1. Behandeling van chronische rugpijn
7 juni 2012 – Dr. Erwin Van Damme
Fysische Geneeskunde en Revalidatie

2. Multidisciplinaire
RUGREVALIDATIE

3. Lage rugpijn
• Hoge incidentie – 80%
• Meestal “spontaan” herstel 4 tot 6 weken
• Beperken activiteiten
• Pijnmedicatie: paracetamol, nsaid,…
• Klein deel wordt chronisch
• 10 tot 40 %
• Belangrijke kost: werkverlet, medische kosten

4. Incidentie /herstel
NOTE. From "A New Clinical Model for the Treatment of Low-Back Pain," by
G. Waddell, 1987, Spin, 12, p. 633. Copyright 1987

5. Indeling rugklachten
Chronisch versus acuut

6. • Acuut < 6 weken
• Chronisch > 12 weken

7. Indeling rugklachten
ASPECIFIEK - SPECIFIEK

8. • 85% niet specifiek
• Specifiek: discushernia, wervelcollaps, discitis, stress
fractuur, metastase, degeneratieve veranderingen…
• Multifactorieel
• Aandeel specifieke radiologische pathologie in klachten
vaak niet zeker

9. MRI
• 98 zonder rugklachten
• 52% bulging op minstens 1 niveau
• 27% protrusie
• 1% extrusie
• 37% abnormaliteiten op meer dan 1 niveau
• 8% facetpathologie

10. Guidelines
Evidence Based

11. European Guideline Acute LBP
• Summary of recommendations for diagnosis of acute non-specific low
back pain:
• Case history and brief examination should be carried out
• If history taking indicates possible serious spinal pathology or nerve root
• syndrome, carry out more extensive physical examination including
neurological
• screening when appropriate
• Undertake diagnostic triage at the first assessment as basis for management
• decisions
• Be aware of psychosocial factors, and review them in detail if there is no
• improvement
• Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinely
• indicated for non-specific low back pain
• Reassess those patients who are not resolving within a few weeks after the
first
• visit, or those who are following a worsening course

12. European Guideline Acute LBP
• Summary of recommendations for treatment of acute non-specific
low back pain:
• Give adequate information and reassure the patient
• Do not prescribe bed rest as a treatment
• Advise patients to stay active and continue normal daily activities
including work if possible
• Prescribe medication, if necessary for pain relief; preferably to be
taken at regular intervals; first choice paracetamol, second choice
NSAIDs
• Consider adding a short course of muscle relaxants on its own or
added to NSAIDs, if paracetamol or NSAIDs have failed to reduce pain
• Consider (referral for) spinal manipulation for patients who are failing
to return to normal activities
• Multidisciplinary treatment programmes in occupational settings may
be an option for workers with sub-acute low back pain and sick leave
for more than 4 - 8 weeks

13. European Guideline Chronic LBP
• Summary of the concepts of diagnosis in chronic low back pain (CLBP)
• Patient assessment
• Physical examination and case history:
The use of diagnostic triage, to exclude specific spinal pathology and nerve root pain,
and the assessment of prognostic factors (yellow flags) are recommended. We cannot
recommend spinal palpatory tests, soft tissue tests and segmental range of motion or
straight leg raising tests (Lasegue) in the diagnosis of non- specific CLBP.
Imaging:
We do not recommend radiographic imaging (plain radiography, CT or MRI), bone
scanning, SPECT, discography or facet nerve blocks for the diagnosis of non-specific
CLBP unless a specific cause is strongly suspected.
MRI is the best imaging procedure for use in diagnosing patients with radicular
symptoms, or for those in whom discitis or neoplasm is suspected. Plain radiography is
recommended for the assessment of structural deformities. Electromyography:
We cannot recommend electromyography for the diagnosis of non-specific CLBP .
• Prognostic factors
We recommend the assessment of work related factors, psychosocial distress,
depressive mood, severity of pain and functional impact, prior episodes of LBP, extreme
symptom reporting and patient expectations in the assessment of patients with non-
specific CLBP.

14. European Guideline Chronic LBP
• Summary of the concepts of treatment of chronic low back pain (CLBP)
• Conservative treatments:
• Cognitive behavioural therapy, supervised exercise therapy, brief educational interventions, and
multidisciplinary (bio-psycho-social) treatment can each be recommended for non-specific CLBP. Back
schools (for short-term improvement), and short courses of manipulation/mobilisation can also be
considered. The use of physical therapies (heat/cold, traction, laser, ultrasound, short wave,
interferential, massage, corsets) cannot be recommended. We do not recommend TENS.
• Pharmacological treatments: The short term use of NSAIDs and weak opioids can be recommended
for pain relief. Noradrenergic or noradrenergic- serotoninergic antidepressants, muscle relaxants and
capsicum plasters can be considered for pain relief. We cannot recommend the use of Gabapentin.
• Invasive treatments:
Acupuncture, epidural corticosteroids, intra-articular (facet) steroid injections, local facet nerve blocks,
trigger point injections, botulinum toxin, radiofrequency facet denervation, intradiscal radiofrequency
lesioning, intradiscal electrothermal therapy, radiofrequency lesioning of the dorsal root ganglion, and
spinal cord stimulation cannot be recommended for non-specific CLBP. Intradiscal injections and
prolotherapy are not recommended. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS) and
neuroreflexotherapy can be considered where available. Surgery for non-specific CLBP cannot be
recommended unless 2 years of all other recommended conservative treatments — including
multidisciplinary approaches with combined programs of cognitive intervention and exercises — have
failed, or such combined programs are not available, and only then in carefully selected patients with
maximum 2-level degenerative disc disease.

16. Indeling aspecifieke chronische rugklachten
SUBGROEPEN

17. Patho-anatomisch model
• Intravertebrale discus, facetgewrichten, spondylolisthesis,
foraminale of spinale stenose
• Ook in normale populatie
• Niet altijd goede correlatie met pijn en beperking

18. Perifere pijngenerator model
• Anamnese, pijnlokalisatie, klinisch onderzoek,
diagnostische blocks
• Studies
• 45% discus
• 20% facetgewrichten
• 15% SIG
• Behandelingsmogelijkheden: blocks of denervatie pijnlijke
structuur.
• Nadeel:
• symptoombehandeling – geen behandeling onderliggende oorzaak
pijn
• Vaak kortdurend resultaat

19. Neurofysiologisch model
• Veranderingen zenuwstelsel
• Biochemisch / neuromodulatie
• Perifeer/ medullair/ corticaal
• Centrale sensitisatie
• Gevolg van aanhoudende perifere nociceptieve input
• Beïnvloedbaar door frontale descenderende inhibitie of amplificatie

20. Psychosociaal model
• Onaangepaste coping strategieën:
• Negatieve verwachtingen
• Overdreven angst voor pijn
• Bewegingsangst
• Katastroferen
• Hypervigilantie
• Sociale factoren
• Vergoedingssysteem bij werkongeschiktheid
• Conflicten op werk
• Stress en spanning op werk en thuis
• Culturele elementen –

21. Psychosociaal model
yellow flags
• Yellow flags:
• A negative attitude that back pain is harmful or potentially severely
disabling
• Fear avoidance behaviour and reduced activity levels
• An expectation that passive, rather than active, treatment will be
beneficial
• A tendency to depression, low morale, and social withdrawal
• Social or financial problems
• Oorzaak of gevolg
• Steeds aanwezig – in minderheid dominant

22. Model mechanische belasting
• Zowel hoge load als lage load
• Factoren:
• Langdurig in zelfde (laagbelaste) houding / herhaalde laagbelaste
beweging
• Whole body vibration
• Taken met hoge gewichtsbelasting: tillen, bukken.
• Plotse of herhaalde beweging in sport
• Ergonomische factoren
• Zithouding
• Tiltechniek
• Uitrusting
• Werkomgeving

23. Model mechanische belasting
• Individuele fysische factoren:
• Waar in ROM wordt spinale segment belast
• Verminderde rompspier uithouding en kracht
• Verminderde flexibiliteit
• Verhoogde ligamentaire laxiteit
• Verstoorde motorische controle houding en beweging
• Antropometrische factoren (lichaamslengte,
beenlengteverschil, ...)

24. Motor control model
• Verstoorde beweging / verstoorde motorische controle
• Vaak aanwezig
• Variabel
• Geen aanduiding van de oorzaak
• Secundair aan aanwezigheid pijn
• Adaptief
• Protectief
• Beïnvloedbaar door psychologische processen
• Stress, angst, depressie, somatisatie,hysterie
• Verbeteren motor controle en beweging lukt niet
• Gerichte fysiotherapeutische én cognitieve aanpak

25. Verschillende aanpak nodig
Multidisciplinaire rugrevalidatie

26. Rugrevalidatie
• Multidisciplinair programma
• Specifiek RIZIV
• Mogelijkheid tussenkomst FBZ
• SOFT rugrevalidatie
• (Postoperatief programma)
• (Graded Exposure)

27. Multidisciplinaire rugrevalidatie

28. Inhoud
• Intake - raadpleging
• Evaluatie functioneel en psychosociaal, vragenlijsten,
ruggenmergbilan (Tampa, VAS, Roland Morris, Beck
Depression)
• Behandeling: sessies 2 u, maximum 36 x
• Training spiercontrole en houding (Genius, MTT, conditie, Red
Cord, grondoefeningen)
• Motivatie, gedragstherapeutische benadering, pijncoaching,
relaxatie
• Informatie en instructies over rug
• Ergonomische analyse, instructies
• (Contacteren arbeidsgeneesheer)
• Eindevaluatie, vragenlijsten, ruggenmergbilan en verslag

29. Wie
• RIZIV
• Chronische aspecifieke cervicalgie of dorsolumbalgie optredend
sedert meer dan 6 weken
• Binnen de 3 maand na corrigerende wervelzuilchirurgie
• Fonds voor Beroepsziekten:
• Werknemer
• Werkonbekwaam
• Minstens 1 maand, maximum 3 maand
• Herval minstens 1 week, maximum 3 maand
• Binnen 3 maand na rugoperatie
• Verplaatsingsonkosten, aandeel patiënt, tussenkomst
ergonomische analyse door werkgever

30. Gedragstherapeutisch
• Vanaf begin rugklachten
• Actieve inbreng patiënt in herstel
• Elke zorgverstrekker
• (Huisarts)
• (Specialist)
• Kinesist, ergotherapeut
• Psycholoog
• Pijncoaching groepsgesprek – les
• Blijven motiveren

31. Motorische controle en beweging
• Neutrale houding
• Diepe spiergroepen
• Diepe: multifidii, transversus abdominis, psoas, diafragma,
bekkenbodem
• Controle segmentele positie en houding
• Slow twitch, meer uithouding, minder snelheid en kracht, statische
taken
• Kortere spieren
• Oppervlakkige spiergroepen
• Erectores, rectus abdominis, obliquus externus en internus,..
• Controle beweging, afremmen,
• Fast twitch, minder uithouding, meer kracht en snelheid
• Langere spieren
• Spieren ledematen
• Mobiliteit

32. Evenwicht
• Herstel bevorderende factoren
• Spierkracht
• Uithouding
• Coordinatie/ timing
• Rust/ontspanning
• Belastende factoren
• Niet aangepaste houding
• Overmatig tillen
• Overgewicht
• Stress
• Herhalingen

33. Ladder

34. Lichaamshouding

35. Musculus transversus abdominis

36. Musculus transversus abdominis

40. Tva contraction time in backpain versus non-
back pain (kajakkers)

41. Mechanisch

42. Neutrale houding

46. Motorische controle en houding

47. Motorische controle Red Cord

48. Motorische controle - Genius

49. Motorische controle - Genius

50. Motorische Controle - MTT

51. Conditie

52. Inhoud revalidatieprogramma
• Testing functionele weerslag, depressie, bewegingsvrees (vragenlijsten) bij
begin en einde van de behandeling
• Informeren van de patiënt over de mechanische factoren die de aantasting
van het wervelzuilsegment bevorderen (anatomie,biomechanica,
wervelzuilbelasting), de uitleg over de grondslagen van de rugondersteuning
en de bespreking van de emotionele en psychologische factoren die de pijn
kunnen onderhouden;
• De praktische vorming in rugsparende technieken (wervelzuilontlasting) met
inbegrip van frequente beroepsbezigheden (tillen van zware lasten,enz.);
• Evaluatie werkpost (indien van toepassing) en informatie over houding en
aanpassing werkomgeving
• Een geïndividualiseerde revalidatie met tenminste een houdingscorrectie,een
analytische versteviging van de paravertebrale spieren, en rekoefeningen;
• Conditietraining

53. Inhoud revalidatieprogramma-aanvulling
• Informatie over revalidatieprogramma
• Relaxatieoefeningen
• Dieetadvies/dietiste
• Pyschologische training
• Informatie over coping technieken
• Informatie over sport en rug/nekklachten

54. Resultaten
• Eerste reeks 37 patiënten
• Evaluatieschalen begin en einde
• Rolland Morris – functionele activiteiten
• Von Korff – Visuele pijnschaal
• Tampa – schaal bewegingsvrees
• Op basis van eindevaluatie:
• Werkhervatting

55. Von Korff - pijnschaal

56. Rolland Morris – functional disability

57. Tampa - bewegingsvrees

58. Werkhervatting

59. • Relatief belang radiografie
• Vroegtijdig aandacht red flags
• Vroegtijdig aandacht psychosociale factoren en yellow
flags
• Geruststellen
• Aanmoedigen actief te blijven
• Indien klachten > 6 (12) weken rugrevalidatie
• 36 sessies / 2 x per week / 4 à 5 maand