Revisión actual del Síndrome del Túnel del Carpo y sus opciones de tratamiento

1. SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO DAVID ORLANDO ARISTIZÁBAL SÁNCHEZ JEISON ALEXANDER JHON CAMELO LINA MILENA LONDOÑO VARGAS OMAR FABIÁN SUÁREZ RAMÍREZ Estudiantes Décimo Semestre Programa de Medicina

2. definición

3. definición

4. definición Como parte del diagnostico se debe tener en cuenta una buena historia clínica, junto al apoyo de exámenes paraclínicos como el electrodiagnostico y la ecografía, para de esta manera determinar el tratamiento más apropiado: farmacológico, fisioterapéutico o quirúrgico

5. epidemiología Su frecuencia en la población general es alta, variando de 9,2 a 10% a lo largo de la vida. En estudios realizados en diversas localidades en los Estados Unidos, se ha calculado una prevalencia de esta enfermedad en la población general de 125 a 515 por 100000 habitantes; pero recientes estimaciones de su prevalencia en la población general la sitúan en un 0,6% en hombres y en un 5,8% en mujeres.

6. epidemiología El costo médico directo asociado es estimado en más de 1000 millones de dólares por año en Estados Unidos, constituyéndose como la neuropatía por atrapamiento más común y una de las principales patologías por movimientos y esfuerzos de repetición.

7. epidemiología Se produce fundamentalmente entre la quinta y sexta década de la vida, pero su presentación no es rara antes de los 40 años, sobretodo cuando es relacionada con la actividad ocupacional.

8. epidemiología

9. etiología

10. etiología

11. FISIOPATOLOGÍA

13. Teoría de compresión mecánica: la compresión del Nervio mediano se produce por sobreuso, hiperextensión repetitiva o prolongada de la articulación de la muñeca y/o por el uso prolongado de herramientas manuales o falta de experiencia en su manejo.

14. Teoría de la insuficiencia microvascular: el daño progresivo en la conducción del nervio mediano se debe a eventos isquémicos repetitivos. Teoría de la vibración: el daño del nervio mediano a nivel del túnel del carpo se debe a la sobreexposición a las vibraciones producidas por algunas herramientas.

15. pared lateral por los huesos escafoides y trapecio, El retináculoflexor formado por el ligamento transverso del carpo hace el techo Los huesos del carpo hacen el piso (cóncavo) del túnel del carpo pared medial por los huesos piramidal y ganchoso anatomía

16. Elligamento transverso del Carpose inserta por el lado radial en la tuberosidad del escafoides y, por el lado cubital, en el pisiforme y el ganchoso.

17. Contenido del túnel del carpo Los 4 tendones del músculo flexor superficial de los dedos Los 4 tendones del músculo flexor profundo de los dedos El tendón del flexor largo del 1° dedo EL NERVIO MEDIANO

18. Corte a través de una muñeca de cadáver humano que muestra el nervio mediano (en el círculo de trazos) en el túnel del carpo (definido por los puntos de flecha pequeña). Ocupando el túnel carpiano, junto con el nervio mediano son los nueve tendones flexores (visto en un color gris a la derecha del nervio mediano). La flecha grande en el ligamento carpiano transverso.

19. Orígen del nervio mediano

20. En la mano inerva el oponente, el abductor corto delpulgar así como el primer y segundo lumbricalesy parte del flexorcorto del pulgar.

22. MANIFESTACIONESCLÍNICAS Los síntomasdependen del estadío de la enfermedad Temprana: Síntomassensitivos Tardía: Síntomasmotores

23. Estadíotemprano: Componentesensitivo Dolor quemante que lo despierta a mitad de la noche, mejora agitandola mano o colocándolasobreel borde de la cama, acompañado de parestesiase hipoestesia, que se limitan a los cuatro primeros dedos. Parestesias nocturnas, S:51% al 95% E:27% al 68%. Ocasionalmente, debilidad y torpeza en la manoafectada.

24. Estadíotemprano: Componentesensitivo Los signos de Phalen Tinel Katz Flexión y extensión de muñeca Son los únicos con los que se cuenta evidencia en cuanto a exploración del STC.

25. SIGNO DE TINEL - 1915 Se da un golpe suave sobre el recorrido del nervio mediano por el túnel del carpo POSITIVO: cuando el paciente desarrolla parestesias o disestesias en los dedos inervados por él Tiene poca utilidad cuando existe regeneración axonal distal S: 23% al 67% y E: 55% al 100%

26. Estadíotemprano: Componentesensitivo

27. SIGNO DE PHALEN - 1957 Antebrazos y codos sobre una mesa, permitiendo que las manos cuelguen POSITIVO: si se reproducen las parestesias o el dolor tipo ardor en las regiones digitales antes de un minuto S: 10% al 91% y E: 33% al 100%

28. SIGNO DE PHALEN - 1957

29. TEST DE KATZ – Diagrama de mano De la palma y el dorso de la mano y del brazo para que localice las zonas afectadas e igualmente describalas características de los síntomas De acuerdo con ello se clasifica al caso como clásico, probable, posible o improbable. S: 80% y E: 90%

30. CLASICO PROBABLE IMPROBABLE

31. Estadíotardío: Componente motor La debilidad en los dedos, se manifiesta por la dificultad para realizar maniobras como el pinzamiento.

32. Estadíotardío: Componente motor Signos: Atrofiade la musculaturatenar: paresiade la abducción y de la oposición del pulgar. La atrofia de la región tenar: en muchos casos pasa inadvertida para el paciente y para el examinador, si no se comparan las dos manos. Estudios han encontrado que en el 41% existía atrofia de los músculos abductor cortodel pulgar, oponente del pulgary flexor corto del pulgar, siendo el primero el más afectado, por lo cual ha de evaluarse siempre en el examen del paciente con sospecha de STC.

35. DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física, que se completa con las exploracionescomplementariasparallegar a un diagnóstico de certeza. Interrogatorio, importanteestablecerantecedentes de: Fractura de Colles Artritisreumatoidea diabetes gota hipotiroidismo embarazo tendinitis insuficiencia renal ALICIA Preguntarsi hay parestesias, su localización, si son continuas o intermitentes y su horario de presentación; y si hay paresias, especificar los músculosafectados.

36. DIAGNÓSTICO Examen físico, valorar si existen los signos antes descritos Estos signos no son concluyentes, perosupresenciasugierefuertemente un STC). Se deben descartar:

37. Gran tumor de células gigantes de la vaina del tendón en la parte distal del antebrazo con extensión en el túnel carpiano.

38. ESTUDIOSDIAGNÓSTICOS

39. ELECTRODIAGNÓSTICO Prueba estándar, detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión. Si es normal, no descarta síndrome de túnel carpiano. Criterios diagnósticos: 1. Latencia sensorial absoluta mayor de 3,7 mseg. 2. Una diferencia > 0,4 mseg entre los valores obtenidos sobre el nervio mediano comparado con el cubital o el radial. 3. Latencia motora mayor de 4 mseg. 4. Un cambio > 0,4 mseg en el estudio de sensibilidadseriadopalmar.

42. ECOGRAFÍA La localización superficial del NervioMediano, permite el estudio de imagen ecográfico con los transductores de alta resolución. Hallazgos mayor área de la sección ecográfica del nervio mediano a nivel del hueso pisiforme, aplanamiento del nervio mediano en la zona del hueso ganchoso y arqueamiento del ligamentoanular, siendo dichos hallazgos similares a los obtenidosporRNM.

43. La ecografía muestra el engrosamiento proximal del nervio mediano en longitudinal (doble flecha), la estenosis bajo el retináculo flexor (flecha) y el aplanamiento distal del nervio (cabezas de flecha). El retináculo flexor aparece engrosado en la imagen transversal (cursores) Sociedad Española de Radiología Médica, 2010.

44. TRATAMIENTO MÉDICO: Síntomasleves a moderados Inyección de esteroides Férula TerapiaFísica Ultrasonido Yoga QUIRÚRGICO: Síntomasseverosque no responden a tto. médico

45. TRATAMIENTO Inyección de esteroides: En un estudio realizado para valorar la efectividad del uso local de corticoesteroides en el STC, así como las ventajas que este tratamiento ofrecía con respecto al entablillado de la muñeca o la toma de antiinflamatoriosorales (Marshall S, Tardif G, Ashworth N), se encontróque la inyección local de corticosteroidesproporcionómásmejoría en los síntomas, que los esteroides orales hasta los tres meses. De igual manera, resultó más efectivo que el entablillado de la muñeca.

46. TRATAMIENTO Otro estudio (O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N) evaluóla efectividad del tratamiento no quirúrgico (diferentede la inyección de esteroides) para el STC, versus un placebo u otras intervenciones de control no quirúrgicas para mejorar el resultado clínico, se encontróciertaevidencia de beneficio a corto plazo de los esteroidesorales, lasférulas/ortesisde mano, el ultrasonido, el yoga y la movilización de los huesos del carpo (movimiento de los huesos y tejidos en la muñeca).

47. TRATAMIENTO Las pruebas sobre los tecladosergonómicos y la administración de vitamina B6 fueron inciertas, mientras que los ensayos no demostraron el beneficio de los diuréticos, los fármacosantiinflamatorios no esteroideos, los imanes, la acupuntura láser, el ejercicio o el tratamientoquiropráctico.

48. TRATAMIENTO ULTRASONIDO: Si se usadurantesietesemanas, proporciona un efectopositivo a cortoy a largo plazo sobre la severidad de los síntomas. Se informó que la diferencia promedio en la severidad de los síntomas entre los grupos de ultrasonido y de placebo a los seis meses fue de casi 2 puntos en una escalaanalógica visual.

49. TRATAMIENTO FÉRULA DE MANO: Tiene un efecto positivo a corto plazo. Existe una probabilidad relativa de que los pacientes que utilicen la férula de mano informen mejorías, casi cuatro veces más que los pacientes que no reciben tratamiento alguno. CorrectaIncorrecta

50. TRATAMIENTO YOGA Y TERAPIAFÍSICA: Un tratamiento de yoga de ocho semanas proporciona mejorías a corto plazo en el dolor en comparación con el uso de una férula de muñeca. La diferencia promedio en la severidad del dolor entre los grupos de yoga y de férula de muñeca fue 1,4 puntos en una escala analógica visual. La probabilidad de que los pacientes que recibentratamiento de yoga experimenten una mejoría en el signo de Phalen es aproximadamente cinco veces mayor que la de los pacientes en el grupo de férula.

51. TRATAMIENTO YOGA Y TERAPIAFÍSICA: Ejercicios: Los ejercicios de estiramiento del nervio y los tendones realizados durantecuatrosemanas en combinación con una férula de muñecamejoraron la discriminaciónentre dos puntos evaluada a los tres meses y en comparación con la férula de muñeca sola.

52. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Consiste en cortar el ligamento carpiano transverso (retináculo flexor) y, de esta manera aumentar el volumen del canal, reduciendo la presión sobre el nervio. Además de cortar el ligamentocarpianotransverso, también se seccionan las estructuras suprayacentes de la piel hasta el nerviomediano.

53. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: A veces se realiza epineurotomía, debido a un engrosamiento de la vaina nerviosa (epineuro). Si se encuentra tejido cicatricial en el interior del nervio, se puede realizar una neurólisis interna paraseparar los fascículosimplicadosen esta fibrosis.

54. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Comparados con la evaluación inicial, la parestesia, el dolor, la presencia del signo de Tinel, y la atrofia tenar, disminuyen significativamente. La mayoría de los pacientes, no presentaningúnproblema residual y se muestran satisfechos con los resultadosquirúrgicos.

56. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Hasta hace poco tiempo, la liberación del túnel carpiano a cielo abierto (LTCA) con una incisión palmar curvilínea larga era el procedimientoestándar. La liberación del nervio del túnel carpiano por vía endoscópica (LTCE) es un procedimientorelativamentenuevo. Su ventaja es que mediante la sección del ligamentocarpianotransverso desde el interior del túnel carpiano, lasestructurassuprayacentespermanecenintactas.

59. BIBLIOGRAFÍA Síndrome del túnel del carpo – García G., Gómez A., González E. Morfolia – Año 1 Vol. 3 – 2009. Roberto Portillo et al. Síndrome del túnel del carpo, Correlaciónclínica y neurofisiológica. An Fac Med Lima 2004; 65(4) Revista de Posgrado de l 10 a VIaCátedra de Medicina. N° 173 – Septiembre 2007

60. MUCHAS GRACIAS!!!