Cours Dr Ripart Neveu

1. Contraception de l ’adolescente Critères d ’une bonne contraception : - efficacité (25% des IVG avant 20 ans) - réversibilité - innocuité - acceptabilité - double prévention grossesse et MST - parler de la contraception d ’urgence

2. Contraception de l ’adolescente Innocuité : risque vasculaire : Importance de l ’interrogatoire pour dépister éventuel thrombophilie biologique

3. Contraception de l ’adolescente Innocuité : Risque mammaire * Période de grande multiplication cellulaire mammaire 12-15 ans => période + sensible aux agents carcinogènes * Travaux chez la femme irradiée dans l ’enfance =  du risque cancer du sein * Métanalyse OXFORD 54 études 54000 femmes cancers du sein et 100000 femmes témoins * Si début de CO avant 17 ans RR = 1,56 * Si début de CO - de 5 ans avant la ménarche et - de 5 an au diagnostic = RR = 1,27 * Etude suédoise (2005) dépistage des mutations BRCA début de CO avant 20 ans risque  avant 37 ans

4. Contraception de l ’adolescente Acceptabilité : Contrôle du cycle (problème de saignements) Contrôle du poids Observance (patch, anneau, implant )

5. Contraception de l ’adolescente Contraception hormonale : 1 - oestroprogestative : EE 30 Microg référence 15-20 (tabac, surpoids) progestatif : Ac. Cyprotérone Progestatif de 2e et 3e génération 2 - progestative pure : Macro-progestatif : indication rare Micro-progestatif : problème de tolérance et d ’observance Implant

6. Contraception de l ’adolescente Contraception non hormonale : - Préservatif - DIU En pratique que conseiller ? Pilule + préservatifs Prescription réaliste 1ère intention : préservatif à n ’abandonner que : - lorsque la relation stable - couple séronégatif en relais : CO OP

7. Classification en fonction du Progestatif 1ére Génération : - Miniphase* Noréthistérone + 3O µg EE - Triella* Noréthistérone + 35 µg EE 2ème Génération : - Stédiril* Norgestrel 500 µg + 5O µg EE - Minidril*, Ludeal * LNG 150 µg + 3O µg EE - Adepal* LNG 150- 200 µg + 3O - 40 µg EE - Trinordiol*, Daily* LNG 50-75- 125 µg + 3O- 40-3O µg EE 1ère et 2ème Génération sont remboursées

12. Contraception de la femme de 40 ans Fertilité après 40 ans : baisse d ’où meilleure efficacité des contraceptions locales mais 7% IVG chez les femmes de + de 40 ans Contraception : que proposer ? Méthodes naturelles Méthodes mécaniques DIU ++ au cuivre ou hormonal Pilule OP possible si prescription antérieure, si absence de facteurs de risque associés en particulier vasculaire. < 30 mg EE - OMS OK - ANAES 2004 progestatif 2e, 3e ou 4e génération

13. Contraception de la femme de 40 ans Contre-indications formelles des oestroprogestatifs Tabac Obésité (IMC < 30) HTA Diabète Hyperlipidémie ATCD perso : thrombose veineuse ou artérielle Migraines

14. Contraception de la femme de 40 ans Surveillance : Recherche facteurs de risques cardio-vasculaires Contrôle clinique annuel ( TA, poids, tour taille) Contrôle métabolique annuel Mammographies (une fois tous les deux ans ) Alternatives aux P. OP : Micro-progestatifs en continu

15. Contraception chez la femme de 40 ans 2) progestatifs : microprogestatifs / implant Type Nom commercial Progestatif (dose) A faible dose Cérazette Désogestel Exluton Lynestrénol Microval Lévonorgestrel Milligynon Noréthistérone Ogyline Norgestriénone Implant Implanon Etonogestrel

16. Contraception chez la femme de 40 ans 2) progestatifs : microprogestatifs / implant - Bonne indication - Contre-indications : Acc thromboemboliques évolutifs Tumeur progestagène dépendante Aff. Hépatique sévère - Effets secondaires : Troubles du cycle Risque d ’hyperoestrogénie relative (pathologie mammaire et/ou utérine - OPK)

17. Contraception de la femme de 40 ans Alternatives aux P. OP : Macroprogestatifs

18. Contraception progestative 3) Progestatifs normo-dosés en discontinu (hors AMM) Dérivés de la progestérone = noyau prégnanes Dérivés de 17-OH- chlormadione acétate Lutéran* Progestérone médrogestone Colprone* Dérivés de la 19- normégestrol acétate Lutényl* Progestérone promégestone Surgestone*

20. Contraception de la femme de 40 ans Alternatives aux P. OP : Risques carcinologiques et progestatifs Microprogestatifs, implant, DIU au LNG peu d ’études à priori pas de surisque significatif Macroprogestatifs : étude E3N augmentation du risque de cancer du sein chez la femme de + de 40 ans : RR = 1,44 si utilisation progestérone > à 4,5 ans si en cours d ’utilisation au moment du diagnostic

21. Contraception de la femme de 40 ans Alternatives aux P. OP : Implants DIU à la progestérone

22. Stérilet au cuivre ou au LNG Contre-indications : - Anomalie cavité utérine - Fibrome utérin déformant la cavité - Infection génitale haute récente - Valvulopathie à risque d ’endocardite - Prise d ’anticogulants

23. Contraception de la femme de 40 ans Alternatives aux P. OP : La contraception locale Contraception d ’urgence Stérilisation tubaire

24. Stratégie d’arrêt de la contraception SOUS CONTRACEPTION AUX ALENTOURS DE 50 ANS CONTRACEPTION CONTRACEPTION CONTRACEPTION NON HORMONALE MICROPROGESTATIVE ANTIGONADOTROPE : DIU au cuivre ou DIU au lévonorgestrel : dosage FSH en fin de et aménorrhée dosage de FSH semaine d’interruption Poursuite un an FHS > 40 FSH non augmentée (après 50 ans) ou nouveau bilan à un an 2 ans (avant 50 ans) Relais par autre contra- ception si contraception eostroprogestative

26. Contraception et pathologie neurologique Interactions des anti-épileptiques Inducteurs Non inducteurs Barbituriques (Gardenal° Acide Valproïque (Dépakine) phénytoïne (Rivotril) Gabapentine (Neurontin) Carbamazépine (Tegretol) Lamotrigine (Lamictal) Telbamate Tiagabine Topiramate Vigabatrine