QAR Farmacias e Drogarias

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QAR Farmacias e Drogarias

  1. 1. SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL FARMÁCIAS E DROGARIASQUESTIONÁRIO COMPLEMENTAR À PROPOSTA DE SEGURO1 - Nome do proponente:Nº. do CNPJ:Endereço do Segurado (completo)RuaBairroCepCidadeEstadoEndereço de Cobrança (completo)RuaBairroCepCidadeEstado2 – Endereço (se mais de um, informe cada endereço, indicando o sócio ou dirigente responsávelpelo serviço, em cada endereço).3 – Data do início das operações do estabelecimento:4 – Durante os últimos cinco anos foi alterada a denominação social do estabelecimento, efetuou-se compra de, ou fusão com outro estabelecimento? Se afirmativa a resposta, informe detalhes.5 – Informe o seguinte:- Nome de todos os sócios, diretores e farmacêuticos.- Formação e experiência profissional.- Tempo como sócio, diretor ou farmacêutico da equipe profissional.6 – Informe se o proponente presta os seguintes serviços:a) aplicação de injeção:b) aplicação de curativos:c) aviamento de receitas:7 – Informe o número de funcionários do estabelecimento, discriminando:
  2. 2. a) Sócios e/ou diretores:b) Farmacêuticos:c) Demais funcionários:
  3. 3. 8 – Informe detalhes de seguros semelhantes, contratados durante os últimos dois anos:- Seguradora:- Período:- Limites Segurados:- Franquia:8.1 – Foi recusada alguma proposta de seguro semelhante feito em nome do estabelecimentopelos atuais sócios ou seus predecessores no negócio? Em caso afirmativo, informe detalhes.8.2 – Algum seguro foi cancelado ou teve sua renovação recusada? Em caso afirmativo, informedetalhes.9 – O proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra sí ou contra qualquer de seuscócios e/ou diretores, mesmo enquanto pertencendo a outra firma? Em caso positivo, indicar adata, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.10 – O proponente tem conhecimento de qualuqr fato de que possa advir uma reclamação contrao estabelecimento?11 – Informe o faturamento bruto do estabelecimento nos últimos doze meses.12 – Informe o valor da folha de salários nos últimos doze meses.13 – Que alterações são previstas nos dados acima indicados, para os próximos doze meses?14 – Relação completa dos produtos comercializados pelo proponente, indicando em seprado, osprodutos por ele fabricados.15 – Limite de Responsabilidade pretendido.16 – Justificativa do valor pretendido:________________________________ _______________________________Local e Data Assinatura do Proponente ouSeu Representante LegalFarmácias e Drogarias

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