Descontinuidade do suporte ventilatório

1. DESCONTINUAÇÃO DO
SUPORTE VENTILATÓRIO
Universidade do Estado do Pará
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Fisioterapia
Disciplina Fisioterapia em UTI
Msc. Fábio Falcão
fabiofalcao29@yahoo.com.br

2. VM pode gerar complicações em diversos sistemas
→↑tempo VM e de internação →↑ risco de morte.
Geralmente o processo de retirada do suporte ventilatório
demanda ± 40% do tempo total de VM.
± 50% dos pctes que tiveram extubação acidental, não
houve necessidade de reentubação.
Introdução

3. 1. Sucesso do desmame/interrupção da VM
Capacidade em tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do
ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado
Pcte tolera bem o teste de respiração espontânea
Tubo T ou PSV
Pctes devem ser avaliados quanto à indicação de retirada da VA
artificial - TOT
Definições

4. 2. Falência do desmame/interrupção da VM
Incapacidade de tolerar a ventilação espontânea (s/ o suporte do
ventilador ou c/ suporte mínimo), ainda c/ o tubo endotraqual
locado
Pcte não tolera o teste de respiração espontânea
Tubo T ou PSV
Pcte deverá receber suporte ventilatório que promova repouso da
musculatura respiratória
Definições

5. 3. Extubação/Decanulação
Retirada da VA artificial
TOT ou TNT ou Cânula de TQT
5. Falência da extubação/decanulação
Incapacidade de tolerar a extubação/decanulação e manter a
ventilação espontânea s/ o tubo endotraqual locado
Haverá a necessidade de reintubação/restituição da cânula de
traqueostomia dentro das primeiras 72hs
Definições

6. Processo de retirada da VM vai depender, entre outros do(a):
Tempo de VM
Reserva funcional muscular
Gravidade da dça
Idade
Início precoce ou tardio do desmame
Equipe
Definições

7. Retardo na retirada da VM→↑mortalidade/complicações
Fraqueza muscular respiratória
Barotrauma, etc ...
O ideal é encontrar o momento certo para:
A suspensão do suporte ventilatório (desmame)
Retirada do tubo endotraqueal/cânula de traqueostomia
(extubação/decanulação)
Definições

8. Identificando pacientes capazes de assumir
a ventilação espontânea

9. 1. Interrupção diária da sedação:
Administração contínua de sedativos é um preditor independente
de maior duração da VM
Opióides - Fentanil
Benzodiazepínicos - Diazepam
Barbitúricos – Tiopental
Avaliação do nível de sedação na UTI - escala de Ramsay
Critérios

11. 2. Avaliação diária
a) Resolução da causa que levou o pcte à VM:
A causa básica que levou o pcte à necessidade de VM está resolvida
ou significativamente melhorada?
Não – mantenha o pcte sob VM
Sim – Checar outros parâmetros p/ retirar o pcte da VM o mais
rápido possível e de forma segura
Critérios

12. b) Nível de consciência adequado:
Escala de Glasgow:
Escore > 9
Pctes com ↓ nível de consciência geralmente não apresentam
proteção de VA’s superiores
Link útil: http://www.youtube.com/watch?v=OP9ujfmJiSc
Critérios

15. c) Estabilidade hemodinâmica
Ausência de isquemia miocárdica e ausência de
hipo/hipertensão significativa.
Condição na qual não necessita de terapia com drogas
vasoativas (ou necessita de doses baixas)
Drogas com efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou
cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos
Critérios

16. I. Adrenalina
↑ DC e FC, broncodilatação, vasoconstrição renal etc...
II. Noradrenalina
Vasoconstrição periférica, renal →↑Pressão e volume Sistólico
+ ↓FC
III. Dopamina
Vasoconstrição periférica → ↑pressão sistêmica e pulmonar
Critérios

17. Os componentes do transporte de O2 devem estar próximos da
normalidade (FC, PA, ritmo cardíaco, Hb)
Ou seja, para iniciar a interrupção da VM não pode haver
Instabilidade hemodinâmica:

18. FC normal: 60 a 100bpm
Taquicardia: ↑120bpm
Bradicardia: ↓50bpm
Ritmo cardíaco:
Presença de arritmias - eletrocardiograma
Pressão arterial normal: 120/80 mmHg
Hipotensão: PAM<70mmHg
Hipertensão: PAM>120mmHg
Hb normal: 11 a 13 g/dL
↑8g/dL (8-10 g/dL)
Critérios

19. d) Controle da infecção e da temperatura corpórea
Significa o controle da infecção e a ausência de sepse, a ausência
de febre ou hipotermia
↑T e infecção → ↑ metabolismo celular → ↑ consumo O2 +
produção CO2 → ↑ demandas ao coração e aos pulmões →
estresse adicional ao sistema cardiopulmonar.
Critérios

20. e) Correção metabólica e hidroeletrolíticas
I. Equilíbrio ácido-base: 7,35 < pH < 7,45
Acidose:
↑ estímulo ventilatório → sobrecarrega à musculatura
ventilatória
Alcalose:
↓ estímulo ventilatório → hipoventilação
Critérios

21. II. Equilíbrio hídrico
Sobrecarga hídrica → sobrecarga do sistema cardiovascular →
edema pulmonar → alteração na troca gasosa
Critérios

22. III. Correção dos eletrólitos
Fundamental à boa função neuromuscular/estabilidade
cardiovascular
Desequilíbrios eletrolíticos podem alterar a função ventilatória
muscular → falha do desmame
Hipofosfatemia:
PO4 envolvido na Formação do ATP
Fraqueza muscular
Critérios

23. Hipocalemia:
K+ envolvido na transmissão I. nervoso através membrana celular
Fraqueza, mialgia, cansaço ...
Hipocalcemia
Ca2+ participa da contração muscular e de funções enzimáticas
Hipomagnesemia
Mg2 envolvido nas reações de ATP e condução neural
Critérios

24. f) Trocas gasosas adequadas
SpO2>90%
PaO2>60mmHg
PaO2/FiO2>200
pH= 7,3 a 7,5 c/ PaCO2<50
FiO2≤0,4 e Peep< 5-8 cmH2O
Critérios

25. Critério Descrição
Resolução da causa que levou à
VM
Avaliação clínica
Nível de consciência adequado Glasgow > 9
Estabilidade hemodinâmica FC<120; PAM estável; S/ uso de
drogas vasoativas
Hemoglobina >8g/dl
Controle da infecção e T corpórea T<38ºC
Desordens metabólicas e
eletrolíticas corrigidas
pH e Eletrólitos dentro dos valores
aceitáveis
Trocas gasosas adequadas PaO2>60mmHg c/ FiO2<0,4 e
Peep<5cmH2O; PaO2/FiO2>200

26. 1. Redução gradual da pressão de suporte
Reduz-se os valores da PS de 2 a 4 cmH2O, de 2x a 4x ao
dia, tituladas conforme parâmetros clínicos, até atingir 5 a
7 cmH2O (níveis compatíveis com os do TRE)
Técnicas de desmame

27. 2. SIMV
Evitar o modo SIMV sem pressão de suporte como método
de desmame ventilatório
Esse modo resulta em maior tempo de VM por isso é menos
indicado.
É realizado reduzindo-se progressivamente a FR mandatória
do ventilador
Técnicas de DSV

28. Detalhe:
Os pctes que passam com sucesso na avaliação diária, podem
ser submetidos ao teste de respiração espontânea (TRE) e
prosseguir na descontinuidade suporte ventilatório (DSV)
Os pctes que apresentaram algum critério insatisfatório
devem ter a causa corrigida
Técnicas de DSV

29. Avalia a possibilidade do sucesso ou falha do desmame
Considerado padrão-ouro da DSV.
Realizado de 3 maneiras:
Tubo T
Ventilação com pressão de suporte (PSV)
Pressão positiva contínua nas VA’s (CPAP)
TRE – teste de respiração espontânea

30. a) Tubo T:
Tubo T conectado a uma fonte de O2 umidificado c/ fluxo
adequado p/ manter a SpO2>92%
Aumenta o trabalho ventilatório – resistência imposta pelo tubo
endotraqueal e traquéia do circuito
Exige monitorização contínua da equipe
TRE – teste de respiração espontânea

32. b) PSV:
Ajusta-se uma Pressão inspiratória p/ assistir o pcte durante a
inspiração espontânea, a qual auxilia o pcte a “vencer” a
resistência do circuito do ventilador
Valores ajustados:
PS entre 5 a 7 cmH2O
Peep entre 5 a 10cmH2O
FiO2<0,4
TRE – teste de respiração espontânea

34. c) CPAP:
Valores ajustados:
Peep<10cmH2O
FiO2<0,4
TRE – teste de respiração espontânea

36. Não há vantagem em fazer o TRE duas vezes ao dia em
comparação a uma única vez
Independentemente do tipo de TER utilizado, o pcte
deverá permanecer de 30’ a 120’ (período p/ avaliação da
tolerância)
TRE – teste de respiração espontânea

37. Pctes devem ser monitorados continuamente com
relação ao:
Padrão respiratório
Troca gasosa
Estabilidade hemodinâmica
Nível de consciência
TRE – teste de respiração espontânea

38. Parâmetros de interrupção do TRE

39. Critérios Descrição
Padrão respiratório Sinais de DR: uso de musculatura
acessória, batimento de asa de
nariz, taquidispnéia, sudorese,
FR>30irpm ou >50% da inicial
Hemodinâmica FC>120bpm ou >20% da inicial;
PAS>180mmHg ou <90mmHg;
PAM> 20% da inicial;
Troca gasosa SpO2<90%; PaO2<60mmHg;
pH<7,32;↑PaCO2 mais que
10mmHg da inicial
Nível de consciência Glasgow < 8; agitação excessiva

40. Pctes que não apresentarem sinais de intolerância deverão
ser avaliados quanto à extubação
Sucesso do TRE
Ptes c/ sinal de intolerância, o teste deverá ser suspenso e
o retorno às condições ventilatórias prévias
Falha do TRE
Obs: A falha no TRE geralmente ocorre nos primeiros 20’
Parâmetros de interrupção do TRE

41. a) Repouso da musculatura
Retornar à VM por período de 24 hs em modo que ofereça
conforto ventilatório
O principal distúrbio é o desequilíbrio entre a carga imposta ao
sistema respiratório e a capacidade em responder a essa demanda
A literatura preconiza utilizar o modo PSV com PS
fixa/inalterada, ou seja, sem a redução gradual entre os TRE’s
Conduta ao pcte que não passou no TRE

42. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis
causas de intolerância
b) Nova tentativa após 24 hs
Novo TRE deve ser realizado caso o pcte passe na avaliação
diária novamente
Conduta ao pcte que não passou no TRE

43. Extubação - conduta a quem passou no TRE

44. Deve ser considerada a todos os pctes que passaram no
TRE com sucesso
Antes de proceder à extubação, a cabeceira deve ser
elevada, mantendo-se uma angulação entre 30 e 45°
É indicado que se aspire a VA do pcte antes de extubá-lo
Extubação - conduta a quem passou no TRE

45. Esquematização

46. O paciente está pronto para
iniciar o desmame?
Pré-desmame:
Reversão do processo que provocou a
IRpA
Estabilidade hemodinâmica
Sem fármacos vasoativos
Estabilidade neurológica ( Glasgow>9)
Sem fármacos sedativos
Sem programação cirúrgica
Sem distúrbio eletrolítico grave
PaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5
cmH2O
PaO2/FiO2>200
Teste de autonomia Ventilatória – TRE
Monitorar por 2 horas:
f<30, SpO2>90%, FC<120,
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de consciência,
respiração paradoxal,
instabilidade hemodinâmicaSim
Repouso em VM por 24 h
Correção distúrbios clínicos
Fisio respiratória
Nova tentativa de TRE
Desmame difícil
Reabilitação pulmonar
Treinamento muscular
Novas estratégias?
• Tubo T
• PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2O
Monitorar por 2 horas:
f<30, SaO2>90%, FC<120
Sem:
agitação, sudorese,
diminuição nível de consciência,
respiração paradoxal,
instabilidade hemodinâmica
Extubação
Sim
Não
Sim
Não