Análisis del líquido pleural

1. Análisis de líquido pleural
Dr. en C. Erwin Chiquete
Biología Molecular en Medicina
Medicinainterna

2. Objetivos
• Discutir la importanciayconsideracionestécnicas
del análisis del líquido pleural.
• Discutirpeculiaridadesclínicassobre el análisis del
líquido pleural.
• Presentaralgunosejemplosclínicos en los que el
análisis del líquido pleural
esparticularmentedetermiannte en la toma de
decisionesclínicas.

3. Sobre la pleura
y
líquido pleural

4. Introducción
La ventilaciónresulta de los
cambiosactivos de volumen del
tóraxque se transmiten al pulmón
gracias a un sistema de
acoplamientoporvacíoqueasegura
un estrechocontacto, pero sin
adherencia, entre pulmóny la
cajatorácica, quepuedendeslizarse
entre sí.

5. Introducción

6. Introducción
Estose lograpor la presencia de la
pleura, quecomotodaslasserosas, estáformadaporun
ahoja parietal yotra visceral.
La pleura parietal tapiza la superficieinterna de la
cajatorácica en susáreas
costal, diafragmáticaymediastínica. Forma a nivel de
los hiliospulmonares, unavainaamplia a los
bronquiosyvasos (ligamentopulmonar).

7. Introducción

8. Introducción
La pleura visceral se continúa de la parietal ypasa
a tapizar la superficiepulmonar.
Cadapleura puedecompararse a un globo de
gomadesinfladoycerrado, con unadelgadacapa de
líquido en su interior que, adheridotanto a los
pulmonescomo a la pared, permite un
fácildeslizamiento entre éstos sin
quepuedansepararse.

9. Sobre el análisis
del
desempeñodiagn
óstico

10. Introducción
Estándar de oro
Es la prueba diagnóstica considerada como
referencia, aquella sobre la cuál se prueban
otras estrategias de diagnóstico.

11. Introducción
•Sensibilidad. Porcentaje de casos que padecen una
enfermedad y que resultan positivos a una prueba.
•Valor predictivo positivo. Porcentaje de casos que
resultando positivos a una prueba, realmente padecen la
enfermedad.
Enfermos Positivos
Positivos Enfermos
Sensibilidad VPP

12. Introducción
•Especificidad. Porcentaje de sujetos sanos que resultan
negativos a una prueba.
•Valor predictivo negativo. Porcentaje de casos que
resultando negativos a una prueba, realmente no padecen
la enfermedad.
Sanos Negativos
Negativos Sanos
Especificidad VPN

13. Introducción
•Sensibilidad. Sirve para detectar casos probables. Buen
índice para estudios de tamizaje.
•Valor predictivo positivo. Sirve para detectar enfermos
entre pacintes positivos a una prueba.
•Especificidad. Sirve para evaluar que tan confiable es una
prueba en detectar verdaderos sanos.
•Valor predictivo negativo. Sirve para excluir
adecuadamente una enfermedad, en un paciente que
resulta negativo a una prueba.

14. Estudio del
líquido pleural

15. Análisis
El líquido pleural es normalmente de color
cetrino (amarillo claro), transparente y con
pocas proteínas, mínimas células mesoteliales
y algunos macrófagos.
El pH es el del plasma y tiene un volumen de
0.13 +/- 0.06 ml/kg. La concentración de
proteínas es de 1-2 g/dl.

16. Análisis
Por razones diversas, en
distintas condiciones se
puede presentar acumulación
de líquido pleural, estado que
es conocido con el nombre de
derrame pleural.

17. Análisis
Mediante examen físico no es posible detercar
derrames pleurales muy pequeños (<50 ml). Sin
embargo, al examinar a un paciente, los signos que
denotan la posibilidad de derrame son:
•Disminución en el murmullo vesicular
•Disminución en la transmisión de las vibraciones
vocales
•Matidez a la percusión.

18. Análisis
En una radiografía es posible detectar derrames >50 ml.
El criterio para iniciar un estudio de líquido pleural en un
paciente con una radiografía de tórax en bipedestación
es una imagen de derrame >10 mm.

19. Análisis
El estudio de imagen con mayor sensibilidad
analítica para la detección de derrame es la TAC
de tórax.

20. Análisis
Son muchas las condiciones que pueden dar
origen al derrame pleural.

21. Análisis
Las causas más comunes son:
•Insuficiencia cardiaca
• Neumonía
• Empiema
• Cáncer
• Tuberculosis
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática

22. Análisis
Lo primero que hay qué hacer para determinar
la causa del derrame es establecer si éste es
secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el
espacio pleural (trasudado) o si se trata de la
secreción inflamatoria activa de líquido
(exudado).

23. Análisis
El trasudado es claro, bajo en proteínas y células.
El exudado es turbio, alto en proteínas y células.
En ocasiones el líquido visualmente parece
trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se
descubre que es alto en proteínas y tiene células
inflamatorias.

24. Análisis
Tipicamente la asociación de las carácterísticas
del líquido pleural es como sigue:
1. Trasudado: Insuficiencia cardiaca, renal,
hepática; o sobrecarga de líquidos.
2. Exudado: Infecciones, neoplasias y
enfermedades reumatológicas.

25. Análisis
Los criterios de Light para distinguir exudado de un
trasudado son 3 (cumpliendo al menos 1 de ellos se
obtiene una sensibilidad >85%):
1. Proteínas pleurales / séricas >0.5
2. DHL pleural / sérica >0.6
3. DHL pleural >2/3 el límite superior normal del
suero en el laboratorio de referencia

26. Análisis

27. Análisis
El procedimiento mediante el cual se extrae
líquido pleural para su análisis se llama
toracocentesis.

28. Análisis
Con técnica estéril se punciona un espacio
intercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-
lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad.

29. Análisis
Además del contenido de la jeringa, se debe
extender líquido en un portaobjetos para análisis
citológico.

30. Análisis
Las complicaciones del procedimiento son
principalmente dolor, lesión de vasos
intercostales y las más temidas: neumotórax y la
punción del corazón.

31. Análisis
Un buen análisis de líquido pleural muy
básico incluye:
•pH
•Proteínas
•Glucosa
•DHL
•Células
•Hb

32. Análisis
No es clínicamente útil:
•Sodio
•Cloro

33. Análisis
¿Cómo se recolectan las muestras?

34. Análisis
Las carácterísticas bioquímicas son fundamentales para
hacer el diagnóstico y establecer la terapéutica inicial.

35. Análisis

36. Análisis
El pH debe medirse con gasómetro, dado que las tieras
reactivas dan un muy alto número de imprecisiones.

37. Análisis

38. Análisis

39. Análisis
Algunas veces se requiere un análisis
especial:

40. Análisis
Clasificación clínico-bioquímica del derrame
pleural:

41. Análisis
La historia clínica dicta la interpretación de
las pruebas de laboratorio:

42. Análisis
La historia clínica dicta la interpretación de
las pruebas de laboratorio:

43. Análisis

44. Análisis
Sensibilidad de 3 distintas estrategias y su combinación para
hacer el diagnóstico de derrame pleural de origen neoplásico. La
mejor estrategia es la biopsia mediante toracoscopia.
Citología del líquido pleural = 62%
74%
Biopsia pleural cerrada (a ciegas) = 44% 97%
96%
Toracoscopía y biopsia pleural = 95%

45. Puntos para llevar a casa

46. Algoritmo de
decisión ante la
sospecha de derrame
pleural de origen
bacteriano vs.
parainfeccioso.

47. Algoritmo de
decisión ante la
sospecha de derrame
pleural de origen
tuberculoso.

48. Análisis

49. Análisis
Últimas consideraciones:

50. Conclusiones
• El análisisbásico del líquido pleural debeimplicar a
los laboratorios de:
bioquímica, patologíaymicrobiología.
• El análisisbioquímicoes el prioritarioparadictar la
conducta a seguirydebeincluir:
glucosa, Hb, pH, proteínasy DHL (al menos).
• Tener un diagnóstico probable oportunosalvavidas.

51. Gracias
Másinformación: residentes-hcg.org