Resumo reumato

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RESUMO MED CURSO

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Resumo reumato

  1. 1. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 ARTRITE REUMATÓIDE INTRODUÇÃO A AR manifesta-se por meio dos sinais cardinais de inflamação, e o substrato anatômico mais característico desse acometimento é a membrana sinovial. Possui causa desconhecida, evoluindo de forma insidiosa resultando em deformidades. EPIDEMIOLOGIA No Brasil, estima-se uma prevalência de cerca de 0,5% da população. Acomete faixa etária dos 35 aos 55 anos. Predomínio feminino. Estudo GLADAR mostrou incidência de erosões articulares nas radiografias de pés e mãos, assim como altos escores de DAS28, sugerindo maior agressividade da doença nos pacientes latino-americanos em estágio precoce. As doenças reumáticas ocupam a 3ª posição entre as patologias que mais levam à aposentadoria por invalidez. Responsável pela 2ª posição entre as causas mais relevantes dentre as patologias reumáticas, perdendo apenas para a osteoartrite periférica e coluna. ETIOPATOGÊNESE Participação de fatores genéticos, ambientais e hormonais. Tabagismo é responsável pelo um fator de risco importante. HLA-DRB1. O processo se inicia por um antígeno (exógeno ou endógeno) artritogênico. Bactérias e vírus têm sido implicados. O MHC classe II promove a apresentação de peptídeos antigênicos às TCD4+. A resposta do organismo a esses antígenos promove a resposta autoimune mediada pelos TCD4+, que perpetuam a inflamação. Os TCD4+ estimulam macrófagos, fibroblastos sinoviais e monócitos a produzirem citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-α). Este último é o principal modulador. O ligante RANKL, expresso pelos linfócitos T e fibroblastos sinoviais, além dos osteoblastos, ligando-se aos osteoclastos, tornando-os maduros e ativos. A membrana sinovial expressa os RANKL, promovendo erosões ósseas. Os TCD4+ estimulam a produção de Ig e FR, que promove a formação de imunocomplexos e inflamação. O sistema HLA é fundamental no mecanismo da auto- tolerância e a perda de deste mecanismo parece ser o evento básico nas doenças autoimunes. A sinovite pode ser caracterizada pela exudação, infiltração e formação de tecido granulomatoso. Exudação: congestão e edema mais acentuados na superfície interna da membrana sinovial e formação de derrame articular. Infiltração: predomínio de linfócitos T Crônica: membrana sinovial hiperplasiada com formação de tecido de granulação recobrindo a cartilagem e o osso. A destruição final da cartilagem, dos ossos e dos ligamentos com produção proteínas como a colagenase. Ocorre formação de tecido conjuntivo que pode sofrer metaplasia com anquilose fibrosa ou óssea. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES E PERIARTICULARES Geralmente é insidiosa e progressiva. Astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa (< 38º é incomum) e dores musculoesqueléticas. Poliartrite aditiva e simétrica com edema e rigidez articular. Tipicamente nas MCFs, IFPs das mãos, punho e MTFs dos pés. As articulações IFDs pensa-se em artrite psoriática e osteoatrite. Envolvimento da coluna cervical (subluxação atlanto- axial) e rigidez do pescoço. Compressão da medula, com manifestações tipo tetraparesia e tetraplegia. Presença de linfadenopatia e leucocitose. A dor é pior no início da manhã e à noite, com sinais flogísticos e limitação dos movimentos. Tumefação nas mãos (MCFs) com hipotrofia dos músculos interósseos e desvio ulnar dos dedos. Nos dedos ocorre: Dedos em fuso; em pescoço de cisne, botoeira, em martelo e polegar em “Z”. Cotovelos em tumefação e doloridos. Hálux valgo e calos sobre as articulações com subluxação da cabeça dos metatarsos gerando deformidade com dificuldade de caminhada. Os joelhos são acometidos de forma precoce com efusões articulares, com atitude de semiflexão e adução, bastante incapacitante à marcha, sexo e parto. Os derrames podem ser identificados através da compressão da patela contra a superfície femoral – sinal de tecla. Pode haver a presença de cistos de Baker. A AR não costuma causar sacroileíte nem doença lombar, exceto cervical superior. Comprometimento das articulações cricoaritenóides com disfagia e rouquidão.
  2. 2. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS VISCERAIS Variam conforme a duração, gravidade e frequência da doença. Inicio com sinais e sintomas de astenia, hiporexia, ansiedade, mialgia, emagrecimento, febre baixa. Nódulos subcutâneos apresentam tamanho variado e indolores com mobilidade. Presença de vasculites com natureza proteiforme, com arterite digital chegando à gangrena digital. Pode haver ulceração cutânea e pioderma gangrenoso. Neuropatia periférica secundaria à vasculite dos vasos dos nervos podendo ter grave evolução, derivando de vasculite de pequenas veias. A hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar a compressão do nervo mediano, causando a síndrome do túnel do carpo. Pode haver pericardite (mais comum) e miocardite pela formação de granulomas ou vasculite do sistema de condução, endocardite e arterite coronária. Espessamento pericárdico. Pode haver IAM devido à vasculite das coronárias. O uso de TNFα está contraindicado nos pacientes com insuficiência cardíaca pelo risco de agravamento. Manifestações pulmonares incluem pleurite, derrame (exudato), nódulos, fibrose intersticial. No derrame há hipoglicemia, elevação do LDH, leucócitos <5.000, complemento esta baixo. Pode haver comprometimento pulmonar com fibrose intersticial difusa e faveolamento. No SNC há a formação de vasculite e mielopatia cervical. Uso crônico de paracetamol pode levar a nefrotoxicidade. AINEs podem levar a necrose papilar e nefrite intersticial. Os olhos são acometidos em 15-30% dos casos, com ceratoconjuntivite como manifestação mais comum. Diminuição da secreção lacrimal, conjuntivite papilar e alterações corneanas. Síndrome de Sjogren secundária é à manifestação ocular mais comum nos pacientes com AR (20-30%). Fotofobia, dor e ardor com sensação de areia nos olhos. Pode haver paralisia do nervo oculomotor e só oblíquo superior. Antimaláricos e sais de ouro podem se depositar na retina e córnea; indometacina pode gerar catarata e corticoides pode gerar glaucoma e catarata. Pode surgir esplenomegalia maciça, leucopenia e anemia. MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS Anemia moderada, normocítica e hipocrômica. Leucocitose, eosinofilia e trombocitose. VSH e proteína C-reativa permitem avaliar a presença e evolução do processo inflamatório (SÃO OS MARCADORES DE FASE AGUDA). FR encontra-se positivo em 80% dos casos. Anticorpos anti-CCP possuem grande especificidade e está presente no sangue de pacientes com doença de maior agressividade. O método de pesquisa mais utilizado é por nefelometria. Anticorpos antinucleares tem importância limitada e é utilizado como diagnóstico diferencial com o lúpus. Analise do líquido sinovial pode revelar turbidez e leucocitose (neutrofilia e monocitose). MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS Acometimento simétrico das articulações sinoviais. Erosões da cartilagem e do osso como alterações clássicas da AR. Acomete pequenas articulações das mãos e pés; e região cervical. Principais manifestações são: Simetria. Osteopenia. Aumento das partes moles – acometimento periarticular ou efusões. Redução do espaço articular – destruição progressiva da cartilagem articular. Erosões ósseas – em casos mais avançados. Deformidades e instabilidade – lesões tendinosas com destruição ósteo-cartilaginosa.
  3. 3. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 A RM permite identificar e estimar o volume do tecido hipertrofiado. CURSO CLÍNICO, EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO Apresenta grande variação no quadro clínico, de acordo com o número de articulações envolvidas. Podem apresentar acometimento de pequenas ou grandes articulações. Evolui com atividade flutuante, ou seja, com períodos de atividade e remissão. Fatores que contribuem Rigidez matinal <15 min. Ausência de fadiga, dor articular, edema. VSH<30mm/h (homem) e <20mm/h (mulher). Não deve apresentar manifestações clínicas de vasculite, serosite, miosite e febre. Os danos são cumulativos e irreversíveis. Fatores de pior prognóstico: >20 articulações ↑VSH, FR e anti-CCP. Presença de HLA-DR4 Parâmetros para avaliação: Sintomas Exame físico Laboratório Imagem DIAGNÓSICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deve apresentar de 4 a 7 critérios, dos quais de 1 a 4 devem estar presentes pelo menos em 6 semanas. O lúpus é a patologia que mais mimetiza a AR. À radiologia das articulações envolvidas não mostram erosões clássicas vistas na AR. Nas espondiloartropatias há o acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar, diferindo da AR que raramente acomete tais articulações. Há também o acometimento assimétrico. As infecções viróticas podem ser distinguidas da AR pela história clínica, caráter autolimitado e pela presença de IgM. Com 6 ou mais pontos um paciente já pode ser classificado como portador de AR. TRATAMENTO Possui fisiopatologia complexa e caráter crônico. Na avaliação inicial deve-se determinar a intensidade da AR, os quais podem determinar o prognóstico com complicações viscerais e outras enfermidades. O paciente deve ser esclarecido sobre sua enfermidade e provável prognóstico, mesmo sem perspectiva de cura. Todos os pacientes devem ser vacinados contra a pneumonia e gripe. AMPARO PSICOLÓGICO Tornar o paciente feliz e produtivo. COMBATE À DOR E À INFLAMAÇÃO Repouso é uma das medidas mais efetivas. As articulações inflamadas devem ser deixadas em repouso (uso de talas). Uso de AINEs, porém com pacientes cardiopatas deve reduzir a dosagem e o tempo de uso. Indometacina – 100-150mg Diclofenaco – 100-150mg Naproxeno – 1g Piroxicam – 20mg Nimesulida – 200mg Os corticoides são usados em duas eventualidades: Associados aos AINEs que principiam as drogas remissivas – 15mg prednisona. Vigência das manifestações sistêmicas extra- articulares como vasculites e o envolvimento pulmonar – oral ou pulsoterapia com metiprednisolona. Deve-se associar à reposição de Ca e D3 REDUÇÃO DOS SURTOS E PROLONGAMENTO DOS PERÍODOS DE REMISSÃO Uso de DARMD – iniciada sempre que possível logo após o diagnóstico de AR, retardando o surgimento de erosões ósseas, reduzindo a incapacidade física. Metotrexato - Reduz a acumulação de leucócitos nos sítios inflamatórios com interferência na síntese de IL-1, IL-6 e TNF alfa. 10-15mg/semana (7,5mg – medcurso).
  4. 4. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Contraindicado em mulheres grávidas, hepatopatas e alcoólatras supressão da MO. Deve-se afastar a presença de hepatite B e C. Antimaláricos Inibe a síntese de IL-1 Cloroquina – 250mg/dia Hidroxicloroquina – 400mg/dia Contraindicados em pacientes com afecções retinianas. Sulfassalazina Inibe a síntese de IL-1, TNF-alfa; e proliferação de leucócitos B e migração de leucócitos. 1,5-3g/dia. Associação tríplice om antimaláricos e metotrexato apresenta melhores resultados. Leflunomida (Arava) Inibe a síntese de pirimidina com redução da proliferação de TCD4+. 100mg/dia com dose de manutenção de 20mg/dia. Associado a metotrexato, pode potencializar os efeitos tóxicos na MO levando a pancitopenia. Contraindicado na gravidez – teratogênico. Colestiramina promove rápida remoção do organismo. Ciclosporina Reduz a síntese de IL-2 com redução dos linfócitos T e da ativação dos B. 5mg/kg/dia e necessita de monitorização pela nefrotoxicidade e mielossupressão. Contraindicada em renais e HAS. Sais de ouro Uso permanece empírico, porém inibe a quimiotaxia de neutrófilos e proliferação de células sinoviais. D-penicilamina Efeito imunossupressor, reduzindo a proliferação da TCD4+ e Ig. Azatioprina e ciclofosfamida Indicadas para pacientes que não respondem aos tratamentos anteriores. Conversão da azatioprina em 6-MP interfere na síntese de DNA, com redução da proliferação de linfócitos B – 1,5-2,5mg/kg/dia. Ciclofosfamida alquila o DNA, reduzindo os níveis de anticorpos e Ig. Agentes biológicos Bloqueadores de TNF: adalimumab, etanercepte e infliximab; Depletores de linfócito B: rituximab; Moduladores da co-estimulação: abatacepte. Cirurgia Sinovectomia – não retarda a progressão da doença óssea, tampouco a evolução natural da doença. serve apenas para aliviar os sintomas. Tenossinovectomia Artrodese – evitar dano maior à medula espinhal e alívio da dor. Artroplastia.
  5. 5. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL INTRODUÇÃO Artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença única, mas um termo amplo que engloba todas as formas de artrite crônica (com duração maior do que seis semanas) de etiologia desconhecida que começam antes dos 16 anos. A AIJ acomete crianças e adolescentes em todos os países do mundo. Trata-se da doença reumática crônica mais frequente em crianças. Quanto à faixa etária, existe uma distribuição bimodal da AIJ, com um pico de incidência entre 1 e três anos e outro entre oito e dez anos. Os fatores ambientais possivelmente associados ao desenvolvimento de AIJ são os agentes infecciosos, os traumas físicos, os fatores hormonais e psicológicos. Entre os vírus implicados na etiologia da AIJ, estão o Epstein-Barr, o parvovírus B19, os vírus influenza, os da rubéola e o herpes simples, o vírus coxsackie e o adenovírus. A presença de células T CD4+ no líquido sinovial de adultos com AR e crianças com AIJ comprovam a participação da imunidade celular nessa doença. Outras evidências da participação do sistema imune na patogênese da AIJ são a presença de hipergamaglobulinemia, anticorpos antinucleares, fator reumatoide e imunocomplexos circulantes, também no líquido sinovial. AIJ SISTÊMICA (DOENÇA DE STILL) Essa forma de artrite ocorre em 4% a 17% das crianças com AIJ, sem predomínio de sexo ou faixa etária. Pode, inclusive, manifestar-se no primeiro ano de vida. É caracterizada pela presença de febre alta (> 39°C), diária, que persiste por um período mínimo de 15 dias. A febre pode ocorrer a qualquer hora do dia, mas, caracteristicamente, aparece em um ou dois picos, um matinal e o outro no final da tarde ou no começo da noite, muitas vezes acompanhada do exantema reumatoide. O exantema característico é constituído por lesões eritematosas maculares ou máculo-papulares pequenas (2 a 5 mm), usualmente não-pruriginosas, que comprometem principalmente o tronco e a raiz de membros, mas podem estender-se para face, palmas e plantas. Considerando que essas crianças apresentam também febre alta, exantema, irritabilidade, emagrecimento e palidez, hepatoesplenomegalia e adenomegalia, além da artrite, os diagnósticos diferenciais mais importantes para essa forma de início são os quadros infecciosos e as neoplasias, principalmente a leucemia linfoide aguda. DIAGNÓSTICO CLÍNICO LABORATORIAL Os pacientes com AIJ de início sistêmico frequentemente apresentam alterações laboratoriais, como: anemia; leucocitose com neutrofilia; trombocitose; elevação do VHS, da proteína C reativa e da ferritina; hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia. Os anticorpos antinucleares e o fator reumatoide são negativos nesses casos. VSH > 100mm/h só está presente em AIJ sistêmica, osteomielite, LES e TB. AIJ OLIGOARTICULAR Esse termo se refere aos casos de AIJ com artrite que compromete uma a quatro articulações durante os seis primeiros meses de doença. É a forma mais frequente de AIJ, representando 26% a 56% de todos os casos, na maioria das casuísticas. Incide, preferencialmente, em crianças pequenas do sexo feminino (mediana de idade de início de 5,2 anos). As articulações mais frequentemente acometidas são os joelhos e os tornozelos, geralmente de maneira assimétrica. Cerca de 30% a 50% dessas crianças apresentam acometimento de apenas uma articulação, em geral o joelho ou tornozelos, e o primeiro profissional procurado costuma ser o ortopedista. Podem não reclamar de dor. Anticorpos antinucleares (AAN) são encontrados em 40% a 50% dos casos e constituem um fator de risco para o desenvolvimento de uveíte anterior crônica. O início da uveíte é insidioso e assintomático na grande maioria dos casos. Quando presentes, as queixas mais comuns são hiperemia, dor ocular, lacrimejamento, diminuição da acuidade visual, fotofobia e cefaleia. O diagnóstico de uveíte pode ser feito através do exame oftalmológico de lâmpada de fenda, que mostra os primeiros sinais de inflamação, que é a presença de proteínas e células (flare) na câmara anterior do olho. Exames de lâmpada de fenda devem ser realizados a cada três meses nas crianças com AIJ de início oligoarticular com AAN positivos. Se, após os seis primeiros meses de doença, a criança passa a apresentar artrite em cinco ou mais articulações, ela será classificada como portadora de AIJ oligoarticular estendida, que pode acontecer em até 30% dos casos de AIJ oligoarticular e tem um prognóstico pior quando comparada à forma oligoarticular persistente. A discrepância entre o tamanho dos membros inferiores é a segunda complicação comum dessa forma de AIJ. Isso ocorre pelo aumento do fluxo sanguíneo (inflamação), carreando nutrientes.
  6. 6. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 SÍNDROME DE ATIVAÇÃO MACROFÁGICA A síndrome da ativação macrofágica é uma complicação grave da AIJ que acontece quase que exclusivamente no tipo de início sistêmico. É considerada uma forma de síndrome hemofagocítica linfo-histiocitária. Pode ser desencadeada por infecções virais, uso de medicamentos, como antinflamatórios não- hormonais, sais de ouro e sulfassalazina. O quadro clínico se caracteriza por aparecimento súbito de febre, linfadenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia e distúrbios de coagulação. O quadro pode evoluir com insuficiência respiratória, encefalopatia e insuficiência renal. Ao contrário do que acontece na AIJ sistêmica, pacientes com síndrome da ativação macrofágica apresentam VHS baixo e pancitopenia. Outras alterações laboratoriais são prolongamento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial, aumento dos triglicérides e elevações importantes da ferritina. AIJ POLIARTICULAR (FAN +) Esse tipo é definido pela presença de artrite em cinco ou mais articulações durante os primeiros seis meses de doença. É a forma menos frequente, que acomete no máximo 10% dos pacientes com AIJ. E muito mais frequente em meninas (90%). A artrite, em geral, inicia-se pelas pequenas articulações das mãos (Fig. 28.4) e, a seguir, quaisquer outras articulações podem ser acometidas, principalmente os joelhos, os tornozelos, os cotovelos e coxofemorais. Seu prognóstico é, em geral, desfavorável. Observa-se a associação à presença de anticorpos antinucleares e ao HLA-DR4. AIJ POLICARTICULAR (FAN -) É definida como artrite que compromete cinco ou mais articulações durante os primeiros seis meses de doença, na ausência de FR. Acomete de 20% a 30% das crianças com AIJ, em qualquer idade, com dois picos de incidência: entre 2 e 3 anos e por volta dos 10 anos de idade, com predominância do sexo feminino. A artrite, em geral, é simétrica, e pode comprometer qualquer articulação (joelhos, tornozelos, punhos, carpos, tarsos e cotovelos. As interfalangeanas, metatarsofalangeanas e metacarpofalangeanas podem também estar comprometidas). Raramente, detectam-se anticorpos antinucleares, e prognóstico melhor do que a FAN +. A iridociclite pode ocorrer, embora menos frequente que no tipo oligoarticular. AIJ PSORIÁSICA O diagnóstico de artrite psoriásica pelos critérios da ILAR pressupõe a presença simultânea de artrite e manifestações cutâneas típicas da psoríase, ou, na ausência de lesões cutâneas, a presença de artrite associada a, pelo menos, dois dos seguintes critérios: História familiar de psoríase em parentes de primeiro grau (pai, mãe ou irmãos), dactilite (edema que se estende além dos limites articulares em um ou mais dedos) e alterações ungueais (presença de sulcos ou depressões). O quadro articular consiste no comprometimento assimétrico de grandes articulações (joelhos, tornozelos) e também de pequenas articulações dos dedos das mãos e dos pés. Alguns pacientes podem desenvolver uveíte e apresentar anticorpos antinucleares circulantes, a exemplo do que ocorre no tipo oligoarticular. A artrite psoriásica é um diagnóstico difícil, visto que as alterações cutâneas podem preceder o aparecimento da artrite. AIJ RELACIONADA À ENTESITE Esse tipo de AIJ acomete, principalmente, meninos em uma proporção de 9:1, geralmente com idade superior a 6 anos. Há forte associação com presença de HLA-B27 (em 75% dos casos) e, por vezes, há referência de espondiloartropatia na história familiar.
  7. 7. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Os locais mais frequentes de entesite (inflamação dolorosa nos pontos onde os tendões e os ligamentos se inserem nos ossos) são a área de inserção do tendão de Aquiles no calcanhar, na fáscia plantar, na área do tarso e periarticular no joelho. Ao contrário dos outros tipos de AIJ, a articulação do quadril pode estar comprometida no início da apresentação da artrite associada à entesite. Frequentemente, esse tipo de AIJ compromete menos de quatro articulações e tem evolução benigna. A uveíte, quando ocorre nestes casos, é geralmente aguda, sintomática e autolimitada, apresentando, na maioria das vezes, boa resposta ao tratamento. TRATAMENTO Os objetivos principais do tratamento da AIJ são reduzir a dor e suprimir o processo inflamatório e os efeitos desse processo nas articulações, de tal forma a permitir o crescimento e o desenvolvimento adequados. Um outro objetivo do tratamento é a prevenção de alterações visuais consequentes à uveíte. A uveíte relacionada com a AIJ é, geralmente, assintomática, razão pela qual as crianças e os adolescentes devem ser acompanhados por oftalmologistas treinados para o diagnóstico e o tratamento da uveíte, através do exame de lâmpada de fenda. Essa avaliação deve ser feita a cada 3 a 12 meses, dependendo da forma de início da AIJ. Os antiinflamatórios não-hormonais (AINH) são utilizados pela maioria das crianças com AIJ. Os diferentes tipos de AINH têm eficácia terapêutica semelhante, mas diferem em relação às doses utilizadas Os corticosteroides sistêmicos têm excelente ação antinflamatória, mas não previnem a destruição articular. Indica-se o uso de injeções intra-articulares de triancinolona na forma de início oligoarticular não- responsiva a AINH. O metotrexato (MTX) é a medicação de escolha para os pacientes com AIJ de início ou evolução poliarticular pela sua eficácia e segurança e as crianças, em geral, toleram melhor essa droga do que os adultos. O etanercepte é o único agente biológico anti-TNF registrado para uso em crianças com AIJ e sua eficácia e segurança em curto prazo para o tratamento da AIJ já estão bem estabelecidas, com base em estudos controlados. SINDROME DE FELTY A síndrome de Felty (SF) compreende a tríade de artrite reumatoide (AR), neutropenia e esplenomegalia, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes com AR. A faixa etária predominante é da quinta a sétima década, sendo dois terços dos pacientes mulheres. Ocorre em pacientes portadoras de AR de longa evolução e em fases mais tardias, com importante destruição articular e pouca ou nenhuma inflamação, além de manifestações extra-articulares exuberantes, como nódulos subcutâneos, úlceras de membros inferiores (MMII), linfadenopatia, vasculites e neuropatia periférica. Encontra-se fator reumatóide (FR) em altos títulos em 95% dos casos. Ocorre aumento de infecções bacterianas em pacientes com Felty, principalmente quando a contagem de leucócitos está abaixo de 500 células/mm3, levando à piora do prognóstico da doença. O tratamento baseia-se em relatos de casos, não havendo estudos clínicos randomizados. O metotrexato (MTX) é a droga de primeira escolha, havendo ainda descrições de benefícios de outras medicações. A esplenectomia reserva-se aos casos refratários ao tratamento clínico.
  8. 8. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 ESPONDILOARTROPATIAS SORONENAGIVAS INTRODUÇÃO Pertencem a esse grupo de enfermidades a espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriática, artrite enteropática, indiferenciada e juvenil; Possuem em comum Acometimento das articulações sacroilíacas e da coluna vertebral (lombar); Envolvimento articular periférico assimétrico (mmii); Frequente participação no nível das enteses, cartilagens, ligamentos, capsula e fáscia; Envolvimento das ênteses leva a formação óssea. Ausência do fator reumatoide Ausência de nódulos reumatoides subcutâneos Agregação familiar Positividade para o HLA-B27 Sobreposição clinica entre as enfermidades. ESPONDILITE ANQUILOSANTE Pode ser definida como inflamatória crônica que acomete as articulações sacroilíacas, coluna lombar e periferia; Há o comprometimento das articulações francamente ligamentares. Predominância pelo sexo masculino; Se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações, de forma ascendente e eventual ossificação (anquilose óssea). ETIOPATOLOGIA Notável associação com o HLA-B27 (90% dos casos). Relação com os fatores ambientais tem-se as bactérias Gram-negativas (Klebsiella). O grupo de espondiloartropatias soronegativas possui uma característica muito importante: a entesite. O osso neoformado se transforma numa protuberância (sindesmófitos) formando pontes entre os corpos vertebras, determinando assim a coluna rígida. Há cifose exagerada e perda da lordose fisiológica. A infecção avançada pelo HIV pode desencadear uma forma grave de EA (na AR, a depleção de CD4+ costuma amenizar a artrite). Além disso na EA há estímulo a formação óssea enquanto na AR há erosão óssea. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES Dor no nível das articulações sacroilíacas e/ou coluna lombar é a manifestação mais comum. Rigidez matinal. Retificação da lordose lombar (teste de Schober). Redução da expansibilidade torácica e aumento da cifose, reduzindo a expiração e inspiração máximas; Subluxação da atlas-áxis; Hipersensibilidade óssea à digitopressão dos processos espinhosos. As complicação mais temida da EA são as fraturas vertebrais, que podem ocorrer em traumas mínimos, pois os pacientes podem apresentar osteoporose ou osteopenia, sendo mais comum na região cervical (lesão medular). MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES Uveíte anterior aguda é a manifestação mais comum, geralmente unilateral, com hiperemia ocular intensa, visão borrada, dor, fotofobia, lacrimejamento; Distúrbios da condução do ritmo cardíaco, pericardite, insuficiência aórtica, miocardite e fibrose pulmonar dos lobos superiores. Prostatite c/ piúria estéril; Nefropatia mensagial por depósitos de IgA (CAUSA MAIS COMUM DE GLOMERULONEFRITE); Fatores relacionados ao pior prognóstico são HAS, proteinúria (>1g/24hs), síndrome nefrótica etc. Inflamação do cólon ou íleo, geralmente assintomático. LABORATÓRIO Anemia normocítica e normocrômica ou hipocrômica, leucocitose, VHS e PC-R, fosfatase alcalina e IgA; Positividade do HLA-B27 indica pior prognostico devido às manifestações extra-articulares; RADIOLOGIA Ocorrem no esqueleto axial (sacroilíacas-simétricas);
  9. 9. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Utilização de RNM como exame mais sensível para detectar sacroiliíte; Grau 0 – normal; Grau 1 – suspeita de alteração; Grau 2 – mínima c/ perda de definição das bordas articulares; Grau 3 – esclerose em ambos os lados da articulação sacroilíacas; Grau 4 – fusão das superfícies articulares com ou sem esclerose residual; Quadratura vertebral resulta da destruição nos ângulos de superiores e inferiores do anel fibroso dos discos intervertebrais; Presença de sindesmófitos simétricos e delicados formando uma “coluna em bambu”; Redução da mobilidade da coluna devido a calcificação dos discos intervertebrais; Pode ocorrer osteoporose e fraturas vertebrais; Ossificação do ligamento longitudinal leva à anquilose dos processos espinhosos; Nas articulações coxofemorais há redução da mobilidade com redução do espaço articular e ligamento redondo; DIAGNÓSTICO Uso dos critérios de classificação de NY(1984) Dor lombossacra em 3 meses com melhora c/ exercício e piora no repouso; Limitação da mobilidade lombar; Redução da expansibilidade torácica; Presença de sacroileíte definitiva no R-x.. PROGNÓSTICO DE TRATAMENTO Maioria apresenta controle relativamente fácil com acometimentos localizados e funções normais; Grau de incapacidade é individual e depende de: Deformidade em flexão da coluna cervical; Rigidez da coluna e dor articular; Deformidade de flexão das articulações coxofemorais. Relacionam-se ao pior prognóstico: Artrite coxofemoral, Dedos em salsicha, Resposta ruim a AINEs; VHS > de 30mm/hora, Limitação da mobilidade lombar, Oligoartrite periférica, Inicio antes dos 16 anos Se o quadril estiver envolvido ou se 3 fatores de risco estiverem presentes a evolução é tormentosa; Muitos doentes negam a enfermidade; Cuidados gerais como postura ereta, colchão de densidade adequada e travesseiro baixo, natação e proscrição do fumo; Uso de AINEs são as drogas de eleição (COX-2); Corticoides podem agravar a ostepenia/osteoporose – quando usados (prednisona/prednisolona). DROGAS MODIFICADORAS DA ATIVIDADE DA DOENÇA (DARMDs) Sulfassalazina – apresenta discreto benefício. Metotrexato Uso em pacientes com envolvimento articular periférico e que não responde aos AINEs. Bifosfonados/talidomida Antagonistas do TNF-α – podem ser utilizados com os demais Infliximab Etanercetp Adalimumabe Inibem a rede de citocinas pro-inflamatórias, redução de infiltração celular sinovial, indução da apoptose de monócitos, inibição da angiogênese, redução da destruição das cartilagens; Geram efeitos colaterais – cefaleia, broncoespasmo, hipotensão, sudorese, edema pulmonar e anafilaxia. Risco de infecções obriga a suspensão desses agentes; Contraindicados em: infecção ativa, tuberculose, doença desmielinizante, ICC, gravidez e amamentação; Cirurgias são realizadas em situações de acometimento grave das articulações coxofemorais Uso de midriáticos e colírios com corticoides; Corticoides sistêmicos não devem ser prescritos, pois podem piorar a osteoporose vertebral e justarticular. ARTRITE REATIVA INTRODUÇÃO Refere-se à artrite inflamatória secundária a uma infecção sem cultivo do microorganismo no líquido sinovial; Típico em infecção intestinal e urinária; Presença da Síndrome de Reiter – uveíte, conjuntivite e artrite; É uma condição caracterizada pelo desenvolvimento de uma forma de artrite estéril, soronegativa, costumeiramente deflagrada por alguma infecção à distância. A Are representa um distúrbio reumático crônico, de etiopatogenia desconhecida, relacionado ao HLA-B27. MANIF. CLÍNICAS Artralgias, oligoartrite, poliartrite nos mmii e assimétrica. Presença de rigidez articular, calor, edema, rubor; Entesites são frequentes. Dedos em salsicha é definida pelo edema inflamatório difuso em um dedo solitário. Acometimento da coluna é ascendente (casos mais graves); Presença de HLA-B27 no envolvimento das articulações sacroilíacas e coluna;
  10. 10. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Complicações incomuns: cistite hemorrágica, salpingite reativa, balanite circinada e úlcera oral; Unhas endurecidas e espessas; Conjuntivite bulbar; Presença de uveíte anterior(20-30%) assemelha-se com a dos pacientes com EA; Outras – distúrbios do ritmo cardíaco, insuficiência aórtica, nefropatia, fibrose pulmonar etc. LABORATÓRIO Elevação do VHS e PC-R Liquido sinovial é de natureza inflamatória e não-séptica. PROGNÓSTICO 4 modos de evolução: Artrite inicial e autolimitante Remissão e recorrência de forma intermitente Períodos de melhora e de piora sem remissão completa Doença inflamatória resistente por longos anos c artrite destrutiva grave de varias articulações periféricas Fatores de risco Falta de aderência ao tratamento HLA-B27 Sexo masculino Manifestações viscerais Clamídia tracomatis TRATAMENTO Balanite circinada deve ser tratada com higiene e cremes com corticoides; Ceratodermia blenorrágica com ceratolíticos e pomadas de corticoides; AINEs – principalmente na artrite e entesite; Corticoides sistêmicos são raramente usados. Antibióticos – sulfametoxazol, azitromicina, tetraciclina, minociclina; Sulfassalazina e azatioprina (não responsivos ao metotrexato). ARTRITE PSORIÁTICA INTRODUÇÃO Enfermidade articular, periarticular e entesopática de natureza inflamatória e presente em pacientes com psoríase; Sem predomínio do sexo (poliartrite simétrica nas mulheres e axial nos homens); Afeta uma pequena parcela dos portadores de psoríase. Envolvimento cutâneo pela psoríase é um fraco preditor do desenvolvimento da artrite, mas a história familiar de artrite psoriásica é um fator mais sugestivo. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Em cerca 75% das ocasiões, as lesões cutâneas da psoríase precedem o aparecimento das queixas articulares; Acometimento articular tende a ser assimétrico 5 categorias: Artrite oligoarticular – menos de 5 articulações (mmii) Artrite poliarticular Artrite distal – interfalangianas distais Artrite mutilante – grave com destruições ósseas (osteólise); Espondilite anquilosante. Nos indivíduos que possuem artrite poliarticular possui prognóstico pior do que aqueles com oligoarticular; Nos olhos há conjuntivite de evolução crônica e abundante secreção mucoide; Insuficiência aórtica e nefropatia por depósitos de gA. LABORATÓRIO Não há alterações especificas Aumento do VSH e PC-R; Fator reumatoide é encontrado; ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS Predileção pelas articulações interfalangianas distais; Destruição de pequenas articulações isoladamente; PROGNÓSTICO E TRATAMENTO Fatores de risco para a evolução tormentosa: Falta de aderência ao tratamento Doença poliarticular Uso múltiplo de medicamentos corticoides em dose abusiva Pacientes com antígenos HLA-B27 Estresse como um fator desencadeante ou exacerbação; Uso de agentes ceratolíticos, cremes de esteroides, pomada de vitamina D3, acido retinóico, xampus de alcatrão, ciclosporina A e agentes biológicos (infliximab, etanercept e adalimumabe). Leflunomida Metotrexato Sulfassalazina ENTEROARTROPATIAS Típico em pacientes com DC e RCU Ocorre manifestações extra-intestinais tais como articulares, cutâneas, oculares, hepatobiliares e vasculares. DC – artrite periférica RCU – axial com sacroiliite com ou sem espondilite. Ocorre em 3 padrões: I - Oligoartrite assimétrica II - Poliartrite simétrica III - Associada à espondiloartropatia Manifestações extra-articulares dessas enfermidades são a uveíte anterior, eritema nodoso e pioderma gangrenoso. TRATAMENTO AINEs são os pilares do tratamento; Corticoides nas entesites e artrites (prednisona) Uso de sulfassalazina e mesalazina. ESPONDILOARTROPATIAS INDIFERENCIADAS Faz referência a pacientes que apresentam alterações clínicas e radiográficas sugestivas de espondiloartropatias, mas que não podem se classificar dentro das enfermidades estabelecidas no grupo;
  11. 11. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 ANTI-INFLAMATÓRIOS E CORTICOIDES AINES Apresentam o mesmo efeito farmacológico: inibir a síntese de prostaglandinas (PG), através da inibição da COX. Dentro da célula o ácido araquidônico (AA) é metabolizado pelas lipo-oxigenases e dá origem aos leucotrienos, bem como pela ciclo-oxigenase originando as prostaglandinas. A COX-1 é expressa de forma constitutiva, principalmente nas plaquetas e mucosa gastroduodenal. Sua função é manter a homeostase, na medida em que viabiliza uma adequada hemostasia primária e estimula os mecanismos de defesa contra o ácido gástrico. A COX-2 tem expressão tanto constitutiva quanto induzível. A forma induzível da COX-2 é responsável pelo processo inflamatório em si e, portanto, é o nosso grande alvo terapêutico. Os paraefeitos dos AINES (úlcera péptica e tendência ao sangramento) são mediados pela inibição da COX-1, ao passo que os efeitos terapêuticos são secundários à inibição da forma induzível da COX-2 (tecidos inflamados). A COX-2 possui um aumento no risco cardiovascular. A explicação é a inibição indesejada da COX-2 endotelial CONSTITUTIVA, ou seja, todos os AINES aumentam esse risco. A inibição da COX-3 não é importante para os AINES, uma vez que eles cruzam a barreira hematoencefálica. O paracetamol e a dipirona inibem a COX-3 no SNC, tendo efeitos antipiréticos e analgésicos, porém, não inibem os outros tipos de COX. Logo, NÃO SÃO CLASSIFICADOS COMO AINES. FARMACOLOGIA DOS AINES Os diferentes AINES exercem seus efeitos competindo como o AA pelas COX. Assim, todos os AINES (exceto AAS) promovem inibição reversível das COX. O AAS é o único que bloqueia a COX irreversivelmente. A colchicina inibe a formação de microtúbulos intracelulares, interferindo na chegada de neutrófilos na região inflamada. Outros AINES como ação peculiar são a nimesulida e etodolaco e meloxicam, já que inibem a COX-2, porém como menor seletividade em relação aos Coxibs. AÇÃO ANALGÉSICA Podemos dizer que os AINES são mais analgésicos que anti-inflamatórios, uma vez que a dose para aliviar a dor é menor que a dose para suprimir a inflamação. O bloqueio da síntese de PGs diminui a hipersensibilidade das fibras nociceptivas, especialmente se for feito antes do surgimento da lesão. AÇÃO ANTIPIRÉTICA As PGs localmente sintetizadas (PGE2) que cruzam a barreira HE estimula os centros termorreguladores a produzir febre. O que é bloqueado pelos AINES. PRINCIPAIS EFEITOS ADVERSOS Na mucosa gastroduodenal as PGs exercem os seguintes efeitos benéficos: redução da secreção ácida; vasodilatação; aumento da secreção de muco; aumento da secreção de bicarbonato. O efeito colateral mais frequente dos AINES é a dispepsia. A doença ulcerosa péptica é uma das complicações mais temidas, surgindo em até 30% dos casos de usuários crônicos. Não existe uma dose segura de AAS que não se associe ao surgimento de úlcera péptica. Existe mais de um efeito cardiovascular dos AINES: ele induzem ao fechamento do canal arterial patente em RN pré-termo. Sabemos que as PGs são importantes na fisiologia fetal pelo fato de manterem o canal arterial pérvio. Os Coxibs, ao inibirem preferencialmente a COX-2 endotelial sem interferir na COX-1 plaquetária, modificam o equilíbrio entre estímulos vasodilatadores/antitrombogênicos e estímulos vasoconstrictores/pró-trombogênicos, favorecendo a trombose. O AAS, por ser um AINES relativamente seletivo para COX-1, inibe a síntese de tromboxano A2 sem reduzir a síntese de PGs protetoras sintetizadas pelo endotélio. O AINES e Coxibs dificultam o reparo de fraturas, portanto, neste tipo de paciente destes medicamentos deve ser limitado ao mínimo possível. As PGs atuam sobre o sistema imune exercendo efeito IMUNOSSUPRESSOR. Por conseguinte, o uso regular de AINES pode aumentar a resposta imune específica, o que justificaria, o fato deles não serem drogas modificadoras da doença na artrite reumatoide. Os AINES podem desencadear asma pela redução na síntese de PGs protetoras na mucosa respiratória, produzidas localmente pela COX-1. Pode haver aumento do tempo de sangramento pela inibição plaquetária, anemia aplásica, agranulocitose e trombocitopenia A PGs produzidas no folículo ovariano são imprescindíveis para a síntese de enzimas proteolíticas (necessárias à ovulação). O bloqueio desse fenômeno com o uso do AINE pode geral infertilidade transitória em mulheres (síndrome do folículo não-roto luteinizado). GLICOCORTICOIDES Os glicocorticoides, na verdade, são os mais potentes anti- inflamatórios e imunossupressores conhecidos, e por tal motivo são amplamente empregados em varias condições reumatológicas. Denominam-se esteroides os hormônios que derivam do colesterol.
  12. 12. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Os glico e mineralocorticoides endógenos mais importantes são o cortisol (hidrocortisona) e a aldosterona, respectivamente. Qualitativamente, todos os corticoides exercem efeitos, que são genômicos (mediados pelo mesmo receptor). A prednisona é na verdade um pró-hormônio, necessitando de metabolização hepática para chegar à forma ativa. Logo, hepatopatas graves não devem receber prednisona, ficando o uso liberado da prednisolona. Nas gestantes, podemos utilizar a prednisona, prednisolona e metilprednisolona, desde que não seja em doses altas, visto que há risco de afetar o feto, principalmente no 1º trimestre. Todas as células do sistema imune são afetadas pelos corticoide. Os neutrófilos são as únicas células cuja contagem aumenta, a inibição de macrófagos/monócitos é um dos pilares de maior suscetibilidade a infecções em usuários dessa classe de droga. A inibição à síntese de citocinas é o grande pivô do efeito imunossupressor dos corticoides. Através da trans- repressão genômica, as principais citocinas pró- inflamatórias (padrão Th1) têm sua síntese reduzida (IL-1, TNF, IL-2, IL-3).
  13. 13. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 LUPUS INTRODUÇÃO O LES é uma doença autoimune multissistêmica crônica, suja característica mais marcante, do ponto clínico e patológico, é o desenvolvimento de focos inflamatórios. A patogênese do LES está centrada na produção de múltiplos autoanticorpos, ou seja, uma forte participação do braço humoral da autoimunidade. O LES tem preferência por mulheres jovens durante menacme, numa proporção feminino/masculino em torno de 9:1, manifestando-se entre 15-45 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. O LES é o resultado da ação de diversos autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio do sistema imunológico. Quando os autoanticorpos se ligam a seus antígenos, formam-se imunocomplexos que ativam o sistema complemento, dando inicio ao processo de quimiotaxia e inflamação tecidual. Há um elevado grau de concordância entre gêmeos univitelinos, quanto pela incidência aumentada da doença em parentes de primeiro grau. A exposição aos raios UV desencadeiam atividade lúpica em 70% dos pacientes. Favorece a produção de autoanticorpos por linfócitos B autorreativos. Os estrógenos são imunoestimulantes, aumentando a atividade dos linfócitos B. Substâncias produzidas pelo tabaco desenvolvem anticorpos anti-DNA. Os vírus podem promover modificações antigênicas e simular autoantígenos desencadeando atividade de doença autoimune. A infecção pelo HIV depleta o CD4+ inibindo certas doenças autoimunes, como LES, AR, mas aumenta a atividade das espondiloartropatias soronegativas. Quaisquer que sejam as interações entre fatores genéticos e ambientais, parece que um elemento central na fisiopatologia do LES é a existência de receptores de reconhecimento de padrões moleculares. Além dos anticorpos antinucleares, no LES são formados anticorpos que se ligam a antígenos da membrana plasmática. Anticorpos que bloqueiam o complexo fosfolipídio-beta-2-glicoproteina I inibem a função anticoagulante fisiológica desta glicoproteína, aumentando a trombogenicidade plasmática (SAAF) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CUTÂNEAS A maioria dos pacientes exibe fadiga, febre e perda ponderal por ocasião do diagnóstico. A lesão da pele mais característica é a erupção malar (asa de borboleta). A fotossensibilidade é definida pelo surgimento de uma erupção cutânea eritematosa logo após exposição aos raios solares (UV-B) ou luz artificial. O lúpus bolhoso é uma rara forma de lesão cutânea aguda do LES. O lúpus cutâneo subagudo é uma entidade distinta, que pode estar associada ou não à forma sistêmica do LES e que cursa com lesões cutâneas eritematodescamativas difusas. As lesões não deixam sequelas, mas são de caráter recidivante, comumente precipitadas pela exposição solar, acompanhadas por sintomas musculares e anormalidades sorológicas, sendo a mais comum a presença do anti-Ro. Há envolvimento do dorso das falanges de forma a poupar os nós articulares das interfalangeanas, numa espécie de espelho do sinal de Gottron da polimiosite. A lesão cutânea crônica do LES é representada pelo lúpus discoide, que pode tanto ocorrer na ausência de quaisquer manifestações sistêmicas, quanto aparecer como parte d um quadro de lúpus sistêmico clássico. Costuma deixa sequelas cicatriciais, incluindo alopecia irreversível. Lesões não específicas do LES: alopecia não discoide, vasculite cutânea, fenômeno de Raynaud, livedo reticular, lúpus profundo. ARTICULARES Quase todos os pacientes com LES apresentam poliartralgia e mialgias (90%), sendo as manifestações mais comuns. Diferente da AR, o LES tipicamente não determina lesões articulares. Podem surgir padrões deformantes como a artropatia de Jaccoud, porém, não erosivo. A osteonecrose deve ser sempre suspeitada em pacientes lúpicos que se apresentam com dor persistente em poucas topografias articulares. Seu mecanismo é a obliteração dos microvasos que suprem o osso medular, causando infarto, estando relacionada à atividade lúpica em si, mas também à presença de anticorpos antifosfolipídios e uso de corticoides. RENAIS O comprometimento renal constitui um dos 11 critérios usados para o diagnóstico de LES, sendo evidenciado pelo achado de proteinúria > 500mg/24h ou cilindros celulares no sedimento. A deposição dos imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica da nefrite lúpica.
  14. 14. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 PULMONARES A dor pleurítica (pleurite lúpica) é uma manifestação frequente no LES, ocorrendo em 50% dos casos. Embora possa haver derrames maciços, a dor pleurítica é mais comum do que o achado radiográfico de derrame pleural. O paciente com lúpus também pode desenvolver fibrose pulmonar, semelhante ao que ocorre na AR. A hipertensão pulmonar pode ocorrer na ausência da fibrose intersticial, geralmente associada à SAAF. A síndrome do pulmão contraído é rara, porém há queixas de dispneia com Rx com elevação da cúpula diafragmática (fraqueza pela miosite lúpica), sem alterações do parênquima. CARDÍACAS A dor pericárdica, resultante de pericardite é a manifestação cardíaca mais frequente. O derrame pericárdico é muito comum, mas o tamponamento e a pericardite constritiva são raros. A endocardite de Libman-Sacks é uma forma verrucosa e não bacteriana de endocardite ou valvulite cardíaca. Há uma grande correlação entre essa endocardite e a presença de anticorpo antifosfolipídio. Considera-se o LES como um importante fator de risco independente para aterosclerose. PSIQUIÁTRICAS Cerca de metade dos casos apresenta alguma disfunção cognitiva, geralmente leve. A demência lúpica seria a fase mais avançada desse quadro, ocorrendo numa minoria dos casos. A psicose lúpica manifesta-se geralmente no 1º ano, com delirium, estado confusional, ilusões persecutórias, alucinações auditivas ou visuais e flutuação no nível de consciência. NEUROLÓGICAS A manifestação neurológica mais frequente do LES é a cefaleia, que pode ser do tipo enxaqueca ou de tensão. As convulsões podem ser de qualquer tipo, como grande mal, pequeno mal ou mesmo focal. O AVE isquêmico no LES pode ser resultante de quatro processos distintos: trombose cerebral na síndrome do anticorpo antifosfolipídio, embolia cerebral na endocardite de Libman-Sacks, vasculite cerebral e embolia arterioarterial a partir da carótida ou vertebral. HEMATOLÓGICAS Há anemia da doença crônica, bem como as anemias carenciais. Uma anemia imuno-hemolítica por anticorpos quentes (IgG), Coombs direto positivo, é observado em 10% dos casos. O mecanismo é a ligação de anticorpos antifator Rh na membrana das hemácias, estimulando a fagocitose pelos macrófagos esplênicos. A anemia imuno-hemolítica é o único tipo de anemia considerada nos critérios de classificação do LES. A associação de anemia imuno-hemolítica + trombocitopenia autoimune é chamada de Síndrome de Evans. As exacerbações inflamatórias do LES podem cursar com linfadenopatia cervical ou generalizada e esplenomegalia, achados indicativos de hiperatividade imune. O lúpus pode cursar com anticorpos contra vários dos fatores de coagulação, especialmente o anticorpo antifator VIII. O resultado ode ser um distúrbio hemorrágico, na presença de PTT alargado e TAP (INR) normal. Pode se dizer que o paciente é portador de LES se for evidenciado um conjunto de 4 ou mais critérios apresentados, intercalados ou simultaneamente, durante um intervalo de observação. GASTROINTESTINAIS A arterite mesentérica pode ser complicada por infarto intestinal, por vezes evoluindo com perfuração e peritonite generalizada. A presença de doença hepática importante deve levar à pesquisa de hepatite autoimune. Apesar do FAN estar presente nas duas patologias, o achado de positividade do antimúsculo liso ou do anti-LMK1 sugere fortemente o diagnóstico de hepatite autoimune em vez de hepatite por LES.
  15. 15. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 OCULARES A mais comum é a ceratoconjuntivite seca (síndrome de Sjogren), associada ou não à xerostomia. O tratamento com corticoide pode induzir glaucoma e catarata. LABORATÓRIO ESPECÍFICO FATOR ANTINUCLEAR O FAN por ser muito sensível para LES pode ser utilizado como triagem (>1:80) O anticorpo anti-DNA e o anti-Sm são marcadores específicos de LES, e a sua identificação faz parte dos critérios diagnósticos. CÉLULAS LE Embora os anticorpos antinucleares não possam penetrar em células sadias, eles o fazem em células lesadas e se ligam ao DNA do núcleo, formando o “corpúsculo LE”. São fagocitados e observados no microscópio, sendo chamados de célula LE. A prova da célula LE é positiva em 80% dos pacientes com LES. Sua especificidade é baixa, sendo positiva também em muitos casos de artrite reumatoide, Sjogren, escleroderia, polimiosite. OUTROS ANTICORPOS Anti-DNA dupla-hélice é bastante sensível ao LES e possui importante relação com a atividade da doença e com a nefrite lúpica. O anti-Sm é altamente específico para LES, sendo considerado por alguns autores como o mais específico da doença. O anti-RNP está associado à doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) às síndromes de overlap com a esclerodermia e polimiosite. Anti-Ro/Anti-La geralmente aparecem em conjunto. As gestantes lúpicas anti-Ro positivas têm chance aumentada de parirem filhos com bloqueio cardíaco congênito ou lúpus neonatal. Anti-histonas estão presentes em 95-100%. Anti-P correlaciona-se com psicose lúpica e depressão. Anticorpos antimembrana se ligam a antígenos da superfície de algumas células. Os principais exemplos são os anticorpos anti-hemácia, da classe IgG, antilinfócito, antiplaqueta e antineuronais. TRATAMENTO O Tratamento visa o controle de sintomas, a prevenção de complicações, aumento da sobrevida do paciente. Os pacientes com LES necessitam de repouso relativo (10h de sono). O paciente precisa se proteger da luz UV, com protetor solar, bem como a proibição do fumo. Todo paciente com uso de prednisona >20mg por mais de 2 semanas, NÃO deve ser vacinado com vacinas de vírus vivos. TERAPÊUTICA Os antimaláricos (hidroxicloroquina e cloroquina) são utilizados com bons resultados no controle das manifestações dermatológicas. O exame oftalmológico deve ser realizado semestralmente mediante a toxicidade retiniana. Os AINEs auxiliam no controle das manifestações musculoesqueléticas e também atuam nas serosites. Tanto os AINEs não-seletivo quanto os Coxibs aumentam o risco de IAM se mantidos por longo prazo. Ao menor sinal de nefrite lúpica, os AINEs devem ser interrompidos. Os corticoides representa a pedra angular da terapêutica do lúpus. São empregados em formulações tópicas para o rash cutâneo, intralesionais, orais e parenterais. O paciente lúpico tem risco aumentado de osteoporose, tanto pelo uso dos corticoides quanto pelo baixo grau de atividade física e pouca exposição ao sol. Recomenda-se reposição de cálcio e vitamina D nas pacientes em menopausa e em todos os usuários de corticoides. A prescrição de bisfosfonados em doses profiláticas (alendronato) agora faz parte das recomendações para quaisquer pacientes que utilizam corticoides em doses >5mg/dia de prednisona. É importante lembrar que, sempre que um paciente for candidato à pulsoterapia com metilprednisolon, existe risco de estrongiloidíase disseminada em pacientes previamente infestados pelo parasita. Tiabendazol pode ser utilizado. Drogas como a ciclofosfamida, micofenolato e azatoprina são empregados em associação aos glicocorticoides no tratamento das manifestações mais graves da doença, citando as glomerulonefrites proliferativas como principais exemplos. O metotrexato pode ser utilizado nas manifestações cutâneas, mas não na terapia de indução da remissão de formas mais graves da doença. O belimumab é o anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a atividade do fator estimulador de linfócito B, uma citocina envolvida na patogênese do LES.
  16. 16. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 TRATAMENTO EM CADA SITUAÇÃO ESPECÍFICA As lesões de pele localizadas devem ser tratadas inicialmente com corticoides tópicos (hidrocortisona), evitando-se os compostos fluorados (dexametasona) na face pelo risco de atrofia da pele. As artralgias, artrites e mialgias respondem muito bem aos AINEs convencionais ou coxibs. Nos casos refratários, pode-se lançar mão da prednisona ou antimaláricos. Nas formas graves de LES a abordagem é a imunossupressão com corticoides em altas doses, associados ou não aos imunossupressores citotóxicos (ciclofosfamida, micofenolato e azatriopina). Quando o quadro clínico é muito grave, com risco iminente de ida, usa-se a pulsoterapia como metilprednisolona (1g/dia/3 dias). Na psicose lúpica e vasculite do SNC e a mielite transversa devem ser tratadas com prednisona ou metilprednisolona. Devemos considerar a gestação de uma mulher lúpica como de alto risco, devido ao aumento da incidência de complicações maternas e fetais. Tratamento com AINEs, corticoides e hidroxicloroquina. Metotrexato, ciclofosfamida e warfarin são contraindicados. Recomenda-se que as mulheres com LES só devam engravidar após 6 meses de remissão da doença. Nas com nefrite lúpica desaconselha-se a gravidez. Gestações anti-Ro positivas cursam com maior chance de lúpus neonatal e o temível bloqueio cardiogênico congênito.
  17. 17. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 SINDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO FISIOPATOLOGIA A síndrome de Hughes é caracterizada por eventos tromboembólicos, arteriais e venosos, abortamento espontâneo de repetição e a presença de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-beta2 glicoproteína 1. Quando ocorre a associação entre SAF e LES, chamamos de SAF secundária. Se for de forma isolada chamamos de SAF primária. Plaquetas e células endoteliais, quando entram em apoptose, expressam a fosfatidilserina (FS) na camada externa de suas membranas. Quando a FS se mostra na parte externa da membrana uma glicoproteína plasmática (beta-2-glicoproteina 1) se liga imediatamente. Na presença de algum dos anticorpos antifosfolipídio (aPL) ocorre fixação do aPL ao complexo FS/beta2-GP-1. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A manifestação mais comum da SAF é a trombose venosa profunda, seguida de AVE isquêmico por trombose arterial cerebral. A trombose venosa superficial não configura critério de SAF. A endocardite de Libman-Sacks pode se manifestar com embolia cerebral ou sistêmica ou com lesão valvar. O abortamento espontâneo recorrente é uma das manifestações mais importantes e se deve à oclusão de vasos uteroplacentários. A trombocitopenia é comum, não determinando eventos hemorrágicos. A presença de anticorpos na superfície das plaquetas induz a sua fagocitose pelos macrófagos esplênicos. Há formação de livedo reticular, decorrente do espasmo vascular na derme, intercalado com vasodilatação de arteríolas adjacentes. A síndrome de Sneddon é definida pela tríade AVE isquêmico + livedo reticular + aPL positivo. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Devemos suspeitar da presença de trombose da SAF quando estamos de eventos trombóticos em pacientes jovens, na presença ou não de LES. O anticoagulante lúpico representa IG que prolongam algumas provas de coagulação (TTPa e TC). Apresenta maior especificidade para o diagnóstico de SAF, porém, perdem sensibilidade. A anticardiolipina (aCL) IgG estão mais associados aos eventos trombóticos, enquanto os IgM tem uma relação mais forte com anemia hemolítica autoimune. O aCL apresenta maior sensibilidade que o anticoagulante lúpico para o diagnóstico de SAF, perde em especificidade. O anti-beta2-glicoproteina 1apresenta maior especificidade que a aCL para o diagnóstico de SAF. TRATAMENTO É recomendável a interrupção do tabagismo, uso de estrógenos como contraceptivos orais ou TRH. Na vigência de tromboembolismo a heparinização plena inicial com posterior introdução de cumarínicos, sobrepondo as duas medicações até que obtenham 2 INRs dentro da normalidade. As heparinas de escolha para a maioria dos casos são as HBPM (enoxiparina). Quando houver risco de sangramento agudo, bem como nos casos em que se prevê a necessidade de interrupção da anticoagulação a curto prazo. É preferível a anticoagulação com HNF. No tratamento crônico utiliza-se a anticoagulação por tempo indeterminado com cumarínicos (warfarin). Não há indicação de profilaxia primária de TODOS os pacientes assintomáticos apenas pela presença de aPL.
  18. 18. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Se o pacientes for positivo para algum aPL, o uso crônico de AAS em baixas doses estará indicado por reduz a ocorrência do primeiro evento tromboembólico (profilaxia primária). Se houver história isolada de 1 ou mais perdas fetais ou 3 ou mais perdas embrionárias o esquema profilático deve ser empregado: Pacientes com passado de trombose, independente da história gestacional, já tem indicação de estarem permanentemente anticoaguladas, além dos anticoagulantes em dose plena, também devem receber AAS em baixas doses.
  19. 19. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 ESCLERODERMIA INTRODUÇÃO O termo esclerodermia faz menção a um endurecimento fibrótico característico da pele e pode ser usado tanto para classificar um grupo de condições realmente limitadas ao tecido cutâneo quanto para fazer referência a um processo sistêmico, onde há acometimento de órgãos. As formas localizadas da esclerodermia não afetam os órgãos internos, e são representadas pelas seguintes entidades: morfeia, esclerodermia linear e lesão em golpe de sabre, além de serem mais comuns na infância. As formas sistêmicas recebem a nomenclatura de esclerose sistêmica. Tanto a forma cutânea limitada quanto a cutânea difusa apresentam acometimento sistêmico. ESCLEROSE SISTÊMICA A esclerose sistêmica é uma doença rara que afeta tanto a pele quanto os órgãos internos, e se origina a partir de uma superprodução e deposição de colágeno, gerando fibrose. Há preferência pelo sexo feminino, na faixa de 30-50 anos. É um membro do grupo das colagenoses e possui envolvimento insidioso através de um processo de autoimunidade. Há disfunção vascular de pequenas artérias e microvasos e fibrose nos tecidos e órgãos. Postula-se que a injúria celular decorrente do dano vascular, exporia autoantígenos, desencadeando a resposta autoimune e inflamatória. As citocinas inflamatórias, os fatores de crescimento e a própria endotelina-1 são os responsáveis finais pela atração e ativação dos fibroblastos. A esclerodermia é uma doença monofásica, ou seja, em vez de evoluir com remissões e recidivas, como o LS, a doença se instala como uma única onda de lesão tecidual, começando pelo edema inflamatório, seguido pela fibrose progressiva e atrofia tecidual. MANIFESTAÇÕES VASCULARES O quadro clínico da esclerodermia começa de forma insidiosa e a primeira manifestação costuma ser o fenômeno de Raynaud (90-99%). Há vasoconstricão temporária de pequenas artérias e arteríolas digitais pelo frio ou estresse emocional. Há alterações trifásicas: palidez, cianose e rubor. O fenômeno de Raynaud costuma manifestar-se simetricamente em ambas as mãos, com frequência cada vez maior, especialmente no inverno. Apesar da esclerodermia ser a principal doença associada a este fenômeno, sua principal causa é a doença de Raynaud. MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS (EXTERNAS) A lesão esclerodérmica segue um curso típico em três fases: edema, endurecimento e atrofia. Nas fases iniciais, os pacientes experimentam um edema duro inflamatório nas áreas comprometidas, com uma sensação de que a pele está menos flexível e inchada, especialmente nas mãos e no antebraço. Surge um intenso prurido nessa fase, geralmente o sintoma que mais incomoda o paciente. Os dedos contêm alterações características: estão edemaciados e a pele vai se tornando espessa, brilhosa, firmemente ligada ao subcutâneo subjacente. Há queda de pêlos e redução da sudorese, pois a fibrose dérmica destrói os fâneros cutâneos. Podem surgir úlceras nas pontas dos dedos ou em proeminência óssea, que frequentemente se infectam. Existe a perda de tecido mole das polpas digitais e, em certas ocasiões, ocorre reabsorção óssea das falanges distais. Pode haver calcinose. Os dentes ficam à mostra, pois os lábios ficam adelgaçados com pregas verticais que conferem um aspecto enrugado. O nariz torna-se afilado. O numero de capilares na pele é reduzido elo processo fibrótico e os capilares remanescentes sofrem dilatação e proliferação, originando teleangiectasias. A esclerodermia difusa pode ser fatal, pois pode restringir o movimento por gerar uma malha de aço cada vez mais apertada e levar á insuficiência da circulação periférica, dos pulmões, intestinos, coração e rins. MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS (INTERNAS) Há perda ponderal e fadiga. Queixas musculoesqueléticas inespecíficas como poliartralgia e mialgias são alguns dos sintomas mais
  20. 20. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 comuns e precoces da esclerodermia. Alguns pacientes queixam de déficit funcional nas mãos. Há atrofia e fraqueza muscular, com restrição da mobilidade das articulações, extensão do processo fibrótico para os tecidos musculares, superposição de polimiosite. Pode há haver síndrome do túnel do carpo. A presença de um atrito tendinoso indica comprometimento difuso da doença e é um sinal de mau prognóstico. A esofagopatia é a terceira manifestação mais comum da esclerodermia (90% dos casos). A redução da pressão de repouso do EEI é a primeira anormalidade, gerando refluxo gastroesofágico. Nos 2/3 inferiores do esôfago ocorrem atrofia da mucosa e da camada muscular lisa, com fibrose, sendo poupados o 1/3 superior (se estiver acometido ´um sinal de associação com polimiosite). Há queixas de engasgo frequente, disfagia alta. A hipomotilidade intestinal, atrofia de musculatura lisa e fibrose submucosa periglandular. Há síndrome da má absorção com esteatorreia. A atrofia muscular do cólon permite a formação de divertículos em boca larga (patognomônicos de esclerodermia). Há associação entre a esclerodermia e cirrose biliar primária, como uma das síndromes overlap. Os pulmões são acometido por uma espécie de alveolite com fibrose intersticial e vasculopatia pulmonar, com hipertensão arterial pulmonar. A doença intersticial pulmonar é a manifestação pulmonar mais comum, consistindo no produto de uma alveolite com acentuada propensão à fibrose. A TC de tórax é o exame de maior sensibilidade para detectar a pneumopatia intersticial. A doença vascular pulmonar, levando à HAP é uma complicação clássica da forma cutânea limitada da esclerodermia. Envolve a obliteração de pequenos e médios vasos pulmonares decorrente da fibrose da íntima e hipertrofia da média. Pode haver pericardite sintomática, com formação de derrame pericárdico ou miocardiopatia difusa, resultante da substituição das fibras miocárdicas pelo tecido fibrótico. O envolvimento renal na esclerodermia alcança 80% dos casos, sendo exclusiva da forma cutânea difusa. A insuficiência respiratória assou a ser a líder entre todas as causas de óbito após o surgimento dos IECAs. Os sintomas que predominam são os da hipertensão acelerada maligna (cefaleia, borramento visual, EAP) associados aos da síndrome urêmica. A proteinúria é universal, mas raramente nefrótica, e o sedimento revela hematúria e cilindros granulosos. Presença de esquizócitos. A atividade de renina plasmática está bastante aumentada durante a crise e antes do advento dos IECAs, a maioria dos pacientes morria no período de 1-3 meses. A hipertensão arterial pode estar ausente em alguns casos. FORMAS CLÍNICAS DE APRESENTAÇÃO FORMA LIMITADA (CREST) A síndrome CREST (calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia e telangiectasia). Os pacientes têm uma menor chance de desenvolver lesões graves de órgãos vitais como coração e pulmão. A síndrome CREST é mais comum em mulheres com idade entre 35-50 anos e está associada a uma incidência elevada de anticorpos anticentrômero (AAC): 80%. A primeira manifestação não-Raynaud costuma ser a pirose, consequente ao acometimento esofágico. A calcinose aparece como depósitos de material calcificado nos tecidos moles das mãos e cotovelos. FORMA DIFUSA (CUTÂNEO-DIFUSA) Há desenvolvimento de lesões cutâneas típicas em qualquer região do corpo, sem qualquer predileção por áreas específicas. Há lesões graves em órgãos internos e o fenômeno de Raynaud costuma surgir logo antes, em concomitância com os outros sintomas, o que não ocorre na forma limitada. Na esclerose sistêmica difusa não há predileção por sexo. Os anticorpos anticentrômero não costumam estar presentes, mas os antitopoisomerase I são positivos em 40% dos casos. O FAN é positivo em 90% dos casos, tanto na forma difusa quanto na limitada (CREST). FORMA VISCERAL É uma forma de apresentação da esclerose sistêmica que se caracteriza pelo acometimento visceral, sem que se possam detectar as alterações marcantes do envolvimento cutâneo esclerodérmico.
  21. 21. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 DIAGNÓSTICO Não existem critérios diagnósticos u exames complementares definitivos que possam selar o diagnóstico de esclerodermia. O diagnóstico é de exclusão. A pesquisa de anticorpos específicos de esclerodermia e capilaroscopia subungueal são exames complementares. A fibrose dos tecidos moles dos dedos (esclerodactilia) não é específica de esclerodermia, são consideradas específicas as lesões que ocorrem em regiões proximais às articulações MCF e MTF. Início agudo e inexplicado de insuficiência renal e hipertensão arterial grave, aparecimento de dispneia e infiltração pulmonares, edema, hepatoesplenomegalia, turgência jugular, dismotilidade esofágica e RGE sugerem acometimento de órgãos internos. Os anticorpos mais utilizados são o anticentrômero e o antitopoisomerase I. Possuem especificidade de 99,5%. A presença desses anticorpos associado ao FR e à esclerodactilia sela o diagnóstico da forma limitada (CREST). A forma limitada (CREST) está associada com a tortuosidade e dilatação das alças capilares, enquanto que a forma cutânea revela também áreas vasculares (padrão de praia deserta). Pacientes que desenvolvem FR associado a edema duro de mãos, artralgias, síndrome do túnel do carpo, ulcerações, gangrena distal nos dedos e alterações das alças capilares são positivos para FAN, anti-Scl-70 ou anticentrômero são portadores de esclerodermia. TRATAMENTO A esclerodermia não tem cura. O tratamento visa controlar o processo patogênico o mais precoce possível. O arsenal terapêutico inclui agentes antifibróticos, anti- inflamatórios, imunossupressores e drogas de ação vascular. Medicamentos modificadores da doença Corticoides – diminuem a rigidez e a dor, mas não influenciam na progressão da pele e órgãos, além do risco renal (agravam o dano renal); Ciclofosfamida – reduz a progressão da DPI e melhora no endurecimento da pele; Leva a supressão da medula óssea, infecções oportunistas, cistite hemorrágica e câncer de bexiga; Metotrexato - hepatotóxico Micofenolato de mofetil Penicilamida D como agente anti-fibrose; Bloqueadores dos canais de Ca (nifedipina), bloq do receptor adrenérgico a1( prazosina), inibidores da 5- fosfodiesterase (sildenafil) e recaptacao da serotonina (fluoxetina) como controle do Raynaud; Uso de AAS como anti-agregante plaquetário. Tratamento das complicações TGI Elevação da cabeceira da cama e ingesta de refeições menos volumosas e frequentes; Inibidores da bomba de prótons; Bloqueadores H2; Antibióticos de amplo espectro – AZITROMICINA, METRONIDAZOL E TETRACICLINA; Hipomotilidade – OCTREOTIDA; Tratamento da HAP Principal causa de óbito. Diuréticos, anticoagulantes orais e digoxina; Antagonistas do receptor de endotelina-1 como a bosentana; Em um paciente com esclerodermia e lesão pulmonar, o achado tomográfico de vido moído indica tratamento específico. Tratamento da crise renal Inibidores da ECA Tratamento da pele Anti-histamínicos Corticoides em doses baixas e períodos curtos (prednisona); Ciclofosfamida e metotrexato EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO Forma difusa evolui com pior prognóstico; ES confere um maior risco de morte prematura com taxas de mortalidades 5x maior; Prognóstico relaciona-se com a extensão do dano cutâneo, o qual é acompanhado pelo comprometimento orgânico; Principais causas de óbito são a HAP, fibrose pulmonar, envolvimento do TGI, renal e cardíaco. ESCLERODERMIA LOCALIZADA Mais comum em crianças e mulheres jovens. Atinge a pele, o tecido subcutâneo e músculo.
  22. 22. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 VASCULITES INTRODUÇÃO As vasculites, que podem ser definidas como processo de inflamação vascular imunologicamente mediado determina dano funcional e estrutural na parede dos vasos. O vaso acometido apresenta infiltrado inflamatório em meio a áreas de necrose, nas quais pode acumular-se um material proteico que adquire um aspecto semelhante à fibrina. Os mecanismos imunológicos estão implicados nos surgimento das doenças, porém não se tem uma etiologia definida. As vasculites podem assumir diferentes formas de expressão, que vão desde um processo inflamatório local autolimitado, até uma forma de acometimento difuso e extremamente grave. Vasos sanguíneos de qualquer tamanho, localização ou tipo podem estar envolvidos, incluindo artérias de grande, médio ou pequeno calibre, arteríolas, capilares, vênulas e veias. As células endoteliais, formando a interface entre a corrente sanguínea e a parede do vaso, desempenham papel fundamental na prevenção de lesões teciduais. Deste modo, muitos estudos têm focalizado os possíveis mecanismos envolvidos no comprometimento de células endoteliais no desencadeamento de processos vasculíticos. Há uma correlação direta entre as vasculites e a classificação de Gell e Coombs: Tipo I - Hipersensibilidade imunologicamente mediada pela IgE ( imediata) - Anticorpos IgE ocupam receptores em mastócitos. Dentro de poucos minutos de exposição ao alérgeno, um antígeno multivalente se junta (se liga) à IgE, ativando e degranulando os mastócitos. Tipo II - Hipersensibilidade mediada por anticorpo (citotóxica) - A reação citotóxica envolve uma reação entre IgG ou IgM contra antígeno aderido à célula (do órgão afetado). Isso tipicamente resulta em ativação da cascata do complemento e destruição da célula, a qual o antígeno está aderido. Tipo III - Hipersensibilidade mediada por imunocomplexo - Anticorpos IgG ou IgM podem formar complexos com o alérgeno, e ser depositado em tecidos, podendo ativar o complemento. Tipo IV - Hipersensibilidade mediada por células (linf. T) ou retardada (tardia) - A manifestação mais comum deste tipo é a dermatite de contato, no qual o antígeno causa inflamação na derme por contato direto com a pele. ANTICORPOS ANCA Anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) são importantes marcadores sorológicos para certas vasculites de pequenos vasos. Podem ser divididos em dois grupos, os anticorpos anti- mieloperoxidase (MPO), que produzem um padrão fluorescente perinuclear (p-ANCA), e os anticorpos anti- proteinase 3 (PR3), que produzem padrão citoplasmático (C-ANCA) à imunofluorescência. Os pacientes com vasculites ANCA-positivos nunca possuem os dois tipos de anticorpos ao mesmo tempo. CLASSIFICAÇÃO (Chapell Hill – 1994) VASCULITES DE GRANDES VASOS Neste grupo de vasculites estão acometidas as grandes artérias, como a aorta e seus ramos na arterite de Takayasu, e a artéria temporal, no caso da arterite de células gigantes. Do ponto de vista histológico, ocorre caracteristicamente um infiltrado da parede vascular do tipo linfo- monocitário, com formação de granulomas e presença de células gigantes. Em estágios avançados de cicatrização do processo inflamatório, podem ocorrer retrações e estenoses arteriais por fibrose da camada média e da íntima. As manifestações clínicas decorrentes destas lesões consistem em alterações isquêmicas no território dos ramos principais da aorta torácica e/ou abdominal. Na arterite temporal ou de células gigantes, a inflamação vascular acomete principalmente os ramos cranianos das artérias que se originam da crossa aórtica, causando sintomas de cefaleia, distúrbios visuais e isquemia cerebral. Em ambas as patologias deste grupo, não estão comprometidas as artérias de pequeno calibre e capilares, assim como também a sorologia é negativa para anticorpos ANCA. VASCULITES DE VASOS DE MÉDIO CALIBRE O quadro clínico característico da poliarterite nodosa clássica (PAN) corresponde habitualmente ao território afetado pelo processo inflamatório. A doença de Kawasaki é uma forma de vasculite que acomete crianças, tendo como principais características sintomas semelhantes a infecções sistêmicas, exantema polimorfo, poliadenopatia e envolvimento das artérias coronárias. VASCULITES DE PEQUENOS VASOS Granulomatose de Wegener (GW), poliangeíte microscópica (PAM), síndrome de Churg-Strauss, vasculites de hipersensibilidade. Este importante grupo de doenças caracteriza-se pela gravidade do envolvimento sistêmico, destacando-se quadros frequentes de insuficiência respiratória por alveolite hemorrágica e insuficiência renal decorrente de glomerulonefrite necrozante. Com exceção das vasculites de hipersensibilidade, as demais entidades são ANCA - positivas e guardam muitas semelhanças entre si, sendo comumente difícil o diagnóstico correto num determinado paciente
  23. 23. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 VASCULITES DE HIPERSENSIBILIDADE (PEQUENOS VASOS) Púrpura de Henoch-Schonlein, crioglobulinemia mista, vasculite leucocitoclástica cutânea isolada ou secundária a doenças do tecido conectivo. Trata-se de um grupo heterogêneo de doenças que acomete principalmente as vênulas do território pós- capilar e que tem em comum um quadro de vasculite cutânea que, de modo característico, se manifesta por púrpura palpável. A biópsia desta lesão revela infiltrada inflamatório com fragmentação de neutrófilos na parede vascular, denominada vasculite leucocitoclástica. A púrpura cutânea, por sua vez, é um achado incomum na granulomatose de Wegener e na poliarterite nodosa, exceto nos pacientes que têm as chamadas síndromes de superposição ("overlap"). ABORDAGEM CLÍNICO- DIAGNÓSTICA A avaliação dos casos suspeitos tem como primeiro objetivo documentar a existência de vasculite, já que uma grande variedade de doenças pode mimetizar sinais e sintomas das síndromes vasculíticas, sendo por isso denominadas pseudovasculites. Uma segunda importante meta a ser alcançada é a definição da síndrome específica. O passo decisivo é a demonstração histológica ou angiográfica. Nenhum achado é patognomônico de qualquer síndrome vasculítica específica. A vasculite leucocistoclástica significa a existência de restos de núcleos de neutrófilos, decorrentes da lise destas células na própria parede vascular. O aspecto angiográfico típico da vasculite sistêmica inclui longos segmentos estenosados, podendo haver oclusões alternadas com áreas de calibre normal. PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS As vasculites limitadas ao acometimento cutâneo, associadas ou não a sintomas constitucionais ou musculoesqueléticos leves, são tratadas apenas com sintomáticos, embora esses pacientes devam sempre ser mantidos em observação. Algumas doenças, mesmo podendo cursar com lesões graves, costumam ser bem controladas apenas com corticoides. A abordagem para esse grupo costuma ser a associação de prednisona em dose imunossupressora (1- 2mg/kg/dia) com o agente citotóxico, ciclofosfamida. Quando o corticoide precisar ser mantido por tempo prolongado, devemos associar um poupador de corticoide que permite redução da dosagem, como a azatioprina. Nos raros casos de refratariedade aos esquemas principais, podem ser tentadas alternativas consideradas de segunda linha: ciclosporina, gamaglobulina venosa, plasmaférese, rituximab ou transplante. GRANULOMATOSE DE WEGENER Consiste em inflamação granulomatosa que afeta o trato respiratório, ao lado de vasculite necrozante, que pode comprometer as artérias, arteríolas, vênulas e capilares, incluindo o capilar glomerular. Existem duas formas de expressão clínica da doença: uma forma difusa ou clássica, em que ocorrem sintomas gerais, alterações do trato respiratório alto, dos pulmões e dos rins; a outra é localizada, com lesões preferencialmente granulomatosas do trato respiratório alto e/ou pulmões, sem outras evidências de vasculite sistêmica. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O comprometimento pulmonar ocorre em aproximadamente 85% dos pacientes e constitui uma das manifestações iniciais desta doença. A imagem radiológica mais característica é a de nódulos pulmonares que, ocasionalmente, evoluem para a cavitação. Em 40% dos pacientes ocorre alveolite hemorrágica e insuficiência respiratória grave, frequentemente fatal. O envolvimento das vias aéreas superiores manifesta-se por sinusopatia, otites e rinites purulentas e/ou hemorrágicas. Uma das lesões nasais mais típicas na GW avançada é a rotulada de "nariz em sela", decorrente da destruição da cartilagem nasal. O envolvimento renal (80%) se manifesta após surgimento dos sintomas respiratórios, por micro- hematúria em praticamente todos os pacientes. A proteinúria também está presente, mas é raro o quadro de síndrome nefrótica. Tipicamente ocorre uma GESF, com necrose fibrinoide, que costuma evoluir com um padrão rapidamente progressivo. A falência renal é a principal causa de óbito. Pode haver formação de pseudotumor de órbita, com exoftalmia dolorosa. Há um risco aumentado de TEP/TVP. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da GW se baseia no quadro clínico estereotipado e no achado histológico típico de vasculite necrosante granulomatosa, complementada por dados de laboratório e radiologia. Os exames de imagem dos seios da face, tórax são importantes, assim como o exame de urina. A biópsia pulmonar a céu aberto é o método de maior sensibilidade para detectar a vasculite. A tríade clássica de acometimento de vias aéreas, pulmões e rins, a sensibilidade do ANCA pode chegar a 97%, o padrão mais comum do ANCA é o c-ANCA.
  24. 24. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 Devemos sempre considerar o uso de cocaína inalatória, pois esta causa espasmo vascular e isquemia/necrose nasofaríngea. TRATAMENTO As formas estáveis devem receber o tratamento convencional com prednisona 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas, com retirada lenta (2,5 mg por semana ou a cada quinze dias), completando-se a retirada em seis meses. Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia, dose esta que deverá ser ajustada de acordo com o número de linfócitos – mantido ao redor de 1.000/mm3. A ciclofosfamida deverá ser retirada um ano após a remissão da doença. Metotrexato (0,3 mg/kg/semana) é outra opção terapêutica para pacientes refratários ou com efeitos da toxicidade da ciclofosfamida. As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia). A realização de plasmaférese pode ser considerada nos casos refratários e nos casos de GN rapidamente progressiva. POLIANGEÍTE MICROSCÓPICA Caracteriza-se por vasculite necrozante que acomete pequenos vasos, principalmente arteríolas de pequeno calibre, vênulas e capilares, com especial predileção para o território glomerular e pulmonar. As manifestações renais da poliangeíte são semelhantes às descritas na GW; a insuficiência renal pode estar presente, sendo tanto mais severa quanto maior o retardo no diagnóstico da doença. O acometimento pulmonar ocorre em 40 % dos pacientes, geralmente sob a forma de infiltrados e quadro de alveolite hemorrágica. As manifestações cutâneas são comuns, na forma de púrpura palpável e de lesões necrosantes. Tanto a sintomatologia renal, como a de outros órgãos, costuma ser acompanhada ou precedida por sintomas constitucionais como febre, mal estar geral, artralgias e perda de peso. A determinação do ANCA é quase sempre positiva, podendo ocorrer tanto o padrão citoplasmático quanto o padrão perinuclear (ANCA-p), com especificidade antigênica para a mieloperoxidase. POLIARTERITE NODOSA CLÁSSICA O quadro clínico característico da poliarterite nodosa clássica (PAN) corresponde habitualmente ao território afetado pelo processo inflamatório. De um modo geral, a doença se inicia com sintomas constitucionais, tais como, febre, mal estar geral, emagrecimento, mialgias e artralgias. A neuropatia periférica está presente em mais de 70% dos casos de PAN, sob a forma de mononeurite, ou de polineurite sensitivo-motora. A manifestação cutânea é bastante frequente, seguindo- se sintomas intestinais decorrentes de isquemia mesentérica, dor testicular, hipertensão, alterações da função renal (60% com infarto renal – IRA progressiva) e menos comumente, manifestações hepáticas, coronarianas (isquemia miocárdica e ICC) e neurológicas. O Colégio Americano de Reumatologia (CAR) estabeleceu dez critérios para o diagnóstico de PAN34 ; na presença de três destes critérios, o diagnóstico pode ser proposto, com uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 87%: A angiografia dos vasos mesentéricos, celíacos e renais é frequentemente alterada na poliarterite nodosa clássica, evidenciando estenoses e dilatações. Cerca de 30% dos indivíduos com PAN clássica (PAN) apresentam sorologia positiva para HBsAg, geralmente associada a sinais de replicação viral, como HBeAg positivo e DNA viral positivo. As artérias pulmonares não são afetadas da PAN clássica. TRATAMENTO As formas estáveis devem receber o tratamento convencional com prednisona 1mg/kg/dia por quatro a seis semanas, com retirada lenta (2,5 mg por semana ou a cada quinze dias), completando-se a retirada em seis meses. Deve-se associar ciclofosfamida na dose de 2-3 mg/kg/dia, dose esta que deverá ser ajustada de acordo com o número de linfócitos – mantido ao redor de 1.000/mm3. A ciclofosfamida deverá ser retirada um ano após a remissão da doença. As formas graves devem ser tratadas agressivamente com pulso de metilprednisolona (500 a 1.000 mg/dia por três dias), e ciclofosfamida (2 a 3 mg/kg/ dia). A realização de plasmaférese pode ser considerada nos casos refratários e nos casos de GN rapidamente progressiva.
  25. 25. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 SINDROME DE CHURG- STRAUSS A Síndrome de Churg Strauss (SCS), também conhecida como Angeíte Granulomatosa Alérgica, é uma entidade nosológica autoimune rara. A doença tem normalmente associados síndromes alérgicos como asma, sinusite e rinite e apresenta-se com eosinofilia. O envolvimento respiratório ocorre em 100 % dos casos, manifestando-se por asma acompanhada de eosinofilia. A asma precede a síndrome de Churg-Strauss em quase todos os casos, e o seu menor tempo indica pior prognóstico. O acometimento pulmonar se dá em 70% dos casos, com infiltrados esparsos intersticiais u alveolares transitórios, om frequência associados a nódulos sem cavitação e derrames plerais. Outros sintomas importantes são de natureza neurológica (polineurites), cutânea (úlceras necrotizantes) e cardíaca (arritmias, angina e infarto do miocárdio). DIAGNÓSTICO O Colégio Americano de Reumatologia propôs seis critérios para o diagnóstico da arterite de Churg-Strauss; a presença de quatro ou mais destes critérios fornece uma sensibilidade diagnóstica de 85% e uma especificidade de 99,7 %: A determinação do ANCA pode ser positiva em 60 a 75 % dos casos, geralmente apresentando o padrão perinuclear (anca p) à imunofluorescência, com especificidade antigênica para a mieloperoxidase. TRATAMENTO Os corticoesteroides (prednisona) são a base para o tratamento da SCS. Estes fármacos são normalmente suficientes para o tratamento dos pacientes que não têm envolvimento orgânico severo, onde devem ser aplicados como tratamento de primeira linha, sem adição de outro agente imunossupressor. Se houver envolvimento multiorgânico agudo, é recomendado 1g de metilprednisolona durante 3 dias, seguida de 40-60 mg de prednisona diariamente, como foi referido ARTERITE TEMPORAL A arterite de células gigantes (ou arterite temporal) é uma forma de vasculite relativamente comum em idosos, que acomete preferencialmente artérias de maior calibre, especialmente as artérias temporais, carótidas, vertebrais e a aorta. Os sintomas constitucionais, em geral, precedem à cefaleia, a polimialgia e as manifestações oculares e neurológicas. Os sintomas sistêmicos incluem febre, adinamia, inapetência, perda de peso e mialgias inespecíficas, principalmente pela manhã, com rigidez do pescoço e da musculatura da cintura escapular e pélvica, além de sudorese noturna e anorexia. A claudicação da mandíbula é um sintoma clássico da ACG. O paciente observa dor quando mastiga ou conversa mais prolongadamente, melhorando com o repouso, ocorrendo nos casos em que há comprometimento da artéria facial. As manifestações oftalmológicas são diversas, dentre as quais se destaca a neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), constituindo uma das mais graves e mais comuns sequelas da doença, tendo sido relatada entre 7% e 60% dos pacientes. Defeitos campimétricos e cegueira cortical, resultante do envolvimento das artérias vertebrais, carótidas e hipofisárias também tem sido relatados. TRATAMENTO O tratamento de pacientes com arterite temporal é fundamental para evitar a perda da visão e a terapia deveria ser iniciada baseada na suspeita clínica, não nos resultados da biópsia. Tratamento começa com 40-60mg de prednisona via oral todos os dias em adultos, podendo chegar a 60-100 mg por dia. O principal objetivo da corticoterapia é a prevenção da cegueira, principalmente quando um dos olhos já foi atingido, ou de outras graves complicações da doença. A biópsia da artéria temporal é o exame padrão-ouro no diagnóstico da arterite de células gigantes, mostrando um infiltrado de células gigantes multinucleadas. ARTERITE DE TAKAYASU A arterite de Takayasu é uma vasculite crônica de etiologia desconhecida que acomete principalmente a aorta e seus ramos principais. Também é conhecida como síndrome do arco aórtico e doença sem pulso. As mais acometidas são as mulheres, 80% a 90% dos casos, com início entre 10 e 40 anos de idade.
  26. 26. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 A arterite de Takayasu, em suas fases iniciais, apresenta manifestações inespecíficas, como febre, mal-estar, artralgias e emagrecimento. Nesta fase, o diagnóstico é muito difícil de ser feito, mas, com a evolução e quando as manifestações do acometimento vascular dominam o quadro clínico, essa possibilidade diagnóstica não pode ser esquecida. Os sinais típicos são os sopros vasculares, mais frequentemente e os pulsos nos membros superiores estão reduzidos em relação aos membros inferiores, o que recebe a denominação de “coarctação invertida”. Como consequência, surgem claudicação e parestesia nos membros superiores, cefaleia, tonteira postural e síncope. DIAGNÓSTICO A angiografia é o grande procedimento diagnóstico e deve englobar toda aorta. Há achados de estenoses e oclusões, evidenciando circulação colateral. TRATAMENTO Corticoide é a primeira escolha, diminuindo rapidamente as lesões inflamatórias, com melhora dos pulsos e dos sintomas isquêmicos. A droga de escolha é a prednisona (1mg/kg/dia). Pode utilizar o metotrexato, micofenolato de mofetil no tratamento da remissão, para poupar o doente dos efeitos do corticoide. Estenoses irreversíveis podem ser tratadas com bypass cirúrgico. PÚRPURA DE HENOCH- SCHOLEIN A púrpura de Henoch-Schönlein (PHS), também conhecida como púrpura anafilactoide ou púrpura reumática, é a vasculite (ou seja, uma inflamação dos vasos da pele, podendo também acometer os vasos do intestino, articulações e rins) mais frequente nas crianças e nos adolescentes. A causa da PHS é desconhecida, porém vários fatores desencadeantes têm sido descritos. As infecções de vias aéreas superiores (como resfriados, gripes e amigdalite purulenta) podem preceder as manifestações da PHS em até 50% das crianças. Outros possíveis fatores desencadeantes incluem: vacinas, medicamentos, alimentos, picadas de inseto e exposição ao frio. Mecanismos imunológicos parecem estar implicados, envolvendo uma hiperprodução de IgA e deposição tecidual de imunocomplexos contendo esta imunoglobulina. A púrpura palpável ocorre em 100% dos casos em algum momento, sendo mais comum nas nádegas e membros inferiores. Há artrite nos joelhos e tornozelos. O TGI é envolvido na grande maioria dos casos d dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia. São causados por hematomas murais e edema. A lesão renal é observada em ate 50% dos casos, geralmente branda e assintomática. DIAGNÓSTICO O edema hemorrágico agudo é um importante diagnóstico diferencial da PHS em crianças pequenas. Trata-se de uma vasculite leucocitária restrita à pele, caracterizada pela combinação de febre + edema em face, mãos, pés e saco escrotal + equimoses cutâneas. TRATAMENTO A PHS é uma doença autolimitada e benigna, comportando um excelente prognóstico. A droga de escolha é a prednisona (1-2mg/kg/dia) ou metilprednisona em pulsoterapia. VASCULITE CUTÂNEA LEUCOCITOCLÁSTICA A vasculite leucocitoclástica, também conhecida como vasculite de hipersensibilidade, é uma vasculite de pequenos vasos que acomete principalmente as vênulas, através da deposição de imunocomplexos, cuja análise histopatológica é característica. É a causa mais comum de vasculite acometendo a pele. Quanto à etiologia, essa afecção pode ser idiopática ou estar relacionada ao uso de medicamentos, infecções e neoplasias, podendo ser também uma manifestação de algumas colagenoses. Apresenta-se clínica e caracteristicamente através de púrpura palpável nas fases iniciais, podendo apresentar várias formas de lesões, de acordo com a evolução da doença. A lesão característica ais comum é a púrpura palpável, seguida pela lesão urticariforme (difere da urticária comum em 3 pontos): A grande maioria dos pacientes tem um episodio único que evolui para a cura espontânea em semanas a meses. A maioria das lesões não causa sintomas e acabem desaparecendo espontaneamente, nada precisa ser feito.
  27. 27. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 DOENÇA DE BEHÇET A doença de Behçet (DB) é uma afecção inflamatória multissistêmica de natureza autoimune caracterizada por lesões vasculíticas que se manifestam basicamente por meio de úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, lesões cutâneas, artrite e uveíte, além de um estado de hipercoagulabilidade responsável pela formação de trombos venosos e arteriais. A DB acomete indivíduos jovens (a idade média de início da doença é entre 25 e 30 anos), com incidência semelhante entre os sexos. Não se trata de doença com atividade inflamatória crônica persistente; ela cursa, mais frequentemente, com surtos de ativação intercalados por períodos mais ou menos longos de remissão. Apesar da maior parte de suas manifestações serem de caráter benigno, surtos repetidos de inflamação ocular podem levar à amaurose, que representa a principal morbidade da DB. Quanto à fisiopatologia, uma das características mais marcantes da DB é a hiper-reatividade neutrofílica: suas lesões vasculíticas caracterizam-se por um infiltrado rico em neutrófilos. As úlceras aftosas orais recorrentes são as manifestações iniciais em até 86% dos casos, virtualmente afetando todos os pacientes ao longo da evolução da doença. Em geral, precedem as demais manifestações da DB em alguns anos; são lesões dolorosas, de fundo branco, com bordas hiperemiadas e bem definidas, medindo até 1 cm de diâmetro. Curam em até 10 dias, sem deixar cicatrizes. As úlceras genitais (presentes em 80% a 90% dos casos) têm aspecto semelhante, porém podem ser maiores e curam com cicatriz visível. O acometimento ocular (50% dos casos) mais característico é a uveíte, que pode ser anterior (iridociclite, associada a dor e hiperemia ocular) ou posterior (coriorretinite, que pode ser indolor e associada apenas a turvação visual). Panuveíte também pode ocorrer. O sistema nervoso central (SNC, acometido em até 25% dos casos) pode ser afetado por tromboses dos seios venosos encefálicos (levando a cefaleia e sinais de hipertensão intracraniana), mas também de forma intraparenquimatosa com déficits neurológicos localizados associados à vasculite de pequenos vasos cerebrais ou do tronco. O comprometimento de grandes vasos (25% dos casos), venosos ou arteriais, ocorre em consequência de vaculite de vasa vasorum e do estado de hipercoagulabilidade associado à atividade inflamatória, culminando em tromboses (venosas ou arteriais, em vasos de qualquer calibre) e na formação de aneurismas arteriais. A DB não poupa a circulação pulmonar e o aneurisma de artéria pulmonar é uma complicação com elevada letalidade. Há risco de TEP TRATAMENTO Preparados com corticosteroides em base emoliente para uso tópico podem ser usados no tratamento das úlceras orais. Artralgias e artrites, normalmente transitórias (acompanhando os períodos de exacerbação), não têm potencial destrutivo. São em geral adequadamente controladas com antiinflamatórios não-hormonais. Os casos de DB com acometimento ocular devem ser acompanhados por oftalmologista com regularidade. Episódios agudos de uveíte anterior podem ser manejados com colírios de corticosteroides e midriáticos, enquanto na uveíte posterior está indicado o uso de corticosteroides sistêmicos (prednisona 0,5 mg/kg/dia), tendo como opção a injeção subcapsular de corticosteroide. Na existência de tromboses, anticoagulação com heparina seguida por cumarínicos via oral está indicada. Após a fase aguda, a necessidade de manter a anticoagulação deve ser avaliada a cada caso individualmente: uma vez que a hipercoagulabilidade está associada à atividade da doença, pacientes que mantêm episódios de exacerbação, apesar da terapia imunossupressora, talvez possam se beneficiar com a manutenção da anticoagulação. DOENÇA DE KAWASAKI A doença de Kawasaki é uma forma de vasculite que acomete crianças, tendo como principais características sintomas semelhantes a infecções sistêmicas, exantema polimorfo, poliadenopatia e envolvimento das artérias coronárias. Histologicamente, a vasculite da doença de Kawasaki é semelhante à observada na PAN. Os critérios diagnósticos foram estabelecidos, sendo requerida a presença de febre no mínimo por cinco dias, combinada a quatro dos seguintes critérios:
  28. 28. REUMATOLOGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013 TRATAMENTO Uso de imunoglobulina venosa (2g/kg dose única). Devem ser administrados salicilatos em doses anti- inflamatórias até 3 dias após o desaparecimento da febre. Pulsoterapia para os casos não respondedores. Prognóstico é excelente nas crianças com síndrome coronariana. Costumam regredir de forma espontânea em 6-24 meses. TROMBOANGEÍTE OBLITERANTE Esta doença afeta, de forma predominante, fumadores homens entre os 20 e os 40 anos. Só cerca de 5 % dos doentes são mulheres. Embora se desconheça a causa da doença de Buerger, só os fumadores a contraem e, se continuarem a fumar, agravam-na. Devido ao fato de só um pequeno número de fumadores contrair a doença de Buerger, julga-se que existe algum fator que os deve tornar mais propensos. O como e o porquê de o fato de fumar cigarros ser a causa do problema continua a ser uma incógnita. Os sintomas de um fornecimento reduzido de sangue aos braços ou às pernas aparecem de forma gradual; iniciam- se nas cabeças dos dedos das mãos ou dos pés e progridem pelos braços ou pelas pernas acima, até que, finalmente, causam gangrena. Em mais de 50 % dos casos, o pulso está fraco ou ausente numa ou mais artérias dos pés ou dos pulsos. Com frequência, as mãos, os pés e os dedos das mãos ou dos pés tornam-se pálidos quando se elevam acima da altura do coração e vermelhos quando se baixam. Podem, assim, aparecer úlceras na pele e gangrena num ou mais dedos da mão ou do pé. A ecografia Doppler revela uma grave diminuição da pressão do sangue e do fluxo sanguíneo nos pés, nas mãos e nos dedos afetados. As angiografias (radiografias das artérias) mostram artérias obstruídas e outras anomalias da circulação, sobretudo nas mãos e nos pés. Tratamento consiste na interrupção imediata do tabagismo é a medida mais importante. Proteção dos membros contra o frio e traumatismo, além de cuidados intensivos e infecções secundárias. Corticoides e anticoagulantes não apresentam qualquer eficácia. SÍNDROME DE COGAN A síndrome de Cogan é uma doença reumática rara caracterizada por uma inflamação dos ouvidos e dos olhos. A síndrome de Cogan pode conduzir a problemas de visão, diminuição da acuidade auditiva e tonturas. A situação pode igualmente estar associada a uma inflamação dos vasos sanguíneos (denominada vasculite) noutras áreas do corpo que podem causar uma lesão significativa dos órgãos ou, num pequeno número de casos, mesmo a morte. Esta doença ocorre mais frequentemente em pessoas com idade compreendida entre os 20 e os 40 anos, sendo a sua causa desconhecida. No entanto, uma teoria é que se trata de uma doença autoimune, na qual o sistema imunitário do organismo ataca erradamente o tecido dos olhos e dos ouvidos. Um médico pode diagnosticar uma síndrome de Cogan depois de identificar a combinação típica de problemas associados a esta doença ao nível do olho e do ouvido interno. Qualquer destas áreas pode ser afetada em primeiro lugar ou o olho e os problemas auditivos podem desenvolver-se ao mesmo tempo Uma doença ocular ligeira pode ser tratada com medicamentos anti-inflamatórios, incluindo os corticosteroides e os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que são aplicados no olho. Se estes medicamentos não atuarem suficientemente bem, antibióticos orais, tais como a tetraciclina podem ser recomendados no caso de uma infecção estar a causar a inflamação ocular. Nos casos mais graves, pode ser necessária a utilização de corticosteroides orais. Quando são requeridas grandes quantidades de esteroides ou se a doenÀ/1.8/gea

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