Seminario 9, curso de Medicina Legal, CICLIPA I 2012

1. HISTORIA CLÍNICA
RECETAS
Medicina Legal
CICLIPA I 2012
Fabián Coitinho
Tatiana de León

2. Historia
La información clínica es tan antigua como la propia
humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los
primeros escritos médicos que tengan un enfoque
científico.
Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los
relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin
Smith (Dinastía XVII del Imperio Egipcio 1650-1550
AC) texto, escrito en papiro, de cirugía traumática,
que describe observaciones anatómicas, el examen, Papiro de Edwin Smith partes VI y VII
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas
heridas con detalles primorosos. Es una compilación
de 48 casos de heridas de guerra, con los
tratamientos que las víctimas habían recibido.

3. Los primeros relatos de
información clínica se
deben a los médicos
hipocráticos del siglo V a
de C. que sintieron la
necesidad intelectual de
consignar por escrito, con
precisión y orden, su
experiencia como
médicos frente a la
enfermedad individual
de sus pacientes; este
documento se denomina Corpus Hippocraticum, Prognostic. Traducción latina
Corpus Hippocraticum. medieval.

4. IIMPORTANCIA DEL TEMA
• Es un Acto medico
• Se desarrolla durante toda la profesion
• Es una pauta dentro de la relacion medico-paciente
• Tiene implicancias eticas y medico legales
(condiciona y respalda)

5. Concepto
Es un documento FUNDAMENTAL Y ELEMENTAL.
que recoge INFORMACION:
• CONFIADA por el paciente.
• ESTADO DE SALUD del mismo.
• DIAGNOSTICO realizado por el medico tratante
• TTO (paciente-medico)
• Posible CURACION.
• DOCUMENTO QUE PLASMA EL ACTO MEDICO

6. Entonces se entiende como:
“Es el reflejo de todas las actuaciones médico-
sanitarias con el paciente, de toda la relación
profesional sanitario-paciente y de todos los
conocimientos, medios y actuaciones médicas
que se ponen a su disposición“
Analizando un poco más….medico, jurídico,
ético e incluso hasta sociológico…..

7. Según Pedro Lain Entralgo
Se define como "el documento fundamental y elemental del
saber médico, en donde se recoge la información confiada
por el enfermo al médico para obtener el diagnóstico, el
tratamiento y la posible curación de la enfermedad".
Según Vázques Ferreyra
Desde la vertiente jurídica, subraya que el desarrollo de la vida del contrato
asistencial "se refleja en un documento que se irá completando a lo largo
del proceso de atención médica, y como tal servirá para identificar en un
futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertirá
en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de
determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas"
Según Galán Cortez
“Biografía patológica de la persona, esto es, la transcripción de
la relación médico-paciente, por lo que ostenta un valor
fundamental a la hora de juzgar la actuación del profesional
sanitario"

8. Es un documento medicolegal complejo que refleja
los cambios acaecidos en las formas de la
prestación asistencial y la relación médico-
paciente y, a través de su rol de medio de
comunicación, constituye una condición sine
quanon para la asistencia médica, un criterio de
lex artis y un aspecto crítico de la responsabilidad
médica

9. • Documento medicolegal complejo: porque puede ser único o
múltiple, manuscrito, electrónico o imagenológico.
• Reflejo de los cambios en el modelo asistencial y la relación
médico-paciente: porque expresa la complejidad de la relación
clínica actual y la socialización de la prestación de los servicios
de salud.
• Medio de comunicación imprescindible: tanto en el sentido
longitudinal como transversal. ( modif. El concepto de Secreto)
• Criterio de lex artis: porque el registro es inherente al acto
médico y la cantidad y el contenido de lo registrado informan
sobre la calidad de aquel.
• Aspecto crítico de la responsabilidad médica: por ser un
atributo del acto médico de múltiples connotaciones
medicolegales, cuya falla genera reclamaciones.

10. La historia clinica pasa a integrar un
papel importante y existente en la
relacion medico-paciente
DERECHOS Y DEBERES
HISTORIA CLINICA

11. • ES DERECHO DEL PACIENTE:
tener correctamente documentada su historia
clinica. Esto facilitara su asistencia y la hara de
buena calidad.
Este derecho del paciente implicara al medico:
• El deber (y el derecho) de confeccionar la
historia.
De esta manera el mèdico garantiza la calidad de
asistencia y puede demostrarlo.

12. OBJETIVOS
• Facilitar la asistencia del paciente
• Servir de nexo ente diferentes colegas
• Reflejar el nivel cientìfico del medio y de la
época
• Ser fuente de información estadística
• Reflejar el ser humano en forma íntegra
• Ser pasible de ser examinada
retrospectivamente.
Si logra cumplir estos objetivos, puede llegar a
ser muy útil, al paciente, al médico, a la
institución y a la salud pública.

13. ¿Cómo debe ser?
María Teresa Criado del Rio destaca 6 cualidades
que debe tener la historia Clínica:
1. Completa
2. Ordenada
3. Inteligible
4. Respetuosa con el enfermo, los compañeros,
la institución y sus directores.
5. Rectificada cuando sea necesario.
6. Veraz

14. Funciones
• Asistencial: Documenta los padecimientos, diagnósticos, tratamiento y pronóstico del
paciente.
• Docencia: Sirve como instrumento didáctico para la formación en salud.
• Investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden
realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones.
• Epidemiología: Se recaban datos para estudios epidemiológicos a partir de las
historias clínicas.
• Mejora continua de calidad : La historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del
derecho a una asistencia médica de calidad.
• Gestión y administración : La historia clínica es el elemento fundamental para el
control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: por ser un atributo del acto médico de múltiples connotaciones
medicolegales, cuya falla genera reclamaciones, puede actuar como elemento
probatorio a nivel judicial. Parte importante en el peritaje medico-legal.

15. CONTENIDO
Es obligatorio que al producirse el egreso del paciente, quede constancia en
la Historia Clínica individual además de todas las anotaciones que se
crean convenientes en cada caso:
A. Diagnóstico clínico o proceso mórbido causal que motivó el ingreso.
B. Diagnóstico clínico definitivo surgido después de estudiar el caso.
C. La o las intervenciones quirúrgicas que se hubieren practicado.
D. Tipo de tratamiento y terapéutica practicada.
Importante:
• Firma, contrafirma, nº de caja de jubilaciones y pensiones profesionales
• Fecha y hora de cada intervención médica
• Consentimiento informado o la no autorización por parte de la
institución para la realización de un estudio considerado pertinente por
el médico.
• No debe contener dibujos, abreviaturas, juicios de valor personal

17. ASPECTOS JURÍDICOS Y MÉDICO
LEGALES DE INTERÉS

18. Ley Nº 18.335
PACIENTES Y USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
SE ESTABLECEN SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES
• Regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de
los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a
los servicios de atención de la salud.
• Se inserta en el Registro Nacional de Leyes y Decretos en Agosto de
2008.

19. Capítulo V, Artículo 18 inciso D
La HC como derecho del usuario.
La HC como documento.
Propiedad de la HC.
Responsabilidad de las instituciones prestadoras
de servicios de salud entorno a la HC.
Discreción respecto a su contenido.

20. Capítulo V, Artículo 19
• Historia Clínica en papel o electrónica.
• Veracidad como elemento probatorio.
• Validación de firmas electrónicas.
Capítulo V, Artículo 20
• Responsabilidad de las instituciones en buena gestión y
manejo de historias clínicas electrónicas.
• Responsabilidad del poder ejecutivo en determinar
criterios uniformes mínimos obligatorios para las
historias clínicas de todos los servicios de salud.

21. Otras fuentes de derecho y normativas
éticas de importancia
• Ordenanzas del MSP
• Código de Ética Médica SMU
• Código de Ética Médica FEMI

22. Aspectos médico-legales y éticos a
considerar
• Obligatoriedad.
• Propiedad.
• Acceso.
• Confidencialidad.
• Conservación y custodia.
• Eficacia Probatoria.

23. OBLIGATORIEDAD
• Por razones médico-asistenciales.
• Por razones legales.
• La Ordenanza Nº 363/54 del MSP señala: "no puede existir ningún
enfermo en internación del que hayan transcurrido veinticuatro horas
desde el momento del ingreso sin tener su historia clínica“ (En
establecimientos dependientes del MSP)
• Ordenanza Nº 33/84 del MSP: "el correcto llenado de la historia clínica es
parte del acto médico siendo de responsabilidad del técnico actuante la
realización de la misma" (Registros clínicos de las IAMC)
• La Ordenanza Nº 1/90 establece la obligatoriedad del uso de la historia
clínica "en todas las Instituciones Públicas y Privadas donde se realice la
asistencia Perinatal, del parto y neonatal" (art. 1), así como que el
registro se haga "con las características, contenido y formato que el
Ministerio de salud Pública determine" (art. 2).
• En el código de Ética Médica del SMU, se señala la historia clínica no solo
como deber del médico si no como su derecho: "El médico tiene el deber
y el derecho de registrar el acto médico en una historia clínica..."

24. PROPIEDAD
• Terreno ético  Propiedad del paciente.
• Terreno jurídico  Definición compleja.
• Paciente: legítimo dueño de la INFORMACIÓN
contendida en la HC.
• Médico y/o Institución prestadora: suministra
soporte material y custodia.
• Decreto 258/92 del poder ejecutivo: "El paciente
tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener
una copia de la misma, a sus expensas".
• "una copia de la misma, a sus expensas“: deberá
abonar el costo, de lo que se infiere que el paciente
no tiene la propiedad del soporte material de la
historia.
• ¿Propiedad intelectual del médico?

25. ACCESO
• Legitimidad del acceso del paciente a la información
contenida de su historia clínica.
• Accesibilidad no aplicable en iguales términos a familiares
(derecho a la intimidad)
• Siempre privilegiará el derecho a la intimidad, excepto
casos puntuales.
• “En caso de muerte del paciente, los derechos de éste sobre
la historia clínica se traspasan a sus herederos y a toda otra
persona que pudiera tener legitimación activa en un
eventual juicio por responsabilidad civil, en el cual la
historia sirva de prueba".
• Los jueces penales podrán solicitar las historias clínicas
cuando ellas constituyan medios de prueba de interés en
los casos a su cargo.

26. CONFIDENCIALIDAD
• Directamente ligada al acceso.
• Terreno ético  Principios de confidencialidad.
• Terreno jurídico  Secreto Profesional.
• Cuando múltiples agentes, tienen acceso a la historia
clínica del paciente (enfermería, archivo,
interconsultas, etc) la obligación ética y jurídica de la
confidencialidad se extiende a todos ellos.
• Derecho del paciente "a la confidencialidad sobre los
datos revelados por él a su médico y asentados en
historias clínicas, salvo autorización válidamente
expresada de su parte"; "los registros informatizados
deben estar adecuadamente protegidos de cualquier
acceso de personal no sanitario, o que no esté
obligado al secreto" (Código de ética del SMU)

27. CONSERVACIÓN Y CUSTODIA
• Obligación de la institución asistencial o, según el caso, del propio
médico.
• Derecho del paciente.
• Reclamo por responsabilidad médica  Juez solicita historia  Médico
y/o institución obligado a proveerla.
• DEBERÍA ser conservada COMO MÍNIMO por el plazo de prescripción
para las acciones por responsabilidad contractual. En uruguay este plazo
corresponde a 20 años……
• La obligación para mantener la historia clínica es sustancialmente menor
(Decreto 355/82)
• Historia Clínica activa: asentamientos periódicos.
• Historia Clínica pasiva: luego de dos años que no se ingresan datos.
• Se puden destruir las HC pasivas, luego de que están en este estado por
3 años, previa elaboración de una tarjeta fichero con la información que
se considere de importancia (estas no se destruyen)
• Las historias clínicas originadas por parto normal y por fallecimiento
ocurrido por causas naturales pueden ser destruidas de inmediato
Aquellas ocasionadas por fallecimiento ocurrido por causas traumáticas,
podrán ser destruidas una vez transcurrido un plazo de dos años de
producido el mismo. Siempre elaborando tarjeta fichero.

28. EFICACIA PROBATORIA
• Alto valor probatorio en juicios por responsabilidad médica.
• Si la institución no suministra la historia por extravío, se puede
interpretar como conducta negligente, generadora de culpa.
• No consignado ≠ No realizado.
• La existencia de una historia clínica bien confeccionada servirá para
descartar la pretendida malpraxis, pese a ser un documento
mayoritariamente elaborado y custodiado por el demandado.
• Puede ocurrir que de la historia surja la prueba contundente de la
culpa médica (impericia, imprudencia, negligencia). Y en este
sentido algunos autores han entendido que, si de la historia clínica
surge prueba en contra del médico, ello equivale a una "confesión
anticipada y por escrito“.
• La jurisprudencia reciente ha reforzado la responsabilidad del
médico en aquellos casos en que la historia clínica no existe, se
extravió o se confeccionó en forma negligente o insuficiente.

29. “…el médico tiene el derecho a ejercer su profesión
con seguridad jurídica, imprescindible para el
ejercicio de cualquier actividad. La medicina está
sometida a las leyes de la biología, por lo que es
inconstante y, en algunas circunstancias,
impredecible. El margen entre el acto médico
correcto y el claramente erróneo depende mucho
de los casos y de las circunstancias, pudiendo ser
un margen muy estrecho en determinadas
situaciones, pero muy amplio en otras.”
Medicina Interna – Farreras Rozman – Capítulo 9 “Medicina y Justicia”

30. Deterioro
relación
médico-
paciente
Reacción
de la MEDICINA Disconformid
ad de los
comunidad DEFENSIVA usuarios
médica
Reclamos
judiciales y
mediáticos

31. “En un ejercicio profesional guiado por los
criterios de la medicina defensiva las
decisiones médicas no surgen del
conocimiento científico o de la experiencia del
médico, ni se orientan a satisfacer una
necesidad de salud del paciente. El objetivo de
la medicina defensiva es la pretensión de
protegerse ante un eventual futuro reclamo
del paciente.”
De la Medicina Defensiva a la Medicina Asertiva – Dr Hugo Rodriguez Almada -
Editorial – Rev Med Urug 2006: 22: 167-168

32. RECETAS

33. DEFINICIÓN
Se entiende por receta médica el documento normalizado
por medio del cual los médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente para
su dispensación por parte del farmacéutico.
Es el documento que avala la dispensación bajo
prescripción médica.

34. CLASIFICACIÓN
De acuerdo a las normas legales vigentes, se
clasifican en tres tipos:
RECETAS NO SUJETAS A CONTROL ESPECIAL
1. Recetas Comunes.
RECETAS SUJETAS A CONTROL POR EL MSP
1. Recetas para estupefacientes.
2. Receta para psicofármacos

35. Recetas Comunes
Para prescribir cualquier medicación que
no este controlada.
Pueden ser:
1. Particulares
2. Comunes de instituciones particulares
3. Comunes de instituciones oficiales

36. 1) Particulares o propias de cada medico, debe constar:
• Nombre, dirección y su especialidad (si la tiene).
• No es obligatorio que todo profesional la posea.
• Se puede prescribir mas de un medicamento por receta.
• Debe indicarse : dosis y vía de administración.
• Pueden se utilizadas también para la redacción de un certificado
de enfermedad o cualquier otra constatación que el medico
necesite realizar por escrito, incluyendo el timbre profesional
correspondiente.
• Se puede solicitar además cualquier examen paraclínico.
• No constituyen documentos oficiales, pero pueden tener
repercusión legal en ciertas circunstancias. (prescripción errónea,
certificado falso,…)

37. 2) Comunes de instituciones particulares:
( mutualistas, sindicatos, cooperativas asistenciales)
• Tienen las mismas finalidades y limitaciones que
las anteriores.
• Se confeccionan de acuerdo a las
reglamentaciones internas de cada institución.
• No constituyen documentos oficiales, pero
pueden tener repercusión legal en ciertas
circunstancias (prescripción errónea, certificado
falso)

38. 3) Comunes de instituciones oficiales:
(hospital de clínicas, centros asistenciales del ASSE, sanidad militar,
policial)
• De circulación interna de cada organismo, pero no exclusivamente.
• Mismas finalidades y limitaciones que las anteriores

39. Recetas para Estupefacientes
• Se considera estupefacientes a todos aquellos
mencionados en las listas nº 1 y 2 de la convención
única de 1961.
• MSP entrega mazos de 50 recetas, los cuales están
numerados y controlados por la Inspección General de
Química, Farmacia y Drogas del MSP.
• Decreto 454/76 art. 67:
El recetario de estupefacientes solo podrá ser utilizado
por médicos, veterinarios y odontólogos registrados
como tales en el MSP.

40. La receta deben estar además correctamente llenadas:
- Sello profesional en goma (no manuscrito).
- Nombre y apellido del Pte.
- C.I del Pte.
- Residencia del Pte.
- Nombre, cantidad de dosis y forma de
presentación del medicamento indicado.
- Firma registrada del profesional.
- Lugar y fecha de expedición de la receta.

41. • Art. 79:
La cantidad máxima de cada estupefaciente que se podrá prescribir en
una receta no será superior a diez dosis diarias.
• Art. 78:
Cuando un facultativo prescriba dosis superiores a las permitidas, de
acuerdo con lo dispuesto en los artículos siguientes, el farmacéutico
sólo podrá despacharlas cuando el médico firme por segunda vez el
original y duplicado en la receta respectiva y que anote en ella de su
puño y letra "caso especial", y el documento de identidad del paciente.
• Art. 81:
El Ministerio de Salud Pública, podrá exigir a los médicos que en forma
habitual prescriban dosis superiores a las reglamentarias para "casos
especiales" que declaren el motivo para ello.

42. Art. 82:
Cuando se tengan sospechas de que un profesional hace uso ilegítimo
de sus derechos profesionales, se elevarán los antecedentes al
señor Ministro de Salud Pública, para que éste pueda someter el
caso a la Comisión de Salud Pública, de acuerdo con los cometidos
que fija la Ley Orgánica de Salud pública 9.202 del 12 de enero de
1934.
Art. 91:
La Inspección General de Química, Farmacia y Drogas, realizará
mensualmente el estudio de los duplicados de las recetas con
estupefacientes establecidos por el artículo 71, dando cuenta de su
resultado a la Comisión Nacional de Lucha contra la Toxicomanía, la
que comunicará el resultado de ese estudio a los médicos que en el
mes hayan prescripto más de 50 dosis máximas.
Podrá también requerir del médico los informes que crean de utilidad.

43. Art 92:
Cuando un médico sospeche que existen recetas
suyas falsificadas, debera comunicarlo a la
Inspeccion General de Química, Farmacia y
Drogas, así como también cualquier informe
sobre posible uso indebido de
estupefacientes.

44. RECETARIO ESPECIAL
Confeccionado para que cada receta se haga por
triplicado:
• Primera hoja “Duplicado” – Color naranja
• Segunda hoja “Original” – Color naranja
• Tercera hoja “Triplicado” – Color blanco
El duplicado y el original van al paciente y el
médico se queda con el triplicado.
La farmacia sella ambas recetas, se queda con el
original y envía el duplicado al MSP.

45. Recetario para Psicofármacos
• Los profesionales, para recetar medicamentos de acción
psicofarmacológica, en forma privada, deberán retirar el recetario en la
Inspección General de Química, Farmacia y Drogas de la División Técnica
del Ministerio de Salud Pública;
• Los recetarios serán de formato común de color verde y estarán
numeradas correlativamente;
• Al entregar el recetario al profesional el mismo se sellará con el número
(perforado) de afiliación individual a la Caja de Jubilaciones
Profesionales;
• El profesional completará el recetario colocando un membrete (imprenta
o sello de goma) donde constarán sus nombres y apellidos,
así como su domicilio

46. CÓDIGO DE ÉTICA
MÉDICA DEL SMU
Aprobado el 27 de abril de 1995

47. “Las disposiciones de este código son
obligatorias para todos los médicos socios del
SMU. Las infracciones a estas disposiciones se
elevaran a la jurisdicción disciplinaria del
SMU”

48. Contexto
• Surge como una necesidad de normalizar las
pautas éticas por las cuales debe regirse la
profesión médica en el Uruguay.
• Determina éticamente la conducta del médico
en relación a sus pacientes, los colegas, la
salud pública y a la sociedad entera.
• Determina cuales son los derechos del médico
en cuanto a su profesión y los procedimientos
para la resolución de los conflictos éticos
surgidos en l práctica o la teoría.

49. CAPÍTULOS
1. Ámbito de aplicación.
2. Declaración de los principios éticos
fundamentales.
3. Responsabilidad social del médico de promover
la salud.
4. La relación médico-paciente.
5. Problemas éticos específicos.
6. Relación con colegas, con otros profesionales y
las instituciones.
7. Procedimiento para soluciones de los conflictos
éticos.
8. Otras disposiciones

50. PREGUNTAS???