Caso clínico Osteoporose e Doença Celíaca

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Caso clínico Osteoporose e Doença Celíaca

  1. 1. Monitoria apresentada aos alunos da Disciplina de Práticas Integradoras ingressantes do Curso de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) Monitora: Esther Botelho
  2. 2. Paciente de 63 anos, feminina, branca, menopausada desde os 55 anos, nunca tendo feito uso de terapia de reposição hormonal estrogênica. Procurou atendimento médico com queixas de dor sem horário específico nas articulações do joelho, das mãos e da coluna, que dificulta locomoção. Nega febre e calafrios. Caso Clínico I
  3. 3. Relata fratura de fêmur após queda em casa há alguns anos. Hipotireiodismo há 5 anos após radioiodoterapia para tratamento de hipertireioidismo por bócio uninodular tóxico em uso de terapia de reposição com levotiroxina 125 mcg/dia. Nega hipertensão arterial, diabetes e DSTs. Caso Clínico I
  4. 4. Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina. Caso Clínico I
  5. 5. Ao exame físico foram identificados Nódulos de Heberden em 2º e 3º quirodáctilos direitos, aumento da cifose torácica, limitação da movimentação do quadril e crepitações nas articulações dos joelhos. Foi pedido um exame de densitometria óssea, radiografia das mãos e exames laboratoriais de rotina. Caso Clínico INódulo de Heberden Comuns na osteoartrite e na artrite reumatóide.
  6. 6.  Densitometria óssea:  0,766 g/cm2 (índice T= -3,5 DP) em coluna lombar (L1-L4) (> 1,05 g/cm²)  0,716 g/cm2 (índice T= -2,4 DP) em colo de fêmur (> 0,83 g/cm²)  Fosfatase alcalina sérica: 137 U/L (50–250 U/L)  Cálcio na urina de 24 h: 22 mg/24h (0,5 mg/kg/24h, VR: 2–4 mg/kg/24h)  Creatinina sérica: 0,7 mg/dL (0,6–1,0 mg/dL)  Hemoglobina (Hb): 12,2 g/dL (12,0–15,5 g/dL)  Valor corpuscular médio (VCM): 84,0 fL (82,0–98,0 fL) Caso Clínico I
  7. 7. a) Qual o provável diagnóstico? b) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento? c) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença? d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas? Caso Clínico I
  8. 8. a) Qual o provável diagnóstico? Osteoporose Caso Clínico I
  9. 9. = doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo a um risco de fratura Osteoporose Normal Osteoporótico *Consensus Development Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med. 1991;90:107
  10. 10. Atividade Osteoblástica X Atividade Osteoclástica Osteoporose Hormônios Ação Estrogênio Estimula a atividade dos osteoblastos Calcitonina Inibe a reabsorção óssea; prejudicando o recrutamento dos osteoclastos e a diferenciação dos pré-osteoclastos, também facilita a apoptose dos osteoclastos.  [Ca2+] no sangue Paratormônio Atua nos osteoblastos para que liberem um fator estimulante de osteoclastos e assim estimula a reabsorção óssea.  [Ca2+] no sangue
  11. 11.  Afeta homens e mulheres, mas é mais prevalente em mulheres > 50 anos, principalmente após a menopausa;  Pode ser:  Pós menopausa: mais prevalente entre mulheres com muitos filhos  Senil: afeta pessoas acima de 70 anos  Secundária: ocorre por causa de outra comobidarde Osteoporose
  12. 12.  Clínico e avaliação de fatores de risco  Densitometria óssea (g/cm²)  Valor absoluto – Score T  Valor relativo – Score Z  Laboratorial de rotina  Biópsia óssea (tetraciclina)  Marcadores bioquímicos Diagnóstico  Menopausa  Hereditariedade  Dieta pobre em cálcio  Excesso de fumo e álcool  Imobilização prolongada  Medicamentos  *Fratura prévia Fatores de Risco Osteoporose
  13. 13.  Exemplo Densitometria óssea: Osteoporose
  14. 14.  Perda progressiva de altura  Aumento da cifose torácica  Há encurtamento dos músculos paravertebrais e contração ativa desses músculos gerando dor e fadiga  Retificação da lordose lombar Sinais  Pessoas com mais de 60 anos  Mulheres pós-menopausa  Com antecedentes familiares  Dieta pobre em cálcio  Fumantes e consumidores de álcool  Pessoas sedentárias  Em tratamento prolongado com corticóides Quando Suspeitar Osteoporose
  15. 15. b) Quais são os achados semiológicos indicativos da doença? É uma paciente idosa no climatério e que nunca fez reposição hormonal. Tem queixas articulares e limitação de movimentos com crepitação em articulações. Relata fratura prévia. Caso Clínico I
  16. 16. Tecido ósseo: tecido conjuntivo especializado caracterizado por ter uma matriz calcificada que aprisiona as células que a produz. Ossos:  Compacto  Esponjoso  Trabéculas ósseas  Espículas  Cavidade Medular e Medula óssea:  Medula óssea vermelha  Medula óssea amarela
  17. 17. Ossos:  Longos: Comprimento maior que a largura.  Diáfise  Epífise  Metáfise  Disco epifisário  Curtos: mesma largura e mesmo comprimento  Chatos: Achatados, delgados, lembram placas  Irregulares: formato irregular  Sesamóides: dentro de tendões, aumenta a capacidade mecânica dos músculos
  18. 18.  Crânio – osso chato  Osso compacto: Tábuas corticais interna e externa  Osso esponjoso: díploe  Periósteo: Dura Máter e Pericrânio
  19. 19.  Osso imaturo X Osso lamelar  Ossificação  Endocondral: há formação de um molde de cartilagem hialina  Intramembranosa: Ocorre em meio a uma membrana de tecido mesenquimal  Centro Primário X Centro Secundário  Periósteo  Camada fibrosa externa  Camada celular interna  Células osteogênicas  Osteoblastos  Endósteo  Canais de Havers e de Volkmann
  20. 20. Figure 7–10 Diagram of bone illustrating compact cortical bone, osteons, lamellae, Volkmann’s canals, haversian canals, lacunae, canaliculi, and spongy bone. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
  21. 21. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente. Matriz Óssea  Inorgânica  Cristais de hidroxiapatita de cálcio (cálcio e fósforo)  *capa de hidratação  Orgânica  Colágeno tipo I  Agregados de Agrecanos (proteoglicanos + ácido hialurônico)  Glicoproteínas (osteocalcina e osteopontina)
  22. 22. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente. Figure 7–5 Light micrograph of decalcified compact bone (´540). Osteocytes (Oc) may be observed in lacunae (L). Also note the osteon (Os), osteoprogenitor cells (Op), and the cementing lines (Cl). Osteón: unidade de osso compacto formado por um canal de Havers circundado por lamelas ósseas concêntricas, contendo capilares sanguíneos e tecido conjuntivo.
  23. 23. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
  24. 24. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
  25. 25. Células do Tecido Ósseo  Osteoprogenitoras: vêm de células mesenquimais e mantêm capacidade de mitose.  Camada interna do periósteo  Revestindo canais de Havers  Endósteo  Osteoblastos: sintetizam parte orgânica da matriz e possuem receptores para hormônios da paratireoide.  Osteócitos: secretam substâncias necessárias para a manutenção do osso e também tem função de mecanotransdução.  Osteoclastos: Reabsorção Óssea. Ocupam as lacunas de Howship e são regulados endócrinamente.
  26. 26. c) Quais são as células teciduais cujo funcionamento está comprometido nessa doença? Como o estado hormonal influencia nesse funcionamento? Há prejuízo da função dos osteoblastos que, sem o estímulo estrogênico, não estão sendo ativados em um nível adequado. Assim, a taxa de nova formação de osso é superada pela taxa de reabsorção óssea. Caso Clínico I
  27. 27.  Ruptura parcial ou total do osso  Podem ser:  Fechadas  Expostas  Hemorragia externa  Hemorragia interna Fraturas
  28. 28. No caso do Fêmur... Fraturas
  29. 29. No caso do Fêmur... Fraturas
  30. 30. Fêmur
  31. 31. Fêmur
  32. 32.  Esferóidea Multiaxial  Ligamentos:  Ligamento transverso do acetábulo  Ligamento da cabeça do fêmur  Ligamento articular do quadril  L. iliofemoral (ant-sup)  L. pbofemoral (ant-inf)  L. isquiofemoral (pos)  Irrigação  Artéria do retináculo  aa. Femorais circunflexas  a. femoral profunda  a. femoral  Artéria para a cabeça do fêmur Articulação do Quadril
  33. 33.  Esferóidea Multiaxial  Ligamentos:  Ligamento transverso do acetábulo  Ligamento da cabeça do fêmur  Ligamento articular do quadril  L. iliofemoral (ant-sup)  L. pbofemoral (ant-inf)  L. isquiofemoral (pos)  Irrigação  Artéria do retináculo  aa. Femorais circunflexas  a. femoral profunda  a. femoral  Artéria para a cabeça do fêmur Articulação do Quadril
  34. 34.  Esferóidea Multiaxial  Ligamentos:  Ligamento transverso do acetábulo  Ligamento da cabeça do fêmur  Ligamento articular do quadril  L. iliofemoral (ant-sup)  L. pubofemoral (ant-inf)  L. isquiofemoral (pos)  Irrigação  Artéria do retináculo  aa. Femorais circunflexas  a. femoral profunda  a. femoral  Artéria para a cabeça do fêmur Articulação do Quadril
  35. 35. d) Qual o local do fêmur mais propenso a fraturas? O Colo do Fêmur é o local mais comum de fratura porque é a parte mais estreita e mais fraca e faz um ângulo acentuado com a linha de sustentação de peso (tração de gravidade). (MOORE, 2012) Caso Clínico I
  36. 36. Após 2 anos, a mesma paciente busca serviço de endocrinologia para avaliação e seguimento da osteoporose. Vinha em uso de cálcio (1.000 mg Ca elementar/dia) e Vitamina D (400 UI/dia). Caso Clínico II
  37. 37. A partir de então a paciente iniciou quadro de emagrecimento lento e progressivo (5 kg ao longo de 3 anos), anemia microcítica e queda dos índices densitométricos apesar do tratamento em andamento. O rastreio para neoplasias veio negativo. À anamnese, paciente queixou se de diarreia intermitente havia cerca de 2 anos. Caso Clínico II
  38. 38. Os exames laboratoriais indicaram:  Dosagem sérica de paratormônio (PTH): 283 pg/mL (10– 65 pg/mL)  Níveis séricos de cálcio e fósforo normais  Fosfatase alcalina: 324 U/L (50–250 U/L)  Osteocalcina: 10,4 ng/mL (2,4–10,0 ng/mL)  Função renal preservada (hidroxipolina urinária elevada) A pesquisa de anticorpos anti-gliadina e anti- endomísio confirmaram o diagnóstico de Doença Celíaca. Caso Clínico II
  39. 39. Doença celíaca
  40. 40.  Diagnóstico:  Sorologia  Biópsia Endoscópica Doença Celíaca
  41. 41. Doença celíaca
  42. 42. a) O que é a doença celíaca? b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos? Caso Clínico II
  43. 43. a) O que é a doença celíaca? Inflamação crônica da mucosa intestinal e atrofia vilosa decorrentes de resposta imunológica desencadeada por antígenos ambientais (proteínas relacionadas ao glúten) em indivíduos geneticamente predispostos. Caso Clínico II
  44. 44. b) Por que o diagnóstico foi fechado com a sorologia dos anticorpos? O diagnóstico foi baseado na clínica e na sorologia positiva dos anticorpos anti-gliadina e anti-endomísio. A biópsia endoscópica não pôde ser feita devido ao comprometimento do estado geral da paciente, seu emagrecimento. Caso Clínico II
  45. 45. PEREIRA, Camila C.; CORREA, Pedro Henrique S.; HALPERN, Alfredo. Relato de caso: doença celíaca recém-diagnosticada como fator agravante de osteoporose em mulher idosa. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 50, n. 6, dez. 2006. MACHADO, A. P. S. L.; OLIVEIRA, M. T.; CORRÊA, P. B.; SILVA, L. M.. Doença celíaca e osteoporose: revisão atualizada da literatura. Revista de Ciências Médicas e Biológicas, v. 1, n. 9, p.65-72, 2010. MOORE, K. L., DALLEY, A. F., AGUR, A.M.R.; Anatomia orientada para a clínica. 6.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. GARTNER, L. P., HIATT, J. L.; Tratado de Histologia em Cores. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. JUNQUEIRA, L. C., CARNEIRO, J.; Histologia Básica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. LOPES, A. C.; Tratado de Clínica Médica. 2. ed São Paulo: Roca, 2009. V(1), p. 1682-91 LONGO, D. L. et al; Medicina Interna de Harrison. 18. ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. V(2), p. 3120-35 Cartela sobre Osteoporose. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em <http://www.reumatologia.com.br/PDFs/Ca rtilha%20osteoporose.pdf> Acesso em 11/05/2014 Obrigada! Referências: esther_bss@hotmail.com

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