Diagnóstico Oportuno de Cancer cervicouterino. Cancer de Ovario. Cancer de mama. Cancer vulvar Guias de referencia IMSS y SeSeQ

1. Isidro Gutiérrez Tomás Hernández Diagnóstico oportuno oncológico en ginecología

2. ¿Por qué DOC? y ¿Qué es el DOC? introducción

3. Diferentes patologías oncológicas Alto % de aparición Alto % de defunciones asociadas a canceres ginecológicos. Dx Oportuno Vs Estadios mas avanzados para aumentar la expectativa de vida. Epidemiología - comparación

4. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA MÉXICO 2003

5. Caincidencia (US). Estadísticas 2009: Mama 192,370 Útero 42,160 Ovario 21,550 Cervix 11,270 Vulva 3,580 Fuente: American Cancer Society.

6. Programas (institucionales-gobierno-privado) para la detección de lesiones premalignas y etapas tempranas en enfermedad oncológica. Dx Oportuno Información de la enfermedad Métodos clínicos Pruebas de laboratorio-imagén Específicas para : cierta población y cierta enfermedad Prevención Niveles de atención: 1° (Med. Familiar-general) 2°Especialidad 3° Especialidad + multidisciplinario “Referencia Oportuna” Costo-Beneficio Detección Estudio dirigido + Tx

7. Cáncer Cervicouterino Cáncer Mamario Cáncer de Ovario Cáncer de Vulva Cada uno con programas diferentes y algoritmos de detección diferentes. No son excluyentes. C/U con factores de riesgo específico y población blanco específica. Dx oportuno ginecológico

8. Diagnóstico oportuno: Cáncer cervicouterino (CaCu) Población blanco DOC SS (Ss 146-08- guia de practicas clínicas): Mujeres con vida sexual activa y factores de riesgo para CaCu.

9. Factores de Riesgo IVSA < 18 años Mas % de contraer el VPH – exposición a virus Aumentan las % de ETS. Uso de condón tiene “limitación” vs VPH. >75% de mujeres VSA con expo a VPH de 18-22 años <30 años sin control citológico Tamizaje puede prevenir (en las peores series) hasta un 75% La mayoría de los casos CaCu (NHS-Estados Unidos) x no hacerse “screening” Múltiples parejas sexuales Infecciones transmisión sexual Anticonceptivos Orales Tiene que ser terapia de mucho tiempo (>10 años) ¿Costo – Beneficio? Inf VPH (oncogénico-persistente) Factor primario (relacióncausa-efectoteórica) HPV 16, HPV 18, HPV 31, HPV 33, HPV 45, 35 39 50% CaCu HPV 16 y18 Pareja infectada por VPH Igcomprometidas Inmunosupresores – corticoterapia – Trasplantadas VIH + A3,B3 o C1-2-3´ Accióncarcinogénica del tabaco en cérvix(concentración en moco cervical) + supresióninmune local (relacionado a ETS y VPH) Tabaquismo

10. Prevención Disminución de factores de riesgo Especialmentevs VPH Bajonivelsocioeconómico + Información a la población Detección temprana: Tamizaje con citología cervical Pap Diagnóstico oportuno

11. Nivel Primario Nivel Secundario Nivel Terciario - Consulta Citología RT + Anatomopatología Oncología ginecológica QT Cx Diagnóstico Confirmatorio Tratamiento Detección

12. Prueba de tamizaje: Citología cervical de base líquida Inicio de programa Edad óptima: Dentro de los 3 años post 1° relación sexual o inicio a los 21 años 1° Fase Incidencia en 0-19 años: 0/100,000 Anual hasta tener 3 negativas >21 años o IVSA con 5 años SIN Pap Pasar a 1° Fase -2°Fase 2° Fase DOCaCu M > 65 años (70) con antecedente de tamizaje regular : No indicado Si >65 años con DES, VPH, lesión de alto grado : Continua tamiz. Cada 3 años (algunos 2) No indicada en manejo INICIAL de tamizaje. Si: M>30 años con celulas escamosas atípicas de significancia desconocida (ASCUS-AGUS) ADN-VPH + Pap: Valor predictivo negativo de ~100% Prueba de ADN-VPH

13. DOCaCu en situaciones especiales Histerectomía total no relacionada con CaCu Descontinuar programa Citología cervical ANUAL Inmunocomprometidas Histerectomía total/ subtotal relacionada a lesiones de alto riesgo Histerectomía Citología cervical/vaginal Histerectomía subtotal (cuello intacto) Repetir citología cervical en mínimo 6 semanas Programa normal Con ETS + Tx Es el cáncer mas Dx en el embarazo (incidencia 1 en 1200-10,000 casos) Embarazo Programa normal Programa citología NORMAL Px vacunada VPH

14. Tamizaje CaCu M con: VSA 21 años<21 años con 3 años de VSA Med general Ig Tamiz c/año si no >65 años Historia de tamiz negativo (3 en últ 10 años) si Suspender si no Obtener 3 Papneg. Y continuar programa nl. Embarazada ó VSA si no Histerectomía parcial Algoritmo IMSS / SS “Frecuencia de Tamizaje” si no Especialidad Antecedente (maligno o premaligno cervical) Programa nl. no si

15. M VSA + Síntomas referidos M con VSA + HC (Id. Fc Riesgo) Sin Fc. Riesgo Con Fc. Riesgo Educación para salud y estilo de vida 1) Sangrado intermenstrual. 2)Sangrado postcoital 3)Sangrado postmenopaúsica 4) Dolor pélvico SyS (+) para sospecha CaCu SyS (-) para sospecha CaCu Citología cervical Citología cervical Exploración (Ex pélvico + directo) (-) (+) (-) (+) Citología (programa nl.) S/ tumor visible Tumor Visible Citología cervical en 3 años Búsqueda de ASCUS, LSIL, HSIL, CIS Citología cervical c/ año. Posmenopaúsica Oncología / Ginecología Premenopaúsica Enviar 2° nivel Citología (programa nl.) Algoritmo Salubridad: “Prevención y detección en asintomáticas” Algoritmo Salubridad: “Detección en sintomáticas”

16. Toma de muestra: Especuloscopía Citobrush –espátula de Ayre Convencional: se hace un frotis de la muestra y se fija (Laca-spray fijador) = sens 72% Base Líquida: el citobrush se pone en un tubo con líquido “preservativo” y se manda Lab. = Sens 80% Citología cervical -Pap Detección de anormalidadescelulares Célulasescamosasatípicas (ACS) Lesionesescamosasintraepiteliales (L-SIL) Carcinoma o de alto riesgo (posibilidad de invasión: CIS, H-SIL)

17. Resultados Pap Bethesda Dislpasia /NIC Pap Normal Infección (MO) Normal Atipia inflamatoria (MO) I II Normal: Escamosas + Parabasales ASC (Células escamosas atípicas) ASCUS (indeterminadas) Atipia / ASC II R L-SIL (Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) Atipia -VPH III Displasia Leve (NIC 1) Metaplasia escamosa H-SIL (Lesión intraepitelial escamosa de Alto grado) Displasia Mod (NIC 2) Displasia Sev (NIC 3) IV CIS (in situ) (NIC 3) Ca Cu Ca Cu V

18. Resultado de Pap Repetir en no >4 sem: Sin sangrado, sin clínica de infección Muestra adecuada No Si Anormal Si ¿Cacu? Especialidad No No Clasificarlo: ASCUS, AGUS, etc Fc riesgo Si Vigilancia Anual (Pap+ EF gineco) No Acciones que deben tomarse a partir del resultado de la citología cervical. (IMSS / SS) Programa nl. Exploración ginecológica c/2 a

19. ASC-US Cél atípicas escamosas indeterminadas Negativas (2) Programa normal Repetir Pap -6 y 12m Positiva (1) Colposcopia CIN Manejo especialidad No CIN ADN-VPH VPH (?) Positiva (1) Repetir citología (12m) Repetir citología (6 y 12m)Repetir VPH Si +  Especialidad VPH + Programa normal Negativa (1) Búsqueda de HSIL Repetir Pap 12 m Si negativo – Programa normal LSIL Repetir Pap : 12m Referencia Directa HSIL American SocietyforColposcopy and cervical pathology 2006-2007

20. Colposcopía: Colposcopio (lupa puntilleo, mosaico+ pruebas yodo, regionesacetoblancas) Biopsia cervical BiopsiaColposcópica– en regiónanormal. Curetajeendocervical– del canal endocervical. Cono– centro = canal endocervical. Pruebas Adicionales Mosaico + puntilleo Cérvix normal en periovulatorio Acetoblanca + borde definido Yodonegativa

21. M postmenopaúsicas con sangrado uterino anormal – Servicio Gineco Si en la toma para Pap se sospecha lesión cáncer (si se ven signos claros ni hacer Pap) Cualquier celularidad anormal reportada en Pap (IIR – V) + Pruebas adicionales Multidisciplinario Criterios de Referencia (IMSS)

22. DOC de cáncer de ovario

24. Maternidad tardia

25. Terapia sustitutiva de estrogenos

26. Menarca temprana

27. Tabaquismo

28. Multiparidad

29. Histerectomia

30. Uso de anticonceptivos orales

31. Lactancia materna

33. POR QUE ES IMPORTANTE EL doc

35. 90% se encuentra elevado en enfermedad avanzada

36. 50% cuando se encuentra en estadio I

37. Se deben de tomar para referir a un especialista de:

38. 200 UI/ml en premenopausicas

40. Constipacion

41. Diarrea

42. Sensación de saciedad

43. Nausea

44. Dolor pelvico

45. Sintomas urinarios (poliaquiuria, urgencia)Examenes de lab El marcador tumoral mas utilizado es el CA-125 aunque puede aumentar con diferentes patologias Imagen Ultrasonido transvaginal, TAC, MRI, PET scan

46. Nivel Primario Nivel Secundario Nivel Terciario - Estudios de lab e imagen Consulta RT Oncología ginecológica QT + Cx Diagnóstico Confirmatorio Tratamiento Detección Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias

47. DOCMA Cáncer de mama Población Blanco: (SS oo1-oo8- GPC) Mujeres y hombres >18 años *Casos especiales-DOCMA por AHF +

48. Factores de riesgo Aumento de CA Decremento CA Historia familiar (2vxc/familiar 1°Grado)BRCA1-2Edad (aumento progresivo a partir de los 40 años) Menarca temprana (<12ª) Menopausia tardía (>55ª) TSH (E2 o E2/P4 por>5ª) * Radiación ionizante (Tórax) * Alcohol (15-30g día) * Obesidad-sedentarismo* Densidad mamo aumentada Nuliparidad / no Lactancia* Embarazo >35ª * Hiperplasia mamaria Ca Mama previo Ejercicio (4hrs/semmín) Lactancia materna Embarazo a término ~20 años. ** Menopausia <35ª . ** Ablación ovárica –ooferectomía bilateral. ** Mastectomía profiláctica ** Quimioprofilaxis con tamoxifeno (Si BRCA1-2 +) Guia de referencia rápida GPC SS/IMSS

49. Métodos de Dx oportuno Diagnóstico oportuno Autoexploración mamaria Sens 26-41% -- ID: 0.5-1 cm. Exploración Física (mamaria) Sens40-69% Esp. 80-99% -- ID hasta 3mm Sens 77-95% Esp- 94-95% --- ID 2mm Radiación Mamografía USG Sens. 80-97% Esp. 90% -- <2mm

50. Tamizaje Px asintomática en consulta BI-RADS 6: Lesión palpable localizada en línea intercuadrántica superior de la mama izquierda, Se trata de un nódulo de morfología irregular, de márgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. En ecografía se identifica una lesión irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecógena, que produce atenuación posterior del sonido BIRADS 1: Simétricas, sin nodulos, ca++ <40 años 40-49 años 50-69 años >70 años BIRADS 3: Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita. a)Fibroadenoma b) Quiste simple Mastografía c/2 años Mastografía anual Estado de salud completo Fc. Riesgo + BI-RADS 5: Proyección cráneo-caudal (a) y proyección oblícuamediolateral (b) de una mama, con una lesión (1) nodular, retroareolar, de márgenes espiculados, de alta densidad, con retracción del pezón y calcificaciones irregulares y heterogéneas asociadas. Fc. Genéticos + BIRADS 2: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos típicamente benignos EF Mastografía/ USG BIRADS 4: Masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografía que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso Enf. Crónico degenerativas o Edo. precario Buena esperanza de vida Especialidad Tamizaje C/2 años Valoración clínica

51. Tamizaje Px Sintomática (mamaria) Historia Clínica +EF Anormal Normal Estilo de Vida ? Herencia genética + Tamizaje nl. (edad y FR) Normal Anormal Especialista para confirmación + Control (USG,Mamografía –RMI) Tamizaje nl. (edad y FR)

52. Tumoración Px con alteraciones en la piel (mama) Historia Clínica +EF HC +EF Triple Dx. Especialista Sospecha malignidad Nodularidad / Asimetría Única o múltiple (USG) Si Si Normal (p/Ca) Anormal (p/Ca) No No Tx + vigilancia ¿Mastografía? USG y/o mastografía No Normal Tamizaje nl. (edad y Fr. Riesgo) BIRAD 3 o > No Tamizaje nl. (edad y FR) Normal Anormal Especialista Triple Dx. Si

53. Mastalgia Buscar alteración en la piel, tumoración o secreción Valorar intensidad y posibles etiologías no oncológicas La mastalgia tiene poca relación con Ca mamario (>%mastitis, absceso, ectasia, condición fibroquística, etc..) Tx farmacológico dirigido a hallazgos---- si persiste: referir a especialista No requiere manejo? ---- Tamizaje normal (Edad y Fr. Riesgo) Anormal en tamizaje (HC+EF)

54. Descarga no láctea por el pezón Descarga sanguinolenta --- Especialista (3Dx) Descarga clara, amarillenta, café, etc ---- Unilateral: Especialista + mastografía/USG Bilateral: Observación (USG-dxdiferenciales) + tratamiento Si px con mastografía o USG previo Normal: Observación y tratamiento Anormal: Repetir con estudio diferente (masto-USG) + Especialista Resolución de Cualquier cuadro Continuar tamizaje normal por edad y factores de riesgo Anormal en tamizaje (HC+EF)

55. Se prefiere el USG Mastografía + USG si: Hallazgos clínicos sospechosos de Cáncer Hallazgos USG previos o actual sospechosos de CA Mastografía en <40 años

56. Embarazo o lactancia: usar mastografía sólo si existen datos clínicos o ultrasonográficos. Implante mamario (no subpectoral): Mastografía Si se inicia TSH: USG/mastografía de inicio (basal) mas control seriado (vigilancia clínica y radiológica) Si >10 años con TSH y sin estudio en los últimos 2 años hacer mastografía aún en <40 años. Situaciones especiales

57. No está contemplada como diagnóstico oportuno en el programa Es para confirmación diagnóstica de una sospecha de cáncer Referencia a especialista  Triple Dx HC+EF (1) + Imagenología (2) + Histopatología. Biopsia

58. Auxiliar diagnóstico NUNCA como prueba de tamizaje o practica rutinaria Situaciones donde: Edades muy tempranas de aparición (correlación con hereditarios) Densidad mamaria vs mastografía / USG RMI

59. Incidencia <1% Cuadro clínico: Tumoración firme + piel naranja + descarga o ulceración del pezón Mastografía: No aumenta el diagnóstico Útiles: USG y BAAF Ca mamario en el hombre

60. DOC vulvar

61. El cáncer de vulva comprende el 5% de los tumores en el aparato genital femenino, la incidencia es en el 1-2 por cada 100, 000. Su aparición es común a partir de la 6ta decada de la vida, su importancia es debido al aumento de la esperanza de vida de la población El dx es tardío debido a la falta de manifestaciones clinicas y al desconocimiento por parte del personal de salud Cancer de vulva

63. Liquen escleroso

65. DOC Se revisa la sintomatología, prurito, dispareunia, eritema, edema, dolor, sensación de quemado, sangrado , aunque muchas veces es asintomático el cuadro HC completa Exploracion física Busqueda de lesiones focales o multifocales, con apariencia blanquecina, lesiones pigmentadas, ulcerosas, maculas rojizas o grisaceas Examenes de lab Citologiavulvar, tincion con azul de toluidina, colposcopia y biopsia

66. Nivel Primario Nivel Secundario Nivel Terciario - Estudios de lab Consulta Agentes topicos Oncología ginecológica laser + Cx Diagnóstico Confirmatorio con histologia Tratamiento Detección Evaluación continua para ver si no hay metástasis o recurrencias

67. NOVAK GPC: CACU IMSS y Secretaría de Salud NOM-014-SSA2-1994 (Ca Cu), NOM-041-SSA2-2002 (mama) NHS homepage: pocketbookforclinicalguidelines in cervical cancer. BCA: Asociación americana contra el cáncer de mama. CDC guidelines. Bibliografía