1. GUIA PRÁCTICA PARA LA
HABILITACION Y
CERTIFICACION DE
PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD
DECRETO 1011 Y RESOLUCION 1043
DE 2006, RESOLUCIONES 2680 Y 3763
DE 2007.
2006-2010.
ULTIMA VERSION/07/2008
1

2. SECRETARIA DISTRITAL
DE SALUD DE BOGOTA
DIRECCION DE
DESARROLLO DE
SERVICIOS
VIGILANCIA Y CONTROL
DE LA OFERTA
2

3. DIRIGIDO A PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD:
PROFESIONALES
INDEPENDIENTES,
INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS
DE SALUD, TRANSPORTE
ESPECIAL, ENTIDADES CON
OBJETO SOCIAL DIFERENTE
AUTORES: ISABEL CRISTINA ARTUNDUAGA, JUAN DE DIOS
POLANIA, CLAUDIA MORA, AMELIA RODRIGUEZ, MIGUEL BOADA,
MARIA EUGENIA HENRIQUEZ, MARY BERNAL, GABRIEL MORE,
LILIANA ALVAREZ, OSWALDO VARGAS, LILIANA RINCON, JOHN
GARZON, YUDY RODRIGUEZ, ROCIO CARBONELL Y COMISIONES DE
VERIFICADORES DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACION DE LA
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA, VIGILANCIA Y
CONTROL DE LA OFERTA.
3

4. SECRETARÍA DE SALUD DE BOGOTÁ
DIRECCION DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA OFERTA
CARRERA 32 Nº 12-81 Piso 5° TEL. 3649090 EXT. 9551-9687
GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACION DE IPS Y
PROFESIONALES INDEPENDIENTES
CONTENIDO
1. INTRODUCCION
2. METODOLOGIA
3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES
3.1 Resolución para el Ejercicio de la Profesión
3.2 Certificado de Inscripción o Registro Profesional ante la Secretaría
Distrital de Salud (SDS)
3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud
3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud
3.5 Distintivos de Habilitación
3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación
3.7 Certificado de Habilitación
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de
Radiaciones Ionizantes
3.9 Carné de Radioprotección
3.10 Licencia para Salud Ocupacional
4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN
4.1 ESTANDAR 1: RECURSO HUMANO
4.1.1 Recurso Humano Asistencial
4.1.2 Verificación de Títulos y Documentos
4.1.3 Relación y Hojas de vida del Recurso Humano
4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio
4.2 ESTANDAR 2: INSTALACIONES FISICAS
4.2.1 Características de la infraestructura
4.2.2 Autoevaluación de la infraestructura
4

5. 4.3 ESTANDAR 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO
4.3.1 Inventario de equipos
4.3.2 Hoja de vida de los equipos
• Cronograma de mantenimiento preventivo y calibración
• Calidades del personal de mantenimiento de equipos
4.4 ESTANDAR 4: MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS – GESTIÓN
DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
4.4.1 Listado de medicamentos
4.4.2 Listado de dispositivos médicos.
4.4.3 Proceso definido y documentado de Gestión de Medicamentos y
Dispositivos médicos
4.4.4 Verificación de registro INVIMA y el programa de farmacovigilancia y
tecnovigilancia.
4.4.5 Control de las condiciones de almacenamiento y uso de
medicamentos y dispositivos médicos
4.4.6 Elaboración de mezclas de medicamentos oncológicos, nutriciones
parenterales, ajuste de concentración de dosis prescritas y
preparaciones magistrales.
4.5 ESTANDAR 5: PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
4.5.1 Guías clínicas de atención
4.5.2 Protocolos de procedimientos. Protocolos de manejo
4.5.3 Identificación del origen de la enfermedad o accidente
4.5.4 Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad – PAMEC y
Sistema de Información para los usuarios
4.5.5 Plan de Gestión Integral de Residuos Hospitalarios y Similares –
PGIRHyS
4.5.6 Manual de Bioseguridad - Manual de Esterilización
4.5.7 Manual de descripción del uso y reuso de dispositivos médicos
4.5.8 Manual de Radioprotección
4.5.9 Socialización, implementación, aplicación, adopción y adherencia de
Guías, Protocolos, Manuales, Instrumentos, etc.
4.6 ESTANDAR 6: HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
4.6.1 Historia Clínica: definición descripción, contenidos mínimos de
identificación, Evolución
4.6.2 Registros Asistenciales
4.6.3 Consentimiento Informado
4.6.4 Anexos de la Historia Clínica
4.7 ESTANDAR 7: INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
4.8 ESTANDAR 8: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
4.9 ESTANDAR 9: SEGUIMIENTO A RIESGOS
4.9.1 Diseño y operacionalización de los indicadores
• Elaboración de la Ficha Técnica del indicador
5

6. • Estandarización de las fuentes
• Definición de los responsables del análisis del indicador, de las
tendencias y del cumplimiento de las metas
5. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Y DE
SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA (Para IPS)
5.1 Condiciones de Capacidad Técnico Administrativa
5.2 Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera
• Certificación de Suficiencia Patrimonial y Financiera
6. NORMATIVIDAD DE REFERENCIA Y PÁGINAS DE INTERNET.
7. GLOSARIO DE TERMINOS
8. LISTA DE ANEXOS
6

7. 1. INTRODUCCION
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de Salud
(SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) fue
creado para mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país y
establece, mediante el Decreto 1011 de 2006, cuatro (4) componentes así:
1. El Sistema Único de Habilitación.
2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de
Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
La CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD es la provisión de servicios de salud a
los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través
de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos
usuarios.
Para cumplir con esto es necesario contar con unas CONDICIONES DE
CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA que no es otra cosa que los
estándares básicos de estructura y de procesos que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los servicios que prestan,
así:
1. Recurso Humano,
2. Infraestructura - Instalaciones Físicas - Mantenimiento;
3. Dotación-mantenimiento;
4. Medicamentos y Dispositivos médicos para uso humano y su Gestión;
5. Procesos Prioritarios Asistenciales;
6. Historia Clínica y Registros Asistenciales;
7. Interdependencia de Servicios;
8. Referencia de Pacientes y
9. Seguimiento a Riesgos en la prestación de servicios de salud.
7

8. Estos se consideran suficientes y necesarias para reducir los principales riesgos
que amenazan la vida o la salud de los usuarios en el marco de la prestación
del servicio de salud.
Los profesionales independientes solamente estarán obligados al cumplimiento
de las condiciones de capacidad tecnológica y científica en lo que les sea
aplicable.
Para el Sistema Único de Habilitación (Resolución Nº 1043 de 2006,
Resoluciones Nº 2680 y Nº 3763 de 2007), por las cuales se establecen las
condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para
habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención, la Dirección de Desarrollo de
Servicios de Salud - Vigilancia y Control de la Oferta de la Secretaría Distrital
de Salud, (SDS), adicionalmente a los procesos de capacitación colectiva,
personalizada y a la asesoría permanente que ofrece, presenta la siguiente
GUÍA PRÁCTICA PARA LA HABILITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE IPS Y PROFESIONALES
INDEPENDIENTES, que corresponde a una información general con instrucciones y
ejemplos de tablas, cuadros, formatos, guías, protocolos y manuales,
relacionados con diversos aspectos requeridos para facilitar:
a. Los trámites que realizan los prestadores ante la SDS, Vigilancia y
Control de la Oferta.
b. El cumplimiento de los criterios contenidos en los estándares de
habilitación establecidos en:
• El Anexo Técnico Nº 1 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual
Único de Estándares y de Verificación): Anexo Nº 1;
• El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006 (Manual
Único de Procedimientos de Habilitación): Anexo Nº 3;
• Los Anexos Técnicos Nº 1 y Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007:
Anexo Nº 2 y Anexo Nº 4 respectivamente y
• El Anexo Técnico de la Resolución 3763 de 2007: Anexo Nº 2A
c. La implementación del componente de auditoria del SOGCS mediante el
desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad
de la Atención en Salud – PAMEC, para IPS.
d. El cumplimiento de los componentes de las condiciones de capacidad
técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera de las IPS
a las cuales les aplique.
Este es un documento técnico elaborado por Vigilancia y Control de la
Oferta, con el único propósito de facilitar a los Prestadores de Servicios de
Salud, la comprensión e implementación de la normatividad vigente y la
información y preparación adecuada para:
a. Lograr la inclusión legal en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud del Distrito Capital mediante la realización de los
siguientes procedimientos documentales ante el ente territorial:
8

9. Certificado de Inscripción para profesionales, tecnólogos, técnicos y
auxiliares de las áreas de la salud ante la SDS.
Realizar su autoevaluación previa al proceso de habilitación.
Habilitación o Inscripción de sus Servicios de Salud.
Radicación de Novedades de sus Servicios de Salud.
Obtención de los Distintivos de Habilitación para los servicios
inscritos.
Certificado de Habilitación
Licenciamiento de equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes.
Carné de Radioprotección
Licencia para Salud Ocupacional
b. Recibir la visita por parte de la SDS para la verificación de las condiciones
de Habilitación de los servicios ofertados.
c. Garantizar el mantenimiento y mejoramiento continuo de las condiciones
de la calidad de sus servicios.
Esta GUÍA es una herramienta que ofrece una orientación sobre la mayoría de
los aspectos contemplados en las normas y en los estándares; los prestadores
de servicios de salud inscritos en la SDS deben recordar que son los
responsables del cumplimiento de las condiciones de habilitación y que deben
garantizar que estas se preserven en los servicios que oferta.
Desde este documento Usted podrá acceder a la totalidad de los anexos y
normas que se relacionan, solamente debe tener en cuenta que cada anexo o
norma que se encuentre marcada con color verde y en letra azul lo debe abrir
colocando el cursor sobre el que desee y luego oprime al mismo tiempo la tecla
Control + Clic, e inmediatamente se abrirá.
Los prestadores de servicios de salud tienen la libertad para hacer o no uso del
material aquí propuesto para los efectos de construcción de su propia
documentación y para el cumplimiento de la norma, cuidando siempre de
incluir, desarrollar, aplicar y cumplir en sus servicios las condiciones exigidas
por la normatividad vigente.
9

10. 2. METODOLOGIA
Este documento lo encontrará desarrollado y organizado en la siguiente forma:
• Inicialmente se presentan aspectos generales del Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad y se muestran los fundamentos de la presente Guía.
• A continuación se describen los procedimientos para realizar u obtener la
documentación en el Registro Especial de Prestadores.
• Posteriormente se explican y desarrollan los aspectos más relevantes de
cada uno de los nueve estándares de habilitación y de las condiciones de
capacidad técnico administrativa y de suficiencia patrimonial y financiera,
que les servirán a los prestadores de servicios de salud para que realicen su
propio proceso de autoevaluación y para que verifiquen el cumplimiento de
las condiciones de habilitación establecidas en las normas, que les serán
requeridas en el proceso de verificación.
• Se presenta un listado con la Normatividad de referencia y con algunas
direcciones electrónicas donde los prestadores pueden consultar la
información, documentación y demás normas relacionadas.
• Finalmente se incluyen los Anexos que corresponden a los textos,
instrucciones, tablas y cuadros, varios de ellos mediante ejemplificación con
formatos básicos, que podrán ser utilizados por los prestadores de servicios
de salud para realizar la habilitación de los servicios y obtener su
certificación. Estos anexos se presentan en archivos, en formatos Word o
Excel, para facilitar su manejo y utilización. El presente documento general
contiene enlaces e hipervínculos con dichos anexos.
• Todo esto estará consignado también en un nuevo paquete de archivos
actualizados que contendrá la misma información de este documento, con
10

11. todos los anexos y con otros numerosos archivos concernientes a la
normatividad y temas de interés que pueden ser descargados de la página
Web de la SDS y que también pueden ser grabados en CD por la SDS a los
prestadores que así lo deseen.
11

12. 3. PROCEDIMIENTOS DOCUMENTALES
3.1 Resolución Para el Ejercicio de la Profesión y Ocupaciones del área
de la Salud
Este trámite lo realizaba hasta hace algunos años el Ministerio de Salud,
(actualmente Ministerio de la Protección Social); ahora se debe tramitar ante la
SDS, se debe solicitar para poder ejercer la profesión a nivel nacional y por una
sola vez; se demora veinte (20) días hábiles su emisión; la deben solicitar:
• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento
y que hayan realizado el Servicio Social Obligatorio en Bogotá (Médicos,
Odontólogos, Bacteriólogos y Enfermeras).
• Quienes se hayan graduado en Bogotá o en otra Ciudad o Departamento
y que hayan participado en el sorteo de plazas para el Servicio Social
Obligatorio en Bogotá y hayan sido exonerados. (Médicos, Odontólogos,
Bacteriólogos y Enfermeras). Estos profesionales no deben traer ningún
documento que soporte la exoneración ya que en la SDS se encuentran
los listados de quienes participaron en el sorteo y fueron exonerados.
• Las diferentes disciplinas del área de la salud que no requieran realizar
Servicio Social Obligatorio y se hayan graduado en Bogotá
(Profesionales, Técnicos, Tecnólogos, Auxiliares, etc.).
Los interesados deben presentar en el primer piso del edificio administrativo de
la SDS de Bogotá, Oficina de Registros (Carrera 32 Nº 12-81 nueva
nomenclatura), los siguientes documentos:
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE RESOLUCIÓN DEL EJERCICIO DE LA
PROFESIÓN
1. Diploma de Grado NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN
2. Acta de Grado PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA; LAS COPIAS DE
3. Cédula o Documento de LOS DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADAS EN
TAMAÑO CARTA Y NO REQUIEREN AUTENTICACIÓN
Identidad
PARA MÉDICOS, ODONTÓLOGOS, BACTERIÓLOGOS Y
4. Nombramiento para
12

13. realización del Servicio Social ENFERMERAS QUE SE HAYAN GRADUADO EN BOGOTÁ
Obligatorio O EN OTRA CIUDAD O DEPARTAMENTO Y HAYAN
5. Certificación de finalización del REALIZADO EL SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO EN
BOGOTÁ.
Servicio Social Obligatorio
Recuerde que para los técnicos, tecnólogos y profesionales el diploma de grado
debe haber sido registrado por parte de la universidad o institución que lo
expidió.
Para los profesionales que se gradúan en el exterior deben presentar además
de lo relacionado en la tabla anterior la resolución de convalidación emitida por
el Ministerio de Educación.
Los Profesionales en Trabajo Social por no ser profesionales de la salud no
requieren realizar este trámite.
ESTE TRÁMITE NO TIENE NINGÚN COSTO.
3.2 Certificado de Inscripción
La Ley 1164 del 3 de octubre de 2007 delega la función de realizar los
certificados de inscripción a las Colegiaturas, pero como se encuentra
actualmente en reglamentación, por el momento se solicita el certificado ante
la SDS de Bogotá.
Así, todos los profesionales, tecnólogos, técnicos y auxiliares de las áreas
de la salud para que puedan ejercer en Bogotá deben tener u obtener el
Certificado (Carné) de Inscripción el cual deben solicitar en la oficina de
Registros ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura), cumpliendo los siguientes
requisitos:
REQUISITOS PARA EXPEDICION O RENOVACION DE CERTIFICADO DE
INSCRIPCION
1. Resolución de autorización del NO OLVIDE QUE ESTOS DOCUMENTOS SE
ejercicio profesional DEBEN PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA,
2. Diploma de Grado LAS COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEBEN SER
3. Acta de Grado PRESENTADAS EN TAMAÑO CARTA Y NO
REQUIEREN AUTENTICACIÓN
4. Cédula o Documento de Identidad
5. *Presente el Comprobante de Ingreso de Tesorería.
6. Preséntese personalmente ya que se requiere tomarle una fotografía para la
expedición del carné.
*Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco
de Occidente el valor de Treinta y un mil pesos ($31.000) a nombre del
Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº 200827681, Código
2129901. (Este valor es el correspondiente para el año 2008). Presente el
original del Recibo de Consignación del banco en la oficina de Tesorería
(primer piso de la SDS), donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso
de Tesorería.
13

14. Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de
Occidente del primer piso de la SDS y realizar el trámite de Tesorería en el
mismo sitio.
Si requiere Duplicado del Carné de Inscripción y se inscribió después de
1998 debe realizar la consignación por el mismo valor y en la misma cuenta,
solicitar el *Comprobante de Ingreso de Tesorería y preséntese en la
ventanilla de la Oficina de Registros de la SDS de Bogotá con el Comprobante
para que le sea expedido el duplicado del carné.
3.3 Habilitación o Inscripción de Servicios de Salud
La Habilitación es el procedimiento mediante el cual los prestadores de
servicios de salud (IPS, Profesionales Independientes y Servicios de Transporte
o Traslado Asistencial de Pacientes), Inscriben ante la SDS los servicios que
prestan en el Distrito Capital. Los documentos se entregan personalmente en
la Oficina para Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura)
de lunes a viernes de 8:00 a.m. - 4:30 p.m. (nunca se deben radicar los
documentos en CORRESPONDENCIA).
Estos documentos son:
PARA HABILITAR SERVICIOS DE SALUD SE REQUIERE:
PROFESIO OBJETO
TRANSPO
NALES SOCIAL
DOCUMENTOS INDEPEN
IPS RTE
DIFERENT
ESPECIAL
DIENTES E
Formulario de Inscripción (Versión 4.0)
debidamente diligenciado, impreso en original y
copia de acuerdo con el instructivo. Este
documento debe imprimirse con todas las hojas SI SI SI SI
y, además, grabarse diligenciado en el CD. No
se requiere impresión a color. Ver Anexo Nº 7
Documentos de Autoevaluación para la
Habilitación (Corresponden a: Anexos Técnicos
Nº 1 de las Resoluciones 1043 de 2006, 2680
de 2007 y 3763 de 2007). NO debe entregar la
impresión que realizó de su Autoevaluación; la SI SI SI SI
que diligenció, grábela en un CD para
presentarla a la SDS. (Ver instructivo para
elaborar la autoevaluación en el Anexo
Nº 5)
Acto de creación de la institución en original
(Cámara de Comercio; actualizada y no mayor
a tres meses, Personería jurídica, Acuerdo, NO SI SI SI
según sea el caso).
Copia del documento de identificación del
Profesional independiente o del Representante SI SI SI SI
Legal de la IPS.
Si inscribe servicios especializados debe anexar SI NO NO NO
14

15. copia del diploma de la especialidad; si la
especialización fue realizada en el exterior se
requiere de la convalidación por parte de la
entidad competente (ASCOFAME, el ICFES o
actualmente el Ministerio de Educación). Solo
se inscriben especialidades que son soportadas
legalmente por el titulo expedido por una
institución reconocida por el estado y/o la
respectiva convalidación.
Certificación de suficiencia patrimonial y
financiera de la IPS en original, expedida por
contador titulado y/o Revisor Fiscal. Importante
registrar en cada ítem los valores en cifras NO SI SI *
APLICANDO EL EJEMPLO que encontrará en el
Anexo Nº 43
Para inscribir el servicio de radiología e
imágenes diagnósticas DEBE anexar copia de la SI SI NO SI
licencia de funcionamiento de los equipos.
Para inscribir la consulta de Salud Ocupacional
DEBE anexar copia de la licencia de salud SI SI NO SI
ocupacional
Copia de la tarjeta profesional del Contador y/o
Revisor Fiscal. NO SI SI *
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de
la Calidad (PAMEC). Este documento NO debe
imprimirse, solamente debe DILIGENCIARLO y
grabarlo en el CD que usted entregará. Anexo NO SI SI *
Nº 29 (Guía para la formulación e
implementación del PAMEC)
En el CD también presente los siguientes
archivos grabados:
• Documentos de Autoevaluación SI SI SI SI
DILIGENCIADOS;
• Formulario de inscripción DILIGENCIADO.
Si la IPS declara servicio de Traslado Asistencial
de Pacientes, además debe anexar: copia de la
tarjeta de propiedad de los vehículos y de la
revisión técnico - mecánica expedida en los
lugares autorizados por la Secretaría Distrital NO SI SI SI
de Movilidad; si el modelo del vehículo es del
año vigente no se requiere presentar la revisión
Técnico-Mecánica.
*Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de
salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera
exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no
incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos, solamente cumplirán con
las condiciones de capacidad tecnológica y científica y no les será exigido el
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en
salud, PAMEC. (Si habilitan servicios hospitalarios y/o quirúrgicos deben
15

16. cumplir con las condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia
patrimonial y financiera y técnico administrativas, además del PAMEC).
Nota: si el prestador de servicios de salud pierde el formulario de inscripción
y/o de novedades debe solicitar a la Secretaria Distrital de Salud copia del
formulario, a través de un oficio radicado en el CDI anexando copia del
denuncio de perdida.
IMPORTANTE:
LA TOTALIDAD DE LOS REQUISITOS PARA LA HABILITACION DE LOS
SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES
(AMBULANCIAS) LO ENCONTRARA EN UNA PRESENTACIÓN QUE SE
ENCUENTRA EN EL ANEXO Nº 45 (GUÍA PRÁCTICA PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA UNICO DE HABILITACIÓN PARA
SERVICIOS DE TRANSPORTE ASISTENCIAL DE PACIENTES) DE ESTE
DOCUMENTO
Entiéndase por AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN, el ejercicio
que usted realizará revisando las características de cada uno de los servicios
que va a inscribir o habilitar, contra los estándares y criterios de habilitación,
para que usted mismo califique y determine si su servicio C UMPLE con todos y
cada uno de los criterios establecidos en las normas que le aplican a sus
servicios.
La AUTOEVALUACIÓN PARA EL PROCESO DE HABILITACIÓN se debe realizar
únicamente para:
• La Inscripción (Habilitación) de servicios o instituciones nuevas
• El reporte de Novedades de apertura de servicios en instituciones que ya
se encuentran funcionando.
• Y los reportes de Novedades de:
Apertura de servicios
Apertura de nueva sede
Cambio de domicilio (cuando ello implique cambio de localización
física)
Apertura de camas
Apertura de salas
Transformación de la institución que implique cambio de Nit, o
creación de una nueva.
Apertura de una modalidad de atención
Cambio de sede principal (Si en la sede principal se realizan
actividades asistenciales).
Cambio de complejidad del servicio
Apertura de ambulancias
Cambio de nomenclatura
Cambio de representante legal
Disolución/liquidación
16

17. Las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la Autoevaluación para
la Habilitación, se encuentran en el Anexo Nº 5, que acompaña éste
documento. Este Anexo incluye también un CUADRO EJEMPLO DE CÓDIGOS POR
ESTÁNDARES PARA LA AUTOEVALUACIÓN, que se presenta como un MODELO Y EJEMPLO
donde se relacionan la mayoría de los códigos del Anexo Técnico Nº 1 de la
Resolución 1043 de 2006 para los siguientes servicios: medicina general y
especializada, enfermería, odontología general y especializada, optometría,
laboratorio clínico; con el fin de facilitar la elaboración de la autoevaluación de
quienes cuenten con estos servicios. Para realizar la autoevaluación del servicio
de transplantes deberá revisar adicionalmente al anexo técnico 1 de la
resolución 1043 de 2006, el anexo técnico 2 de la misma resolución y la
resolución 2680 de 2007.
Una vez que usted ha realizado la autoevaluación, revise el Anexo Nº 6,
(PASOS Y DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA HABILITACIÓN O INSCRIPCIÓN Y/O REPORTE DE
NOVEDADES) donde se describen los requisitos exigidos, para verificar que
CUMPLE con la totalidad de ellos; luego proceda a diligenciar el formulario de
inscripción y/o de novedades de apertura de servicios (Anexo Nº 7 y Anexo
Nº 8), según corresponda. Reúna la documentación que presentará para
realizar la inscripción de sus servicios.
La Resolución 2680 de 2007 define:
“Los Prestadores de Servicios de Salud que vayan a prestar nuevos servicios de
urgencias, previo al proceso de inscripción, deberán ser verificados por la
entidad territorial correspondiente dentro de los 90 días siguientes a la solicitud
de la habilitación [para Bogotá debe solicitar la visita de verificación previa a la
inscripción del servicio, por escrito, a Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS]. Si durante este plazo la entidad territorial no ha realizado la visita para
efectos del cumplimiento de las condiciones de verificación, dicho servicio
podrá realizar el proceso de inscripción”.
“PARAGRAFO: En la visita previa al proceso de inscripción de los servicios de
urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de recurso humano
e historias clínicas, los cuales serán verificados en la visita inmediatamente
siguiente a la apertura del servicio de urgencia.”
OFERTA DE SERVICIOS. Los prestadores de servicios de salud solo podrán
anunciar u ofertar lo relacionado o declarado en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, de acuerdo con su naturaleza y los servicios
habilitados.
TENGA EN CUENTA QUE:
• Usted también puede obtener esta información a través de:
1. La página Web del Ministerio de la Protección social
www.minprotecciónsocial,gov.co o la Web de la SDS
17

18. www.saludcapital.gov.co, en el enlace Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad y/o Trámites.
2. Un CD sellado que entregue en la oficina de habilitación de la SDS
dónde se le grabará la información requerida.
Se sugiere a los prestadores obtener esta documentación y
estudiarla para realizar la habilitación.
• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio evaluado no
cumple o no puede cumplir con las condiciones que la normatividad
exige, no debe habilitar, prestar, ni ofertar ese servicio.
• Recuerde que al abrir en el computador los formularios de Inscripción y/o
Novedades Anexo Nº 7 y Anexo Nº 8 éstos presentan, en algunas
celdas, unos menús que se despliegan cuando se sitúa el cursor en ellas,
para seleccionar la respuesta que corresponde a su caso; además hay
otras celdas que se encuentran bloqueadas, con la intención de que no se
pueda registrar nada allí y así ayudar al prestador a definir las opciones
de selección, por ejemplo, en el caso de las modalidades y las
complejidades de los servicios.
• Los Prestadores de Servicios de Salud solamente podrán habilitar
servicios que puedan soportar con títulos expedidos por una institución
educativa debidamente reconocida por el Estado, o convalidados por el,
ASCOFAME, el ICFES y /o el Ministerio de Educación.
• Diligencie el Formulario de Inscripción señalando todos los servicios que
oferta de manera permanente, la modalidad y el grado de complejidad en
el que se presta. NO OLVIDE Imprimir la totalidad del formulario. Por
ejemplo en radiología tenga en cuenta que de acuerdo a la complejidad a
BAJA corresponde: RIA, Periapical y Angiografía Ocular, para MEDIANA:
Portátil, Convencional, Mamografía, Osteodensitometría y ALTA:
Combinado (Convencional + Fluoroscopia), Scanner, Dentalscan,
Radioterapia, Medicina Nuclear, Pet (Tomografía por Emisión de
Positrones), Arco en C, entre otros.
• El Formulario de Inscripción debe estar firmado SIEMPRE por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de
su documento de identificación.
• Solo se inscriben las sedes asistenciales ubicadas en Bogotá y/o los
servicios que se prestan en Bogotá.
• Para habilitar servicios que cuenten con equipos o fuentes que emitan
radiaciones o servicios de consulta externa de Salud Ocupacional los
cuales requieren la licencia de funcionamiento, SIEMPRE se debe
presentar. NO se habilitaran los servicios que se encuentren en tramite
es decir los que presenten el oficio de radicado de la documentación para
la solicitud de la licencia.
• La totalidad de las sedes de una IPS deben incluir en los documentos
para la inscripción, una copia de la cámara de comercio donde figure la
razón social, el nombre comercial de la sede y la dirección de la sede.
• Los Servicios de Farmacia, esterilización, Lactario-Alimentación, Sala de
yesos, Sala ERA, Sala de reanimación, Sala de rehidratación oral y Sala
general de procedimientos menores no pueden habilitan solos como único
18

19. servicio, teniendo en cuenta que siempre forman parte de un servicio
(consulta externa , urgencias, hospitalización, etc.). de una IPS o de un
Profesional Independiente según sea el caso.
• Si un Prestador de servicios de salud va a habilitar o inscribir un servicio
de Consulta Externa 356 (Otras Consultas de Especialidad. ¿Cual?) o de
Promoción y Prevención 905 (Promoción en Salud) o 906 (Otra, ¿Cual?)
del formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo
con el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS), dónde se especifique el Nombre del
prestador o la Razón Social, el número del documento de identificación o
el NIT, el nombre del servicio y que además contenga la dirección del
lugar donde se prestan los servicios.
• Los servicios de Promoción y Prevención que el prestador quiera habilitar
deben estar incluidos dentro de los programas estipulados en la
Resolución 412 de 2000, y no es necesario que anexe carta especificando
las charlas que dicta.
• El prestador que realice atención prehospitalaria en aglomeraciones en
público o eventos en público puede inscribirla en el formulario de
inscripción, en servicio de Promoción y Prevención 906 (Otra, ¿Cual?) del
formulario de inscripción, siempre debe anexar un oficio de acuerdo con
el modelo del Anexo Nº 9 (EJEMPLO DE OFICIO PARA HABILITACIÓN O
NOVEDADES DE OTRAS CONSULTAS).
• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de
los Formularios de Inscripción y/o Novedades NO debe modificarse,
solamente diligenciarlos.
• Recuerde que en el Decreto 1011 de 2006 se aclara que: “Artículo 22.
Planes de cumplimiento. Los Prestadores de Servicios de Salud deben
cumplir con los estándares de habilitación y no se aceptará la suscripción
de planes de cumplimiento para dichos efectos.” Esto quiere decir que el
día de la visita de verificación el prestador debe cumplir con la totalidad
de los estándares según el servicio que oferta y presta.
• La habilitación de servicios de salud ante la SDS de Bogotá o la asistencia
técnica por parte de personal de esta entidad NO TIENEN NINGÚN COSTO
para el prestador de servicios de salud.
• En caso de pérdida del formulario de inscripción o de novedades, el
prestador además de la solicitud de la copia de éste por escrito, debe
anexar copia del denuncio de pérdida del mismo.
• Para realizar el proceso de autoevaluación para los servicios donde se
emplean equipos, fuentes y materiales con emisión de radiaciones
ionizantes puede utilizar como ayuda la matriz del Anexo No. 47 que le
ayudará a identificar los criterios que le aplican por cada servicio.
3.4 Radicación de Novedades de Servicios de Salud
Las novedades son cambios o modificaciones en la oferta de los servicios de
salud, posteriores al proceso de inscripción. En la Resolución 2680 de 2007,
que modifica las novedades descritas en la Resolución 1043 de 2006, se
encuentran establecidas y actualizadas las siguientes:
19

20. 1. Apertura de servicios
2. Apertura de nueva sede
3. Cambio de domicilio
4. Cambio de Representante Legal
5. Cambio de Director o Gerente
6. Cambio de Nomenclatura
7. Cierre de prestador
8. Cierre de servicios temporal o definitivo
9. Cierre de una sede
10. Cierre o apertura de camas
11. Cierre o apertura de salas
12. Disolución o liquidación de la entidad o estar adelantando alguno de estos
procesos
13. Cambio de nombre de una de las sedes, que no implique cambio de razón
social
14. Transformación de la institución que no implique cambio del NIT, o
creación de una nueva
15. Cambio de Horario de atención
16. Cierre o apertura de una modalidad de atención
17. Cambio de sede principal
18. Cambio de complejidad del servicio
19. Cierre o apertura de ambulancias
Para el diligenciamiento de las anteriores Novedades, se debe utilizar el
formulario de novedades versión 4.0.
El formulario de novedades diligenciado (Anexo Nº 8) se debe presentar en la
oficina de Habilitación ubicada en el segundo piso del edificio administrativo de
la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) de lunes a
viernes de 8:00 a.m. - 4:00 p.m.
La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006
establece para las novedades de servicios de salud lo siguiente:
• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación
que se le otorgó para que esta lo custodie.
• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia,
deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
• La novedad de cierre temporal de servicios que presenten los prestadores
de servicios de salud será por un tiempo no superior a un (1) año. Este
lapso podrá ser ampliado hasta por un periodo igual, parta lo cual, el
prestador presentará la solicitud por escrito al ente territorial
correspondiente con una antelación de treinta (30) días al vencimiento
20

21. del periodo inicial, a fin de mantener el distintivo de habilitación del
servicio.
• Artículo 3°, Parágrafo: En la visita previa al proceso de inscripción de los
servicios de urgencias se verificarán todos los estándares, excepto, los de
recurso humano e historias clínicas, los cuales serán verificados en la
visita inmediatamente siguiente a la apertura del servicio de urgencia.
TENGA EN CUENTA QUE:
• El prestador puede entregar un CD nuevo en la oficina de habilitación de
la SDS y solicitar copia de la normatividad vigente y de los formularios de
novedades y archivos para el proceso de novedades. Se sugiere a los
prestadores obtener esta documentación y estudiarla para realizar la
novedad.
• Si al realizar la Autoevaluación por algún motivo el servicio no cumple o
no puede cumplir con las condiciones que la normatividad estipula no
debe realizar novedad de apertura, ni prestar, ni ofertar el o los servicios.
• Diligencie el formulario de novedad señalando solamente los servicios que
presenten novedades, la modalidad y el grado de complejidad en el que
se presta.
• El formulario de novedades SIEMPRE debe estar firmado por el
representante legal de la IPS o por el profesional independiente que
presta directamente el servicio según sea el caso, anotando el número de
su documento de identificación.
• Solo se deben radicar novedades en la SDS de Bogotá para las sedes
ubicadas en Bogotá y/o los servicios que se presten en esta ciudad.
• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de horario de atención siempre debe anexar una carta
especificando el horario antiguo en el que prestaba y el nuevo en el que
va a prestar los servicios, el nombre del prestador o la Razón Social, el
número del documento de identificación o el NIT.
• Cuando un Profesional Independiente va a realizar novedad de cambio de
domicilio debe presentar formulario de novedades diligenciado, las IPS
además del formulario deben anexar Cámara de Comercio actualizada.
• Cuando un Prestador de servicios de salud va a realizar novedad de
cambio de nomenclatura, se solicita que anexe, al formulario de
novedades, una copia de la carta emitida por Catastro Distrital, las IPS
pueden presentar lo anterior o anexar la Cámara de Comercio
actualizada.
• Para realizar novedades de apertura de servicios que cuenten con
equipos, fuentes o material que emitan radiaciones ionizantes y
requieran Licencia de funcionamiento SIEMPRE se debe presentar la
Licencia, NO se recibirán las novedades de apertura de los servicios que
presenten el oficio de radicado de la documentación para la solicitud de la
licencia.
• Si en la licencia de funcionamiento para el equipo, fuente o material de
radiaciones ionizantes cambia el recurso humano ocupacionalmente
21

22. expuesto se deberá radicar oficio en Vigilancia y Control de la Oferta,
haciendo alusión al numero de la resolución de la licencia, fecha de
expedición, código del prestador y las modificaciones del recurso humano
teniendo en cuenta la idoneidad exigida para el servicio y anexando copia
del carnet de protección radiológica.
• La estructura y el contenido de los documentos de Autoevaluación y de
los Formularios de Novedades NO debe modificarse excepto en lo
correspondiente a su diligenciamiento.
• La radicación de novedades de servicios de salud ante la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá NO TIENE NINGÚN COSTO para el
prestador.
Para ver las instrucciones detalladas sobre el diligenciamiento de la
Autoevaluación para la Habilitación y para las Novedades de Apertura
de Servicios, consulte el Anexo Nº 5 (INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE
LA AUTOEVALUACIÓN PARA LA HABILITACION Y NOVEDADES DE APERTURA DE PROFESIONALES
INDEPENDIENTES E IPS).
3.5 Distintivos de Habilitación.
El Distintivo de Habilitación es un símbolo dirigido a los usuarios que garantiza
que el prestador se encuentra inscrito en el Registro Especial de Prestadores de
Servicios de Salud de la entidad territorial correspondiente y que será objeto de
verificación para obtener el certificado de habilitación.
Una vez que el prestador de servicios de salud ha realizado correctamente la
inscripción o habilitación de sus servicios, Vigilancia y Control de la Oferta de la
SDS de Bogotá, le entregará inmediatamente el o los Distintivos de Habilitación
correspondientes al o los servicio(s) habilitado(s).
Los prestadores que realizaron la habilitación de sus servicios y que por alguna
circunstancia no se les pudo hacer entrega de el o los distintivos de habilitación
en ese momento, se entregarán en el segundo piso del edificio administrativo
de la SDS de Bogotá, oficina de Habilitación (Carrera 32 Nº 12-81 nueva
nomenclatura), personalmente en el caso de Profesionales Independientes (los
profesionales independientes NO pueden autorizar a un tercero para la
recepción de distintivos), para IPS la entrega se realizará al Representante
Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno de los siguientes
profesionales de la Institución: Auditor de Calidad, Subgerente Administrativo o
Subgerente de Servicios de Salud, anexando fotocopia del documento de
identificación del Representante Legal.
Para solicitar los distintivos, tanto los Profesionales Independientes como las
IPS, deben presentar el formulario de Inscripción y/o de Novedades donde
figuran los servicios habilitados.
Los prestadores de servicios de salud que fueron certificados con la
normatividad anterior (Decreto 2309 de 2002, Resolución 1439 de 2002) o que
22

23. han sido certificados con la normatividad vigente (Decreto 1011 de 2006,
Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680de 2007, Resolución 3763 de 2007)
deben acercarse a la dirección indicada anteriormente presentando el
certificado de habilitación o el formulario de inscripción y/o novedades, para
solicitar el o los distintivos correspondientes para los servicios certificados.
Cada prestador de servicios de salud, una vez recibido el Distintivo, deberá
fijarlo (sin laminar) en lugar visible al público y cerca al acceso del servicio
específico que se encuentra habilitado.
El prestador que ostente el Distintivo de Habilitación en un servicio se
compromete a:
• Mantener permanentemente las condiciones de habilitación con que lo
obtuvo.
• Informar a la entidad territorial cualquier novedad respecto al punto
anterior y retirar inmediatamente el Distintivo, con el fin de evitar en
cualquier caso la prestación de servicios de salud en condiciones
inferiores a las definidas por la normatividad específica mientras es
exhibido.
• Fijar el Distintivo de habilitación que le haya sido otorgado en las
condiciones previstas en la norma sobre su uso.
• No adulterar, modificar, duplicar por cualquier medio el Distintivo de
Habilitación. Tampoco se puede laminar teniendo en cuenta que al
realizar este proceso se deteriora el holograma o sello de seguridad. El
Prestador DEBE velar por su buen estado y conservación.
• No fijar un facsímil de cualquier naturaleza diferente al original.
• Promover la información a los usuarios sobre su propósito y significado.
• No fijar el Distintivo en un servicio que no cumple cabalmente con las
condiciones de habilitación exigidas.
• Retirarlo y devolverlo a la entidad territorial en caso de presentar
novedad de cierre del servicio correspondiente para la anulación por
parte de esta Entidad.
COSTO DEL DISTINTIVO: El Anexo Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de
2006 refiere al respecto lo siguiente:
“Costo: La primera emisión del Distintivo de Habilitación no tendrá costo para
la entidad territorial ni el prestador que habilita el servicio. La reexpedición por
cualquier motivo, así como los distintivos requeridos con posterioridad al
primer envío coincidente con la renovación o inscripción de nuevos servicios
que obliga la presente norma, supondrá el cobro del costo de producción del
Distintivo por parte de entidad territorial correspondiente y será asumido por el
prestador interesado.”
ASPECTO FÍSICO DEL DISTINTIVO.
23

24. Se muestra aquí un ejemplo del aspecto físico de uno de los distintivos de
habilitación que entrega la SDS de acuerdo con lo establecido en el Anexo
Técnico Nº 2 de la Resolución 1043 de 2006.
IMPORTANTE TENER EN CUENTA:
La Resolución 2680 de 2007 que modifica la Resolución 1043 de 2006
establece para los distintivos lo siguiente:
• Cuando un prestador de servicios de salud tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre del mismo, debe devolver a la
entidad territorial de salud correspondiente, el distintivo de habilitación
que se le otorgó para que esta lo custodie.
• Cuando se presente la revocatoria de la habilitación de un determinado
servicio, por parte del ente territorial, el prestador de servicios de salud,
deberá devolver el distintivo de habilitación.
• En el evento de presentarse reapertura del servicio en un plazo no
mayor a un (1) año, la entidad territorial encargada de su custodia,
deberá devolverlo nuevamente al prestador del servicio.
24

25. • Con posterioridad a la fecha de devolución del distintivo de habilitación
por parte del prestador de servicios de salud o cuando este distintivo
presente deterioro, la entidad territorial correspondiente podrá destruirlo.
• En caso de pérdida del distintivo, además de la solicitud escrita de
reposición, se debe anexar copia del denuncio de pérdida de éste.
• Cuando se ha tomado medida de seguridad y se ha retirado distintivo,
una vez sea levantada dicha medida por la comisión, el prestador deberá
acercarse, a las instalaciones de la Secretaría Distrital de Salud 2° piso,
con la copia del acta de levantamiento de medida, para que le sea
devuelto el distintivo que se había retirado.
3.6 Visita de Verificación de Condiciones de Habilitación
Es importante tener en cuenta que la norma (Resolución 1043 de 2006)
establece:
“ARTÍCULO 8º.- VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN. Las visitas de verificación de las
condiciones de la habilitación, deben ser notificadas como mínimo con un (1)
día de antelación a su realización y efectuarse de acuerdo con los lineamientos
establecidos en el “Manual Único de Procedimientos de Habilitación” Anexo
Técnico No. 2, que hace parte integral de la presente Resolución. Una vez
notificada la fecha de visita de verificación al prestador, éste no podrá
presentar novedades de cierre o apertura de servicios, mientras la visita no
haya concluido.”
Es deber y responsabilidad de la SDS realizar la verificación del cumplimiento
de los estándares de habilitación por lo menos una vez a partir del inicio de la
declaración y durante los cuatro (4) años de la vigencia del registro en la sede
del prestador de Servicios de Salud para confirmar el cumplimiento de las
condiciones de habilitación para los servicios declarados y ofertados y que
fueron descritos durante la autoevaluación realizada por el prestador con
ocasión de la habilitación ante el ente territorial. La verificación se realiza
mediante visitas de campo a los prestadores, basándose en lo establecido en el
Decreto 1011 de 2006, Las Resoluciones 1043 de 2006; Resoluciones 2680 y
3763 de 2007 con sus respectivos Anexos Técnicos y las Pautas de Auditoria
2007 del Ministerio de la Protección Social.
3.7 Certificado de Habilitación
Es una de las conductas resultante una vez efectuada la verificación del
cumplimiento de todas las condiciones de habilitación aplicables al Prestador de
Servicios de Salud por parte del ente territorial. Consiste en la expedición, por
parte de la SDS, de un certificado al prestador de servicios de salud en el cual
se informa a este que los servicios ofertados, declarados y habilitados cumplen
con las condiciones de habilitación establecidas por la normatividad para la
prestación de estos; en este certificado se registran los servicios, la modalidad
y su complejidad.
25

26. Durante los quince (15) días hábiles posteriores a la culminación de la visita de
las condiciones del Sistema Único de Habilitación y de la verificación del
cumplimiento de la totalidad de los estándares, se notificará el resultado de la
visita en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de Bogotá,
posteriormente informarán vía telefónica al prestador sobre la entrega del
Certificado de Habilitación, ésta se hará, en el caso de Profesionales
Independientes, personalmente o mediante autorización por escrito a un
tercero para la recepción del Certificado de Habilitación, y para IPS la entrega
se realizará al Representante Legal de la IPS o por autorización escrita a alguno
de los siguientes profesionales de la Institución: Auditor de Calidad,
Subgerente Administrativo o Subgerente de Servicios de Salud, anexando
fotocopia del documento de identificación del Representante Legal, la entrega
será realizada en el segundo piso del edificio administrativo de la SDS de
Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura) por parte de la Comisión
que realizó la visita.
El Decreto 1011 de 2006 define en el Artículo 25 que los Prestadores de
Servicios de Salud mantendrán en lugar visible al público el certificado de
habilitación una vez haya sido expedido.
3.8 Licenciamiento de Equipos, Fuentes y Materiales Generadores de
Radiaciones Ionizantes.
La LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO es el documento que emite la SDS para
autorizar el funcionamiento de equipos o fuentes emisores de radiaciones
ionizantes a los prestadores de servicios de salud; en éste se especifican las
características del equipo o fuente, el nombre del representante legal, la
dirección donde se encuentra ubicado el equipo, fuente y/o material, el
personal responsable de cada servicio, el personal ocupacionalmente expuesto
y la certificación del radiofísico entre otros.
Deben tramitarla y obtenerla todos los prestadores de servicios de salud (IPS y
Profesionales independientes) que posean los equipos, fuentes y/o material
emisores de radiaciones ionizantes y que oferten el servicio de radiología e
imágenes diagnósticas, toma e interpretación de radiología odontológica,
medicina nuclear, oncología, hemodinámia y radioterapia.
Recuerde que siempre se debe realizar el trámite de solicitud de LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO antes de habilitar o presentar novedad de apertura del mismo.
La información de los requisitos para obtener la licencia se encuentra en el
Anexo Nº 10 de este grupo de documentos.
Tenga en cuenta que la Licencia de Manejo y el carné específico para Material y
Fuentes Radiactivas deben ser emitidas por INGEOMINAS; después debe
solicitar el licenciamiento de equipos y fuentes ante la SDS anexando la licencia
de manejo y el carné expedido por INGEOMINAS.
26

27. La totalidad de los documentos para solicitar LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO se
radican en la oficina de CORRESPONDENCIA ubicada en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura)
y debe cumplir con los siguientes requisitos:
REQUISITOS PARA LICENCIAMIENTO DE EQUIPOS, FUENTES Y MATERIALES
GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES (PRIMERA VEZ Y
RENOVACION)
1. Solicitud dirigida a la SDS – Vigilancia y Control de la Oferta, en el formato
establecido para este fin. (Anexo Nº 11: Formato de solicitud de licencia para
equipos de rayos X ,material y/o fuentes de radiaciones ionizantes).
2. Certificado de Existencia y Representación Legal dependiendo de su naturaleza
jurídica.
3. Fotocopia del carné de radioprotección vigente expedido por las entidades de
salud nacionales correspondientes para personal ocupacionalmente expuesto.
NO olvide que si en el servicio se manejan materiales radiactivos, siempre debe
anexar las copias tanto de la Licencia como de los carnes específicos que expidió
INGEOMINAS.
Recuerde que el Profesional Independiente debe contar con el Certificado de
Inscripción ante la SDS de Bogotá para que pueda ser licenciado en la ciudad de
Bogotá.
4. Fotocopia del estudio de evaluación de radiaciones de los equipos a licenciar,
con la certificación no mayor a seis meses (Estudio Radio físico).
5. Presentar fotocopia del diploma de especialista para Radiólogos, Médicos
Nucleares, Oncólogos, Radioterapeutas, hemodinamistas.
6. Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de licencia.
(*Comprobante de Ingreso de Tesorería.).
7. Carta de responsabilidad por parte del profesional encargado del servicio, y
carta de responsabilidad de los demás profesionales y tecnólogos que allí
laboran, con horarios de trabajo.
*La licencia se expedirá a la persona natural o jurídica responsable del servicio
que lo habilita.
Recuerde que los documentos deben venir legajados. Si falta alguno de
los documentos su licencia no podrá ser tramitada.
Los prestadores que cumplan con la totalidad de los requerimientos registrados
anteriormente podrán comunicarse telefónicamente al Nº 3649090 ext. 9769
para solicitar información sobre la Licencia del Equipo y saber si ya se
encuentra tramitada. El tiempo establecido para la entrega es de quince (15)
días hábiles una vez el prestador ha radicado la documentación, siempre y
cuando toda la documentación este completa. La entrega se realiza en el quinto
piso del edificio administrativo de la SDS personalmente o por autorización
escrita anexando fotocopia del documento de identificación del Profesional
Independiente o del Representante Legal de la IPS.
27

28. La solicitud de renovación de la Licencia se debe realizar 60 días calendario
antes del vencimiento de esta, (Resolución 9031 de 1990); anexando el
original de la misma y los demás requerimientos. En caso de venta o traslado
del equipo, fuente o material, el prestador debe informar por escrito, a la SDS,
Vigilancia y Control de la Oferta, sobre el destino final de ellos, y anexar el
original de la Licencia de Funcionamiento que le fue emitida inicialmente. El
prestador siempre debe conservar los originales de los estudios radiofísicos en
el/los servicios.
Todo equipo, material y/o fuente que genere radiación ionizante debe ser
habilitado por un solo profesional, si lo utilizan otros profesionales la totalidad
de personal ocupacionalmente expuesto debe aparecer registrado en la
licencia, estos últimos no deben inscribir el servicio pero deberán cumplir con
los estándares de habilitación para este.
TARIFAS PARA EL TRÁMITE DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE
RADIOLOGÍA E IMAGENES DIAGNÓSTICAS
Según la Resolución Nº 9031 de 1990 del Ministerio de Protección Social, las
tarifas dependen del tipo de equipo a licenciar, siendo para el año 2008:
EQUIPO MONTO VALOR
Diez (10) salarios diarios
EQUIPO PERIAPICAL $ 154.000 por cada uno.
mínimos legales vigentes.
Quince (15) salarios diarios
EQUIPO PANORÁMICO $ 231.000 por cada uno
mínimos legales vigentes.
EQUIPO DE USO MÉDICO, Veinte (20) salarios diarios
$ 308.000 por cada uno.
FUENTES Y MATERIAL mínimos legales vigentes.
* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de
Occidente a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud en la cuenta Nº
200827681, Código 2129911. Presente el original del Recibo de
Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS),
donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.
Para su comodidad puede efectuar la consignación en la oficina del Banco de
Occidente del primer piso de la SDS (horario de lunes a viernes de 8:00am a
1:00pm y de 2:00pm a 4:00pm,) y realizar el trámite de Tesorería en el mismo
sitio.
3.9 Carné de Radioprotección
El Carné de Radioprotección es un documento expedido por la SDS para el
personal ocupacionalmente expuesto que maneja equipos, fuentes y materiales
que emiten radiaciones ionizantes (profesionales, tecnólogos, técnicos y
auxiliares), posterior a la realización del curso de Protección Radiológica,
donde el énfasis es la prevención de enfermedades profesionales y accidentes
28

29. de trabajo. Tiene una vigencia de cuatro (4) años y podrá ser renovado por
periodos iguales.
La información de los requisitos para obtener el carné de radioprotección se
encuentra en el Anexo Nº 10 de este grupo de documentos.
Es importante tener en cuenta que el curso de radioprotección lo puede realizar
con personal autorizado por el Ministerio de Protección Social en Radiofísica
sanitaria. La información respectiva también se encuentra en el Anexo Nº 10
(Requisitos de Licencias en radiología e imágenes diagnosticas - Carné de
Radioproteccion – 2008) de este grupo de documentos.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE CARNE DE RADIOPROTECCIÓN
RENOVACIO
1ª VEZ
N
1. Presentar documento de identificación X X
2. Certificación y/o diploma del curso de radio protección. X
3. Para técnicos y tecnólogos, certificado de notas con intensidad
X
horaria.
4. Fotocopia del carné de radio protección anterior. X
5. *Soporte de tesorería de la SDS del pago por derechos de
carne de radioprotección. (*Comprobante de Ingreso de X X
Tesorería.)
* Para obtener el Comprobante de Ingreso consigne primero en el Banco de
Occidente el valor correspondiente a cinco (5) salarios diarios mínimos
legales vigentes ($77.000) a nombre del Fondo Financiero Distrital de Salud
en la cuenta Nº 200827681, Código 2129912. (Este valor es el
correspondiente para el año 2007). Presente el original del Recibo de
Consignación del banco en la oficina de Tesorería (primer piso de la SDS),
donde se le expedirá el Comprobante de Ingreso de Tesorería.
Los documentos para solicitar el CARNÉ DE RADIOPROTECCIÓN se presentan en la
oficina de REGISTRO ubicada en el primer piso del edificio administrativo de la
SDS de Bogotá (Carrera 32 Nº 12-81 nueva nomenclatura).
El trámite para el Carné se realiza de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 4:00 p.m.
jornada continua; para su comodidad puede efectuar la consignación en la
oficina del Banco de Occidente del primer piso de la SDS de Bogotá y realizar el
trámite de Tesorería en el mismo sitio (8:00am a 1pm y de 2pm a 4:00pm).
3.10 Licencia para Salud Ocupacional
El trámite se realiza ante la SDS, tanto para persona natural (Profesionales
Independientes) como jurídica (IPS), conforme a la Resolución 2318 de 1996 y
el Manual de Procedimientos Técnico Administrativos para la expedición de
Licencias para prestación de Servicios en Salud Ocupacional a terceros.
29

30. Para persona Natural y persona Jurídica las licencias tendrán una vigencia de
diez (10) años y podrán ser renovadas en un término igual, siempre y cuando
cumplan con los requisitos.
La ampliación se realiza cuando una persona natural o jurídica ya cuenta con
licencia y realiza un estudio adicional o el recurso humano que allí labora
amplíe su perfil profesional y solicita ampliación de la licencia anterior.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL
PERSONA NATURAL
RENOVACI
ON Y/O
1ª VEZ
AMPLIACI
ÓN
1. Solicitud escrita por duplicado, dirigida a (Registre aquí el
nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la información; consulte en
X X
el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional
Especializado. Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá.
2. Formato solicitud SO1 (Diligenciado con letra legible y
X X
anexar FOTO). Anexo Nº 12
3. Fotocopia del diploma de Profesional, Técnico o
X
Tecnólogo.
4. Fotocopia del diploma de ESPECIALISTA en las diferentes
X
áreas de salud ocupacional.
5. Fotocopia AMPLIADA al 150% de la cédula de ciudadanía. X X
6. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia
X
Legible de la Licencia Anterior.
REQUISITOS PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE SALUD OCUPACIONAL
PERSONA JURIDICA
RENOVACI
ON Y/O
1ª VEZ
AMPLIACI
ÓN
1. Solicitud escrita por duplicado dirigida a (Registre aquí el
nombre del responsable de Vigilancia y Control de la
Oferta al momento de remitir la información; consulte en
X X
el teléfono 3649090, Ext. 9731). Profesional Especializado
Vigilancia y Control de la Oferta, Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá.
2. Formato solicitud SO2 con Anexos 1 y 2. (Diligenciar con
X X
letra legible). Anexo Nº 13
3. Certificado de Cámara y Comercio y/o Personería Jurídica
donde el objeto refiera las actividades en Salud X
Ocupacional.
4. Si es IPS presentar copia de habilitación que incluya
X
servicios registrados.
5. Si solicita RENOVACION Y/O AMPLIACION, Fotocopia
X
Legible de la Licencia Anterior.
30

31. PARA LAS LICENCIAS DE SALUD OCUPACIONAL TENGA EN CUENTA
QUE:
• La solicitud de licencia de salud ocupacional ante la Secretaría Distrital
de Salud de Bogotá no tienen ningún costo para el prestador.
• Recuerde que los documentos deben venir legajados en una Carpeta
tamaño carta. Se deben radicar en el primer piso del edificio
administrativo de la SDS, oficina de Correspondencia (Carrera 32 Nº 12-
81 nueva nomenclatura).
• No olvide que si es profesional del área de la salud debe contar con el
Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá.
• Cuando la persona Natural o Jurídica modifique alguna de las condiciones
presentadas al momento de obtener la licencia, deberán informar en el
término de un (1) mes a la SDS de Bogotá para realizar los ajustes
necesarios.
• Las Licencias de Salud Ocupacional otorgadas por la SDS de Bogotá a las
Personas Naturales tienen carácter personal e intransferible, y validez en
la totalidad del territorio nacional. Para persona jurídica se debe tramitar
en cada una de las ciudades donde se cuente con sede.
• Una vez radique la solicitud de persona jurídica, se ingresa la información
a una base de datos donde, teniendo en cuenta la fecha de radicación se
irán programando para la realización de la visita de verificación por parte
de la Comisión Técnica de Salud Ocupacional de la SDS de Bogotá.
• Las Licencias de Salud Ocupacional para las personas jurídicas se
otorgarán de acuerdo con el perfil profesional de quienes prestan los
servicios en la entidad.
31

32. 4. ESTANDARES DE HABILITACIÓN
4.1 ESTANDAR Nº 1: RECURSO HUMANO
4.1.1. Recurso Humano Asistencial
No olvide que los prestadores de servicios de salud (IPS, PRESTADORES CON
OBJETO SOCIAL DIFERENTE, TRANSPORTE ESPECIAL y Profesionales
independientes con personal auxiliar a cargo) debe establecer y tener por
escrito el Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial
(Anexo Nº 14) el cual debe incluir, entre otros, la verificación de los títulos
de grado (Anexo Nº 15) de especialista, profesional, técnico, tecnólogo y los
certificados de aptitud ocupacional de auxiliares, previo a la vinculación.
Puede adicionar, además de lo anterior, dentro del proceso documentado, para
la selección del personal, los siguientes contenidos, por ejemplo:
• El establecimiento de las necesidades de personal*
• El análisis y estructuración de los cargos
• La solicitud de personal requerido
• La captación, convocatoria y/o reclutamiento de personal
• El análisis de hojas de vida
• La evaluación de los candidatos
• La definición de la contratación
• La incorporación, inducción, entrenamiento, capacitación, etc.
Se recomienda que en el proceso de selección de personal solicite al recurso
humano asistencial que va a ser contratado, lo siguiente:
32

33. • Copia del Certificado de inscripción ante la SDS de Bogotá (para
especialistas en anestesiología, anestesiología y reanimación, para
médicos generales, odontólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales,
del lenguaje, físicas o respiratorias, fonoaudiólogas, nutricionistas,
bacteriólogas, auxiliares de enfermería, de odontología y de higiene oral);
Las enfermeras profesionales a partir de octubre de 2004 obtienen el
certificado en la ANEC y los demás profesionales con especialidades
médicas y odontológicas cuentan únicamente con el Certificado de
inscripción de médico u odontólogo.
• Copias de acta de grado y diploma de grado (pregrado y/o postgrado).
• Copia de la Resolución de autorización del ejercicio profesional.
• Si el título es expedido por una institución educativa fuera de Colombia,
se debe verificar que éste cuente con la respectiva convalidación por
ASCOFAME, el Ministerio de Educación o el ICFES según el caso y anexar
copia de ésta en la hoja de vida. (Para programas de pregrado y
postgrado realizados en el exterior el ICFES homologó hasta el año 2005,
a partir del 2005 el Ministerio de Educación es quien realiza esta
homologación. Además son válidas las convalidaciones de especialidades
médicas realizadas por ASCOFAME en cualquier año en que esta
institución las haya realizado).
* Recuerde que para establecer el Recurso Humano Asistencial que se
requiere (necesidades de personal), cada IPS debe definirlo obligatoriamente
teniendo en cuenta la capacidad instalada y la demanda de la atención para
cada uno de los servicios registrados.
4.1.2. Verificación de Títulos y Documentos
Teniendo en cuenta que las IPS son responsables de garantizar la idoneidad del
personal que realiza las actividades asistenciales, deben incluir el
procedimiento de verificación de títulos Anexo Nº 15 dentro del documento
del Proceso para La Selección de Recurso Humano Asistencial (Anexo
Nº 14) y realizar la verificación de los títulos en la forma como lo han
establecido en él, dejando constancia de dicha verificación en las Hojas de Vida
de cada uno de los que realicen actividades asistenciales.
Las IPS tienen la libertad de establecer el mecanismo de verificación de los
títulos que más se adecue para lo cual podrán hacer uso del documento
presentado en el Anexo Nº 15 (Ejemplo de Procedimiento para
verificación de Títulos), tomándolo como un ejemplo de procedimiento para
elaborar el suyo.
Recuerde que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, para realizar la
Inscripción y expedir el Certificado de Inscripción (conocido como Tarjeta
Profesional), actualmente solicita la presentación de los diplomas de los títulos
académicos y actas de grado en original y copia a los profesionales,
especialistas, técnicos o auxiliares de las áreas de la salud y les expide un
33

34. carné que los acredita como inscritos, por lo cual este ente dispone de esta
información.
Es importante también que tenga en cuenta que la SDS no expide los
certificados de inscripción de la totalidad de los profesionales de la salud (por
ejemplo para las Enfermeras lo emite ANEC), y el de los profesionales
especializados, diferentes a Anestesiología y Anestesiología con Reanimación,
no se emiten con el nombre de la especialidad sino con el de la carrera básica
(Odontólogo, Medico).
En relación con los (las) auxiliares de las área de la salud, es importante tener
en cuenta que, a partir del 10 de Octubre de 2007, después de un período de
transición de dos años desde su expedición, en lo concerniente a la
denominación de los (las) auxiliares en salud, entra en vigencia el Decreto
3616 de 2005. La norma establece que las entidades EDUCATIVAS deben ajustar
sus currículos a las denominaciones y demás aspectos señalados en ella para la
formación de auxiliares.
Así, a partir de la entrada en vigencia del Decreto, la denominación (certificado
de aptitud ocupacional) del personal auxiliar en las áreas de la salud será la
siguiente:
• Auxiliar en Salud Oral
• Auxiliar en Salud Pública
• Auxiliar en Enfermería
• Auxiliar en Servicios Farmacéuticos
• Auxiliar Administrativo en Salud
Los (las) auxiliares con títulos (certificados de aptitud ocupacional) expedidos
antes de la entrada en vigencia de la norma podrán continuar desempeñando
sus cargos en las mismas condiciones a menos que vayan a cambiar de cargo,
caso en el cual deben ajustarse a la norma.
Los (las) auxiliares formados(as) a partir de la entrada en vigencia de la
norma, deben cumplir con ella, incluyendo el hecho de tener sus títulos
(certificados de aptitud ocupacional) con la denominación allí prevista.
Si se requiere ampliar información u obtener mayor información con respecto a
los (las) auxiliares en salud, se recomienda a los prestadores, consultar el
Decreto 3616 de 2005, su anexo técnico y las demás normas que lo adicionen,
modifiquen o sustituyan.
4.1.3. Relación y Hojas de vida del Recurso Humano
Se debe contar con la relación o listado de todo el recurso humano
asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad
independientemente del tipo de vinculación (IPS). En el Anexo Nº 16
encontrará un ejemplo del formato para elaborar esta relación o listado.
34

35. Como las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar
centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de
archivo que garanticen su custodia y de igual manera, en cada sede se deben
tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con
un mecanismo que les permita garantizar el acceso a éstas, no olvide organizar
o verificar que, de acuerdo con el personal relacionado en el listado, se cuente
con hoja de vida para cada persona, independientemente del tipo de
vinculación.
Las IPS deben contar con hoja de vida del personal asistencial en el lugar
donde presta los servicios. Estas Hojas de Vida, pueden tener, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA DEL RECURSO HUMANO PARA IPS
Información Personal
Copia del Certificado de Inscripción ante SDS de Bogotá
Copia de los Títulos de grado de especialista, profesional, técnico, tecnólogo o
certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, según el cargo para que fue
vinculado, expedido por una institución educativa que se encuentre en los
listados de las instituciones reconocidas por el Estado
Verificación de los títulos de grado de especialista, profesional, técnico,
tecnólogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la
vinculación
Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES
según el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Contrato firmado por las dos partes si aplica
Copia del Carné de radioprotección si aplica
Copia del Esquema de vacunación si aplica
Todo Profesional Independiente debe contar con su propia hoja de vida y la
de todo personal de apoyo como auxiliares (si cuenta con el), en el lugar donde
presta los servicios, así, por ejemplo:
CONTENIDO HOJA DE VIDA PARA PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Información Personal
Copia del Certificado de Inscripción ante la SDS de Bogotá
Copia de los Títulos de grado de profesional y/o especialista, expedido por una
institución educativa que se encuentre en los listados de las instituciones
reconocidas por el Estado
Copia de la Convalidación del título por el Ministerio de Educación o el ICFES
según el caso
Entrenamiento certificado si aplica
Copia del Carné de radioprotección si aplica
Copia del Esquema de vacunación si aplica
35

36. 4.1.4 Convenios y Actividades de Docencia – Servicio
Es importante tener en cuenta que las actividades de Docencia - Servicio
deben encontrarse soportadas mediante convenio escrito donde se
especifique claramente:
• Objetivo
• Programa a desarrollar en el convenio
• Plan de trabajo
• Servicios de la institución en donde se realizan éstas prácticas
• Número de estudiantes convenidos con la institución que rotarán
por cada especialidad y servicio
• Vigencia del convenio
• Mecanismos de supervisión al personal que rota para el
cumplimiento del convenio
Recuerde que NO se deben prestar servicios que NO se encuentren habilitados,
por lo tanto ningún convenio podrá suscribirse con un servicio que NO se
encuentre habilitado.
Harán parte integrante del convenio los reglamentos de práctica de la
institución educativa y de la Institución Prestadora de Servicios de Salud; así
mismo, debe contener los programas académicos y los planes de trabajo para
desarrollar esos programas, los criterios para la asignación de los campos de
práctica de la institución.
Los planes de trabajo concertados bajo el convenio Docencia Servicio con la IPS
deben ser coherentes con los programas académicos y con la complejidad de
los servicios habilitados. No olvide que se debe crear un Comité Docencia -
Servicio y de cada una de las reuniones de este comité debe quedar un acta
como constancia de reunión, en estas, se debe registrar la verificación de todo
lo establecido dentro del convenio, por ejemplo, los mecanismos de supervisión
de la institución y del ente con quien se realiza, las dificultades presentadas,
etc. Dentro de las obligaciones en este convenio se puede establecer que las
historias clínicas sean diligenciadas por los estudiantes siempre y cuando sean
revisadas y firmadas por el docente o supervisor, quien es el profesional
responsable de la atención del paciente. Recuerde que en todo caso debe
existir un vínculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios
de salud.
Para los convenios Docencia - Servicio debe tener en cuenta, entre otros, los
siguientes aspectos:
Características de los servicios de salud y de los convenios:
• Cuáles se encuentran habilitados por la IPS
• Cuál es la modalidad y complejidad de los servicios ofertados
36

37. • Número de solicitudes de convenios por tipo de institución, carreras,
programas de pregrado y postgrado
• Número de convenios vigentes por tipo de institución, carreras,
programas de pregrado y/o de postgrado
Se deben definir la capacidad instalada y las estadísticas asistenciales para la
docencia – servicio, como:
• Número de camas hospitalarias
• Numero de consultorios
• Numero de salas de cirugía
• Numero de salas de partos
• Número de camas en UCI
• Porcentaje ocupacional
• Numero de actividades en consulta externa por especialidad
• Número de partos de bajo y alto riesgo
• Número de cirugías por grupo quirúrgico
• Tasa de infección intrahospitalaria por servicio
Tenga en cuenta también:
• Prácticas extramurales
• Número y tipo de programas
• Grupos de APS
• Profesionales del hospital que participarían en la docencia
• Áreas por tipo de diagnóstico
• Número de auditorios o salas de reuniones
• Número de profesionales por especialidad que pueden impartir docencia
en servicio
• Tiempo que se puede dedicar a docencia fuera de servicio.
Dentro de las instalaciones físicas y la infraestructura de la IPS, evalúe la
existencia de áreas para el desarrollo del convenio donde los estudiantes
puedan acceder, estas pueden ser:
• Bibliotecas
• Número de computadores con acceso a Internet disponibles para
estudiantes
• Numero de computadores portátiles para uso de estudiante y docentes
• Número de proyectores
• Otros medios audiovisuales
• Sitios de descanso para personal en formación que realice turnos de 12
horas
• Alimentación para internos y residentes que realicen turnos de 12 horas
Dentro del desarrollo de actividades de Docencia – Servicio la institución
debe listar siempre el recurso humano que rota, por ejemplo, así:
37

38. NOMBRES Y AREA O
HORARIO FECHA DE FECHA DE NOMBRE Y
APELLIDOS SERVICIO
DE INICIO DE TERMINACIÒN CARGO DEL
DE QUIEN POR EL
ROTACIÒN ROTACIÒN DE ROTACIÒN SUPERVISOR
ROTA QUE ROTA
Recuerde que cada vez que se rotan los estudiantes se debe realizar una
actualización del listado.
Es importante aclarar que además de lo relacionado anteriormente,
que hace parte del acuerdo 003 de 2003, los Prestadores que cuenten
con Convenios Docencia Servicio deben cumplir con la totalidad de los
requisitos descritos en el Acuerdo 003 de 2003.
La información completa para suscribir CONVENIOS DE DOCENCIA -
SERVICIO la puede consultar personalmente en la SDS de Bogotá edificio
administrativo 5° piso, ala occidental, Desarrollo de Servicios de Salud -
Análisis y Políticas de Servicios de Salud. Si requiere ampliar información sobre
los convenios de Docencia – Servicio, remítase al Acuerdo 003 de 2003 del
Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recurso Humanos: Modelo de
evaluación de relación docencia - servicio - criterios básicos de calidad para
centros de prácticas formativas. Los convenios docentes asistenciales están
regidos por el Decreto 190 de 1996.
4.1.5 Entrenamiento Certificado
Para algunos servicios el recurso humano debe contar con entrenamiento
certificado, es necesario tener en cuenta la definición que registra el Anexo
Técnico Nº 2 de la Resolución 2680 de 2007:
“Entrenamiento certificado: Corresponde a la educación informal, es decir
las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser autorizadas, ni
implican título profesional expedido por institución educativa autorizada por el
Ministerio de Educación; no obstante, requieren de programas educativos que
incluyan contendidos teóricos y prácticos. Es válido el entrenamiento impartido
por las instituciones de salud mediante programas de educación continua, con
certificación expedida por la misma institución o por las instituciones educativas
si hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable con
experiencia.”
Recuerde que cuando realice el Entrenamiento Certificado debe contar con un
documento donde se establezca la programación de esta actividad que incluya:
programa, contendidos teóricos y prácticos, evaluación, expositores idóneos,
horas de entrenamiento totales y por tema.
38

39. 4. 2 ESTANDAR Nº 2: INFRAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS,
MANTENIMIENTO
4.2.1 Características de la Infraestructura, Instalaciones Físicas y su
Mantenimiento.
Las instalaciones físicas y su mantenimiento en las IPS y en los servicios
de los profesionales independientes deben tener características de
localización geográfica, estructura, materiales, condiciones mínimas de
tamaño, ubicación física interna, acceso, funcionalidad y condiciones de
mantenimiento apropiadas para la prestación de los servicios de salud
que se ofrecen. Por la naturaleza del servicio prestado, en particular en lo
relacionado con las condiciones higiénico sanitarias, muchos de los
requerimientos para las instalaciones son específicos y especiales.
“Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo se podrán prestar en
edificaciones exclusivas para la prestación de servicios de salud
correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirúrgicos
exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no
cruentos o que no impliquen solución de continuidad de la piel.
La institución garantiza los servicios de suministro de agua, energía
eléctrica, sistemas de comunicaciones según disponibilidad tecnológica,
como también de manejo y evacuación de residuos sólidos y de residuos
líquidos.
La infraestructura para el manejo y evacuación de residuos sólidos y
residuos líquidos deberá garantizarse por edificación, independiente de
que sea compartida por varios servicios o profesionales.”
Las disposiciones contenidas en la Resolución 4445 de 1996 o las normas
que la modifiquen, adicionen o sustituyan, se aplicarán exclusivamente a
la infraestructura física creada (para prestación de servicios de salud) o
modificada, a partir del 1° de noviembre de 2002. En caso de crear o
modificar uno o más servicios, sólo se le aplicará la Resolución 4445 de
1996, al servicio creado o modificado.
39

40. 4.2.2 Autoevaluación de la Infraestructura – Instalaciones Físicas –
Mantenimiento.
Para la Autoevaluación de este y de los demás estándares, usted podrá
hacer uso del Anexo Nº 5, que corresponde al Instructivo para el
diligenciamiento de la autoevaluación de la habilitación para profesionales
independientes e IPS.
A continuación se relacionan algunas definiciones y términos que
encontrará frecuentemente en el detalle por servicio del estándar de
Infraestructura:
• ÁREA DELIMITADA: Tiene barreras física fijas o móviles entre espacios.
• ÁREAS SEPARADAS: No tienen necesariamente barreras físicas entre los
espacios.
• DISPONIBILIDAD: Significa que se cuenta con el recurso mencionado en
el servicio, en el momento en que se necesite.
• EXCLUSIVO: No se presta otro servicio de forma simultánea en la misma
área.
• INDEPENDIENTE: Espacios separados dentro de un área, que pueden o
no tener divisiones para dicha separación.
Así mismo, puede hacer uso del Cuadro Guía de Códigos por estándar,
que se encuentra al final del Anexo Nº 5, el cual le ayudará en la
identificación y organización de los códigos que le corresponden a su
servicio. Utilizando los códigos seleccionados para su(s) servicio(s),
construya su propio instrumento de autoevaluación como se indica en el
Anexo Nº 5 y proceda a realizar un recorrido por los diferentes servicios,
verificando las condiciones de las instalaciones físicas, registrando los
hallazgos en las tablas que ha construido.
¿Cómo se deben verificar los criterios generales y los detalles por
servicios?
Para facilitar la realización del proceso hemos diseñado una tabla con las
condiciones que corresponden al Estándar Nº 2 de Infraestructura –
Instalaciones Físicas - Mantenimiento, que se encuentran en el Anexo Nº
17. En este se relaciona:
• EL CÓDIGO Y EL SERVICIO (SE RELACIONA LO REQUERIDO POR LA NORMA PARA
TODOS LOS SERVICIOS Y LUEGO POR CADA SERVICIO ESPECÍFICO).
• EL MODO DE REALIZAR LA VERIFICACIÓN.
• OBSERVACIONES ESPECÍFICAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE
verificar el cumplimiento del estándar durante la autoevaluación.
Usted podrá hacer uso del mencionado anexo para que se le facilite
realizar la autoevaluación de la infraestructura de sus servicios.
40

41. 4.3 ESTANDAR Nº 3: DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO
4.3.1 Inventario de Equipos
Todos los Profesionales Independientes y las IPS deben contar con un
inventario de equipos, donde se relacione la totalidad de estos. Cada uno
de los equipos debe tener su respectiva Hoja de Vida.
Tanto los Profesionales Independientes como las IPS deben realizar el
mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos, con
sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y
calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas
por los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente en los
equipos que aplique. Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del
equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar
centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los
equipos que tengan allí.
Con respecto a los controles de calidad, es importante aclarar que para
los equipos biomédicos que aplique se determina este control mediante la
realización de dos pruebas, así:
PRUEBAS DE ACEPTACION: a los equipos nuevos para demostrar que
esté funcionando dentro de los criterios y especificaciones determinadas
por el fabricante.
PRUEBAS DE DESEMPEÑO: realizadas periódicamente para verificar la
conformidad con los patrones de desempeño determinados por el
fabricante.
.
Las anteriores pruebas también aplican a los equipos de radiaciones,
donde se verifica las especificaciones del fabricante como: kilovoltaje,
miliamperaje, tiempo, colimación, haz de radiación, etc., estas son
realizadas por el radio físico.
41

42. NO OLVIDE solicitar los resultados de estas dos pruebas al proveedor del
equipo biomédico o a quien este defina para la realización de los
mantenimientos y/o las pruebas (Fabricante, proveedor, representante de
la marca en el país, etc.).
Recuerde que todos los equipos, fuentes y materiales generadores de
radiaciones ionizantes de tipo médico u odontológico deben tener
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO expedida por la SDS de Bogotá; no olvide
que la vigencia de la LICENCIA es de 4 años y en caso de estar por
vencerse el trámite de renovación debe realizarse 60 días antes de su
vencimiento.
4.3.2 Hoja de Vida de los Equipos
Las hojas de vida de los equipos deben estar centralizadas y deben tener
copias en cada sede, de acuerdo con el inventario que tengan allí.
Teniendo en cuenta el listado del inventario del prestador y los equipos
que se encuentran definidos en los estándares para cada uno de los
servicios, elabore las HOJAS DE VIDA de estos teniendo en cuenta que
tengan los siguientes componentes:
› ESPECIFICACIONES TÉCNICAS del equipo, que se pueden tomar del
manual de operación. Si el manual de operación se encuentra
en otro idioma es necesario que se cuente con la traducción.
› CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO. Aquí se establece la
frecuencia y el tipo de mantenimiento que se le realiza al
equipo, teniendo en cuenta las indicaciones descritas en el
manual de operación que define el fabricante o,
alternativamente, si no existe información explícita del
fabricante, puede ser determinado por parte del técnico
certificado de forma congruente con las características del
equipo y de su uso.
› REGISTRO DE LOS MANTENIMIENTOS Y CALIBRACIÓN (PREVENTIVOS Y
CORRECTIVOS) realizados por profesional en áreas relacionadas
o técnicos con entrenamiento certificado específico.
• Especificaciones técnicas
Como ejemplo, en el ANEXO Nº 18 (Ejemplo hoja de vida de equipos
biomédicos para Profesionales Independientes e IPS) se presenta un
modelo de hoja de vida de equipos que contiene ESPECIFICACIONES TÉCNICAS
y que es una opción que pueden utilizar los prestadores para su
documentación, es posible que requiera eliminar o agregar algunas
especificaciones de acuerdo al(los) equipo(s) con el(los) que cuente el
servicio habilitado.
• Cronograma de Mantenimiento Preventivo y Calibración
42

43. El programa de revisiones periódicas y calibración de equipos puede
comprender múltiples aspectos del mantenimiento de los equipos
(predictivo, preventivo, correctivo). Dentro de tales aspectos, en el
ANEXO Nº 18 de esta Guía también se encuentra un formato de ejemplo
del CRONOGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CALIBRACION, y uno del
REGISTRO DEL MANTENIMIENTO, que pueden ser utilizados por el prestador
para elaborar los suyos.
Los prestadores deben recordar que las revisiones periódicas de carácter
preventivo deben ser realizadas cumpliendo con los requisitos,
recomendaciones e indicaciones establecidas por los fabricantes (estas se
encuentran registradas en los manuales de operación de los equipos) y
con los controles de calidad de uso corriente en los equipos, y que dichas
revisiones deben estar consignadas en las hojas de vida de los equipos, al
igual que el mantenimiento preventivo y correctivo, independientemente
de si se realizan con recursos de la institución o contratados.
• Calidades del Personal de Mantenimiento de Equipos
Se recuerda que “el mantenimiento de los equipos biomédicos debe
realizarse por profesional en áreas relacionadas o técnicos con
entrenamiento certificado específico o puede ser contratado a través de
proveedor externo”.
Por tal razón, recuerde que la Resolución 2680 de 2007, en su Anexo
Técnico Nº 2 define:
ENTRENAMIENTO CERTIFICADO: Corresponde a la educación informal, es
decir las actividades de formación que no requieren ser desarrolladas
necesariamente por instituciones educativas; no requieren ser
autorizadas, ni implican título profesional expedido por institución
educativa autorizada por el Ministerio de Educación; no obstante,
requieren de programas educativos que incluyan contendidos teóricos y
prácticos. Es válido el entrenamiento impartido por las instituciones de
salud mediante programas de educación continua, con certificación
expedida por la misma institución o por las instituciones educativas si
hubiese disponibilidad. El Entrenamiento Certificado, no es homologable
con experiencia.
Teniendo en cuenta lo anterior, no olvide que la forma de verificar la
idoneidad del recurso humano que realiza o va a realizar el
mantenimiento técnico es mediante la presentación del título de
Profesional en áreas afines o relacionadas o Técnico con el Certificado de
entrenamiento en mantenimiento de equipos biomédicos. Se debe contar
con los soportes del titulo y/o certificado. El prestador debe definir que
sea él quien realice el mantenimiento, diligencie y firme los informes de
mantenimiento correspondientes.
43

44. En relación con el mantenimiento de los equipos, los prestadores con
equipos biomédicos con tecnología controlada y con equipos biomédicos
de Clases IIb y III, deben observar, entre otras, la siguiente normativa
establecida en el Decreto Nº 4725 de 2005:
Artículo 38. Parágrafo 2°. Las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud sólo podrán contratar el mantenimiento de los dispositivos
médicos considerados equipos biomédicos de tecnología controlada con
terceros, cuando estos demuestran capacidad técnica para la prestación
de este tipo de servicios. En este caso, los terceros serán los
responsables del funcionamiento del equipo.
Artículo 39. Recurso humano para el mantenimiento de los dispositivos
médicos considerados equipos biomédicos. Toda persona jurídica o
natural que preste servicios de mantenimiento y verificación de la
calibración para equipos biomédicos de Clases IIb y III, deberá contar
con un responsable técnico, el cual deberá ser profesional en ingeniería
biomédica o ingenierías afines o personal técnico debidamente
acreditado, los cuales deberán registrarse ante el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA, o la entidad sanitaria
competente.
44