2. LE PLAN
I. DEFINITION
II. INTERET DE QUESTION
III. EPIDEMIOLOGIE ET DISTRIBUTION GEOGRAPHIQUE
IV. PHYSIOPATHOLOGIE-IMMUNITE
V. DIAGNOSTIC
VI. FORMES CLINIQUES
VII. DIAGNOSTIQUES DIFFERENTIELS
VIII.TRAITEMENT
IX. EVOLUTION ET SEQUELLES
X. PROPHYLAXIE
XI. CONCLUSION
3. DEFINITION
• La leishmaniose viscérale est une parasitose due à
l’infection de l’homme par un protozoaire
intracellulaire, flagellé appartenant au genre
leishmania, ayant un tropisme pour le système réticulo-
endothélial et transmise par la piqûre infestante d’un
insecte diptère vecteur hématophage (Phlébotome).
• Elle est commune à l’homme et quelque mammifères.
• Kala-azar : maladie ou fièvre noire en Inde nom donnée
à cette maladie (car elle s’accompagne d’une coloration
brune des téguments).
4. INTERET DE QUESTION
• Fréquente au contour méditerranéen : ce n’est
pas rare
• Pathologie grave, mortelle en absence de
traitement. Mais sous traitement, la guérison
définitive sans séquelles peut être obtenue.
5. EPIDEMIOLOGIE ET DISTRIBUTION
GEOGRAPHIQUE
• OMS estime le Nombre de personnes infectées
par les différentes espèces de leishmania à 12
millions en l’an 2000
• Incidence des leishmanioses (OMS)est de 2 et
2,5 millions de cas par an
• À l’état endémique : régions tropicales et
intertropicales chaudes.
7. En Algérie
• 1er cas de L Viscérale décrit en Kabylie en 1911
• L’incidence: 0,36 cas100.000 habitants (1981). 0,74
cas100.000 habitants (1990)
• Nord : Tizi-ouzou, Bouira, Béjaia
• Les régions humides et sud humides :
constantine, Sétif, Djidjel
• Le sud : Hoggar, Tassili
• Les régions arides et semi arides : Msila, Biskra, Batna
• Quelques cas : Oran, Tlemecen, Blida, Tipaza, Chlef, Médéa
• 50% Kabylie
9. Age, sexe:
• Garçon > fille (71% / 29%).
• 1-4 ans (95%<3 ans). Atteint surtout le
nourrisson avec un pic à l’âge de 01 an.
11. DONNEES PARASITOLOGIQUES
• Le parasite : Les leishmanies
• Protozoïres de la classe des flagellés
sanguicoles et tissulaires, de la famille
desTrypanosomitideae
• 2 formes: Promastigote
Amastigote
12. Forme promastigote:
• Mobile
• Comporte des flagelles
• C’est le stade que présente le parasite
dans le tube digestif du phlébotome et
en milieu de culture.
14. Forme Amastigote:
• Immobile
• Intracellulaire obligatoire (Système Réticulo-
endothéliale)
• C’est le stade du parasite chez les
mammifères(homme et réservoir animal), où il
est localisé à l’intérieur des cellules du
système des phagocytes mononuclées.
16. Le Vecteurs : Phlébotome femelle
(mouche des sables)
Phlébotome est de l’ordre diptera (diptères)
Petit moucheron
Pique le soir, en été (caractère saisonnier de la
maladie)
Seules les femelles sont hématophages
19. PHYSIOPATHOLOGIE-
IMMUNITE :
• Suite à l’inoculation dans un hôte
• Les promastigotes = vulnérables
• Doivent échapper à la lyse par le
complément et NK.
• phagocytés ; en intra cellaulaire où ils
pouront se transformer en amastigote et
se répliquer.
21. Après phagocytose:
• Promastigote se transforme en amastigote
(résiste à l’environnement acide du Macrophage)
• les LPG de surface qui serait responsable de
l’inhibition transitoire de la fusion
phagosome/endosome
• Ce retard dans la maturation des
phagolysosomes, permettrait au promastigote
de se différencier en amastigote, qui lui, est
résistant à cet environnement
22. • Après multiplication intracellulaire et
éclatement de la cellule hôte, les
amastigotes infectent localement de
nouvelles cellules phagocytaires et
éventuellement migrent vers d’autres
tissus.
23. DIAGNOSTIC :
• Orienté par le tableau clinique, par des
notions épidémiologiques
• Conforté par des données biologiques non
spécifiques ou des résultats
immunologiques ou sérologiques
• La confirmation repose sur des arguments
parasitologiques (microscopie, culture),
complétés plus récemment par des
techniques de biologie moléculaire.
24. Interrogatoire:
• Origine géographique du patient
• Notion de séjour en zone d’endémie
• Présence de chien malade dans l’entourage présentant un
vieillissement anormal, adénopathies multiples, une
épistaxis, amaigrissement et des lésions cutanées à type de
dépilation avec dermite purpuracée.
• Le chancre d’inoculation n’est pratiquement jamais
retrouvé, cet antécédent peut être oublié : incubation 6
semaines à 6 mois (très courte ou très longue). C’est une
lésion vésiculo-papuleuse, fugace, secondaire à la piqure
douloureuse du phlébotome.
• Notion d’immunodépression, Co-inf. VIH
• Notion de toxicomanie
25. Mode de début
• Peut être brutale
• Fièvre à 40°, sensation de froid, sueurs avec
altération de l’état général.
• Ou progressif, insidieux
• Fièvre irrégulière, vespérale
• AEG: pâleur, asthénie, anorexie, amaigrissement,
et à l’examen : distension abdominale,
Splénomégalie discrète
26. A la phase d’état
• La maladie est méconnue durant plusieurs
semaines ou mois, un tableau plus ou moins
caractéristique se constitue progressivement.
• La Triade : fièvre – pâleur – Splénomégalie
doit être évocatrice
27. Signes généraux
• Fièvre :
Signe majeur, le plus constant, amenant souvent à
consulter, fièvre au long cours, isolée, rebelle à toute
thérapeutique anti pyrétique, irrégulière (fièvre
folle), elle est d’importance variable : modérée avec 2
à 3 cloches par jour, des périodes d’apyrexie de
plusieurs semaines sont possibles. Elle ne cède pas que
sous traitement spécifique ou sous corticoïdes.
• Altération de l’état général: qui s’accentue, avec
asthénie, anorexie, amaigrissement
28. Signes fonctionnels
• Liés à l’anémie: vertige, dyspnée d’effort.
• Troubles digestifs: Diarrhée aiguë, subaiguë
ou chronique
29. Signes physiques
L’examen des téguments et des muqueuses révèle :
• Pâleur progressivement intense, traduit cliniquement
l’anémie.
• Purpura thrombopénique (fragilité vasculaire/thrombopenie)
• Sub-ictère lié à l’hémolyse ou une hépatite leishmanienne
30. L’examen de l’abdomen révèle
Une splénomégalie : très
fréquente, ferme, dure, indolore, elle augmente de
volume progressivement (souvent très volumineuse type
IV voir V).
• Une hépatomégalie : elle peut parfois être plus
volumineuse que la splénomégalie. Elle est
lisse, indolore, régulière, molle ou ferme.
• Adénopathies : inconstantes, petites, indolores, mobiles.
31. Autres Signes
• La malnutrition est fréquente, souvent
accompagnée par de troubles digestifs à type
de diarrhée avec syndrome de malabsorption.
• Un syndrome œdémateux avec ascite.
• Atteintes respiratoires: foyers pulmonaires
de surinfection bactérienne ( vue la
leucopénie) ou pneumopathie interstitielle.
• Glomerulopathie à complexes immuns
(néphrite leishmanienne) : extrêmement rare.
32. Biologie :
• Les examens d’orientation :
• Anomalies hématologiques à la FNS
• Anémie fréquente, modérée au début, s’aggrave
progressivement pour atteindre des taux d’Hb très
bas, souvent normocytaire, normochrome arégénérative avec
anisocytose et poïkilocytose
• Leucopénie très fréquente avec granulopénie
• Thrombopénie plus tardive mais atteignant des taux très bas.
• Il y a donc une pan cytopénie, qui, associée à la
triade clinique est très évocatrice du diagnostique
chez un jeun enfant.
33. • Syndrome inflammatoire
• VS accélérée (> 50 mm à la 1ère heure)
• CRP souvent positive
• Protéinogramme
• Hypergammaglobulinémie polyclonale portant
principalement sur les Ig G, plus rarement
les Ig M
• Hypo albuminémie
• Fonctions hépatiques
• Rarement perturbés
• Discrète cytolyse réversible sous TRT
34. • Arguments immunologiques :
Immunité à médiation cellulaire :
• Explorée par IDR à la leishmanie ou
Réaction de Montenegro
• positivité = papule d’au moins 5 mm de à
H48
• réaction croisée avec maladies
infectieuses (lèpre, tuberculose …)
35. Immunité humorale
• Immunofluorescence indirecte :
technique la plus répandue.
• L’agglutination directe
sur promastigote fixés et trypsinés
• L’électrosynérèse
est encore appréciée par certaines équipes.
• Techniques immuno-enzymatiques ELISA
largement utilisable et recherche les
anticorps phosphatase acide du parasite.
36. • Immuno-empreinte ou Western blott :
Technique récente, très sensible et très spécifique
elle est relativement lourde et intervient comme
argument de confirmation. Ainsi, elle permet de
différentier les malades des porteurs
asymptomatiques.
• Recherche d’antigènes solubles
Très peu exploitée à des fins diagnostiques.
37. • Les examens de certitude :
• C’est les arguments parasitologiques
dont Leur obtention revêt un caractère
fondamental pour parvenir à une
certitude diagnostique. Le succès
conditionné par la qualité des
prélèvements.
38. • Prélèvements de moelle osseuse :
matériel le plus utilisé pour le diagnostique des LV
Une biopsie peut être utile, surtout en cas de
SIDA.
• Ponction splénique :
Plus performante mais peu pratiquée car risque
+++ si troubles de la crase sanguine.
• Prélèvement de sang périphérique
Peu invasif, bien accepté, répétitif pour
dépistage et suivi post-thérapeutique
• Autres prélèvements : ponction ganglion, PBF
39. • Examen direct :
• La coloration la plus adaptée pour la recherche de
leishmanies sur frottis ou apposition est la May-
Grunwald-Giemsa (MGG)
• Culture
• Complément indispensable permettant de rendre plus
sensible le diagnostic parasitologique et de tester
éventuellement la sensibilité de la souche aux TRT.
• Le classique milieu NNN ( Novy,MacNeal,Nicole) est
très utilisé (en gélose au sg du lapin)
40. Arguments de biologie moléculaire
Prélèvements et cibles moléculaires
• Ces techniques sont basées sur la
détection, éventuellement l’amplification et
l’analyse des acides nucléiques du parasite
dans divers prélèvements.
• Recherche par amplification génique (PCR) :
(Polymerase Chain Reaction)
41. FORMES CLINIQUES :
Elles sont nombreuses, parfois très trompeuses.
Il faut, dans notre pays et en particulier chez le jeune
enfant, savoir évoquer le diagnostic de leishmaniose
viscérale.
FORMES SELON L’AGE :
Forme du nourrisson : c’est la forme commune.
Forme du grand enfant : c’est une forme assez rare, la
symptomatologie est pauvre et souvent trompeuse.
FORMES SYMPTOMATIQUES :
Formes chroniques : elles sont d’évolution lente pendant
plusieurs mois, habituellement elles sont très peu
fébriles.
42. • Formes aigues :
le tableau clinique est d’installation « brutale » et
rapidement évolutif
• Formes hémorragiques :
il s’agit des formes ou le tableau clinique est dominé par
le syndrome hémorragique cutanéo-muqueux
• Forme splénomégalique sans atteinte hématologique :
Le tableau clinique est fait d’une fièvre avec
splénomégalie, sans pâleur, sans anomalie de
l’hémogramme.
43. • Forme oedémateuse : A coté des signes cliniques classiques de
leishmaniose viscérale, il peut exister des œdèmes importants
• Forme apyrétique : Rare.
• Forme ictérique :
• Forme avec atteinte rénale : Très rare.
• Forme oculaire : Très rare également.Il s’agit de
kératite, d’iritis, d’hémorragie rétinienne.
Les formes associées :
• Une surinfection pulmonaire bactérienne
• Une tuberculose
• Une fièvre typhoïde
• Un paludisme
• Une hémoglobinopathie.
44. DIAGNOSTIQUES DIFFERENTIELS
• DEVANT UNE SPLENOMEGALIE AVEC FIEVRE PROLONGEE :
• Une maladie infectieuse :
• Fievre typhoide
• Mononucleose infectieuse
• Infection à cytomégalovirus
• Brucellose
• Paludisme
• Une hémopathie maligne :
• Un lymphome malin non hodgkinien
• Maladie de hodgkin
• DEVANT UNE FORME HEMORRAGIQUE : une leucose aigue.
• DEVANT UNE FORME ICTERIQUE : une hépatite virale.
45. TRAITEMENT :
• PREMIER VOLET:
Traitement symptomatique: Vise à
améliorer l’état de l’enfant avant la mise
en route du traitement spécifique :
46. • Une alimentation parentérale en cas de
malnutrition sévère et éventuels troubles hydro
électrolytiques.
• .Corticothérapie : deux indications
Syndrome hémorragique sévère
Une malnutrition proteino énégitique
sévère
Prednisone(Cortencyl®):01mg /kg/jour en 02 à
03prises per os.
• La corticothérapie doit toujours être associée
au traitement spicifique.
• .Correction de l’anémie : par des transfusions.
47. DEUXIEME VOLET
Traitement spécifique
• ANTIMONIES PENTAVALENTS :
L’antimoniate de N méthyle glucamine
(Glucantime®)
Teneur en antimoine 8,5% (85mg/ml)
Ampoule injectable de 5ml contenant 1,5g de sel
soit 425 mg d`antimoine pentavalent.
Stibogluconate de sodium (Pentostam®)
flacon de 100 ml
• Teneur en antimoine est 10%(100mg/ml
48. • Posologie :
Selon OMS 20mg des Sels
pentavalents/kg/J en cure de 30
jours, la dose quotidienne est
administrée en deux injections IM.
49. Effets secondaires: de deux types
Signes stibio intolérance
se voient dès les 1eres injections et régressent à l’arrêt
de celles-ci ,ils sont de type anaphylactique :
• Frissons
• Hyperthermie
• Eruption cutanée
• Tachycardie
• Lipothymie
50. Signes stibio intoxication
surviennent en fin de cure et traduisent un surdosage
• Hyperthermie
• Polynévrites
• Mmyalgies
• Arthralgies.
• Troubles cardiaques(inversion de T,allongement de QT,sous décalage
de ST).
• Atteinte hépatique ,Pancréatique ou rénale.
• Accidents hématologiques (anémie, hgie, agranulocytose)
51. les contre-indications
Les tares cardiaques,
les maladies rénales et hépatiques graves,
les syndromes hémorragiques et
la tuberculose pulmonaire.
52. On définit
• Echec au traitement (résistance primaire)
persistance de symptômes et la présence de
parasites dans la moelle osseuse 2 semaines
après la fin du traitement. La résistance est
confirmée par l’étude en culture au
laboratoire.
• Rechutes: définies comme la
réapparition, après une bonne réponse
initiale, de signes cliniques et de parasites
dans la moelle osseuse.
53. LES AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :
AMPHOTERICINE B
• Présentation : flacon : 50 mg
• Chez l’enfant: 01inj de 10mg/kg 02
jours de suite
• Toxicité importante
54. Ambisome®:
Amp 50 mg d`amphotéricineB
• Après reconstitution de la poudre de dilution dans
200cc de SG 5% en IVL en 30-60 mn.
• L’Ambisome® a une concentration préférentielle
Foie et rate son efficacité meilleur
• Sa toxicité moindre que l’amphotéricine B .
55. PENTAMEDINE
• PRÉSENTATION : flacon 300 mg
Posologie :4mg/kg/ inj dissoute dans 10cc
d`eau stérile en IM ou diluée dans 50-
250cc de SG5% en perfusion lente d`une
heure
L`intervalle entre deux injections = 48h
Le nombre d`injections: dépend de la forme
de leishmaniose.
56. PRODUITS ALTERNATIFS :
• Divers molécules déjà connues et utilisées
hors leishmaniose ont été récemment
proposées et font l`objet d`essais
thérapeutiques dans les leishmanioses, parmi
elles, l’aminosidine paraît la plus prometteuse.
57. • AMINOSIDE SULFATE :
L’aminosidine est un antibiotique
aminoside naturel
• IMIDAZOLES: Ketoconazole
• ALLOPURINOL ( Ziloric)
• INTERFERON GAMMA
• LA SPLENECTOMIE : Elle
d’indication exceptionnelle
58. CONDUITES PRATIQUES :
• Le traitement symptomatique est toujours
indiqué.
• Le traitement spécifique :
• Le produit de première intention ( de choix) est
l’antimoniate de N.Méthyl-glucamine : le Glucantime.
• Dose des 20mg/kg/jour
• La dose quotidienne est répartie en 02 injections
intramusculaires profondes : une le matin, une le
soir, sans dépasser les 10 ml/jour soit 850mg/jour.
59. • Si résistance primaire au traitement : on
aura 02 éventualités
• La cure peut être poursuivie jusqu’à
disparition du parasite dans la moelle
osseuse ou le suc splénique, à moins que des
signes de toxicité imposent l’arrêt du
traitement.
• Recours à la Pentamidine : 01 amp de 3ml
soit 120mg
4mg/kg/ à raison de 03 injections en IM par
semaine pendant au moins 05 semaines.
60. • En cas de rechutes :
il convient de recommencer le même traitement
à la même dose quotidienne mais en doublant
la durée du traitement (faire 02 cures de 01
mois chacune).
61. Surveillance du traitement :
• Efficacité du traitement sur :
• La courbe de la température
• La fréquence et l’auscultation cardiaque tous les jours
• Le calque de la rate et du foie une fois par semaine
• Le poids quotidien
• L’appétit
• FNS-VS : une fois par semaine
• L’électrophorèse des protéines : une fois par semaine
• Surveillance des signes de stibio-intolérance
62. EVOLUTION ET SEQUELLES:
• Évolution de la maladie:
• En absence de traitement évolution spontanée
vers mort
• Traitée: évolution généralement favorable;
• La T° se normalise en 3 à 5 jours
• La Splénomégalie régresse progressivement (+ieurs
semaines ou mois)
• L’Hépatomégalie à une évolution parallèle a la SPM
• L’hématologie: réparation progressive dés la fin de la
1ere cure : thrombopénie, anémie, leucopénie
• Protides se normalisent plus lentement
64. • Les critères de guérison:
La guérison sera affirmée sur les critères
de GIRAUD
• apyrexie depuis plus de 2 mois;
• reprise pondérale
• absence de parasite dans les différents
prélèvements (MO)
65. PROPHYLAXIE :
• METHODES ET STRAGIES DE LUTTE
CONTRE LES LEISHMANIOSES
(réunion du comité d’experts sur la
lutte contre les leishmanioses)
66. • Lutte contre le réservoir :
:
Réservoir primaire : animaux sauvage :
rongeurs, canidés, impossible à atteindre
Réservoir secondaire : abattage des chiens
malades ou errants, vaccination ( des autres
chiens) à l’étude.
• lutte contre les vecteurs :
. Insecticides (discuté car très toxiques).
. Moustiquaires imprégnées de pyrètroide (en
cours d’étude)
.suppression des sites
.urbanisation bien conduite.
.Phlébotomaires à mailles serrés.
.Produits répulsifs.
67. • Accroître la prise de conscience des
populations exposées et promouvoir les
mesures de lutte au niveau local
• problème de santé publique dans notre
pays.
68. CONCLUSION :
• KALA AZAR est une maladie relativement
fréquente en Algérie.
• Il s’agit d’une affection dont l’évolution
spontanée est mortelle, pour laquelle il existe
un traitement spécifique efficace qui assure
une guérison totale et définitive dans la
grande majorité des cas.