Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

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Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

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  • Urgencia: ocorrencia imprevista de agravo a saude com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistencia medica imediata.
    Emergencia: constatacao medica de condicoes de agravo a saude que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto tratamento medico imediato.

    ATLS: urgencia (risco de vida real ou potencial); emergencia (condicao aguda e grave que atinge o SCV numa parada ou ataque cardiaco.

    Kaplan  urgencia (situacao clinica grave onde nao existe risco de vida, embora precise de uma rapida mas nao imediata resolucao  colica renal, crise hipertensiva, apendicite, asma leve a moderada); emergencia (situacao onde existe risco iminente de vida e onde a imediata assistencia pode eliminar o risco  HAS com EAP, IAM, AVC, angina instavel, eclampsia; HEDA)
  • A morte relacionada ao trauma tem uma distribução trimodal ... As mortes imediatas, decorrentes de lesoes vasculares e neurologicas graves sem condições de serem resolvidas, incompativeis com a vida, em torno de 50 % delas ... As mortes intermediárias, hemorragia mais hipoxia mais acidose  atuação do anestesiologista ... As mortes tardias ... Relacionadas a complicoes, como a sepse e falencia de multiplos orgaos.
  • O desafio na anestesia em urgencia se relaciona ao paciente e suas condiçoes pre existentes, ao mecanismo do trauma, e o tratamento extra e intra hospitalar.
  • Iss – injured severity score
  • Diretrizes
  • Complicações durante internação  Paciente oncologico que evoluiu com isquemia mesenterica
  • CAB
  • Via Aerea  minimizar risco de aspiracao pulmonar  fase da anestesia: inducao 42%.
    Fatores relacionados: anestesia obstetrica 21%, dificuldade de IOT 13%, Sellick 11%, RGE 3%.
    Incidencia: idosos, obesos, DM, Renal, Alcool, TCE (imcompotencia laringea).
    Prevencao: reduzir acidez gastrica, aumentar esvaziamento gastrico, posicao cefalo aclive x declive, aspirar SNG e deixar.
  • Deve ser feita a 6 maos com 3 profissionais ... Também chamada de estabilização em linha ...
  • Dispositivos diversos  supra-gloticos: ML ou Ctube. Dispositivos facilitadores: Padrão ouro ... Broncofibroscopia ... Temos também os Videolaringoscopios ...
  • Lembrando que o bloqueio do laringeo superior oferece conforto ao paciente ... facilita a laringoscopia ... porem pode tirar a proteção do reflexo de deglutição do paciente !!!
    Superior laryngeal nerve block. The 23- or 25-gauge needle is introduced onto the superior border of the lateral wing of the thyroid cartilage or caudad to the greater cornu of the hyoid bone. After negative aspiration deep to the thyrohyoid membrane, 2–3 mL of local anesthetic are injected into the space below the membrane
  • Atualizar .....
  • Lembrando que opioides de ação prolongada e anestesia condutiva reduz a resposta metabolica ao trauma !!!!
  • Pacientes de trauma sofrem contração do compartimento cental e redução do Volume de Distribuição do farmacos .. Doses menores devem ser utilizadas ... Podendo chegar a 10 vezes menos que a dose habitual ... Administração titulada e cuidadosa !!!
  • Inibicao da enzima 11 beta hidroxilase  inibe a esteroidogenese
  • Estudo prospectivo com 94 pacientes onde foram coletados dados de um estudo de adm pre hospitalar de salina hipertonica.
    Transfusao e etomidato foi associado a SARA e disfucao de multiplos orgaos
  • Cuidado com trauma ocular e hipertensao intracaniana com o uso da succinil colina ... E tb rabdomiolise e hipercalemia ...
  • Lembrar que a capnografia nao tem nenhum valor no paciente critico sem uma avaliacao gasometrica para comparacao do gradiente (pulmao/aparelho)
  • Monitores da volemia ou responsividade volemica
  • Evitar situação de transporte de oxigenio baixa por anemia aguda por exemplo.
    Cuidado com hipotensao permissiva nos pacientes idosos e cardiopatas !!!
  • SG  se distribue em todos os espaços ... Não deve ser utilizado ...
    Cristaloides x Colóides
  • A diluicao dos fatores anti-coagulantes contribuem para a hipercoagulabilidade.
  • A diluição das proteínas plasmáticas, com queda importante da pressão coloidosmótica, é uma complicação conhecida do uso de cristalóides, e pode contribuir para o edema periférico.
    Aumento citocinas inflamatórias
    Altera prognóstico cirúrgico
    Acidose intramucosa GI
    Prolongamento esvaziamento gástrico
    Edema de anastomose
  • RISCO RELATIVO ESTIMADO
  • Estudo em animais que sofreram resuscitacao volemica com SF e RL
  • Normal saline significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte

    Void  primeiro volume urinario
  • After propensity matching patients were well matched on baseline demographic and injury and illness scoring criteria,
    Patients undergoing major abdominal surgery receiving Plasmalyte overall received 1/3 less fluid (similar to the Ince rat study)
    They were less likely to be transfused and received less blood if transfused supporting the notion that hyperchloremic acidosis causes a coagulopathy, they also had fewer days on the ventilator. The biggest differences were in infection supporting small animal data and in renal failure requiring dialysis supporting the animal models showing the adverse impact on renal blood flow.
  • Redistribuicao de fluidos com aumento do DC e reducao do trabalho cardiaco
  • Grande efeito farmacocinetico e pequeno efeito farmacodinamico

    Resposição volêmica
    Diluir albumina em cristalóide
    Albumina 20% - 125 a 250 mL (a cada 30 min)
  • Estudo SAFE 2004 mostrou que nao houve diferenca entre os grupos quando analisou tempo de permanencia hospitalar e UTI e vent mec  os pacientes com TCE houve uma tendencia a pior prog neuro.
  • 400 paciente  one mechanism may be exacerbation of vasogenic or cytotoxic cerebral edema induced by the administration of albumin
  • Uso da albumina foi associado a maiores taxas de mortalidade quando comparada com fisiologico
  • Sem diferenca ou aumento da mortalidade
  • Resultados preliminares favoraveis ao uso da albumina no AVCI
  • RR > 1 em quase todos os parametros
  • Eles tem o custo relativamente baixo, aumentam o volume sanguineo efetivo e diminuem a viscosidade sanguinea.

    Pouco usado atualmente !!!
  • Eles prejudicam a coagulacao porque revestem as plaquetas.

    Falencia renal por deposito tubular

    Eles prejudicam a tipagem sanguinea e a prova cruzada porque revestem as hemacias.
  • Gelatinas modificadas  maior poder oncotico, nao tem calcio ou potassio  facilita o uso de hemoderivados e nos renais.
  • Menos taxa de substituicao, menor risco para efeitos colaterais. Dose maxima 50 mkl/kg/24h … 0,5 a 1 ml/kg/h

    Coagulapatia mais comuns nas formulas de maior peso molecular.

  • Grupo intervencao usou cristaloide, coloide, sangue e inotropico com base no DC
    Grupo cuidado usual cristaloide, coloide, sangue e inotropico com base em parametros como hemoblobina, pam, pvc
  • Grupo standard dos trabalhos com maior peso usou parametros como pam, hgb, pvc e associou cristaloide e coloide restritivos
  • Avaliar em que ponto da curva se encontra seu paciente atraves da monitorizacao hemodinamica principalmente pelo VVS ou DPP e provas de volume
  • Um valor de Delta PP > 13% é um bom indicador de que o paciente vai responder a um desafio com volume para VC > 8 ml/kg
    Para volumes correntes baixos, valores mais baixos serao o ponto de corte do dpp
    Um valor de vvs (vigileo) > 13% tb é um bom indicador
  • DO2 oferta de oxigenio
  • A medida que vao se passando os dias, o prisma vai se dirigindo para o centro/cristaloide
  • Para o tecido cerebral, a hipoglicemia se comporta da mesma maneira que a hipoxia
  • Estreitamento da faixa de auto regulacao do fluxo cerebral
  • Perda auto regulacao cerebral e ruptura da barreira hemato encefalica
    De maneira geral, cristaloides hipo ou isotonicos frequentemente agravam a resposta inflamatoria e pioram o edema cerebral e nao conferem neuroprotecao
    Parece que a osmolaridade tem papel mais importante que a pressao coloidosmotica da solucao
  • Perda auto regulacao cerebral e ruptura da barreira hemato encefalica
    De maneira geral, cristaloides hipo ou isotonicos frequentemente agravam a resposta inflamatoria e pioram o edema cerebral e nao conferem neuroprotecao
    Parece que a osmolaridade tem papel mais importante que a pressao coloidosmotica da solucao
  • BIC - bicarbonato
  • Dos 800 pacientes … 200 morreram no grupo coloide !!!! E 170 morreram no grupo ringer !!!!!
  • Incluindo idosos, cardiopatas, TCE e septicos
  • Grupo TXA apresentou menor mortalidade apesar de serem mais graves. Esse beneficio foi maior no grupo de pacientes que receberam transfusao maciça, onde o grupo TXA tambem foi associado a fator independente para melhor sobrevida e menos coagulopatia.
  • Um limiar de 100 mg/dl tem sido recomendado, porem recentes trabalhos mostraram que niveis de fibrinogenio de menos de 150/200 estao associados a sangramento. De forma que altos niveis exercem efeito protetor na vigencia de sangramento importante.
  • Hemoblogina de 7 mg/dl
    Fibrinogenio de 200 mg/dl ou Fibtem > 9
    Plaquetas de 50.000 (TCE 100.000)
    Calcio, pH e temperatura normais
    Acido Tranexamico
    TP, TTPA e INR
  • Anestesia em Urgencias e Trauma 2015

    1. 1. Urgências e Trauma Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA
    2. 2. Definição de Urgência e Risco Procedimento de emergência: aquele que a vida ou um membro está ameaçado; há tempo limitado ou ausente para avaliação clinica suplementar; tipicamente < 6 h. Procedimento de urgência: pode haver tempo para avaliação clinica limitada, geralmente quando a vida ou um membro está ameaçado; tipicamente > 6h e < 24 h Fleisher LA, et al. 2014 ACC/AHA Perioperative Guideline
    3. 3. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
    4. 4. CONDUTA ANESTESICA
    5. 5. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve pensar ?
    6. 6. Paciente Condições Pré- Existentes Urgência Cirúrgica Mecanismo do Trauma
    7. 7. Avaliação Pré-Anestésica O que vc deve fazer ? Estratificar o Risco
    8. 8. ATLS A B C E D • Via aérea permeável • Estabilização cervical • Exposição/busca por deformidades • Exames Comple- mentares • Hipotensão >> Sangramento • Reposição Fluidos • Aquecimento • Ventilação • Gases • Raio X de Tx • Alterações Neuro • ECG • Pupilas • Défcit Sensitivo/Motor
    9. 9. Faixa Etária ? Doenças Coexistentes ? Estômago Cheio ? Gestante ? Intoxicação Exógena ? Choque Hipoperfusão ? Fatores relacionados ao paciente
    10. 10. Condições Cirúrgicas de Urgência Complicações durante internação Compartimentais/ Isquêmicas Queimaduras Inflamatórias/ Infecciosas Hemorrágicas
    11. 11. Mecanismo do Trauma
    12. 12. Mecanismo do Trauma Trauma de tórax • Lesões penetrantes – Aberto • Lesões contusas  desaceleração – Fratura de costelas  Tórax instável – Hemo/Pneumotórax
    13. 13. Trauma Cranioencefálico – TCE • Fratura • Contusão • Hematoma Mecanismo do Trauma
    14. 14. Mecanismo do Trauma Trauma Cardíaco • Penetrantes  rara sobrevivência • Contuso – Ruptura pericárdica  Tamponamento – Lesão de estruturas  CONTUSAO CARDIACA
    15. 15. Mecanismo do Trauma Trauma abdominal • Contuso  Baço, fígado, rins e visceras oca • Penetrante … Trauma de extremidades …
    16. 16. Manejo Intraoperatório
    17. 17. Estratégias de manejo da via aérea
    18. 18. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    19. 19. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    20. 20. Como vc induziria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora.
    21. 21. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580 (Tiopental)
    22. 22. Diminui cortisol  supressão adrenal Alguns defendem reposição de 100 mg de hidrocortisona 8/8 h
    23. 23. Há também taxas significativas de InsA nos grupos de controle não tratados com etomidato. No contexto da doença crítica e comprometimento hemodinâmico, a estabilidade cardiovascular de etomidato continua a ser o principal atrativo. No entanto, há fortes indícios de que outros agentes, tais como a cetamina, podem oferecer tal estabilidade com condições de intubação comparáveis. Apesar de vários relatos sugerem uma associação positiva com a mortalidade, não há causalidade conclusivo em trauma ou pacientes de emergência hipotensos que receberam uma dose única de indução de etomidato.
    24. 24. Consecutive patients were eligible if they had received an induction agent for endotracheal intubation within the first 48 hours of septic shock onset Todos os pacientes receberam hidrocortisona
    25. 25. Um bolus intravenoso de 50 mg de hidrocortisona foi administrado a cada 6 horas, começando dentro das primeiras 12 horas de choque séptico, durante pelo menos 5 dias, de acordo com a reversão de choque.
    26. 26. Os pacientes foram agrupados como os que receberam etomidate para intubação (coorte etomidato) versus aqueles indivíduos que receberam outro hipnótico (coorte não etomidato).
    27. 27. Methods: • Retrospective review of all major adult trauma patients who required intubation at the QEII HSC in Halifax since 2000 Results: • A total of 315 patients were included. Patients receiving etomidate were similar to those who did not, including ISS and preintubation blood pressure. There was no difference in ICU LOS, hospital LOS, or ventilation-free days. • Twenty-eight-day mortality was higher in the etomidate group (20.0% v. 10.8%, p = 0.04). Conclusion: • Administration of etomidate for emergency intubation in the trauma patient may be associated with increased mortality. Etomidate should be used with caution in trauma patients requiring intubation. The risk-benefit of etomidate use in this patient population requires further investigation
    28. 28. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    29. 29. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    30. 30. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    31. 31. Manejo Intraoperatório
    32. 32. Como vc manteria anestesia ? Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora.
    33. 33. Como vc manteria anestesia ? Assim que se conseguir estabilização hemodinâmica, agentes anestésicos devem ser cuidadosamente titulados, evitando-se hipotensão: • Sedativos  amnésia  assim que possível • Opióides titulados • Inalatórios em baixas concentrações
    34. 34. Manejo Intraoperatório
    35. 35. Choque no Trauma Definição
    36. 36. Choque no Trauma Diagnóstico e monitorização
    37. 37. Hipoperfusão Hemorrágico Obstrutivo Neurogênico Cardiogênico Distributivo Choque no Trauma  Diag Etiológico Morte Celular DMOS
    38. 38. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Manifestações
    39. 39. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (2): 179-196, abr.-jun. 2011 Diagnóstico  Avaliação Complementar
    40. 40. Manejo Intraoperatório
    41. 41. Um homem de 61 anos apresenta feridas perfurocortantes no abdome, hemitorax esquerdo e crânio. Os sinais vitais sao: PA 85x60 mmHg, FC 130, FR 32 irpm. Ele foi levado a S.O para laparotomia exploradora. Como vc monitorizaria ?
    42. 42. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    43. 43. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    44. 44. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    45. 45. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    46. 46. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    47. 47. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    48. 48. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    49. 49. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    50. 50. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    51. 51. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    52. 52. Manejo Intraoperatório
    53. 53. Reposição Volêmica
    54. 54. REPOSIÇÃO VOLÊMICA Como? Qual fluido? Quanto? “Não convém a gente levantar escândalo de começo, só aos poucos é que o escuro fica claro.” Grande Sertão: Veredas
    55. 55. Charles E. SMITH ed. Trauma Anesthesia. Cambridge University Press, 2008. www.cambridge.org/9780521870580
    56. 56. Pressão arterial e perfusão de órgãos Manter a PS em torno de 90 mmHg ou PAM em torno de 60-65 mmHg é suficientemente útil para manter a perfusão tecidual e de órgãos vitais sem gerar o risco de aumentar hemorragias Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. PAM de 60-80 mmHg, tendendo ao limite superior nos casos de TCE e/ou TRM
    57. 57. Treatment Choices for Fluid Management Fluid Management Crystalloid Colloid Synthetic balanced BalancedUnbalanced Natural Sodium Chloride 0.9% Plasma-Lyte Ringer’s Lactate Ringer’s Acetate Hartmann’s HES Gelatin Human Albumin Different fluids with different modes of action, and different side effects HES Dextran Gelatin Synthetic unbalanced
    58. 58. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
    59. 59. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos
    60. 60. Cristalóides Isotônicos Nesse cenário, o Ringer-Lactato continua tendo papel de destaque no tratamento do choque, principalmente em virtude da similaridade de eletrólitos com o plasma. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013. • Reduz a viscosidade sanguínea  otimizar perfusão • RL  auxílio no tamponamento sistêmico dos acidóticos Solução Fisiológica a 0,9% é uma alternativa aceitavel, principalmente se houver TCE associado; mas a hipercloremia deve ser evitada.
    61. 61. Acidose dilucional hiperclorêmica • Alteração renal – Vasoconstrição renal – Aumento da resistência vascular renal – Diminuição da filtração glomerular – Diminuição do excesso de base – Aumento no tempo de início da diurese
    62. 62. • 4266 surgical patients who developed post op hyperchloremia • Propensity matched with 4266 who did not • Groups were well matched with minimal differences • Anesth Analg 2013;117:412–21Anesth Analg 2013;117:412–21
    63. 63. 2–21 Anesth Analg 2013;117:41
    64. 64. CUIDADO !!!!!
    65. 65. Ringer Lactato • Mais próximo ao plasma: evita distúrbio eletrolítico iatrogênico – K: cuidado hipercalemia – Ca: citrato anti-coagulantes – Lactato: hiperlactatemia risco acidose respiratória • Hipotônico – Menor osmolaridade: inibe ADH – Melhor débito urinário – Cuidado com edema cerebral
    66. 66. Ringer Lactato • Mistura racêmica – Isomero D: < adesão neutrófilos • < adesão neutrófilos • < adesão plaquatas • < expressão genes mediadores inflamação – Isomero L • Proteção imunológica
    67. 67. Ringer lactato X solução salina
    68. 68. Ringer lactato X solução salina
    69. 69. Ringer lactato X solução salina
    70. 70. Plasma-lyteR •Physiologically balanced, containing sodium, potassium, magnesium and chloride but no calcium •Contains the bicarbonate precursors acetate and gluconate
    71. 71. Renal Results: Chowdhury/Lobo Study NaCl 0.9% significantly reduced renal blood flow, renal cortical tissue perfusion, urine output, and significantly increased time to first void vs. Plasma-Lyte 1. Chowdhury et al. Annals of Surgery July 2012, 256(1): 18-24 Time to First Void (P=0.006) Total Volume (P=0.002) Plasma-Lyte 90 min. 833 mL NaCl 0.9% 142 min 533 mL
    72. 72. Normal Saline vs Plasma-Lyte in Abdominal Surgical Patients: Shaw et al – Retrospective cohort study (Premier database) – Major abdominal surgery – Patients either received saline or Plasma-Lyte Shaw AD, et al. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. *Major morbidity: respiratory failure, cardiac complications, major gastrointestinal dysfunction, infectious complications, and acute renal failure. **Minor complications: Gastrointestinal dysfunction and electrolyte disturbances Major Open Abdominal Surgery 467,131 cases Received Balanced Fluid (Plasma-Lyte) During Hospitalization 9,905 cases Received Balanced Fluid on Procedure Date 8,285 cases Only Balanced Fluid on Procedure Date 926 cases Balanced Fluid Cohort 926 cases Received 0.9% Saline During Hospitalization 346,901 cases Received 0.9% Saline on Procedure Date 262,904 cases Only 0.9% Saline on Procedure Date 30,994 cases 3:1 Propensity Match 0.9% Saline Cohort 2,778 cases
    73. 73. Risk Adjusted Outcomes: Shaw Study Patients who received Plasma-Lyte: – Received less total fluid 1.7 L vs 2.0 L (p<0.001) – Less likely to be transfused 1.8% vs 11.5% (p<0.001) • Less blood if transfused 2.7 U vs 2.9 U (p=0.005) – Fewer days on the ventilator 2.5 d vs 3.0 d (p<0.001) – Fewer major infections 5.5% vs 8.2% (p<0.001) – Less likely to be dialyzed 1.0% vs 4.8% (p<0.001) Large scale observational data support pre-clinical and small trial data: Plasma-Lyte results in less fluid use, fewer complications and less risk of acute kidney injury compared with saline 1. Shaw AD, et al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9.
    74. 74. Acidosis interventions: Shaw Study 0 5 10 15 20 25 Buffers Blood transfusion ABG Lactic Acid Dialysis Percent Plasma-Lyte Saline * * P<0.05 + P<.001 1. Shaw AD, et al., Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. 1. Shaw AD, et al., Ann Surg. 2012 May; 255(5):821-9. * P<0.05 + P<.001
    75. 75. Saline Hipertônica
    76. 76. NaCl 7,5%
    77. 77. Colóides ?
    78. 78. Albumina • Apresentações: 20% hiperoncótica – Transporta para intravascular 5x volume • Alto custo • Grande efeito “farmacocinético” • Pequeno efeito “farmacodinâmico” • Indicações – Hipovolemia intra-operatória ??? – Grandes queimados ??? – Cirurgias hepáticas ??? >40% ressecção ? – Cirróticos: peritonite, paracentese volumosa, S. hepato-renal – Peritoniectomias
    79. 79.  Pacientes com TCE  tendência pior prog
    80. 80. TCE SAFE  N Engl J Med 2007; 357:874-84. Aumento da mortalidade no grupo albumina N = 400
    81. 81. TCE
    82. 82. Rev bras ter intensiva 2011 Uso de albumina humana em pacientes graves: controversias e recomendacoes
    83. 83. ESTUDO ALIAS  INICIO 2006
    84. 84. Gelatinas • Atualmente existem 3 tipos de gelatinas: – As oxipoligelinas  Hisocel® e Polisocel ® – As com cadeias de uréia  Haemacel ® – As gelatinas succiniladas  Gelafundin® • Menor incidência de reações anafiláticas Expansão por 3 horas Expande 80% volume infundido Duração média 2,5hs Após 1 hora apenas 50% na circulação
    85. 85. • As gelatinas são colóides sintéticos com boa performance hemodinâmica e poucos efeitos colaterais sobre o rim, o sistema imunológico e a coagulação. • No entanto, seu uso permanece restrito pelo receio quanto as reações anafiláticas  0,1- 0,6%
    86. 86. CUIDADO Mais fibrinólise, elevação da amilase
    87. 87. HES - 6% hidroxietilamido + NaCl 0,9% VOLUVEN® • Alta permanência no intravascular é muito mais duradoura que a dos cristalóides. • Principal problema  coagulopatia. • A anafilaxia é um fenômeno raro. Com freqüência, aumentos nos níveis séricos da amilase têm sido relatados, podendo atingir até o triplo dos valores de referência, sem no entanto ter-se observado quaisquer alterações na função pancreática
    88. 88. Amidos – hidroxietilamidos (HEA) • Produz diurese osmótica – Débito urinário: reflete perfusão renal e não volume plasmático • Anafilaxia : usar dose teste 10-20ml • Altera coagulação: < plaquetas, > TTPA, >TP, <adesão • coágulo, < fator VIII • Função renal: diurese hiperoncótica = lesão tubular • Prurido: pode durar 10 meses • MONITORAR COAGULAÇÃO E FUNÇÃO RENAL • NÃO USAR POPULAÇÃO DE RISCO
    89. 89. Cristalóides x Colóides
    90. 90. Alemanha  42 pacientes prospectivamente randomizados Inglaterra  Revisão
    91. 91. Holanda  67 pacientes  prospectivamente randomizados Alemanha  66 pacientes prospectivamente randomizados
    92. 92. Métodos: Neste estudo randômico e controlado, 48 pacientes agendados para artroplastia de quadril com raquianestesia foram alocados em dois grupos: 24 receberam uma pré-carga de HES 130/0,4 (15 mL.kg-1) e 24 receberam uma pré-carga de solução de Ringer lactato (30 mL. kg-1) antes da cirurgia Resultados: A transfusão de hemácias foi necessária em 17% dos pacientes do grupo HES e em 46% dos pacientes do grupo Ringer lactato (p = 0,029). Infecções pós-operatórias foram observadas com mais frequência no grupo de Ringer lactato (17%) em comparação com o grupo HES (0), p = 0,037.
    93. 93. INTERVENTIONS Colloids(n=1414; gelatins, dextrans, hydroxyethylstarches, or 4% or20% of albumin) or crystalloids (n = 1443; isotonic or hypertonic saline or Ringer lactate solution) for all fluid interventions other than fluid maintenance throughout the ICU stay. JAMA. 2013;310(17):1809-1817. In the crystalloids group, about 86% of patients were resuscitated with isotonic saline and about 17% with buffered solutions. In the colloids group, about 70% of patients received hydroxyethyl starches and about 35% received gela- tins. These features are in keeping with routine practices in the participating countries.
    94. 94. JAMA. 2013;310(17):1809-1817.
    95. 95. • Resultados conflitantes • 456 estudos que selecionou 19 trabalhos pequenos não encontrou aumento de mortalidade ou IRenal. • Recomendação dos HES em pacientes cirúrgicos? • Maioria dos estudos demonstrando ausência de benefícios. • Autores concluíram não haver recomendação em continuar uso HES 6%.
    96. 96. Lancet 2012; 380: 1059−1065 Br J Anaesth 2011; 107: 693−702. the CRYSTMAS study. Crit Care 2012; 16: R94. The CRISTAL randomized trial. JAMA 2013; 310: 1809−1817. Anesthesiology 2013; 118: 387−394. Anesth Analg 2013; 166: 35−48.
    97. 97. O quanto repor ?: Restritivo x Liberal
    98. 98. • Estudo observacional com 479 pacientes cirúrgicos de alto risco. • BH >2000ml associado a complicações neurológicas, respiratórias e CVs. • Maiores taxas de infecção. • Maior tempo de ventilação mecânica e terapia intensiva. • Associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos.
    99. 99. N = 156
    100. 100. O que não fazer O Endotélio vascular saudável é revertido pelo glicocálix. Essa camada externa à membrana celular, formada por uma rede frouxa de carboidratos que recobre a membrana plasmática, tem função de: Repor volume indiscriminadamente lava o glicocálix, piorando a microcirculação, afetando diretamente a resposta inflamatória e piorando as trocas sangue/tecido.
    101. 101. Estratégia guiada por metas LIBERAL RESTRITIVO Terapia individualizada guiada por metas
    102. 102. www.anesthesia-analgesia.org March 2012 • Volume 114 • Number 3
    103. 103. Pneumonia Edema pulmonar
    104. 104. Tempo de internação Tempo de internação
    105. 105. Mortalidade Mortalidade
    106. 106. JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305
    107. 107. Date of download: 4/23/2015 Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved. From: Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305 Cumulative Incidence of Mortality Up to 180 Days After Surgery Using a Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm Intervention vs Usual Care Figure Legend:
    108. 108. From: Effect of a Perioperative, Cardiac Output–Guided Hemodynamic Therapy Algorithm on Outcomes Following Major Gastrointestinal Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review JAMA. 2014;311(21):2181-2190. doi:10.1001/jama.2014.5305 Meta-analysis of Number of Patients Developing Complications After Surgery
    109. 109. • Revisão da literatura usando MEDLINE, EMBASE e Cochrane (ate set 2013). • 14 estudos (961 participantes). • GDFT reduziu a morbimortalidade PO. • ↓ infecções, complicações cardiacas e abdominais. • ↓ permanência no CTI. • Parâmetros dinâmicos podem representar alternativa para guiar a reposição de fluidos no perioperatório.
    110. 110. COMO? Avaliar parâmetros Parâmetros de avaliação da pré-carga e volemia • PVC • POP • Diâmetro diastólico final VE • ∆ PP > 13% Cannesson at all Anesthesiology 2011;115:231–41. Perfusão tissular • Lactato • Déficit de base • SvO2 • SvcO2
    111. 111. Uso clínico – responsividade volêmica Anesth Analg 2009;108:513–7
    112. 112. Uso clínico – responsividade volêmica
    113. 113. SARA
    114. 114. Lesões do SNC Traumatismos cranioencefálicos estão presentes em mais de 50% dos politraumas e a hipotensão é sabidamente nociva nessas condições, com aumento da morbimortalidade. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
    115. 115. Lesões do SNC Balancear a reposição volêmica é mandatório nessas situações, permitindo a perfusão da medula e do encéfalo sem aumentar excessivamente a PA a ponto de causar ou reativar focos de sangramento. Esse objetivo geralmente é alcançado com PAS acima de 90 mmHg, ou seja, quando há pulso radial palpável. Vane, LA e Silva ED. Reposição Volêmica, Transfusão Peroperatória e Monitorização.Atualização em Anestesiologia, volume 15, SAESP. Ed. Manole. 2013.
    116. 116. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 29(3), 299–302.
    117. 117. Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology, 29(3), 299–302. TCE esta associado a IRA em 9-23% Amidos estão associados com o aumento das chances de IRA e diálise no paciente critico e aumento da mortalidade nesse cenário Os colóides não parecem ser o fluido de escolha para o paciente com TCE
    118. 118. ?
    119. 119. From: Effect of Erythropoietin and Transfusion Threshold on Neurological Recovery After Traumatic Brain Injury: A Randomized Clinical Trial JAMA. 2014;312(1):36-47. doi:10.1001/jama.2014.6490
    120. 120.  78 A 144
    121. 121. SEPSE
    122. 122. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis Conclusions Patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 and were more likely to require renal-replacement therapy, as compared with those receiving Ringer's acetate. (Funded by the Danish Research Council and others; 6S ClinicalTrials.gov number, NCT00962156.) This article was published on June 27, 2012, and updated on July 12, 2012, at NEJM.org. 800 pacientes  200 morreram no grupo Coloide vs 170 no grupo ringer
    123. 123. Intensive Care Med (2013) 39:165–228
    124. 124. EGDT
    125. 125. Choque Hemorrágico
    126. 126. • Controle precoce  evitar coagulopatia e trombocitopenia, e reduzir o uso de hemoderivados • Uso limitado de cristaloides  evita prevenir coagulopatia dilucional • Uso limitado de SF 0,9%  evitar acidose adicional • Ressuscitação hipotensiva  PAS entre 80 e 100 mmHg • Uso precoce de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias • Fibrinogênio > 150 mg/dl • Tromboelastograma  ******
    127. 127. • Uso restrito de hemoderivados • Concentrado de hemácias  hemoglobina < 7 g/dl • Normovolemia com cristalóides mais colóides
    128. 128. ?
    129. 129. N = 300, e o estudo foi feito em pacientes que se recusaram a receber sangue !!!
    130. 130. Então, qual a alternativa ?
    131. 131. • Hemoblogina de 7 mg/dl • Fibrinogenio de 200 mg/dl ou Fibtem > 9 • Plaquetas de 50.000 (TCE 100.000) • Calcio, pH e temperatura normais • Acido Tranexamico • TP, TTPA e INR
    132. 132. RISCOS DAS TRANSFUSAO • Reacoes por incompatibilidade • Reacoes transfusionais agudas e tardias • Imunossupressao • Transmissao de infeccoes (infeccoes bacterianas, virais e prions) • Doenca do enxerto versus hospedeiro • Imunomodulacao • Resposta inflamatoria sistemica • Complicacoes metabolicas (acidose, hiperpotassemia, hipotermia) • Lesao de reserva ou estocagem • TRALI • Sobrecarga circulatoria relacionada a transfusao (TACO) • Aumento da morbimortalidade em pacientes clinicos e cirurgicos
    133. 133. Conduta Anestésica Baseada em Metas
    134. 134. Conduta Anestésica Baseada em Metas
    135. 135. Conduta Anestésica Baseada em Metas
    136. 136. Coagulopatia
    137. 137. Manuseio da Coagulopatia PFC, plaquetas, crioprecipitado, complexo protrombinico e fatorVIIr parecem ser o principal tratamento da coagulopatia relacionada ao trauma. A terapia deve ser dirigida por metas e proporcional, equilibrando o uso de hemocomponentes
    138. 138. www.sadif.com.br

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