1. BORANGBORANG PERMOHONANPERMOHONAN KEKE LUARLUAR NENEGGARAARA DANDAN KEMUDAHANKEMUDAHAN PERLINDUNPERLINDUNGGANAN
INSUINSURRANSANS KESIHATANKESIHATAN DDII LUARLUAR NEGARANEGARA ATASATAS UURURUSANSAN PERSEPERSENNDIRDIRIIANAN
Lampiran A
[Pekel[Pekeliilingling PerkhidmatanPerkhidmatan BilanganBilangan 88 TahunTahun 2004]2004]
1. Butir Diri Pegawai
(i) Nama Pegawai:
(iii) No. Kad Pengenalan:
(ii) Jawatan:
(v) No. Pasport Antarabangsa:
(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon: (vii) Alamat Rumah dan No. Telefon:
2. Butir Lawatan
(i) Negara dilawati: (ii) Tujuan lawatan:
(iii) Jika negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan
Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya
telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan daripada: (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga
(v) Jumlah hari lawatan: hari
(tarikh tiba di Malaysia)
3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.
Tarikh Nama penuh Tandatangan
4. Keputusan Ketua Jabatan
Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan.
Tarikh Nama penuh Tandatangan dan Cop Jabatan
5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan
perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan
insurans adalah seperti berikut:
(a) Butir Diri Waris
(i) Nama Waris:
(iv) Alamat Rumah dan No. Telefon:
(ii) No. Kad Pengenalan:
(iii) Hubungan dengan pegawai:
(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah:

2. LAMPIRAN A
Menghadiri Persidangan Seminar, Lawatan
Dan Lawatan Persendirian ke Luar
Negeri ( Borang Mengikut Keperluan Surat
Pekeliling Am Bil. 1 Tahun 1984)
(a) Nama persidangan / Seminar / Lawatan Rasmi : ………………………….
………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………………
(b) Tujuan : Menziarah keluarga yang berada di Bukittinggi , Sumatera Barat
(c) Tempat hendak diadakan : .…………………………………………………..
(d) Tempoh : Daripada ………………hingga ………………
(e)
(I ) Bilangan peserta dan nama ketua,
Jika bilangannya lebih daripada seorang.
……………………………………..
………………………………………
( ii ) Keterangan peserta
Nama
…. ……………………………………………
……………………………………………….
Pangkat
………………………………………
………………………………………
( iii ) Sebutkan sama ada pegawai-pegawai
Kedutaan Malaysia di negeri tempat
Persidangan / seminar / lawatan rasmi itu
diadakan akan menyertai persidangan itu.
Sekiranya menyertai nyatakan mengapa
kehadiran pegawai-pegawai daripada negeri
ini diperlukan.
………………………………………
………………………………………
………………………………………
( f) Kerap Persidangan, Seminar / Lawatan rasmi ………………………………………
( g) Perbelanjaan ditanggung oleh ( Jika perbelanjaan
ditanggung oleh kerajaan, kelulusan
Perbendaharaan hendaklah diperolehi terlebih
dahulu sebelum dikemukakan kepada Jabatan
Perdana Menteri. Satu salinan kelulusan
Perbendaharaan hendaklah dikembarkan.
Tambang : RM ………………………
Sara hidup : RM ……………………
Penginapan : RM ……………………
Lain-lain : RM ………………………
( h ) Faedah ( “immediate’ ) kepada Negara :
Sertakan surat jemputan/ tawaran :
………………………………………
………………………………………
( I ) Kelulusan Kementerian Hal Ehwal Dalam

3. Negeri Dan Kementerian Luar negeri (Jika
Persidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi itu
diadakan di Negara komunis, sosialis dan
terhad.)
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
( j ) Berapa kali pegawai tersebut di e (ii ) telah menghadiri persidangan / seminar/
lawatan Rasmi ke luar negeri.
( I ) Tahun ini (19 ______) ___________________________ kali.
1.
Tujuan :
Tempat:
Tempoh :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
2.
Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
( ii ) Tahun lepas ( 20________) _____________________ kali
1.
Tujuan :
Tempat :
Tempoh :
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
( k ) Ulasan Ketua Jabatan :
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tarikh : ……………………
……………………………………
Tandatanghan dan Cop Rasmi Ketua
Jabatan
( l ) Ulasan Ketua Setiausaha / Naib Chanselor :
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tarikh : ……………… ………………………………
Tandatangan dan Cop Rasmi Jabatan
NOTA: (Jika tidak cukup ruangan gunakan kertas tambahan)
Lampiran C
Fail Diri JPNS: ………………….
PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK BERCUTI (CUTI SEKOLAH)
DI LUAR NEGARA MALAYSIA

4. (Dipenuhkan dalam 3 salinan)
1. Nama Penuh : __________________________________
2. Jantina : ______________
3. Umur : ....................… Tempat Lahir : ......................……
4. No.Kad Pengenalan : ……………................
5. Alamat Rumah : ............................................................................................................................
6. Jawatan : .................................. Pangkat : …...……………
Sama ada kakitangan kerajaan : …................................
7 Tempat Kerja : ………………………………............................….
8. Tujuan menghabiskan cuti sekolah/ cuti dI luar Negeri Persekutuan Tanah Melayu:
………………………………...............................................................................
9. Adakah kamu mengambil kertas-kertas perjalanan bagi tujuan No.8 di atas
……………………………………………………………………………………….
10. Beri nama (nama-nama) Negeri (Negeri-Negeri) yang hendak dilawati dengan cara apa. (Laut/
Udara/ Jalanraya)
.......................................................................................................................................
11. Kertas-kertas perjalanan (No.Paspot/ Visa atau mendapat kebenaran) dan Penguasa
Pengeluaran (termasuk tempat dan haribulan dikeluarkan.
………........................………………………………………………………………..
12 Kebenaran diminta Cuti/ Cuti sekolah bagi masa (tarikh)
…….................................................................................................…………………..
13 Nama dan alamat sahabat atau saudara jika ada di negeri pemohon hendak melawat
……….………………………………………………………………...……………….