Anestesia para Cirurgia
de Revascularização do
Miocárdio
Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
Introdução
Em 2014, a cirurgia de revasc do miocardio completou 50
anos e vem passando por grandes mudanças
• Em relação a...
Introdução
A grande ênfase na diminuição do consumo de O2
 Técnicas anestésicas com altas doses de opióides,
permitindo m...
Avaliação Pré-Anestésica
Avaliação Inicial
A avaliação clínica compreende:
① História clínica
② Exame físico
③ Exa...
2014 ESC/EACTS Guidelines
Avaliação Pré-Anestésica
Avaliação do risco de morbidade e mortalidade
http://www.euroscore.org/calc.html
Avaliação Pré-Anestésica
Avaliação do risco de morbidade e mortalidade
 Má função ventricular esquerda  ICC ou FE < 30%
...
Avaliação Pré-Anestésica
Atenção especial:
① Hipertensão Pulmonar
② DPOC
③ Doença vascular  Carótida
 SNC  passado de A...
Risco de AVC
Date of download: 3/29/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk...
Date of download: 3/29/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Temporal Onset, Risk...
ESC/EACTS Guidelines 2014
Avaliação Pré-Anestésica
Exames Complementares:
① Hematócrito  (<34%)
② Plaquetas  (<100.000)
③ Bioquímica  Crea > 2,5 ...
Avaliação Pré-Anestésica
Medicações/Prescrição de antiagregantes:
① Aspirina – manter
② Inibidores do r plaquetário P2Y12 ...
Avaliação Pré-Anestésica
Medicações/Prescrição de antiagregantes:
⑤ Heparina EV suspender 4/6 horas
 Pacientes que estão ...
2014 ESC/EACTS Guidelines
2014 ESC/EACTS Guidelines
2014 ESC/EACTS Guidelines
A duração da terapia antiplaquetária dupla após
intervenção coronária percutânea
Recomenda-se que terapia dupla ser admini...
Avaliação Pré-Anestésica
Medicação pré-anestésica:
① Midazolam 7,5 mg
② Diazepam 5 mg
③ Clonidina VO  2 a 6 mcg/kg
June 15, 2003 THE AMERICAN JOURNAL
OF MEDICINE Volume 114
MPA
Meta-análise onde foram incluídos 23 ensaios clínicos,
envolvendo 3395 pacientes
clonidina VO e IV, dexmedetomidina IV...
Indicação Cirúrgica
A DAC possui um espectro clínico importante, que deve
ser reconhecido adequadamente
Uma lesão pequena ...
Objetivo Anestésico
Assegurar que a oferta pelo menos seja equivalente ao
consumo:
① Otimizar as determinantes de oferta/c...
Otimizar as determinantes da
relação oferta versus
consumo
1
Objetivo Anestésico
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes d...
Oferta miocárdica de oxigênio
Conteúdo Arterial de Oxigênio
hemoglobinax1,34xSp02 + pO2x0,0031
Anestesia  Assegurar conte...
Otimizar o fluxo sanguíneo
coronariano
2
Objetivo Anestésico
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes d...
Determinantes do fluxo
sanguíneo coronário
a) Fatores Físicos
 O fator primário pela perfusão do miocárdio é a
pressão aó...
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes do fluxo sanguíneo coronário
a) Fatores físicos
b) Fatores hidráulicos e fluxo...
Fatores hidráulicos
1) Fluxo sanguíneo subendocárdico do VE
Do fluxo coronariano do VE total, 85% ocorrem durante a
diásto...
2) Pressão de perfusão coronariana PPCo
Fatores hidráulicos
2) Pressão de perfusão coronariana PPCo:
Elevações na PDFVE (ICC, isquemia) reduzem o fluxo
sanguíneo ...
Determinantes do fluxo
sanguíneo coronário
c) Controle da Resistência Vascular Coronáriana
 Diversos fatores
Controleda Resistência
Vascular Coronáriana
• Fatores metabólicos
• Fatores neurais
• Fatores miogênicos
• Fatores endotel...
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
1) Fatores metabólicos (predominante)
Quando a carga de trabalho miocárdica ...
Aumento da taxa metabólica:
RVC
o
CO2
O2
H+
RVCoCO2

Adenosina
K+
O2
H+ e
Lactato
Aumento do FSCo
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
2) Sistema Nervoso Autônomo
 A Ach, liberada pela estimulação parassimpática...
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
2) Sistema Nervoso Autônomo
 A modulação adrenérgica
 Tanto alfa1 como alfa...
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
3) Fatores hormonais
 Homônios de estresse: Vasopressina e Angiotensina
 Po...
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
4) Fatores anatômicos
 Em condições normais, 3/5 a 4/5 dos capilares
miocárd...
Figura 23.7
Controle da Resistência
Vascular Coronariana
5) Outros fatores que afetam a RVCo:
 Viscosidade sanguínea
 Hipotermia
Fluxo Sanguíneo Coronariano
Características:
 FSCo: 70 a 90 ml/100g/min
 Consumo de O2: 08 a 10 ml/100g/min
 Taxa de ex...
Fluxo Sanguíneo Coronariano
Auto-Regulação Coronária é a capacidade em prover
sangue oxigenado adicional ao miocárdio, po...
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes da oferta miocárdica de O2
1) Conteúdo Arterial de Oxigênio
2) Determinantes d...
Oferta miocárdica de oxigênio
Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias
estenóticas)
ESTENOSE:  RVCo e  FSCo
...
Consumo miocárdico de
oxigênio
Consumo miocárdico de
oxigênio
Os três determinantes principais:
FC
Contratilidade
Tensão do parede
Outros determinantes:
...
Frequência Cardíaca
Aumento linear do consumo com o aumento da FC
 2 x FC = 2 x MVO2
Se uma quantidade relativamente fixa...
Contratilidade
Mais O2 é usado por um coração altamente contrátil em
comparação com um coração mais relaxado.
Métodos expe...
Tensão da parede
O esforço na parede ventricular depende:
1) Pressão no ventrículo durante a contração (pós-
carga)
2) Tam...
Isquemia Miocárdica
A IM ocorre quando há um desequilíbrio entre oferta e
consumo de O2 pelo miocárdio, ou ainda, quando o...
Monitorização precoce de
isquemia
3
Objetivo Anestésico
Monitorização
ECG
SpO2
PAi
EtCO2
PVC
Temperatura
Glicemia
Débito urinário
Lactato + SvO2/SvcO2
Lab  pH + k+ + Htc + Plaq
...
ECG
Menos sensíveis a isquemia
Segmento ST
 Depressão  isquemia endocárdica
 Elevação  isquemia transmural
ECG
Menos sensíveis a isquemia
Segmento ST
 Ocorrem 60 a 120 seg após
o início
 Definidas como 0,1 mV ou 1
mm
Cuidados c...
ECG
Menos sensíveis a isquemia
Segmento ST
 Ocorrem 60 a 120 seg após
o início
 Definidas como 0,1 mV ou 1
mm
Cuidados c...
Catéter de Artéria Pulmonar
IC
RVS
SvO2
 Detecção de isquemia miocárdica
Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episódio isquêmico demonstrado pelo
aparecimento de ondas A, C e V i...
Indicacoes do uso do CAP em
Cardiaca
 Revascularização do Miocardio
 FE < 40%
 IAM recente
 Angina grave
 Lesão grave...
Ecografia Transesofágica
Capaz de avaliar:
① Pré-carga
② Contratilidade
③ Detectar anormalidades de movimento da parede
④ ...
Indicacoes do uso do ETE em
Cardiaca
 Julgar adequacao de procedimentos de valvuloplastia
 Julgar adequacao de procedime...
Selecionar drogas e técnicas
coadjuvantes
4
Objetivo Anestésico
Efeitos dos anestésicos sobre
a relação oferta/consumo de
oxigênio do miocárdio
(MVO2)
Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-venosos:
① Tiopental
  RVS =>  MVO2
  Contratilid. =>  MVO2
  FC => ...
Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-
venosos:
① Tiopental
  RVS =>  MVO2
  Contratilid. =>  MVO2
  FC =>...
Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-venosos:
① Tiopental
  RVS =>  MVO2
  Contratilid. =>  MVO2
  FC => ...
Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-
venosos:
① Tiopental
  RVS =>  MVO2
  Contratilid. => 
MVO2
  FC =>...
Indução Anestésica
Agentes não opióides intra-
venosos:
① Tiopental
  RVS =>  MVO2
  Contratilid. => 
MVO2
  FC =>...
Manutenção
Agentes voláteis
Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2.
① FC
 Sevo  efeito desprezível
 Desfl  aume...
Manutenção
Agentes voláteis
② Contratilidade
 Todos  diminuem  baixando MVO2
③ Pós-carga
 RVS  diminui mais com Iso e...
Manutenção
Agentes voláteis
④ Pré-carga
 Agentes voláteis mantêm as pressões de enchimento
 Portanto, PPCo (PAD – PDFVE)...
Pré-condicionamento
anestésico
 Três classes de anestésicos apresentaram
propriedades:
- Opióides (principalmente morfina...
Pré-condicionamento
anestésico
 A administração de anestésicos voláteis reduz a
lesão causada pela isquemia e pela r...
Pré-condicionamento
anestésico
 Os estudos em humanos têm resultados variados, alguns
mostram um nítido benefício e ou...
Elective coronary surgery patients were randomly assigned to receive propofol
(n = 80), midazolam (n = 80), sevoflurane (n...
Manutenção
Opióides
① FC
 Todos diminuem  vagotonia centralmente mediada  MVO2
② Contratilidade
 Pouco efeito em doses...
Manutenção
Opióides
Fentanil  10 a 15 mcg/kg
Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinâmica,
atenuação adequada da re...
2013
Retrospectivo
Uso de dexmedetomidina perioperatória foi definida como uma infusão
intravenosa (0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado após a cir...
Manutenção
Relaxantes Musculares
① Succinilcolina  disritmias
② Atracúrio  libera histamina  Não é droga para
cardiopat...
Betabloquedores
betabloqueadores
Glicemia
 Infusão de insulina intravenosa contínua
 Controle rigoroso: alvo 120
 Controle moderado: alvo 120-180 
 Controle br...
Hemoterapia
 Cell-savers
 Estrategias farmacologicas – Acido Tranexamico
 Transfusão de sangue  fator independente de ...
Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24
Grupo Restritivo  7 a 9 g/gl ou 24 a 25 %
Grupo Liberal  8 a 10 g/dl ou 30 a 32 %
Mortalidade: (risk ratio, 1.12; 95% CI, 0.65-1.95; p
=.60)
IAM: (risk ratio, 0.94; 95% CI, 0.30-2.99; p =.92)
AVC: (risk r...
Analgesia pós-operatória
Uso estratégico de opióides na indução e uso criterioso
depois da amarração esternal produzem ade...
 Os benefícios da anestesia peridural torácica na funcão pulmonar e na
analgesia são evidentes, com menor intensidade...
Consciência intraoperatória
Uma vez que a própria hipotermia (≅ 30ºC) induz
inconsciência, os períodos de alto risco ocorr...
Proteção Miocárdica
 Betabloqueadores
 Inalatorios
 Estatinas
 Alfa dois agonistas
 Cardioplegia rica em potássio
 H...
Neuroproteção vs Temperatura
Coagulopatia
Calafrios – MVO2
Hipotermia
Pacientes aquecidos a 34o apresentaram
menos deficit...
CEC
Considerações Anestésicas:
① O hematócrito não deve ser inferior a 20%
② PAM mínima
 50 anos  PAM = 50 mmHg
 70 ano...
TCA
 Não há diferença
CEC vs SRIS
Metilprednisolona intravenosa no pré-operatório (10
mg/kg)
redução nas citocinas após a CEC,
não foi associa...
CEC vs SRIS
Depleção de leucócitos através de filtros nos circuitos
CPB tem sido mostrado para reduzir:
 as concentrações...
Desmame de CEC
Regra do CVP:
C V P
Frio (Cold) Ventilação Preditores
Condução Vaporizador Protamina
Cálcio Volume Pressão
...
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
Desmame difícil de CEC
Diagnóstico Diferencial de IVD após CEC
Pacientes de risco  HAP, isquemia de VD
Tratamento
HIPERTE...
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
fim
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
Anestesia para revascularização do miocárdio 2015
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  • Atualmente, são operados pacientes cada vez mais graves, submetidos a procedimentos cada vez mais complexos e com resultados progressivamente melhores
  • A prevalência de estenose da artéria carótida grave aumenta com a severidade da DAC e é um indicador de mau prognóstico.
  • Depende da idade, de comorbidades e da tecnica cirurgica.
    A causa mais comum de AVC relacionada a Revasc é embolizacao de debris aterotromboticos provenientes da aorta ascendente, particularmente durante a canulacao aortica.
    Risco de AVC apos Revasc em pacientes com doenca carotidea esta associado com a severidade da estenose mas esta associado ainda mais com a historia de AVC ou AIT nos ultimos 6 meses.
    A extensao da doenca aterosclerotica de territorios intra e extracerebrais, AVC previo e doenca ateromatosa aortica sao os preditores mais importantes de AVC perioperatorio
  • Intervention CABG performed using 4 different operative strategies (off-pump, on-pump with beating heart, on-pump with arrested heart, on-pump with hypothermic circulatory arrest).
    Design, Setting, and Patients Prospective study conducted from 1982 through 2009 at a single US academic medical center
    among 45 432 consecutive patients (mean age, 63 [SD, 10] years) undergoing isolated primary or reoperative CABG surgery.
    Strokes occurring following CABG were recorded prospectively and classified as having occurred intraoperatively or postoperatively.
  • Carotid bruit = sopro carotideo
  • A suspensao dos antiagregantes plaquetarios se referem ao teto cirurgico, nao realizacao de bloqueio no neuroeixo.


  • A suspensao dos antiagregantes plaquetarios se referem ao teto cirurgico, nao realizacao de bloqueio no neuroeixo.


  • Para teto cirurgico, nao para bloqueio no neuroeixo
  • A substituição da DAPT com HBPM ou HNF é ineficaz. Em procedimentos cirúrgicos de baixa a moderada risco de sangramento, cirurgiões devem ser encorajados a operar, mantendo DAPT.
    Uma abordagem multidisciplinar é necessária (cardiologista, anestesista, hematologista e cirurgião) para determinar o risco do paciente (sangramento e trombose) e escolher a melhor estratégia. Com efeito, hemorragia relacionada com a cirurgia aumenta a mortalidade em 30 dias e a longo prazo.
  • CHOQUE CARDIOGENICO => PAS < 80, PVC > 20, IC <1,8
  • EM VIRTUDE DA PRESSAO INTRACAVITARIA AUMENTADA E DO ENCURTAMENTO EXCESSIVO DOS MIOCITOS DO SUBENDOCARDIO, AS ARTERIOLAS SUBENDOCARDICAS ESTAO ESSENCIALMENTE FECHADOS DURANTE A SISTOLE.
  • PAE  6 A 10 MMHG
    PAP  25X10 MMHG
    PCP  2 A 12 MMHG => NA AUSENCIA DE VALVOPATIA MITRAL, REPRESENTA A PDFVE !!!!!
  • O Fator primario responsavel pela perfusao do miocardio é a pressao aortica, que é claro, é gerada pelo proprio coracao. As alteracoes na pressao aortica geralmente evocam mudancas paralelas no fluxo sanguineo coronariano. Isto é causado em parte por alteracoes na pressao de perfusao coronariana. No entanto, o principal fator na regulacao do fluxo sanguineo coronariano é a alteracao na resistencia arteriolar provocada pelas mudancas na atividade metabolica do coracao. Quando a atividade metabolica aumenta, a resistencia coronariana diminui e vice versa.
  • Ainda especula-se a causa exata dos mecanismos vasodilatadores coronarianos.
    Uma substancia com grande propensao vasodilatadora é a adenosina. Na presenca de concentracoes muito baixas de oxigenio, uma grande proporcao de ATP celular é degradada em AMP e a seguir, pequenas porcoes desse AMP sao ainda mais degradados, liberando adenosina nos liquidos teciduais do musculo cardiaco, com aumento resultante no fluxo sanguineo coronario local.
  • ADENOSINA  CAFÉ AGE NOS RECPETORES DE ADENOSINA, MEDICACAO CONTRA TPSV E ACUMULO DE AMP E ADP
  • A modulação adrenérgica do fluxo coronariano é resultado de um complexo balanço entre receptores atuando mais intensamente como vasoconstrictores (receptores alfa) e receptores atuando mais intensamente como vasodilatadores (receptores beta)
  • A modulação adrenérgica do fluxo coronariano é resultado de um complexo balanço entre receptores atuando mais intensamente como vasoconstrictores (receptores alfa) e receptores atuando mais intensamente como vasodilatadores (receptores beta)
  • AUMENTO DA RESISTENCIA VASCULAR CORONARIANA EM AMBOS OS CASOS !!!
  • QUALQUER ESTRESSE HEMODINAMICO OU ESFORCO FISICO
  • QUALQUER ESTRESSE HEMODINAMICO OU ESFORCO FISICO
  • UMA REDUCAO DE 50% DO DIAMETRO, O FLUXO REDUZ PARA 1/16 DO SEU VALOR INICIAL.
    UMA REDUCAO DE 75 % DO DIAMETRO, O FLUXO REDUZ DE MAIS DE 98 %
  • PRECARGA: CARGA PASSIVA QUE ESTABELECE O CUMPRIMENTO INICIAL DA FIBRA ANTERIOR A CONTRACAO. POSCARGA:CONJUNTO DE FORCAS CONTRA AS QUAIS O MUSCULO CARDIACO DEVE ENCURTAR-SE DURANTE A SISTOLE=> IMPEDANCIA AORTICA, RESISTENCIA ARTERIAL, RVP, PRESSAO DIASTOLICA FINAL, MASSA DE SANGUE NA AORTA, VISCOSIDADE.
  • Em condições normais, cerca de 97% do oxigênio transportado dos pulmões para os tecidos estão quimicamente combinados com a hemoglobina presente nos eritrócitos, enquanto os 3%
    restantes são transportados no estado dissolvido na água do plas-
    ma e das células. Por conseguinte, em condições normais, o
    oxigênio é transportado até os tecidos quase totalmente pela hemoglobina.
  • DEPRESSAO  ISQUEMIA ENDOCARDICA
    ELEVACAO  ISQUEMIA TRANSMURAL
  • II, III, aVF  inferiores
    V5
  • supradesnível do segmento ST >1 mm em duas derivações contíguas determina o diagnóstico e correlaciona-se com a topografia do infarto. Por exemplo: supra em V1,V2,V3 relaciona-se com parede septal, D1 e aVL com parede lateral alta, V1 a V6, anterior extensa, V2,V3 e aVF com inferior.
    DI  diferenca de potencial entre os membros sup D e E; DII  diferenca de potecial entre msd e mie; DIII  diferenca de potencial entre mse e mie  triangulo de einthoven
  • Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episódio isquêmico demonstrado pelo aparecimento de ondas A, C e V importantes no traçado da pressão encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a instituição de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausência de alterações importantes no ECG durante este episódio.
  • TIO => EFEITO FINAL VARIAVEL, DEPENDE DAS CONDICOES INICIAIS => O HIPERDINAMICO HIPERTENSO = BENEFICIA-SE COM A RESTAURACAO DA PA E INO, MAS O FC NORMAL PODE RESPONDE TAQUICARDIA COM ISQUEMIA.
  • TIO => EFEITO FINAL VARIAVEL, DEPENDE DAS CONDICOES INICIAIS => O HIPERDINAMICO HIPERTENSO = BENEFICIA-SE COM A RESTAURACAO DA PA E INO, MAS O FC NORMAL PODE RESPONDE TAQUICARDIA COM ISQUEMIA.
  • TIO => EFEITO FINAL VARIAVEL, DEPENDE DAS CONDICOES INICIAIS => O HIPERDINAMICO HIPERTENSO = BENEFICIA-SE COM A RESTAURACAO DA PA E INO, MAS O FC NORMAL PODE RESPONDE TAQUICARDIA COM ISQUEMIA.
  • TIO => EFEITO FINAL VARIAVEL, DEPENDE DAS CONDICOES INICIAIS => O HIPERDINAMICO HIPERTENSO = BENEFICIA-SE COM A RESTAURACAO DA PA E INO, MAS O FC NORMAL PODE RESPONDE TAQUICARDIA COM ISQUEMIA.

    TEMPO DE BLOQUEIO DA ESTEROIDOGENESE DO ETOMIDADO DE 6 A 8 HORAS !!!
  • TIO => EFEITO FINAL VARIAVEL, DEPENDE DAS CONDICOES INICIAIS => O HIPERDINAMICO HIPERTENSO = BENEFICIA-SE COM A RESTAURACAO DA PA E INO, MAS O FC NORMAL PODE RESPONDE TAQUICARDIA COM ISQUEMIA.
  • RETROSPECTIVO
  • RETROSPECTIVO
  • RETROSPECTIVO
  • Um breve periodo de isquemia pode proteger contra dano causado por subsequente isquemia prolongada e reperfusao tecidual  pre condicionamento isquemico
    Adenosina endogenamente produzida pode mediar pre-condicionamento isquemico atraves da producao aumentada de ATP, inibicao de lesao tecidual inflamatoria mediada por plaquetas e neutrofilos, vasodilatacao e necessidades basais diminuidas de energia relacionadas com a hiperpolarizacao intracelular
  • Considerando que a proteção miocárdica produzida pelos anestésicos halogenados em cirurgia cardíaca já é um fato comprovado e que seu benefício se torna maior quando administrado durante todo o período da cirurgia, inclusive na CEC, essa técnica vem ganhando espaço em todos os centros de cirurgia cardíaca
  • RECALL  MEMORIA, LEMBRANCA TRANS OP
  • Doses de 8 mcg/kg de fentanil, 0,75 de sufenta nao atenuam a resposta inflamatoria ao stress da laringoscopia
  • Ha forte evidencia que cell savers reduzem exposicao a todos os produtos do sangue
    Drogas antifibrinoliticas sao efetivas em reduzir perda sanguinea, transfusao e reoperacao. Analogos da lisina ou transamin sao efetivos e relativamente livre de complicacoes serias
  • Vasopressina: 4 a 6 Unidades/hora
  • Anestesia para revascularização do miocárdio 2015

    1. 1. Anestesia para Cirurgia de Revascularização do Miocárdio Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
    2. 2. Introdução Em 2014, a cirurgia de revasc do miocardio completou 50 anos e vem passando por grandes mudanças • Em relação a cirurgia  aprimoramento da técnica, dos métodos de proteção miocárdica e da CEC • Em relação a anestesia  o grande salto de qualidade ocorreu quando se deu o entendimento global sobre os determinantes do fluxo sanguíneo coronariano e das relações entre consumo e oferta de O2
    3. 3. Introdução A grande ênfase na diminuição do consumo de O2  Técnicas anestésicas com altas doses de opióides, permitindo maior estabilidade hemodinâmica.  Entretanto, esta abordagem determinava tempo prolongado Vmec  18 a 24 h Atualmente, técnicas de extubação precoce permitem  boa proteção miocárdica, despertar rápido, menor tempo de Vmec, menor permanencia na UTI
    4. 4. Avaliação Pré-Anestésica Avaliação Inicial A avaliação clínica compreende: ① História clínica ② Exame físico ③ Exames laboratoriais ④ Ecocardiograma ⑤ Medicações/Prescrição Estratificação do Risco
    5. 5. 2014 ESC/EACTS Guidelines
    6. 6. Avaliação Pré-Anestésica Avaliação do risco de morbidade e mortalidade http://www.euroscore.org/calc.html
    7. 7. Avaliação Pré-Anestésica Avaliação do risco de morbidade e mortalidade  Má função ventricular esquerda  ICC ou FE < 30%  Idade avançada  Obesidade  Cirurgia de Emergência  Cirurgia Valvar concomitante  Reoperação  DM e Irenal  FA
    8. 8. Avaliação Pré-Anestésica Atenção especial: ① Hipertensão Pulmonar ② DPOC ③ Doença vascular  Carótida  SNC  passado de AVC
    9. 9. Risco de AVC
    10. 10. Date of download: 3/29/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37
    11. 11. Date of download: 3/29/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Temporal Onset, Risk Factors, and Outcomes Associated With Stroke After Coronary Artery Bypass Grafting JAMA. 2011;305(4):381-390. doi:10.1001/jama.2011.37
    12. 12. ESC/EACTS Guidelines 2014
    13. 13. Avaliação Pré-Anestésica Exames Complementares: ① Hematócrito  (<34%) ② Plaquetas  (<100.000) ③ Bioquímica  Crea > 2,5  (40/50% diálise) ④ Raio X de Torax ⑤ Cineangiocoronariografia ⑥ Avaliacao da Funcao Ventricular  Eco  FEVE  Ventriculografia
    14. 14. Avaliação Pré-Anestésica Medicações/Prescrição de antiagregantes: ① Aspirina – manter ② Inibidores do r plaquetário P2Y12 (Tienopiridínicos) ① Clopidogrel (Plavix®) suspender por 5 dias ② Prasugrel suspender por 7 dias ③ Ticagrelor suspender por 5 dias ④ Ticlopidina suspender 5/7 dias  Transfusão de plaquetas se sinais de hemostasia prejudicada ③ Agrastat® (Inibidor GP IIb/IIIa - Tirofiban) – suspender infusão 2/4 horas  Pacientes que estão em “ponte” com Clopidogrel ④ Reopro® (Inibidor GP IIb/IIIa - Abciximab) – suspender por 12h Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
    15. 15. Avaliação Pré-Anestésica Medicações/Prescrição de antiagregantes: ⑤ Heparina EV suspender 4/6 horas  Pacientes que estão em “ponte” com Warfarin ⑥ IECA - ESC/EACTS Guideline 2014  Suspender 1-2 dias antes ⑦ Estatinas – manter ⑧ Betabloqueadores – manter ⑨ Vasodilatadores coronarianos – manter Arq Bras Cardiol. 2013; 101(3Supl.3): 1-93
    16. 16. 2014 ESC/EACTS Guidelines
    17. 17. 2014 ESC/EACTS Guidelines
    18. 18. 2014 ESC/EACTS Guidelines
    19. 19. A duração da terapia antiplaquetária dupla após intervenção coronária percutânea Recomenda-se que terapia dupla ser administrada: Pelo menos 1 mês após a implantação de stent metálico no DAC estável 6 meses depois de stent farmacológico de nova geração em DAC estável Até 1 ano em pacientes após síndrome coronariana aguda, independentemente de revascularização estratégia 2014 ESC/EACTS Guidelines
    20. 20. Avaliação Pré-Anestésica Medicação pré-anestésica: ① Midazolam 7,5 mg ② Diazepam 5 mg ③ Clonidina VO  2 a 6 mcg/kg
    21. 21. June 15, 2003 THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE Volume 114
    22. 22. MPA Meta-análise onde foram incluídos 23 ensaios clínicos, envolvendo 3395 pacientes clonidina VO e IV, dexmedetomidina IV Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists to prevent perioperative cardiovas- cular complications: a meta-analysis. Am J Med, 2003;114:742-752. Stevens RD, Burri H, Tramer MR. Pharmacologicl myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg, 2003;97:623-633. Wallace AW. Clonidine and modification of perioperative outcome. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19: 411-417. Os agonistas alfa-2 reduziram isquemia miocárdica significativamente (RR 0,71; IC 95%: 0,54-0,92; P 0,01). Também reduziu a mortalidade (RR 0,49; IC 95%:? 0,12-1,98; P 0,3) e infarto do miocárdio (RR 0,83; IC 95%: 0,35-1,96; P 0,7), embora essas estimativas não alcançou significância estatística. Segundo estes autores, a dose efetiva de clonidina identificada nestes estudos está compreendida entre 2 a 6 μg/kg administrados por via oral ou venosa antes da cirurgia
    23. 23. Indicação Cirúrgica A DAC possui um espectro clínico importante, que deve ser reconhecido adequadamente Uma lesão pequena e não importante pode progredir, gradualmente, até limitar o fluxo sanguíneo e promover angina • Angina Estável Crônica • Angina Instável • Infarto do Miocárdio • Choque Cardiogênico
    24. 24. Objetivo Anestésico Assegurar que a oferta pelo menos seja equivalente ao consumo: ① Otimizar as determinantes de oferta/consumo ② Otimizar o fluxo coronariano ③ Monitorizar quanto a isquemia (detecção precoce) ④ Selecionar drogas e técnicas coadjuvantes
    25. 25. Otimizar as determinantes da relação oferta versus consumo 1 Objetivo Anestésico
    26. 26. Oferta miocárdica de oxigênio Determinantes da oferta miocárdica de O2 1) Conteúdo Arterial de Oxigênio 2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário a) Fatores físicos b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico  Fluxo subendocárdico do VE  Pressão de perfusão coronariana (PPCo) c) Controle da RVCo  Fatores metabólicos  SNA  Fatores hormonais  Modulação endotelial  Fatores anatômicos  Outros fatores  viscosidade e hipotermia 3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas)
    27. 27. Oferta miocárdica de oxigênio Conteúdo Arterial de Oxigênio hemoglobinax1,34xSp02 + pO2x0,0031 Anestesia  Assegurar conteúdo ótimo de O2 Concentração de hemoglobina ideal Sangue altamente saturado Alta pO2 Normotermia, pH normal e altos níveis de 2,3-DPG favorecem liberação tecidual de O2
    28. 28. Otimizar o fluxo sanguíneo coronariano 2 Objetivo Anestésico
    29. 29. Oferta miocárdica de oxigênio Determinantes da oferta miocárdica de O2 1) Conteúdo Arterial de Oxigênio 2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário a) Fatores Físicos b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico  Fluxo subendocárdico do VE  Pressão de perfusão coronariana (PPCo) c) Controle da RVCo  Fatores metabólicos  Fatores neurais  Fatores hormonais  Modulação endotelial  Fatores anatômicos  Outros fatores  viscosidade e hipotermia 3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas)
    30. 30. Determinantes do fluxo sanguíneo coronário a) Fatores Físicos  O fator primário pela perfusão do miocárdio é a pressão aórtica  gerada pelo próprio coração  No entanto, o principal fator na regulação do FSCo é a alteração na resistencia arteriolar provocada pelas mudanças na atividade metabólica do coração
    31. 31. Oferta miocárdica de oxigênio Determinantes do fluxo sanguíneo coronário a) Fatores físicos b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico c) Controle da Resistência Vascular Coronáriana
    32. 32. Fatores hidráulicos 1) Fluxo sanguíneo subendocárdico do VE Do fluxo coronariano do VE total, 85% ocorrem durante a diástole e 15% ocorrem na sístole (principalmente na região epicárdica) O fluxo sanguíneo subendocárdio do VE é intermitente e ocorre apenas durante a diástole.
    33. 33. 2) Pressão de perfusão coronariana PPCo
    34. 34. Fatores hidráulicos 2) Pressão de perfusão coronariana PPCo: Elevações na PDFVE (ICC, isquemia) reduzem o fluxo sanguíneo subendocárdico Assim, para otimizar a PPCo, devemos visar a uma PAD normal a alta, baixa PDFVE e baixa FC
    35. 35. Determinantes do fluxo sanguíneo coronário c) Controle da Resistência Vascular Coronáriana  Diversos fatores
    36. 36. Controleda Resistência Vascular Coronáriana • Fatores metabólicos • Fatores neurais • Fatores miogênicos • Fatores endoteliais • Fatores hormonais • Fatores anatômicos  que irão modificar ou a PPCo ou a RVCo
    37. 37. Controle da Resistência Vascular Coronariana 1) Fatores metabólicos (predominante) Quando a carga de trabalho miocárdica elevada, há acumulo dos metabólitos vasoativos e hiperemia reativa secundária Entre os fatores implicados na hiperemia reativa: Hipoxia  adenosina (metabólito vasodilatador) Íons hidrogênio, Íons potassio,  bradicinina prostaglandinas CO2, Oxido nitrico Lactato
    38. 38. Aumento da taxa metabólica: RVC o CO2 O2 H+ RVCoCO2  Adenosina K+ O2 H+ e Lactato Aumento do FSCo
    39. 39. Controle da Resistência Vascular Coronariana 2) Sistema Nervoso Autônomo  A Ach, liberada pela estimulação parassimpática, exerce efeito direto, dilatando as arterias coronarias  Parassimpático  n. X  dilatação via quimio-r Ao e Carotídeos
    40. 40. Controle da Resistência Vascular Coronariana 2) Sistema Nervoso Autônomo  A modulação adrenérgica  Tanto alfa1 como alfa2 foram encontrados em arterias coronarias. Ambos causam constrição  Quanto menor a arteriola, maior a concentração de receptores beta α1  vasoconstrição coronariana (arterias maiores), vasos epicardicos α2  vasoconstricao da microcirculacao e tb sao associados a redução do tônus mediado por NO β1  predomínio em arterias menores (dilatação), vasos intramusculares
    41. 41. Controle da Resistência Vascular Coronariana 3) Fatores hormonais  Homônios de estresse: Vasopressina e Angiotensina  Potentes vasoconstritores coronarianos  Tromboxano: participa na trombose e vasospasmo coronariano durante o IAM  Prostaglandina I2 (PGI2): reduz tônus coronário
    42. 42. Controle da Resistência Vascular Coronariana 4) Fatores anatômicos  Em condições normais, 3/5 a 4/5 dos capilares miocárdicos funcionam  Estresse  episódios de hipóxia ou consumo extremo de O2, capilares fechados e a. colaterais são recrutados e aumetam o fluxo
    43. 43. Figura 23.7
    44. 44. Controle da Resistência Vascular Coronariana 5) Outros fatores que afetam a RVCo:  Viscosidade sanguínea  Hipotermia
    45. 45. Fluxo Sanguíneo Coronariano Características:  FSCo: 70 a 90 ml/100g/min  Consumo de O2: 08 a 10 ml/100g/min  Taxa de extração: 65 a 70%  No seio coronário  CaO2: 05 ml/100 ml de sangue  Sat 30% e pO2 27 Logo, pouco O2 adicional pode ser dado pelo aumento da extração  qq aumento de demanda necessita de aumento de FSCo Auto-Regulação Coronária …
    46. 46. Fluxo Sanguíneo Coronariano Auto-Regulação Coronária é a capacidade em prover sangue oxigenado adicional ao miocárdio, podendo aumentar o fluxo 5 a 6x o valor de repouso O FSCo é relativamente independente da PPCo entre 45/50 e 120/125/150 mmHg, mas é dependente da pressão fora desta faixa
    47. 47. Oferta miocárdica de oxigênio Determinantes da oferta miocárdica de O2 1) Conteúdo Arterial de Oxigênio 2) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias normais) a) Controle da RVCo  Fatores metabólicos  SNA  Fatores hormonais  Modulação endotelial  Fatores anatômicos  Outros fatores  viscosidade e hipotermia b) Fatores hidráulicos e fluxo subendocárdico  Fluxo subendocárdico do VE  Pressão de perfusão coronariana (PPCo) 3) Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas)
    48. 48. Oferta miocárdica de oxigênio Determinantes do fluxo sanguíneo coronário (artérias estenóticas) ESTENOSE:  RVCo e  FSCo  RVCo depende: extensão, grau e padrão de estenose  1/r4 presença ou ausência de colaterais doenças coexistentes: DM e HAS Uma redução de 50% do diâmetro, o fluxo reduz para 1/16 75 %  O FLUXO REDUZ DE MAIS DE 98 %
    49. 49. Consumo miocárdico de oxigênio
    50. 50. Consumo miocárdico de oxigênio Os três determinantes principais: FC Contratilidade Tensão do parede Outros determinantes: encurtamento contra uma carga despolarização ativação manutenção do estado ativo efeito metabólico direto das catecolaminas captação de ácidos gráxos
    51. 51. Frequência Cardíaca Aumento linear do consumo com o aumento da FC  2 x FC = 2 x MVO2 Se uma quantidade relativamente fixa de O2 for consumida por batimento, espera-se que o consumo aumente linearmente com a FC.
    52. 52. Contratilidade Mais O2 é usado por um coração altamente contrátil em comparação com um coração mais relaxado. Métodos experimentais de difícil aplicação: 1) Quantitativos 2) Qualitativos => ETE e curva da PAi (subida enérgica da curva) 3) Maior encurtamento dos miócitos subendocárdicos  fatores geométricos da estrutura do VE  região de tensão aumentada  suscetível a isquemia.
    53. 53. Tensão da parede O esforço na parede ventricular depende: 1) Pressão no ventrículo durante a contração (pós- carga) 2) Tamanho da câmara (pré-carga) 3) Espessura da parede
    54. 54. Isquemia Miocárdica A IM ocorre quando há um desequilíbrio entre oferta e consumo de O2 pelo miocárdio, ou ainda, quando o FSCo não aumenta em grau suficiente para alcançar o maior nível de consumo
    55. 55. Monitorização precoce de isquemia 3 Objetivo Anestésico
    56. 56. Monitorização ECG SpO2 PAi EtCO2 PVC Temperatura Glicemia Débito urinário Lactato + SvO2/SvcO2 Lab  pH + k+ + Htc + Plaq Coagulograma + TCA ETE Catéter de A. Pulmonar DC DPP BIS vs Sedline - Futuro
    57. 57. ECG Menos sensíveis a isquemia Segmento ST  Depressão  isquemia endocárdica  Elevação  isquemia transmural
    58. 58. ECG Menos sensíveis a isquemia Segmento ST  Ocorrem 60 a 120 seg após o início  Definidas como 0,1 mV ou 1 mm Cuidados com:  Bloqueios de ramo  MP  sobrecarga
    59. 59. ECG Menos sensíveis a isquemia Segmento ST  Ocorrem 60 a 120 seg após o início  Definidas como 0,1 mV ou 1 mm Cuidados com:  Bloqueios de ramo  MP  sobrecarga Onda T  Inversão  Achatamento
    60. 60. Catéter de Artéria Pulmonar IC RVS SvO2  Detecção de isquemia miocárdica
    61. 61. Hipertensão secundária a incisão cirúrgica, levando a episódio isquêmico demonstrado pelo aparecimento de ondas A, C e V importantes no traçado da pressão encunhada capilar pulmonar. Essas se resolvem com a instituição de nitroglicerina intravenosa. Observar a ausência de alterações importantes no ECG durante este episódio.
    62. 62. Indicacoes do uso do CAP em Cardiaca  Revascularização do Miocardio  FE < 40%  IAM recente  Angina grave  Lesão grave de tronco de CE  Paciente com doenca valvular  HAP  > 65 anos  Doenca sistemica grave Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012
    63. 63. Ecografia Transesofágica Capaz de avaliar: ① Pré-carga ② Contratilidade ③ Detectar anormalidades de movimento da parede ④ Avaliar o local de canulização aórtica ⑤ Detecta patologia valvar concomitante ⑥ Presença e efeito de derrame pericárdico ⑦ Auxilia na instalação catéter-balão intra-aórtico e catéter de seio coronário ⑧ Detecção de defeitos septais
    64. 64. Indicacoes do uso do ETE em Cardiaca  Julgar adequacao de procedimentos de valvuloplastia  Julgar adequacao de procedimentos de substituicao valvar  Julgar adequacao de reparo de cardiopatia congenita  Avaliar funcao ventricular D e E  Avaliacao de retencao de ar intracardiaca Anestesia Cardiaca, uma abordagem pratica 4a ed. 2012
    65. 65. Selecionar drogas e técnicas coadjuvantes 4 Objetivo Anestésico
    66. 66. Efeitos dos anestésicos sobre a relação oferta/consumo de oxigênio do miocárdio (MVO2)
    67. 67. Indução Anestésica Agentes não opióides intra-venosos: ① Tiopental   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2
    68. 68. Indução Anestésica Agentes não opióides intra- venosos: ① Tiopental   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ② Propofol   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2  ≈ FC => ≈ MVO2
    69. 69. Indução Anestésica Agentes não opióides intra-venosos: ① Tiopental   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ② Propofol   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2  ≈ FC => ≈ MVO2 ③ Cetamina   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2
    70. 70. Indução Anestésica Agentes não opióides intra- venosos: ① Tiopental   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ② Propofol   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2  ≈ FC => ≈ MVO2 ③ Cetamina   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ③ Etomidato  ≈ FC  ≈ DC  ≈ PA
    71. 71. Indução Anestésica Agentes não opióides intra- venosos: ① Tiopental   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ② Propofol   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2  ≈ FC => ≈ MVO2 ③ Cetamina   RVS =>  MVO2   Contratilid. =>  MVO2   FC =>  MVO2 ③ Etomidato  ≈ FC  ≈ DC  ≈ PA ④ Midazolam  Reduz PA e FC  Efeito ino neg  0,1-0,2 mg/kg  Cuidado c/ opióide ⑤ Diazepam  Reduz a PA e FC (menos que MDZ)  O,3-0,6 mg/kg  Cuidado c/ opióide
    72. 72. Manutenção Agentes voláteis Em geral, diminuem a oferta e o consumo de O2. ① FC  Sevo  efeito desprezível  Desfl  aumenta  Iso  pode aumentar ou diminuir
    73. 73. Manutenção Agentes voláteis ② Contratilidade  Todos  diminuem  baixando MVO2 ③ Pós-carga  RVS  diminui mais com Iso e Desfl, moderadamente com enfl e Sevo, mas de forma alguma com halotano => baixando DO2 e MVO2
    74. 74. Manutenção Agentes voláteis ④ Pré-carga  Agentes voláteis mantêm as pressões de enchimento  Portanto, PPCo (PAD – PDFVE) pode diminuir ⑤ Furto coronariano  importância duvidosa ④ Pré-condicionamento  Todos diminuem os efeitos deletérios da isquemia de maneira semelhante ao pré- condicionamento isquêmico.
    75. 75. Pré-condicionamento anestésico  Três classes de anestésicos apresentaram propriedades: - Opióides (principalmente morfina) - anestésicos voláteis e - hipnóticos do grupo etanol (hidrato de cloral) Zaugg M, Lucchinetti E, Ueckler M et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part I. Signaling and cytoprotective mechanisms. Br J Anaesth, 2003;91:551-565. Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C et al. - Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth, 2003;91:566-576.
    76. 76. Pré-condicionamento anestésico  A administração de anestésicos voláteis reduz a lesão causada pela isquemia e pela reperfusão.  O isoflurano foi o anestésico inalatório utilizado na maioria dos estudos em animais e o seu efeito cardioprotetor persiste além do tempo de administração (ate 30 min), sendo esta proteção semelhante a do PC isquêmico.  Ja com o sevoflurano, para haver proteção, parece ser necessária a administração contínua, sem suspensão.
    77. 77. Pré-condicionamento anestésico  Os estudos em humanos têm resultados variados, alguns mostram um nítido benefício e outros não. o As metodologias e os protocolos são diferentes, bem como os métodos de administração  Por exemplo, nenhum destes estudos realizados nos informa sobre o controle glicêmico realizado no per operatório.  Hoje sabemos que a hiperglicemia bloqueia o pré- condicionamento isquêmico e anestésico, bem como o uso de hipoglicemiante oral  Portanto, se o paciente, diabético ou não, estiver hiperglicêmico não terá os benefícios do PC.
    78. 78. Elective coronary surgery patients were randomly assigned to receive propofol (n = 80), midazolam (n = 80), sevoflurane (n = 80), or desflurane (n = 80) as part of a remifentanil-based anesthetic regimen. Multiple logistic regression analysis was used to identify the independent variables associated with a prolonged ICU LOS.
    79. 79. Manutenção Opióides ① FC  Todos diminuem  vagotonia centralmente mediada  MVO2 ② Contratilidade  Pouco efeito em doses clínicas ③ Pré-carga  FTN > 25 mcg/kg  reduz ④ Pós-carga  Função VE normal  normaliza PA  Em pacientes comprometidos, que dependem de tônus simpático elevado para manter DC e RVS, a perda de tônus associada a indução pode resultar em queda súbita de pressão e consequente queda de oferta e consumo.
    80. 80. Manutenção Opióides Fentanil  10 a 15 mcg/kg Remifentanil fornece boa estabilidade hemodinâmica, atenuação adequada da resposta de estresse neuro- humoral e acordar precoce Sufentanil  1 a 3 mcg/kg  máx 150/250 mcg
    81. 81. 2013
    82. 82. Retrospectivo
    83. 83. Uso de dexmedetomidina perioperatória foi definida como uma infusão intravenosa (0,24 a 0.6mcg/kg/hr), iniciado após a circulação extracorpórea (CEC) e continuou por menos de 24 horas de pós-operatório na UTI. A velocidade de infusão de dexmedetomidina foi ajustado de acordo com a fabrica bula e ajustadas em resposta a alterações hemodinâmicas do paciente em resposta à estimulação.
    84. 84. Manutenção Relaxantes Musculares ① Succinilcolina  disritmias ② Atracúrio  libera histamina  Não é droga para cardiopata isquêmico ③ Pancurônio  aumento FC em 20% ④ Vecurônio  perfil cardiovascular plano ideal ⑤ Rocurônio infusão contínua  ação vagolítica intermediária entre pancurônio e vecurônio ⑥ Cisatracúrio  t1/2βcurta
    85. 85. Betabloquedores
    86. 86. betabloqueadores
    87. 87. Glicemia
    88. 88.  Infusão de insulina intravenosa contínua  Controle rigoroso: alvo 120  Controle moderado: alvo 120-180   Controle brando: alvo 180 Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141(2):543–551 É independentemente associado a menores taxas de mortalidade e complicações maioes
    89. 89. Hemoterapia  Cell-savers  Estrategias farmacologicas – Acido Tranexamico  Transfusão de sangue  fator independente de risco de pior prognostico  Htc Trigger  24% é tao seguro quanto 30%  Transfusão de plaqueta  em pacientes recentemente expostos a inibidores P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) se sangramento Ann Thorac Surg 2012;94(2):460–467 Eur J Cardiothorac Surg 2012;42(1) 114–120. JAMA 2010;304(14):1559–1567.
    90. 90. Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24 Grupo Restritivo  7 a 9 g/gl ou 24 a 25 % Grupo Liberal  8 a 10 g/dl ou 30 a 32 %
    91. 91. Mortalidade: (risk ratio, 1.12; 95% CI, 0.65-1.95; p =.60) IAM: (risk ratio, 0.94; 95% CI, 0.30-2.99; p =.92) AVC: (risk ratio, 1.15; 95% CI, 0.57-2.32; p =.70) IRA (risk ratio, 0.98; 95% CI, 0.64-1.49; p =.91), Infections (risk ratio, 1.23; 95% CI, 0.85-1.78; p =.27), or length of stay Crit Care Med. 2014 Dec;42(12):2611-24 Tecnica restritiva e liberal  Hgb Δ1g/dl e Htc Δ 6/7%
    92. 92. Analgesia pós-operatória Uso estratégico de opióides na indução e uso criterioso depois da amarração esternal produzem adequada ventilação e analgesia: ① Morfina intratecal  300 a 500 mcg antes da ind. ② Fentanil < 20 mcg/kg EV ③ Sufentanil < 250 mcg EV ④ Morfina < 10 mg EV ⑤ Bomba de PCA venoso
    93. 93.  Os benefícios da anestesia peridural torácica na funcão pulmonar e na analgesia são evidentes, com menor intensidade no controle das arritmias e sem efeitos no tempo de internacão, UTI e mortalidade.  Entretanto, os benefícios devem ser avaliados em relacão ao alto risco de Hematoma  A probabilidade de hematoma espinhal em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com heparinizacão completa é de 1:1.528 com técnicas peridurais e 1:3.610 com as subaracnóideas.  Recomenda-se que o bloqueio do neuroeixo seja feito no dia anterior à cirurgia por causa da heparinizacão cirúrgica completa.  Pelo fato de o bloqueio neuroaxial em cirurgia cardíaca mostrar riscos significantes, sem melhoria da morbidade e da mortalidade, é discutido se anestesia subaracnóidea ou peridural é justificada, provavelmente com recomendacão de abandono da técnica nesse grupo.
    94. 94. Consciência intraoperatória Uma vez que a própria hipotermia (≅ 30ºC) induz inconsciência, os períodos de alto risco ocorrem, quando o paciente está quente Dose adicional de agente sedativo-hipnótico é prudente ou anestesia inalatória na CEC  O risco de consciência pode ser reduzido pelo BIS; com valores < 50 Valores de BIS entre 40 e 60 se associam a baixa probabilidade de despertar e consciência intra-operatória Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A — Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev, 2007;(4).
    95. 95. Proteção Miocárdica  Betabloqueadores  Inalatorios  Estatinas  Alfa dois agonistas  Cardioplegia rica em potássio  Hipotermia  Cardioplegia fria
    96. 96. Neuroproteção vs Temperatura Coagulopatia Calafrios – MVO2 Hipotermia Pacientes aquecidos a 34o apresentaram menos deficits cognitivos que os pacientes quecidos a 37o
    97. 97. CEC Considerações Anestésicas: ① O hematócrito não deve ser inferior a 20% ② PAM mínima  50 anos  PAM = 50 mmHg  70 anos  PAM = 70 mmHg ③ RM  temperatura entre 32 e 35ºC ④ TCA  > 400 e > 700 Anestesia Cardiaca – Uma abordagem pratica. 4a Ed. 2012
    98. 98. TCA  Não há diferença
    99. 99. CEC vs SRIS Metilprednisolona intravenosa no pré-operatório (10 mg/kg) redução nas citocinas após a CEC, não foi associada com variáveis​hemodinâmicas melhorados, perda de sangue diminuída, menor uso de agentes inotrópicos, menor duração da ventilação, ou o comprimento mais curto de permanência na UTI. Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe systemic inflammatory response syndrome—the ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:716–23. Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko- cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 – 42.
    100. 100. CEC vs SRIS Depleção de leucócitos através de filtros nos circuitos CPB tem sido mostrado para reduzir:  as concentrações plasmáticas de P-selectina,  molécula de adesão intercelular-1,  IL-8,  endotelial plasma adesão celular molécula-1, e  plasma de malondialdeido após CPB. Werdan K, Pilz G, Muller-Werdan U, et al. Immunoglobulin G treatment of postcardiac surgery patients with score-identified severe systemic inflammatory response syndrome—the ESSICS study. CritCare Med. 2008;36:716–23. Chen YF, Tsai WC, Lin CC, et al. Effect of leukocyte depletion on endothelial cell activation and transendothelial migration of leuko- cytes during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 2004;78: 634 – 42.
    101. 101. Desmame de CEC Regra do CVP: C V P Frio (Cold) Ventilação Preditores Condução Vaporizador Protamina Cálcio Volume Pressão DC Visualização Pressores Células MPasso Coagulação Potássio
    102. 102. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    103. 103. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    104. 104. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    105. 105. Desmame difícil de CEC Diagnóstico Diferencial de IVD após CEC Pacientes de risco  HAP, isquemia de VD Tratamento HIPERTENSAO PULMONAR INSUFIENCIA VENTRICULAR DIREITA Hiperventilação pCO2 25-28 mmHg Usar terapias listadas ao lado para reduzir pressão na AP Oxigênio Evitar vasoconstrição hipóxica Dobutamina 2-20 mcg/kg/min NO inalado 0,05-80 ppm Dopamina ≤ 5 mcg/kg/min Nipride 0,1-4 mcg/kg/min Adrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min Tridil 0,1-7 mcg/kg/min Milrinona 0,5-0,75 mcg/kg/min Alprostadil 0,05-0,4 mcg/kg/min Noradrenalina 0,05-0,2 mcg/kg/min Fentolamina 1-20 mcg/kg/min Contrapulsação com balão na AP Contrapulsação com balão intra-aórtico
    106. 106. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    107. 107. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    108. 108. Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 15:3 Jul-Sep-2012
    109. 109. fim

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