en cas de pathologie maternelle, foetale ou néonatale pendant
la grossesse, l'accouchement ou les suites de couches, et en cas
d'accouchement dystocique,
la sage-femme doit faire appel à un médecin ».
• Article R.4127-325 du code de la santé publique
« sauf cas de force majeure, notamment en l'absence de médecin
ou pour faire face à un danger pressant, la sage-femme doit faire appel
à un médecin lorsque les soins à donner débordent sa compétence
professionnelle ou lorsque la famille l'exige ».

29. 29
Responsabilité des sages femmes
article L.4127-348 du code de la santé publique
le fait pour une sage-femme d'être liée dans son exercice professionnel
par un contrat ou un statut à une administration, une collectivité
ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien
ses devoirs professionnels, et en particulier à ses obligations
concernant l'indépendance de ses décisions et le respect
du secret professionnel.
En aucune circonstance la sage-femme ne peut accepter de la part
son employeur de limitation à son indépendance professionnelle.
Quel que soit le lieu où elle exerce, elle doit toujours agir en priorité
dans l'intérêt de la santé et de la sécurité de ses patients et des nouveau-nés

30. 30
Responsabilité des sages femmes
Article R.4127-345 du code précité
« dès lors qu'elle a accepté de répondre à une demande, la sage-femme
s'engage à assurer personnellement avec conscience
et dévouement les soins conformes aux données scientifiques
du moment que requièrent la patiente et le nouveau-né ».

31. 31
Responsabilité des sages femmes
La sage-femme conserve toujours son indépendance professionnelle
et ses propres responsabilités au sein de l'équipe dans laquelle
elle exerce quelles que soient les circonstances.
Elle doit donc s'assurer que sont prodigués à la patiente et au nouveau-né
les meilleurs soins.
est donc impératif que celle-ci ne s'incline pas devant une décision
manifestement inappropriée d'un médecin
qui pourrait faire courir un risque à la mère ou à l'enfant.

32. 32
Jurisprudences
Arrêt de la Cour de Cassation n° 04-17056 du 7 février 2006 :
accouchement par césarienne, surveillance insuffisante de la patiente,
défaut d'instruction précise à la sage-femme, faute de la sage-femme (non)
Arrêt de la Cour de Cassation n° 03-12364 du 13 décembre 2005 :
accouchement dystocique, obstétricien prévenu avec retard,
faute de la sage-femme (oui)
Arrêt de la Cour de Cassation n° 01-17168 du 9 novembre 2004 :
souffrance foetale, la sage-femme qui agit sans excéder les limites de la mission
qui lui est impartie par l'établissement de santé privé n'engage pas sa responsabilité
à l'égard de la patiente, faute de la sage-femme (non)
Arrêt de la Cour de Cassation n° 01-10039 du 10 juillet 2002 :
faute d’interprétation d’un monitoring par la sage-femme,
perte de chance pour l'enfant, faute de la sage-femme (non)

33. 33
Jurisprudences
Arrêt de la Cour de Cassation n° 97-10.869 du 7 juillet 1998 :
Accouchement - Enfant cyanosé - Erreur thérapeutique : administration à la parturiente
à trop forte dose d'une médication non prescrite par le médecin sans une surveillance monitorée
Médecin seul habilité à prescrire cette médication - Faute d'une sage-femme (oui)
- Faute du médecin obstétricien (oui) - Faute de la clinique pour défaut d'organisation (oui)
Arrêt de la Cour d'appel de Paris n° n° 024569 du 24 octobre 1997 :
Accouchement d'une parturiente - Geste pratiqué par la sage-femme sur la parturiente
Force excessive et disproportionnée - Fractures du crâne de l'enfant
- Mise hors de cause de la clinique - Responsabilité personnelle de la sage-femme
agissant à titre libéral dans une clinique (oui)
Arrêt de la Cour de Cassation n° 93-20.544, 93-20.579, 93-20.786 du 30 octobre 1995 :
la sage-femme ne procède à aucun « monitorage » et néglige d’appeler l’obstétricien de garde
malgré la durée anormale de la phase d’expulsion, faute personnelle de la sage-femme (oui)
Arrêt de la Cour d'appel de Bordeaux n° 044348 du 2 juillet 1992 :
Accouchement par césarienne - Anoxie périnatale - Graves séquelles de souffrance foetale
Défaut de soins du gynécologue - Faute grave (oui) - Intervention trop tardive de la sage-femme
malgré la gravité de la situation - Défaut d'organisation de l'établissement (oui)
- Responsabilité in-solidum du gynécologue et de la clinique du fait de la sage-femme.
Arrêt de la Cour de Cassation n° 87-11.875 du 18 janvier 1989 :
Accouchement dystocique réalisé par une sage-femme - Absence du médecin de garde
-Enfant atteint d'une paralysie - Absence de qualification de la sage-femme pour exécuter ces
manoeuvres - Relaxe de la sage-femme (oui) - Responsabilité de la clinique (oui)

34. 34
1ère Chambre civile, 9 novembre 2004
(pourvois n° 01-17.908 et 01-17.168)
La première Chambre civile
a affirmé que le médecin et la sage-femme salariés d’un établissement
de santé privé.qui agissaient sans excéder les limites de la mission qui leur était impartie
par l’établissement de santé privé, n’engageaient pas leur responsabilité
à l’égard du patient ;
Le chirurgien dentiste étant aussi concerné par cette nouvelle jurisprudence.
Les fautes commises par un professionnel de santé exerçant à titre libéral
engagent, par contre, toujours la responsabilité personnelle de ce dernier,
en vertu du contrat le liant à son patient ;
La responsabilité de l’établissement de santé ne pouvant être retenue
que dans l’hypothèse de fautes conjointes justifiant
alors une condamnation in solidum.

35. 35
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

36. 36
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
• Une Infection est considérée comme nosocomiale si elle apparaît
dans un délai de 48 h après une hospitalisation
• L’infection nosocomiale est désormais intégrée dans les infections
associées aux soins (IAS) (Ministère de la Santé, Novembre 2012)

37. 37
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
•Une infection est considérée comme IAS si elle survient au cours ou au
décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, préventive,
ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente , ni en incubation
au début de la prise en charge
• La loi du 4 Mars 2002 a introduit une responsabilité de plein droit
en matière d’infection nosocomiale pour l’établissement de santé:
- Si FAUTE constatée: assureur du praticien
- Si absence de FAUTE: assureur de l’établissement jusqu’à
une AIPP de 25%, Solidarité Nationale si AIPP > 25%

38. 38
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
• L’établissement d’un lien de CAUSALITE entre l’IAS et le dommage
reste indispensable !!
Ex: arthrite septique après pose d’une prothèse articulaire constituera
un lien direct et certain, avec prise en compte des risques à long terme

39. 39
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
• Parfois l’infection peut participer à un dommage sans en être
le facteur principal
Ex:
Sepsis temporaire sur cathéter dans un contexte de pathologie
digestive plus lourde…. L’expert devra démontrer que les conséquences
de la présence d’un staphylocoque sont moindres que dans une
pathologie ostéo-articulaire…..
• Ou peut ne pas être liée à une Faute….
EX:
Péritonite par lachâge de suture faisant suite à l’inoculation au sujet
de ses propres germes coliques: infection endogène, nosocomiale,
mais non liée à une maladresse dans la réalisation de l’acte

40. 40
LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
L’infection endogène n’exonère pas la responsabilité d’une
infection nosocomiale pour un établissement
(Arrêts de la CC du 10 oct 2011, et du CE du 17 février 2012)
L’infection peut enfin aggraver le dommage antécédent, ce qui est à
évaluer par l’expert…..
« Le rôle de l’expert sera de donner un avis technique précisant l’état
antérieur du patient et son évolution prévisible, le lien de causalité
entre le manquement aux règles et l’infection d’une part,
et le manquement aux règles et le dommage d’autre part »

41. 41
PREVENTION du RISQUE
de
MISE en CAUSE JUDICIAIRE

42. COMMUNICATION et RELATION MEDECIN / MALADE
42
Quel CONTENU de l’INFORMATION ?
Information sur diagnostic, examens, traitement, soins,
les alternatives, transparence, clarté.
Quels MOYENS de l’INFORMATION ?
Orale, Schémas, Dessins, Courriers, tout moyen
(faisceau de présomption), Consentement signé
Quels CIBLES de l’INFORMATION ?
Patient, personne de confiance, famille, proches.
TRANSPARENCE, LOYAUTE, TRACABILITE, DELAI de REFLEXION

43. COMMUNICATION et RELATION MEDECIN / MALADE
43
COMMUNICATION AFFECTIVE (écoute active):
- porter attention aux plaintes du patient, à ses craintes
- exprimer de l’empathie
- s’intéresser à ses activités, à sa vie personnelle et sociale
- prendre le temps nécessaire

44. COMMUNICATION RELATION MEDECIN / MALADE
44
ASSURER un SUIVI après un évènement:
- Toujours rappeler si patient ou famille a téléphoné
- Expliquer son remplacement par un collègue ou un interne
- Présenter le patient à l’équipe soignante
- Recevoir la famille quand c’est nécessaire, toujours si décès
- Prévenir le correspondant et le médecin traitant
- Attention au certificat de décès (obstacle médico-légal)

45. COMMUNICATION RELATION MEDECIN / MALADE
45
ASSURER un SUIVI après un évènement:
Inviter les membres de l’équipe soignante à discuter avec le
patient, la famille, la personne de confiance
Exprimer des REGRETS pour la complication et ses conséquences
Ne jamais incriminer un membre de l’équipe soignante
Analyser la succession des évènements qui a conduit à l’accident
Etre FACTUEL, sans vocabulaire technique, sans admettre de faute ,
ni responsabilité, sans incriminer personne

46. COMMUNICATION RELATION MEDECIN / MALADE
46
ASSURER un SUIVI après un évènement:
- Si une erreur a été commise, en définir les conséquences, et
expliquer les actions correctrices
- Si cause inconnue, l’expliquer, dire que l’information sera
transmise dès que connue
- Expliquer démarches entreprises pour comprendre
ce qui s’est passé

47. 47
Le Dossier Médical
En cas de PROCES, l’examen, par l’expert, du dossier médical, est
Un MOMENT ESSENTIEL:
La « bonne » tenue du Dossier Médical témoigne
du professionnalisme des soignants
La TRACABILITE est le MAITRE MOT !!!

48. 48
Le Dossier Médical
Tout mérite d’être noté !!!
- Plaintes exprimées au téléphone, ordres Verbaux,
- Annulation de rendez-vous, résultats d’examens,
- Discussions médicales, paramédicales,
- Information au patient, à ses proches, ….
- Toute complication doit être documentée, de façon factuelle
- Eviter les commentaires sur le travail des autres !!
- Préciser à chaque fois la date, l’heure, le nom de celui qui écrit

49. 49
Le Dossier Médical
Tout mérite d’être noté !!!
- Si erreur remarquée sur une page, ne jamais déchirer la page,
et ajouter un commentaire rectificatif à la suite, daté et signé !!
- Ne jamais modifier une observation d’une manière qui pourrait
faire imaginer une tentative de dissimulation
TENIR le DOSSIER QUOTIDIENNEMENT !!

50. 50
L’équipe Médicale
- Le secrétariat, secrétaires confirmées et stagiaires !
- Les collègues, les collaborateurs, les étudiants,
- Les paramédicaux, les brancardiers,
- Les intervenants de l’établissement
(techniques, administratifs,… )
TOUS IMPLIQUES et/ou DEPOSITAIRES du SECRET MEDICAL
DOIVENT recevoir une FORMATION DEDIEE sur:
La CONFIDENTIALITE, la DISCRETION, le SECRET MEDICAL

51. 51
L’équipe Médicale
GENTILLESSE, QUALITE de l’ACCUEIL, et EMPATHIE sont essentiels
dans la PREVENTION des problèmes médico-légaux
TOUT DYSFONCTIONNEMENT doit être EXPLIQUE (ex: attente)
ATTENTION aux EQUIPES QUI ne S’ENTENDENT PAS !!!!!!!
ATTENTION AUX PATIENTS DESAGREABLES ou OBSESSIONNELS
ANTICIPER en TENANT PARFAITEMENT le DOSSIER MEDICAL

52. 52
CAT en cas de PLAINTE
Si MEDIATISATION:
une seule phrase est à connaître:
« j’ai confiance en la justice de mon pays »
RDV avec avocat ou médecin conseil qui vont conserver la maîtrise
de la tactique de défense
Préparer la réunion d’expertise et y être PRESENT, accompagné !!

53. 53
CAT en cas de PLAINTE
- Rassembler le DOSSIER et en faire un ou plusieurs COPIES,
sans le modifier, conserver un double caché hors du service.
- Préparer un RESUME CONFIDENTIEL du DOSSIER, et l’adresser
à son assurance ou à l’avocat désigné
- Ne pas en parler à ses confrères, sauf si mis en cause