Otimo..

1. Arritmias
Versão original: Versão Portuguesa:
Darlene Johnson, M.D. João Bismarck Pereira,
Farah Khan, MD M.D.
Mary W. Lieh-Lai, MD Unidade de Cuidados
Children’s Hospital of Intensivos Pediátricos
Michigan H. S. Maria – Lisboa
Portugal

2. Sistema de Condução Cardíaco
Bundle of His

3. Potencial de Acção de Resposta Rápida
 Células não marca-passo
 Fibras de Purkinje
 Miocítos auriculares
 Miocítos ventriculares
Cl- K+
Na+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+
Despolarização Rápida Repolarização Rápida
Rapid

4. Potencial de Acção de Resposta Lenta
 Células Marca-passo
Potencial de acção de Potencial de acção
resposta rápida de resposta lenta
 Potencial de membrana de fase
4 aumenta lentamente
 Disparo espontâneo ao atingir
limiar de despolarização
 Maior automatismo
K+
Ca++ K+
Na +
 Potencial de membrana em repouso
menos negativo (-50 a -65 mv)
 Subida de fase 0 mais lenta (entrada
de Na+-Ca++ mais lenta)

5. Avaliação da Criança Com Arritmia
Exame Físico
• ABC
• Estabilidade hemodinâmica
História
• Frequência e duração do episódio
• Início e precipitantes
• Factores de alívio e agravamento
• Sintomas
• Qualquer doença subjacente
• Medicação

6. Frequência Cardíaca Normal em Crianças
Idade Frequência Cardíaca (cpm)
0-1 d 94-155
1-3 d 92-158
3-7d 90-166
7-30 d 107-182
1-3 m 120-179
3-6 m 106-186
6-12 m 108-168
1-3 a 90-152
3-5 a 73-137
5-8 a 64-133
8-12 a 63-130
12-16 a 61-120

7. Avaliação da Criança Com Arritmia
Exames Complementares
• ECG de 12 derivações
• Holter
• Gravador externo de eventos
• Prova de Esforço

8. Doente com arritmia
Assegurar ABC
Ausente
Asistolia Verificar ritmo
FIB Ventricular
Ausente Taquicárdia Vent sem pulso
Verificar pulso
Actividade Eléctrica sem
Presente pulso
Rápida Irregular Lento
QRS Largo QRS estreito
Arritmia Sinusal Bradicardia Sinusal
FIB Auricular Bloqueio AV
Taquicárdia Taquicárdia Sinusal
ventricular Extrassistolia “Sick Sinus”
TSV auricular +/-
TSV Aberrante bloqueio
Flutter Auricular
FIB Ventricular Extrassistolia
ventricular

9. Bradicardia Sinusal
 Eixo onda P e intervalo P-R normais
 FC < percentil 5 para a idade

10. Bradicardia Sinusal
• Atletas (normal)
• Hipertensão intra-craniana, hipoxia,
hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação
vagal, hipotiroidismo, hipotermia,
síndrome do QT longo
• Drogas: digoxina, beta-bloqueantes,
clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos,
amiodarona
• Terapêutica: tratar causa subjacente

11. No Yes

12. Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau
 Atraso na condução através do nódulo AV
 Prolongamento do intervalo PR

13. Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau
• Habitualmente asintomático
• Febre reumática aguda, doença de Lyme,
cardiopatia congénita (CIA, anomalia de
Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia
cardíaca, crianças normais
• Drogas: toxicidade digitálicos
• Terapêutica: tratar causa subjacente
• Achado isolado - benigno, sem
necessidade de terapêutica ou seguimento

14. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach
P
 Aumento progressivo do intervalo PR até que um
QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)

15. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach
• Não progride habitualmente para
bloqueio AV completo
• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia
congénita, cirurgia cardíaca, enfarte
miocárdio, crianças normais em altura de
actividade parassimpática aumentada
• Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade
de beta-bloqueantes
• Tratamento: tratar causa subjacente

16. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II
 PR constante antes de QRS não conduzido

17. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II
• Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe
de His
• Não existe em crianças normais,
habitualmente com doença estrutural ou
pós-operatório
• Pode progredir para BAV completo
• Pode necessitar de pacemaker

18. Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo
 Dissociação completa da condução auricular e ventricular
 Onda P e intervalo PR normais
 Pacemaker juncional – QRS estreito
 Pacemaker ventricular – QRS alargado
 Frequência 30 – 50 cpm

19. Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo
• Congénito: lúpus materno ou doença
tecido conjuntivo, cardiopatia congénita
(L-TGA ou anomalia do septo AV)
• Adquirido: pós-op, febre reumática
aguda, cardite de Lyme, miocardite,
cardiomiopatia, enfarte miocárdico
• Pode necessitar de “pacemaker” se
sintomático, ou especialmente se de tipo
adquirido

20. Arritmia Sinusal
 Variação normal da FC com ciclo respiratório
 Intervalos P-P variáveis
 Sem necessidade de terapêutica

21. Extra Sístolia Auricular
 Foco ectopico na auricula ou nódulo AV  Toxicidade Digitálica
 QRS estreito  Drogas
 Onda P normal

22. Extra Sístolia Ventricular
 Impulso ectópico activa o ventrículo  Miocardite, lesão  Toxicidade
antes da onda de despolarização do miocárdica, digitálica,
nódulo sinusal normal cardiomiopatia, sind catecolaminas,
 QRS anormalmente largo aparece QT longo, cardiopatia teofilina, cafeina,
prematuramente congénita ou adquirida, anestésicos, anti-
hypocaliémia, hipóxia arrítmicos de
 Bigeminismo, trigeminismo, salvas prolapso válvula mitral, classe I e III
hipomagnesémia

23. Fibrilhação Auricular
 Frequência auricular de  Cardiopatia congénita
350 a 600 cpm  Associada a síndrome
 Resposta ventricular WPW
irregularmente irregular
 Aumento súbito do
de: 110 – 150 cpm
tónus vagal
 QRS Normal
 Sem ondas P discretas  Hipertiroidismo

24. Fibrilhação Auricular
 Múltiplos circuitos de
reentrada nas aurículas

25. Fibrilhação Auricular
Débito cardíaco adequado Débito cardíaco inadequado
• Antiarrítmico de classe Ia: • Cardioversão sincronizada
Procainamida 0,5-2 J/kg
• Bloqueia canal rápido de • Anticoagulação
Na+ • Chamar cardiologia
• Deprime a fase 0 • Pacing
• Prolonga a via acessória

26. Taquicardia Sinusal
 Ritmo sinusal normal  Hipovolemia, choque, anemia,
sepsis, febre, ansiedade, ICC,
 FC > percentil 95 para a idade
embolia pulmonar
 Habitualmente < 230 cpm
 Beta-agonistas, aminofilina,
atropina

27. Taquicardia Supraventricular
 > 230 cpm  Idiopático
 QRS estreito  Cardiopatia congénita
(Anomalia de Ebstein,
 Ondas P habitualmente
transposição)
não visíveis

31. Administração de Adenosina
Doente
Torneira de 3 vias
Adenosina
“Flush” de 10 mL

32. Taquicardia Supraventricular
WPW  Via acessória estabelece
padrão cíclico de reentrada
de impulso
 Impulso chega rapidamente
ao ventrículo sem atraso no
nódulo AV
 Independente do nódulo AV
 Causa mais comum de
taquicárdia não sinusal em
crianças

33. Síndrome Wolff-Parkinson-White
Onda Delta
Empastamento da subida
do QRS
Reflecte pré-excitação

34. Flutter Auricular
 Aurículas dilatadas,
 Frequência auricular de 250-350 cpm cirurgia intra -auricular
 Serra dentada (sem ondas P discretas)  Toxicidade digitálica
 Complexo QRS normal  Após procedimento
de Fontan

35. Flutter Auricular
Terapêutica Digoxina: mecanismo de
acção
• Digoxina
1. Inibe bomba de Na+-K+
• +/- Beta-bloqueante ATPase  aumento de
• Cardioversão Na+  aumento de Ca++
sincronizada 0,5-2  aumento da
contractilidade
J/kg
2. Diminui a condução do
• “Pacing overdrive” nódulo AV
• Consultar
cardiologista

36. Taquicardia Ventricular
 120-150 cpm
 QRS alargado  85% têm anatomia cardíaca anormal
 3 ou mais impulsos  Desequilíbrios metabólicos
ventriculares consecutivos
Drogas/toxinas: antidepressivos
tricíclicos

39. Torsades de pointes
Síndrome do QT longo: perturbação
 Taquicárdia ventricular multiforme com alterações da estrutura proteica ou função dos
progressivas na amplitude dos complexos QRS canais cardíacos de K or Na
separados por QRS de transição estreitos Classe Ia and Ic, anti-depressivos
 Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação
de uma linha de base isoeléctrica com organofosforados
Corrigir desequilíbrios electrolíticos,
 Pode progredir para fibrilhação ventricular em especial Mg

40. Torsades de pointes
Terapêutica Anti arrítmicos de Class Ib
• Cardioversão • Maior efeito com
• MgSO4 – inibe frequências cardíacas
directamente a altas
“EAD” (despolarização • Diminuem a duração via
precoce) (25mg/kg, acessória
max 2 g) • Reduzem a
• Pacing cardíaco refractoriedade
• Fenitoína, lidocaína

41. Fibrilhação Ventricular
 Arritmia ventricular rápida
 Rara nas crianças
e irregular
 Enfarte miocárdico, pos-operatório,
 QRS de baixa amplitude
miocardite, hipoxia grave
 Forma primaria ou por
 Toxicidade digitálica e de quinidina,
degeneração de taquicárdia
catecolaminas
supra-ventricular instável

43. Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams
Agentes Classe I Agentes Classe III
• Procainamida • Amiodarona
• Lidocaina • Sotalol
• Flecainida
Agente Classe V
Digoxina

44. Classe II
Bloqueia receptores beta-adrenergicos
Diminui gradiente da fase 4
Diminui automatismo
Propranolol
Classe IV
Bloqueia canais Ca que
K+
estão a despolarizar nos
nódulos SA e AV K+
Ca++
Diminui a condução Na +
Diltiazem, verapamil
Digoxina
Diminui a condução AV