9a.αίτηση συνοδoυ εκπαιδευτικού euroscola

1. ΑΙΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ ΠΡΟ΢ Περιθερειακή Διεύθσνζη
Π/θμιας & Δ/θμιας Εκπ/ζης
Δσηικής Ελλάδας
ΕΠΩΝΤΜΟ:………………………………………. Δηλώνω όηι επιθσμώ να ζσμμεηάζτω ως
ΟΝΟΜΑ:………………………………………….. εκπαιδεσηικός ζσνοδός ηης αποζηολής 24
ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΡΟ΢:………………………………. μαθηηών/ριών λσκείων ηης Περιθερειακής
ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΡΟ΢:……………………………… Δ/νζης Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής
ΑΡ.ΔΕΛΣ.ΣΑΤΣ.:………………………………… Ελλάδας ζηο ΢ηραζβούργο, προκειμένοσ να
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗ΢Η΢:…………………….............. ζσμμεηάζτοσν ζηις εργαζίες ηης ημερίδας
ΚΛΑΔΟ΢:…………………………………………. EUROSCOLA ζηις 18 Ιανοσαρίοσ 2013
ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕ΢Η:………………………………. και δεζμεύομαι, εθόζον επιλεγώ, να
΢ΥΟΛΕΙΟ ΣΟΠΟΘΕΣΗ΢Η΢:……………………. προζκομίζω ζηην Περιθερειακή Δ/νζη
……………………………………………………… Π/θμιας και Δ/θμιας Εκπ/ζης Δσηικής Ελλάδας
Δ/Ν΢Η ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢………………………………. επικσρωμένο θωηοανηίγραθο ηοσ πηστίοσ
…………………………………………………….. ή ηίηλοσ γλωζζομάθειάς μοσ.
ΣΑΥ.ΚΩΔΙΚΑ΢:…………………………………..
ΠΟΛΗ:…………………………………………….
ΝΟΜΟ΢:…………………………………………..
ΚΙΝΗΣΟ ΣΗΛ:……………………………............
ΣΗΛ. ΕΡΓΑ΢ΙΑ΢:………………………………….
Ο/Η ΑΙΣ………………….
ΘΕΜΑ: Αίηηζη ζσμμεηοτής ζσνοδού εκπαιδεσηικού
… ………………………………………….
ζηην ημερίδα EUROSCOLA 2013 (ΤΠΟΓΡΑΦΗ)
Σόπος: ……………………..
Ημερ/νία ……./……../……..