1. PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Bersama ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan pemeriksaan yang
meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi serta
prosedur pelayanan asuhan kebidanan pada diri saya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan agar dapat
di pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Jakarta,
2013
Pemeriksa
Pembuat pernyataan
(………………………………..)
(.……………………………………)