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Proposta de Adesao Acidentes Pessoais Coletivo

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Proposta de Adesao Acidentes Pessoais Coletivo

  1. 1. Proposta de AdesãoSeguro de Acidentes Pessoais ColetivoSeguro Novo Inclusão AlteraçãoProposta Nº: Apólice: IníciodeVigência:Estipulante:Sub-Estipulante:AZ/1640-09/2009Dados do ProponenteDados do Cônjuge (preencher somente quando contratado o plano com cônjuge)Coberturas / Capitais Segurados (R$) Titular CônjugeCapital Prêmio Capital PrêmioMA - Morte AcidentalIPA - Invalidez Permanente Total ou Parcial por AcidenteDMH - Despesas Médicas Hospitalares e OdontológicasDIT-DiáriasporIncapacidadeTemporária causada por AcidentePrêmio Mensal do Seguro (incluso IOF vigente): R$Dados do Cônjuge (preencher somente quando contratado o plano com cônjuge)Importante• O Cônjuge participará do seguro com 50% ou 100% do capital segurado do titular,excetonas Coberturas de DMH e DIT.AllianzSegurosS.A. -Cód. 517.7 -CNPJ061.573.796/0001-66-Cód. SUSEP: 10.002288/00-11Declaro estar de acordo com o(s) beneficiário(s) acima e ciente que, na ausência de indicação, o capital segurado serápago nos termos da legislação em vigor (Art. 792 do Código Civil Brasileiro).Local e Data Assinatura do ProponenteNome: CPF:Data de Nasc.: / / Idade: EstadoCivil: Sexo: F MOcupaçãoPrincipalAtual: Ramo:Tipo de Doc (RG/RNE/Outros): Nº Doc.:Data de Exp.: / / ÓrgãoExp.: Tel.: ( )Endereço Res.: Nº: Comp.:Bairro: Cidade: UF: CEP:Nome do Cônjuge: CPF:Data de Nascimento: / / Idade: EstadoCivil: Sexo: F MOcupaçãoPrincipalAtual: Ramo:Tipo de Doc (RG/RNE/Outros): Nº Doc.:Data de Exp.: / / ÓrgãoExp.: Tel.: ( )BeneficiáriosNome Completo Data de Nascimento %Distribuição Parentesco
  2. 2. Respondaasperguntasdeprópriopunho,escrevendoporextensoasrespostasSIMouNÃO.Seafirmativo,esclareçaos motivos. Preencher os dados do cônjuge apenas quando contratada a cobertura.1 Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso negativo esclarecer o motivo.Titular:Cônjuge:2 Éportadordealgumamoléstiaqueoobriguearealizarconsultasmédicasouexamescomacompanhamentomédico?Caso positivo esclarecer o diagnóstico:Titular:Cônjuge:33333 Jáfoisubmetidoatratamentocirúrgico,inclusivebiópsia?Casopositivoinformaradataediagnósticopré-operatório:Titular:Cônjuge:4 É portador de deficiência dos sentidos, visão, audição ou sequelas em membros ou órgãos? Caso positivo esclarecer:Titular:Cônjuge:5 Pratica para-quedismo, voo livre, voo de ultraleve, esportes radicais e perigosos? Participa de competições esportivas emcaráteramadorouprofissional?Étripulanteamadorouprofissionaldeaeronave?Sesim,esclareçaafrequênciasemanal.Titular:Cônjuge:Declare: Titular Altura: Peso:Cônjuge Altura: Peso:Nome: CPF: Proposta Nº:Declaração de SaúdeAutorizo a inclusão do meu nome e de meu cônjuge (se houver) na Apólice de Seguro de Acidentes Pessoais Coletivocontratado pelo Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento de todas as cláusulascontratuais da referida Apólice, devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato serem encaminhadasdiretamente ao Estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação ora outorgados. Entretanto,fica ressalvado que os poderes de representação ora outorgados não lhe dão direito de cancelar ou proceder qualqueralteração que gere ônus, dever ou redução dos meus direitos, no seguro aqui proposto, no decorrer de sua vigência,salvo se obtiver anuência expressa de ¾ (três quartos) do grupo segurado, estando ciente, contudo, de que a Apólicepoderá deixar de ser renovada em seu aniversário por decisão do Estipulante ou da Seguradora. Declaro que nada omitiem relação ao meu estado de saúde e/ou de meu cônjuge, tendo prestado informações completas e verídicas e cienteque, de acordo com o Art.766 do Código Civil Brasileiro, se tiver omitido circunstâncias que possam influir na aceitaçãoda proposta ou na taxa de prêmio, perderei o direito a uma eventual indenização ao valor do seguro, além de ficarobrigado ao pagamento do prêmio vencido. Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrantedo contrato do seguro a ser celebrado com a Seguradora, ficando a mesma autorizada utilizá-las em qualquer época, noamparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique ofensa ao sigilo profissional. Estou ciente de quea Seguradora disporá, para aceitação ou recusa, de 15 (quinze) dias da data do recebimento desta proposta em suasfiliais. Em caso de recusa, o prêmio pago será devolvido com correção monetária. Autorizo o desconto em meu saláriodo prêmio de seguro contratado junto à Allianz Seguros, bem como a atualização dos valores segurados.Declaro estar ciente e autorizo expressamente a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presenteseguro, assim como de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais aAllianz Seguros poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros.Local e Data Assinatura do ProponenteAutorização / Declaração do ProponenteTem seguro de pessoas ou acidentes pessoais em vigor ou pendente de aceitação na Allianz Seguros ou em outraSeguradora?Relacioneabaixo:Seguradora IníciodeVigência Morte Natural - R$ Morte Acidental - R$ IPTA - R$
  3. 3. Declaração do CorretorDeclaro que entreguei ao Proponente as Condições Gerais do Allianz Acidentes Pessoais Coletivo, o qual está ciente deseu conteúdo, que a declaração de saúde e a indicação de beneficários foram preenchidos de próprio punho peloproponente titular, ou seu responsável, se menor, e que, segundo meu conhecimento, todas as informações, respostase declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo incorreções ou omissões.Corretor:Código Susep: Código Interno: Assinatura:Agenciador: CPF:% Pró-Labore:

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