Desmame Ventilatório

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Desmame Ventilatório

  1. 1. DESCONTINUAÇÃO DO SUPORTE VENTILATÓRIO Universidade do Estado do Pará Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Fisioterapia Disciplina Fisioterapia em UTI Msc. Fábio Falcão fabiofalcao29@yahoo.com.br
  2. 2. VM pode gerar complicações em diversos sistemas →↑tempo VM e de internação →↑ risco de morte. Geralmente o processo de retirada do suporte ventilatório demanda ± 40% do tempo total de VM. ± 50% dos pctes que tiveram extubação acidental, não houve necessidade de reentubação. Introdução
  3. 3. 1. Sucesso do desmame/interrupção da VM Capacidade em tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual locado Pcte tolera bem o teste de respiração espontânea Tubo T ou PSV Pctes devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da VA artificial - TOT Definições
  4. 4. 2. Falência do desmame/interrupção da VM Incapacidade de tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual locado Pcte não tolera o teste de respiração espontânea Tubo T ou PSV Pcte deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da musculatura respiratória Definições
  5. 5. 3. Extubação/Decanulação Retirada da VA artificial TOT ou TNT ou Cânula de TQT 5. Falência da extubação/decanulação Incapacidade de tolerar a extubação/decanulação e manter a ventilação espontânea s/ o tubo endotraqual locado Haverá a necessidade de reintubação/restituição da cânula de traqueostomia dentro das primeiras 72hs Definições
  6. 6. Processo de retirada da VM vai depender, entre outros do(a): Tempo de VM Reserva funcional muscular Gravidade da dça Idade Início precoce ou tardio do desmame Equipe Definições
  7. 7. Retardo na retirada da VM→↑mortalidade/complicações Fraqueza muscular respiratória Barotrauma, etc ... O ideal é encontrar o momento certo para: A suspensão do suporte ventilatório (desmame) Retirada do tubo endotraqueal/cânula de traqueostomia (extubação/decanulação) Definições
  8. 8. Identificando pacientes capazes de assumir a ventilação espontânea
  9. 9. 1. Interrupção diária da sedação: Administração contínua de sedativos é um preditor independente de maior duração da VM Opióides - Fentanil Benzodiazepínicos - Diazepam Barbitúricos – Tiopental Avaliação do nível de sedação na UTI - escala de Ramsay Critérios
  10. 10. 2. Avaliação diária a) Resolução da causa que levou o pcte à VM: A causa básica que levou o pcte à necessidade de VM está resolvida ou significativamente melhorada? Não – mantenha o pcte sob VM Sim – Checar outros parâmetros p/ retirar o pcte da VM o mais rápido possível e de forma segura Critérios
  11. 11. b) Nível de consciência adequado: Escala de Glasgow: Escore > 9 Pctes com ↓ nível de consciência geralmente não apresentam proteção de VA’s superiores Link útil: http://www.youtube.com/watch?v=OP9ujfmJiSc Critérios
  12. 12. c) Estabilidade hemodinâmica Ausência de isquemia miocárdica e ausência de hipo/hipertensão significativa. Condição na qual não necessita de terapia com drogas vasoativas (ou necessita de doses baixas) Drogas com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos Critérios
  13. 13. I. Adrenalina ↑ DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal etc... II. Noradrenalina Vasoconstrição periférica, renal →↑Pressão e volume Sistólico + ↓FC III. Dopamina Vasoconstrição periférica → ↑pressão sistêmica e pulmonar Critérios
  14. 14. Os componentes do transporte de O2 devem estar próximos da normalidade (FC, PA, ritmo cardíaco, Hb) Ou seja, para iniciar a interrupção da VM não pode haver Instabilidade hemodinâmica:
  15. 15. FC normal: 60 a 100bpm Taquicardia: ↑120bpm Bradicardia: ↓50bpm Ritmo cardíaco: Presença de arritmias - eletrocardiograma Pressão arterial normal: 120/80 mmHg Hipotensão: PAM<70mmHg Hipertensão: PAM>120mmHg Hb normal: 11 a 13 g/dL ↑8g/dL (8-10 g/dL) Critérios
  16. 16. d) Controle da infecção e da temperatura corpórea Significa o controle da infecção e a ausência de sepse, a ausência de febre ou hipotermia ↑T e infecção → ↑ metabolismo celular → ↑ consumo O2 + produção CO2 → ↑ demandas ao coração e aos pulmões → estresse adicional ao sistema cardiopulmonar. Critérios
  17. 17. e) Correção metabólica e hidroeletrolíticas I. Equilíbrio ácido-base: 7,35 < pH < 7,45 Acidose: ↑ estímulo ventilatório → sobrecarrega à musculatura ventilatória Alcalose: ↓ estímulo ventilatório → hipoventilação Critérios
  18. 18. II. Equilíbrio hídrico Sobrecarga hídrica → sobrecarga do sistema cardiovascular → edema pulmonar → alteração na troca gasosa Critérios
  19. 19. III. Correção dos eletrólitos Fundamental à boa função neuromuscular/estabilidade cardiovascular Desequilíbrios eletrolíticos podem alterar a função ventilatória muscular → falha do desmame Hipofosfatemia: PO4 envolvido na Formação do ATP Fraqueza muscular Critérios
  20. 20. Hipocalemia: K+ envolvido na transmissão I. nervoso através membrana celular Fraqueza, mialgia, cansaço ... Hipocalcemia Ca2+ participa da contração muscular e de funções enzimáticas Hipomagnesemia Mg2 envolvido nas reações de ATP e condução neural Critérios
  21. 21. f) Trocas gasosas adequadas SpO2>90% PaO2>60mmHg PaO2/FiO2>200 pH= 7,3 a 7,5 c/ PaCO2<50 FiO2≤0,4 e Peep< 5-8 cmH2O Critérios
  22. 22. Critério Descrição Resolução da causa que levou à VM Avaliação clínica Nível de consciência adequado Glasgow > 9 Estabilidade hemodinâmica FC<120; PAM estável; S/ uso de drogas vasoativas Hemoglobina >8g/dl Controle da infecção e T corpórea T<38ºC Desordens metabólicas e eletrolíticas corrigidas pH e Eletrólitos dentro dos valores aceitáveis Trocas gasosas adequadas PaO2>60mmHg c/ FiO2<0,4 e Peep<5cmH2O; PaO2/FiO2>200
  23. 23. 1. Redução gradual da pressão de suporte Reduz-se os valores da PS de 2 a 4 cmH2O, de 2x a 4x ao dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a 7 cmH2O (níveis compatíveis com os do TRE) Técnicas de desmame
  24. 24. 2. SIMV Evitar o modo SIMV sem pressão de suporte como método de desmame ventilatório Esse modo resulta em maior tempo de VM por isso é menos indicado. É realizado reduzindo-se progressivamente a FR mandatória do ventilador Técnicas de DSV
  25. 25. Detalhe: Os pctes que passam com sucesso na avaliação diária, podem ser submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e prosseguir na descontinuidade suporte ventilatório (DSV) Os pctes que apresentaram algum critério insatisfatório devem ter a causa corrigida Técnicas de DSV
  26. 26. Avalia a possibilidade do sucesso ou falha do desmame Considerado padrão-ouro da DSV. Realizado de 3 maneiras: Tubo T Ventilação com pressão de suporte (PSV) Pressão positiva contínua nas VA’s (CPAP) TRE – teste de respiração espontânea
  27. 27. a) Tubo T: Tubo T conectado a uma fonte de O2 umidificado c/ fluxo adequado p/ manter a SpO2>92% Aumenta o trabalho ventilatório – resistência imposta pelo tubo endotraqueal e traquéia do circuito Exige monitorização contínua da equipe TRE – teste de respiração espontânea
  28. 28. b) PSV: Ajusta-se uma Pressão inspiratória p/ assistir o pcte durante a inspiração espontânea, a qual auxilia o pcte a “vencer” a resistência do circuito do ventilador Valores ajustados: PS entre 5 a 7 cmH2O Peep entre 5 a 10cmH2O FiO2<0,4 TRE – teste de respiração espontânea
  29. 29. c) CPAP: Valores ajustados: Peep<10cmH2O FiO2<0,4 TRE – teste de respiração espontânea
  30. 30. Não há vantagem em fazer o TRE duas vezes ao dia em comparação a uma única vez Independentemente do tipo de TER utilizado, o pcte deverá permanecer de 30’ a 120’ (período p/ avaliação da tolerância) TRE – teste de respiração espontânea
  31. 31. Pctes devem ser monitorados continuamente com relação ao: Padrão respiratório Troca gasosa Estabilidade hemodinâmica Nível de consciência TRE – teste de respiração espontânea
  32. 32. Parâmetros de interrupção do TRE
  33. 33. Critérios Descrição Padrão respiratório Sinais de DR: uso de musculatura acessória, batimento de asa de nariz, taquidispnéia, sudorese, FR>30irpm ou >50% da inicial Hemodinâmica FC>120bpm ou >20% da inicial; PAS>180mmHg ou <90mmHg; PAM> 20% da inicial; Troca gasosa SpO2<90%; PaO2<60mmHg; pH<7,32;↑PaCO2 mais que 10mmHg da inicial Nível de consciência Glasgow < 8; agitação excessiva
  34. 34. Pctes que não apresentarem sinais de intolerância deverão ser avaliados quanto à extubação Sucesso do TRE Ptes c/ sinal de intolerância, o teste deverá ser suspenso e o retorno às condições ventilatórias prévias Falha do TRE Obs: A falha no TRE geralmente ocorre nos primeiros 20’ Parâmetros de interrupção do TRE
  35. 35. a) Repouso da musculatura Retornar à VM por período de 24 hs em modo que ofereça conforto ventilatório O principal distúrbio é o desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a capacidade em responder a essa demanda A literatura preconiza utilizar o modo PSV com PS fixa/inalterada, ou seja, sem a redução gradual entre os TRE’s Conduta ao pcte que não passou no TRE
  36. 36. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância b) Nova tentativa após 24 hs Novo TRE deve ser realizado caso o pcte passe na avaliação diária novamente Conduta ao pcte que não passou no TRE
  37. 37. Extubação - conduta a quem passou no TRE
  38. 38. Deve ser considerada a todos os pctes que passaram no TRE com sucesso Antes de proceder à extubação, a cabeceira deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45° É indicado que se aspire a VA do pcte antes de extubá-lo Extubação - conduta a quem passou no TRE
  39. 39. Esquematização
  40. 40. O paciente está pronto para iniciar o desmame? Pré-desmame: Reversão do processo que provocou a IRpA Estabilidade hemodinâmica Sem fármacos vasoativos Estabilidade neurológica ( Glasgow>9) Sem fármacos sedativos Sem programação cirúrgica Sem distúrbio eletrolítico grave PaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2O PaO2/FiO2>200 Teste de autonomia Ventilatória – TRE Monitorar por 2 horas: f<30, SpO2>90%, FC<120, Sem: agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmicaSim Repouso em VM por 24 h Correção distúrbios clínicos Fisio respiratória Nova tentativa de TRE Desmame difícil Reabilitação pulmonar Treinamento muscular Novas estratégias? • Tubo T • PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2O Monitorar por 2 horas: f<30, SaO2>90%, FC<120 Sem: agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmica Extubação Sim Não Sim Não

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