Tratamiento inicial de la hipertensión arterial

2. I control de la hipertension arte­ Tratamiento farmacol6gico
rial sistemica (HAS) es la medida Existen 5 grupos de antihipertensivos:
terapeutica mas efectiva para la I . Diureticos tiazfdicos.
prevencion de enfermedades car­ 2. Calcio antagonistas.
diovasculares, cerebrovasculares, 3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
oftalmol6gicas y renales, asf co­ 4. Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.
mo coadyuvante para el control 5. Beta-bloqueadores.
de otras como la diabetes. Se es­
tima que en Estados Unidos hay Los beta-bloqueadores no deben ser usados especial mente
mas de 50 millones de enfermos en combinaci6n con diureticos en pacientes que presentan sfn­
con HAS que siguen algun tipo de drome metabolico 0 en alto riesgo de padecer diabetes.
tratamiento; globalmente la cifra Para escoger un farmaco especffico 0 sumado a otro se deben
sube hasta mil millones de perso­ tener en cuenta las siguientes caracterfsticas:
nas con enfermedad hipertensiva • La experiencia favorable 0 desfavorable del medicamento
yes atribuible a este problema hasta 7.1 millones de muertes al usado.
ano en el mundo. (JNC7) • EI efecto de la disminucion del riesgo cardiovascular del far­
maco.
Criterios diagn6sticos • La presencia de factores de riesgo que pueden ser mejor ma­
En el Seventh Report of the Joint National Committee (lNC7) se pro­ nejados por una droga especffica.
pone: • La presencia de otras morbilidades que contraindiquen la
prescripci6n .
Clasiflcacl6n j Sist6lica Diast6lica 1 Modificaci6n
. ..... ..... ...............••;..
. ~ estilo de vida
• La posible interaccion del antihipertensivo con otros medica­
r.....
... .. . . .......~ ...... . .. . . .. . .
n H ................ . .. . ... .... . ; . . .. .
mentos.
... . ................. .. .. . .
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• Los costos; sin embargo no debe de sobreponerse al benefi­
.p.r.~b.i.P.~.'1.~.~~!9.~.1 .........!.?Q::..?? ........1 ?..?q~.??......... ~ ..............~.( ..............
I ......... cio en efectividad, tolerabilidad y proteccion globaL
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Estadi02 ; >160 ~
..
6>100; Sf
...............
Monoterapia versus terapia combinada
1. La monoterapia, a pesar de cualquier farmaco, s6lo logra al­
En The Task Force for de Management of Arterial Hypertension of the canzar el objetivo de control en un numero muy limitado de
European Society of hypertension (ESH) and of the European Society of pacientes.
Cardiology (ESC) proponen: 2. EI uso de mas de un agente es necesario para alcanzar el ob­
jetivo en la mayorfa de los casos.
Categoria l Slst6lica 1 Diast6IIca
3. En el tratamiento inicial se puede hacer uso de monoterapia
:9.P.!Iiri~~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :I:::::::::::~:I~Q::::::::::I::::::::::~:§§:::::::::::: o Ja combinacion a dosis bajas con el subsecuente aumento
.~~r~~.~ ............................................J.."......! .?Q)~:? .........l........... ~.9.:~~............ de la dosis 0 del numero.
.~~x~~.~.~.~~~ ...................................) ........).?Q~.!.?~........) ........... §.?:§~........... . 4. La monoterapia puede ser el tratamiento inicial en el pa­
Grado I ; 140-1 59 ; 90-99
:9i~4~:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: :::::L:::::::I§!EC!§:::::::::L ::::)QQIQ?'::::::::~ ciente con cifras leves 0 riesgo cardiovascular total bajo 0
moderado.
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5. La combinacion es para los grados 2 y 3 de la clasificaci6n
Hipertensl6n sist6lica aislada .~ > 140 j < 90
de la ESC y/o cuando el riesgo cardiovascular total es alto 0
muyalto.
Metas 6. Combinaciones preestablecidas en una misma tableta puede
EI JNC7 propone reducir a menos de 140/90 si no hay comor­ favorecer el apego y el horario.
biJidades, ya menos de 130/80 si existen tales; Ja ESC propone 7. En hipertensos no complicados y ancianos, la terapia debe
determinar el riesgo cardiovascular total valido hasta 10 anos ser iniciada gradualmente.
agregando variables como edad, dana subclfnico al organo, dia­ 8. En hipertensos de alto riesgo, la terapia debe ser alcanzada
betes, intolerancia y resistencia a la glucosa, sfndrome metab6­ ini­ de manera pronta, par 10 que la combinaci6n debe ser la
lico, enfermedad renal, cardiovascular y cerebrovascular esta­ cial con un ajuste de la dosis adecuada mas rapida.
blecida, adecuando asf mayor flexibilidad e individualidad a la
meta segun sea el caso.
* Residente de 3er allo. Seriicio de Medicina Interna. Hospita l Ci­
Tratamiento no farmacol6gico vil Fray Antonio Alcalde. guadagalaxiaCil'hotmail.com
Esto significa modificaci6n del estilo de vida, en otras pala­ Civil
'* Residente de 2° allo. Servicio de Medicina Interna. Hospilal
bras, ejercicio continuo, retirar completamente el uso de taba­de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. erwinchiquete@runbox.com
co, moderaci6n de la ingesta de alcohol, restriccion en el con­ Ci­
H * I~esidente de 2° aiio. Servicio de Medicina Interna. Hospital
sumo de sodio, dieta saludable y reduccion de peso. vil Fray Antonio Alcalde. jenriqueuc@gmail.com
8

3. Seguimlento del paciente Condusiones
I. Para el control de la tensi6n arterial al inicio se recomiendan visitas La HAS con complejidad. al igual que otras enfermedades cr6nica­
cada 2 a 4 semanas hasta alcanzar la meta, ya sea modificando la do­ degenerativas. debe tener como principal directriz la clara informaci6n
sis, agregando 0 quitando un 2do, 3er 0 4to farmaco, ademas de la hacia el paciente. el compromiso de este a seguir el tratamiento. la mo­
modificaci6n del estilo de vida. dificaci6n del estilo de vida. el apoyo de la familia, las visitas regulares.
2. Una vez alcanzada la meta se pueden ir espaciando las vistas hasta la soluci6n de las reacciones adversas, los costos de los medicamentos,
cada 6 meses en pacientes con bajas cifras al inicio y con bajo riesgo el dinamismo del medico que prescribe a cambios segun los nuevos da­
cardiovascular total, se recomiendan citas cada 2 meses a pacientes tos recabados. es decir, no se debe seguir una linea recta. rutinaria pa­
con cifras de inicio en grado 2 y 3 de hipertensi6n y/o con riesgo car­ 10 mas ra el control y seguimiento si se desea alcanzar las metas. pues
diovascular total alto/muy alto. importante es mantenerlas para mejorar la calidad y sobrevida del pa­
3. En las visitas subsecuentes se debe tener en cuenta el control de los ciente.
factores de riesgo reversibles y la vigilancia de dana a 6rganos blan­
co. Debido a que los cambios en la pared ventricular y carotidea son
Farmaco .. j . ContraincUcacl6n C~~tr~lndicaci6n
lentos una vez instaurado el tratamiento efectivo, no se recomiendan
intervalos de menos de un ano para hacer control imagenol6gico. ,.·~~,I.!S~#,~,, ...,.....,... .{!~~!.I?!~....,....,........
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4. EI tratamiento debe ser lIevado de por vida ya que la suspensi6n de
Diuretico i • Gota i· Sfndrome metab6lico
este es seguido par el regreso del estado hipertensivo previa.
tiazfdico : i· Embarazo
5. Disminuir la dosis puede ser intentado cuidadosamente en pacientes ".,', ..,..".. ,', ..,.. "...,1..,.,', ...,..........,.. .. ,.....""..,... "....... .i.~ !0.~~.'.~;.~.~:7!.?.<;!.!~.~.~~.??~.
..
con bajo riesgo y con largos periodos de control de la hipertensi6n y
Beta i • Asma : . Enf. arterial periferica
bloqueadores . Bloqueo AV (2do y 3er i· Embarazo
en los que la modificaci6n del estilo de vida puede ser instaurada de
manera exitosa.
grado) i
lntolerancia ala glucosa i·
: i· Atletas
i i. EPOC
Farmaco i Favorables ~n: I I
'Di '~~~t;'~~'ti~~fd;~~" "" " " "" "" ''' r~''H';p~~t~~;i6'~·~·i~i~·d~· 'd~·I'~~~i~·~;;··
! i· Taquiarritmias
! .. '···········'··'' ········''··'' ..··....... ".'1" ..'''...,..''' '.....,.............,..............
j. Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca i• · c~·~·~t·~g~~i·~'~·j"
...,.......,........,',...,...,',.,.,....,........."..... 1..,~.,!j.i.P.~.IJ.~f.i.~.i,Q!. ,~!'.!'W~~ ..r;]~ZX~......,......._ tas (dihidro- I !
Beta bloqueadores ! • Angina pectoris
.p.ix!.9.ir..??).,...".,.l...,.. "....,.....,....... "....,'..,.............. .l.. .,...".......".........,...... "....'.. ,.....-
~: . • Post infarto miocardico Ca antagonis- !• Bloqueo AV (2do y 3er i
• Insuficiencia cardiaca tas (verapa- 1 grado) j
• Glaucoma
; • Embarazo ,m.i!f.g,i.~.~?,~.~m.l.I..~. ,!,'.1~!!nS!,~n~.i.?,.~~X~,?~iJ.···"I" ..........,.",.,.,.""'........".,,',,..,..,.
! • Embarazo
.Calcio. .antagonistas. . . . .,.. . . . !L.~•. !~.S~,i.?!X!.~!Y.l.!~!?., ....,.. ,....,..,." anciano..•
. . ".. . . . . ..".. . . . . Hipertensi6n aislada del
.. ,.,.......,.,
IECAS
!• Edema angioneur6tico i
i
l • Angina pectoris
1 Hiperkalemia
· i
(dihidropiridinas)
j • Hipertrofia ventrfculo izquierdo
!• Estenosis arterial renal !
! bilateral i
i • Aterosclerosis coronarialcar6tida
.! .' . . H" .... .. ' ... " ... ,.' C ,. Uf ..,·· .... ·" .•" .. u,," .. · ·' · f · " H . "H' ., ,, · r .p'''''H' · ''' ' H!H~·!·r ..·t·H''··H '' U!
ARA II I. Embarazo
"
!
! • Embarazo
I • Hiperkalemia !
.. ,....,........,.....,.....,.,......,." ..,.,............ L,~.,.f:!.i'p'~,IJ.~!!.~.i.Q.r:t,,~.r::, .~?~?.!.~ZX~, ............... !• Estenosis arterial renal i
Calcio antagonistas ! • Angina pectoris
(verapamil/diltiazem) ! • Aterosclerosis carotidea .,."'...,...,..."........"I...... ~,!?F.~r.~! .......,..,,.... ....".. ",.,.1.,.,...,.,"',...,.......,...,..,.........,'....,..
Diureticos j • IRC I
"... "...... ,....... ..,.. ".. ........,...,.. ".. "...,li . .,.T.~Sl!!.(;~r8!iJ...~.Y.p.I.?x~!).~r,i,s~!~X........... ,
IECAS
~
• Insuficiencia cardiaca
(antialdoste- Hiperkalemia!. i
ron a) ! !
i • Disfunci6n ventricular izquierda f ,
! • Post infarto miocardico
! • Nefropatfa diabetica y no diabetica
! • Hipertrofia ventricular izquierda
,
i • Aterosclerosis carotidea .. t1H.,t.ff"""'.£~.~~i;!?,r,~~.tr"'ttt.ttfl"flU!r:U!Htf',''',''''t~~'~~~~!!~~,~!~n"!!""'tI"HHtf!
j • Proteinurialmicroalbuminuria Diuretico tiazfdico ! • ARA 1
I • Fibrilaci6n auricular !•Ca antagonistas (dihidropiridinas)
, •• • " ••• • • , •• , ••• " ••• ~ ••••• ! •• " " ,. !r'O p, O".'IO.tl •••
I • Sfndrome metab61ico
:!., .... , ON!"".·', •. · ." " ...."
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!•IECAS
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·
ARA II i • Insuficiencia cardiaca .~,~t~,I~!'<?'~,Y!~~~,?'r'~~" " :" '!" t!.rl'f!t.l,r~'rS:'~,~P~~~~:?rD!,~~~~tL~!~,~~,~~p,,~r,i,~t!:(~~},
• Post infarto miocardico
l.·
Ca antagonistas i• Diuretico tiazfdico
• Nefropatfa diabetica (dihidropiridinas) ! • Beta bloqueadores
'1 • Hipertrofia ventricular izquierda !• lECAS
! • Proteinurialmicroalbuminuria 1. ARAll
, • Fibrilaci6n auricular
i 'c'~ '~'~t~g~~r~'t~~"" """'''''''' ''''''''T~''M'i'~~~'p~~~'d;h';d'~~'pi';;d;~'~'~""""""
i • Sindrome metab61ico !~x~x~)?,~mlJ!.~}!t~t~?,r,~!]:1.)''''tU''''rt''''~''H'H'ft",!"""rtt''fftt·" frrtt "" t'trrtfl'H·trlt':·::H·HHrt~
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IECAS !• Diuretico tiazfdico ,
Diureticos i • Insuficiencia cardiaca """" " f.,.'tt"'f" trtHUUJ'ttl'f!tt.r:U,.,:.tt:r,".t'~J,C;;t~t'~!~t!J;lt&~X1!~~~~" .. tH'''tN'tt'':llf''U:!H:!l.t~
,L~,r.t.i.?!9.9.?r.~m,'.1~).,"'. , ...,...."......!.. ~,.J;,$?~~.ir.f.?M"m.i.9.~~r.9,!~~..........,.,........ . ARA Il ! • Diuretico tiazidico
I .
Diureticos de ASA ! • Insuficiencia renal cr6nica terminal 'r"H'''H''''H'''tt!I'''t.tHH!!'''t!''''''''HH,.!t"J't~HC;;/:;,~IIJ~,~f1~,D},~,~~,9t,t! 1tH!'f't!" :t"f"U:'f1ft:"""
! • Insuficiencia cardiaca
!
Alfa-bloqueadores = _ 1• Monoterapia no de lera elecci6n
9