SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 7
Baixar para ler offline
CONTRIBUCIÓN ORIGINAL
Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127                                                                                                121
Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




    Regla clínica para el diagnostico del síndrome del túnel del carpo
     Chiquete Erwin,* Miranda-Muñoz Adriana,** Castañeda-Moreno Víctor,*** Vargas-Sánchez Ángel,***
              García-Llamas Leopoldo,* Ochoa-Guzmán Ana,*** Rábago-Cervantes Rosalba,**
             Zúñiga-Ramírez Carlos,*** González-Jaime Jesús,** Ruiz-Sandoval José Luis,***,****

     *Departamento de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”. Guadalajara, México. **Departamento
    de Rehabilitación Física, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, México. ***Departamento de Neurolo-
       gía, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, México. ****Departamento de Neurociencias, CUCS,
                                              Universidad de Guadalajara. Guadalajara; México.
    Revista Mexicana de Neurociencia                                                                Mayo-Junio, 2011; 12(3): 121-127



INTRODUCCIÓN                                                                Debido a la carencia de un perfecto estándar de
                                                                        oro en el diagnóstico del STC, alta frecuencia de fac-
    El síndrome del túnel del carpo (STC) es la forma                   tores de riesgo en la población normal, variaciones
más común de neuropatía por atrapamiento, la cual                       en la presentación clínica y a la subjetividad de va-
es particularmente más común en mujeres jóvenes                         rias de las manifestaciones de la enfermedad, su diag-
de mediana edad.1,2 Se estima que cerca de un mi-                       nóstico puede imponer dificultades en la práctica
llón de personas en los Estados Unidos presenta STC,                    clínica.6,7 Es necesario, por lo tanto, definir con cier-
con una incidencia anual de 491 casos por 100,000                       to grado de certeza las manifestaciones clínicas que
habitantes en mujeres y 258 por 100,000 personas/                       deben elevar la sospecha diagnóstica de STC. Se han
año en hombres. 3 Su frecuencia ha aumentado en                         realizado esfuerzos en la generación de reglas clíni-
varias poblaciones de países desarrollados, por lo que                  cas para el diagnóstico de STC,8,9 pero a menudo in-
esta condición representa ahora importantes cos-                        cluyen variables que son un tanto difíciles de aplicar
tes sociales y económicos, sobre todo, para los casos                   en la práctica clínica rutinaria. Por esta razón, el
en los que se requiere de corrección quirúrgica.4,5                     objetivo de este estudio fue el de derivar una regla




   RESUMEN                                                                Clinical prediction rule for diagnosis of the carpal
   Introducción: El síndrome del túnel del carpo (STC) es                 tunnel syndrome
   la neuropatía por atrapamiento de miembros supe-
   riores más frecuente. Esta condición impone dificulta-                 ABSTRACT
   des en su diagnóstico, dada la subjetividad de varias                  Introduction: The carpal tunnel syndrome (CTS) is the
   de las manifestaciones clínicas. Objetivo: Diseñar una                 most frequent compression neuropathy of the upper
   regla clínica que pueda mejorar el desempeño del                       limbs. This condition may pose difficulties in diagnosis,
   examen físico en la identificación de casos con STC.                   given the subjectivity of most of their clinical
   Pacientes y métodos: Se realizó un estudio de casos y                  manifestations. Aim: To design a clinical prediction rule
   controles sobre pacientes que fueron referidos para                    that can improve the performance of physical
   examen electrodiagnóstico (aquí el estándar de oro)                    examination in identifying cases with CTS. Methods: A
   por sospecha de STC. Se realizaron análisis bivariados                 case-control study was performed on patients who
   para seleccionar entre manifestaciones clínicas y an-                  were referred to electrodiagnostic testing (here the gold
   tecedentes los de mejor desempeño diagnóstico, para                    standard) for suspicion of CTS. Bivariate analyses were
   luego integrar una regla clínica. Resultados: Analiza-                 performed on clinical manifestations and antecedents
   mos 72 pacientes: 40 casos (90% mujeres, edad pro-                     to select those with the best diagnostic performance
   medio 50.2 años) y 32 controles con pruebas de                         and to integrate a clinical prediction rule. Results: A
   electrodiagnóstico negativas para STC (84% mujeres,                    total of 72 patients were analyzed: 40 cases with
   edad promedio 40.6 años). La presencia de                              confirmed CTS (90% women, mean age 50.2 years) and
   parestesias en manos (97% frente a 77%, p = 0.01), ma-                 32 controls with negative electrophysiological tests (84%
   niobra de Phalen positiva (67% frente a 27%, p = 0.001),               women, mean age 40.6 years). Hand paresthesias (97
   signo de Tinel presente (72% frente a 33%, p = 0.002) y                vs. 77%, p = 0.01), positive Phalen’s test (67 vs. 27%, p =
   edad ≥ 50 años (65% frente a 34%, p = 0.01) fueron más                 0.001), positive Tinel sign (72 vs. 33%, p = 0.002) and
   comunes en casos que en controles. Así, la presencia de                age ≥ 50 (65 vs. 34%, p = 0.01) were more common
   ≥ 2 de estas características presentó una sensibilidad                 among CTS cases than in controls. Thus, the presence
   de 97% (IC del 95%: 86-100%), especificidad 50% (IC                    of ≥ 2 of these characteristics had a sensitivity of 97%
122                                                                                        Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127
                                                            Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




  del 95%: 33-67%), valor de predicción positiva 70%         (95% CI: 86-100%), specificity of 50% (95% CI: 33-67%),
  (IC del 95%: 56-81%), valor de predicción negativa         positive predictive value of 70% (95% CI: 56-81%),
  94% (IC de 95%: 71-100%) y exactitud de 74% (IC de         negative predictive value of 94% (95% CI: 71-100%), and
  95%: 61-86%). Conclusión: Una edad > 50 años,              accuracy of 74% (95% CI: 61-86%). Conclusion: Age >
  parestesias en manos, prueba de Phalen positiva y          50 years, hand paresthesias, positive Phalen’s test, and
  signo de Tinel presente son variables asociadas fuer-      positive Tinel sign are variables strongly associated with
  temente al diagnóstico de STC. La presencia de ≥ 2         CTS. The presence of ≥ 2 clinical characteristics has
  de estas características tiene adecuado desempe-           adequate performance in identifying suspicious ca-
  ño en la identificación de casos sospechosos, y su au-     ses, and their absence correctly exclude false positives.
  sencia correctamente excluye falsos positivos.

  Palabras clave: Diagnóstico, neuropatía por compre-        Key words: Carpal tunnel syndrome, clinical prediction
  sión, regla clínica, síndrome del túnel del carpo.         rule, compression neuropathy, diagnosis.



clínica que pueda ser usada fácilmente en el examen        mo y no requirió de consentimiento bajo informa-
físico común, para la identificación de pacientes con      ción de los casos, ya que su captación fue retros-
alta sospecha de STC.                                      pectiva. Los controles dieron su consentimiento para
                                                           ser incluidos en el estudio.
PACIENTES Y MÉTODOS                                            Dado que el objetivo de este estudio fue facilitar
                                                           la correcta identificación de casos con STC de entre
   Este estudio retrospectivo-prospectivo, observacional   un grupo de pacientes con manifestaciones clínicas
y hospitalario fue realizado mediante el análisis de una   sugestivas, los controles no fueron sujetos sanos, sino
base de datos sobre pacientes adultos consecutivos         personas que presentaban algunas características de
con diagnóstico clínico de sospecha de STC, en los         STC y que fueron enviadas a pruebas electrofisiológicas
departamentos de Rehabilitación y de Neurología del        para su confirmación. El examen electrofisiológico
Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, un centro de        tiene un adecuado desempeño diagnóstico del STC,
referencia regional de tercer nivel en México. En el       frente a la combinación del consenso clínico y estu-
Departamento de Rehabilitación se cuenta con los           dios de imagen (ultrasonido de alta resolución o re-
estudios de neuroconducción para el diagnóstico del        sonancia magnética) como estándar de oro,6,7 por tal
STC y otras condiciones. Debido a que son más los          razón, esta técnica fue considerada como referen-
pacientes que no manifiestan resultados de las prue-       cia para la correcta identificación de casos verdade-
bas electrofisiológicas consistentes con STC, a pesar      ros con STC. Se definió como casos a los pacientes
de ser enviados para confirmar esta entidad, el gru-       adultos de cualquier género que cumplieran con las
po de “casos” fue registrado retrospectivamente de         características propuestas por la American Academy
la base de datos del departamento, cuya selección          of Neurology, la American Academy of Physical Medi-
fue realizada mediante la identificación en la base        cine and Rehabilitation y la American Association of
de datos electrónica de trabajo, con los siguientes        Electrodiagnostic Medicine. 6,7 La confirmación de
códigos de diagnóstico registrados de enero a junio        casos de STC mediante pruebas de electrodiagnóstico
de 2009: “síndrome del túnel del carpo”, “carpo”,          fue considerando los criterios siguientes:
“neuropatía por atrapamiento de miembros inferio-
res”, ó código 354.0 del ICD-9. El grupo de “controles”    Estudios de neuroconducción motora y senso-
lo conformaron pacientes consecutivos registrados           rial con técnica convencional de nervio me-
prospectivamente de junio a noviembre de 2009, que                         diano y cubital
resultaran con características electrofisiológicas no
consistentes con STC, pero que fueran enviados por         1. Neuroconducción motora nervio mediano: capta-
sospecha de esta entidad. Se recabó la información            ción en el abductor corto del pulgar, estimulación a
precisa de los controles mediante un cuestionario             8 cm del sitio de captación a nivel de muñeca.
estructurado y estandarizado que igualó la informa-        2. Neuroconducción motora nervio cubital: capta-
ción clínica y paraclínica recabada para el grupo de          ción en abductor del meñique, estimulación a 8
casos. Este cuestionario fue aplicado por un solo in-         cm del sitio de captación por el borde cubital.
vestigador (AMM) en cada caso. Este estudio contó          3. Neuroconducción sensorial nervio mediano:
con la aprobación del Comité de Ética de la institu-          captación en dedo medio con estimulación a 14
ción. Se clasificó a la investigación con riesgo míni-        cm del sitio de captación a nivel de muñeca.
Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127                                                                                        123
Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




4. Neuroconducción sensorial nervio cubital: cap-                           La estimulación se realizó con pulsos de corriente
   tación en el dedo meñique con estimulación a 14                      constante de 0.1 milisegundos, y de intensidad
   cm del sitio de captación por el borde cubital.                      supramáxima para los estudios motores y submáxima
                                                                        para los estudios sensoriales. Para el registro de los
                        Interpretación                                  potenciales de acción muscular compuesta se utili-
                                                                        zaron electrodos de superficie de copa de oro de 1
   A una latencia motora distal ≥ 4.2 ms del nervio                     cm de diámetro, con utilización de pasta electrolítica
mediano o una latencia sensorial distal ≥ 4 ms se con-                  y tela adhesiva, previa limpieza de ésta con alcohol
sideró como resultado positivo de STC, ambas en va-                     para garantizar adecuada impedancia. Para el regis-
riedad desmielinizante. Una amplitud motora de ner-                     tro de los potenciales sensoriales y de nervios mix-
vio mediano ≤ 5 mV o sensorial ≤ 10 mV se consideró                     tos se utilizaron electrodos de anillo o de barra, con
como resultados positivos de STC, ambas de varie-                       electrodos de superficie de 0.5 cm y una separación
dad axonal.                                                             interelectrodo de 3 cm, respectivamente.
                                                                            La prueba χ2 de Pearson fue usada para comparar
    Estudios de neuroconducción sensitivos                              las frecuencias de variables nominales cualitativas,
                 comparativos                                           entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad
                                                                        en la distribución de dichas variables en tres o más
1. Latencia del nervio mediano frente al nervio                         grupos. En la prueba χ2 se empleó la corrección de
   cubital con estimulación palmar a 8 cm a nivel de                    Yates cuando la frecuencia de una calificación de al-
   muñeca.                                                              guna variable nominal en un grupo determinado fuera
2. Latencia del nervio mediano frente al nervio                         < 5. y la prueba exacta de Fisher cuando dicha fre-
   cubital en el cuarto dedo a 14 cm a nivel de muñe-                   cuencia fuera = 0. La prueba t de Student fue usada
   ca y borde cubital, respectivamente.                                 en la comparación de variables cuantitativas conti-
3. Latencia del nervio mediano frente al nervio ra-                     nuas de distribución normal, entre dos grupos. To-
   dial con estimulación en el primer dedo a 10 cm                      dos los valores de p para comparaciones y correla-
   a nivel de muñeca y borde radial, respectiva-                        ciones fueron calculados a dos colas y considerados
   mente.                                                               como significativos cuando p < 0.05. Se proveen aquí
                                                                        las razones de momios con los respectivos intervalos
                        Interpretación                                  de confianza (IC) de 95% para la evaluación
                                                                        bivariada de la predicción de las características clí-
   La suma de las tres diferencias de latencias per-                    nicas seleccionadas por su desempeño diagnóstico y
mite calcular el índice combinado sensorial (ICS). Los                  las reglas clínicas compuestas por aquéllas. Se reali-
valores de ≥ 1 ms del ICS se consideraron como resul-                   zaron además análisis de desempeño diagnóstico,
tados positivos de STC.                                                 como fueron sensibilidad, especificidad, valor de pre-
   Los estudios de neuroconducción se realizaron                        dicción positiva (VPP) y negativa (VPN), así como la
luego de detectar o elevar la temperatura cutá-                         exactitud, para variables clínicas individuales y com-
nea de la piel de la mano a ≥ 32 ºC, con un                             puestos de la suma de dos o más de las mismas. Se
electromiógrafo XCalibur LT XLTEK. Las condicio-                        realizó una gráfica de la curva de características re-
nes de registro fueron, para estudios de                                ceptor-operador (curva ROC, por sus siglas en inglés)
neuroconducción motora:                                                 para evaluar la exactitud de las manifestaciones in-
                                                                        dividuales y las reglas clínicas en la identificación de
    a) Frecuencias de corte de los filtros de 2 Hz a 10                 casos confirmados de STC, mediante el área bajo la
       kHz.                                                             curva ROC. El paquete estadístico SPSS v17.0 fue usa-
    b) Velocidad de barrido de 2 ms por división.                       do en todos los cálculos.
    c) Sensibilidad de 1 mV por división.
                                                                        RESULTADOS
  Las condiciones de registro para estudios de
neuroconducción sensorial fueron:                                          Analizamos un total de 72 pacientes (87.5% muje-
                                                                        res): 40 casos con STC confirmados con estudios de
    a) Filtros de 20 Hz a 2 kHz.                                        neuroconducción (90% mujeres, edad promedio 50.2
    b) Velocidad de barrido de 1 a 2 ms por división.                   años) y 32 controles con pruebas de electrodiagnóstico
    c) Sensibilidad de 20 a 50 μV por división.                         negativas para STC (84% mujeres, edad promedio 40.6
124                                                                                                             Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127
                                                                                 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




años) (Tabla 1). La mediana de edad para la distribución                        de los controles (p = 0.001), mientras que el signo de
de los 72 pacientes fue de 50.5 años, por lo que 50 años                        Tinel se encontró en 72% de los casos y en un tercio
fue elegido como punto de corte para comparaciones                              de los controles (p = 0.002).
con base en la edad. El tiempo de evolución desde la                                De los 40 sujetos con STC encontramos que 77%
presentación de los síntomas hasta el momento del                               presentó alteración en el componente sensorial
estudio de neuroconducción fue de 0 a 120 meses, con                            del nervio mediano derecho con variedad
una media de 15.9 meses para los casos y 10.8 meses                             desmielinizante, y para el mismo nervio pero en
para controles (para pacientes con edad < 50 años una                           variedad axonal lo encontramos positivo en la mi-
evolución de 7.7 meses frente a 20.2 meses para los de                          tad de los pacientes (Tabla 2). El 65% de los casos
edad ≥ 50 años; p = 0.03). Los factores de riesgo más                           presentó alteraciones en el componente senso-
frecuentemente registrados fueron diabetes mellitus,                            rial del nervio mediano izquierdo, con patrón
hipertensión arterial y artritis reumatoide, sin dife-                          desmielinizante y 43% de variedad axonal. En cuan-
rencias entre casos y controles.                                                to al componente motor del nervio mediano de-
    Se presentaron síntomas en ambas manos en 60%                               recho, encontramos que estuvo afectado en poco
de los casos y en 20% de los controles (p = 0.001). La                          más de la mitad de los pacientes en su variedad
bilateralidad de los síntomas ocurrió en 29.4% de los                           tanto desmielinizante como axonal, con dos ter-
pacientes con edad < 50 años y en 57.1% en los más                              cios de estos pacientes con edad ≥ 50 años (Tabla
añosos (p = 0.02). Las parestesias en el territorio del                         2). En cambio, para el componente motor del ner-
nervio mediano fueron referidas por 97.3% casos y                               vio mediano izquierdo, 45% fue desmielinizante y
por 76% de los controles (p = 0.01), y en 97% de los                            cerca de 40% axonal. La afección bilateral del ner-
pacientes con ≥ 50 años de edad y en 79% de sus con-                            vio mediano se encontró en la mitad de los pa-
trapartes más jóvenes (p = 0.02). Además, las                                   cientes con STC (Tabla 2).
parestesias nocturnas estuvieron presentes en 64%                                   La presencia de parestesias de manos fue el sín-
de los casos y 41% de los controles (p = 0.07). El dolor                        toma con mayor sensibilidad para el diagnóstico de
y la atrofia no presentaron diferencia significativa                            STC, mientras que la disminución de la fuerza de la
en ninguno de los grupos de estudio, pero la prueba                             extremidad fue el de mayor especificidad (Tabla 3).
de Phalen estuvo presente en 67% casos y en 27%                                 Sin embargo, fueron otras manifestaciones clínicas



                                                                        Tabla 1
                                                Características generales de los 72 pacientes estudiados

   Variable                                   Todos                   Grupo                      Valor                   Edad                     Valor
                                            (n = 72)            Casos       Controles             de        < 50 años           ≥ 50 años          de
                                                              (n = 40)      (n = 32)               p         (n = 35)            (n = 37)           p

   Género femenino, n (%)                 63     (87.5)         36     (90.0)    27     (84.4)    0.50         31     (88.6)      32     (88.5)   0.99
   Evolución
     Meses, media (rango)                 13.6 (0-120)          15.9             10.8             0.39          7.7               20.2            0.03
   Factores de riesgo
     Hipertensión, n (%)                    3    (8.6)           2     (13.3)     1     (5.0)     0.39          1     (4.8)        2     (14.3)   0.35
     Artritis, n (%)*                       2    (5.4)           2     (11.8)     0     (0)       0.20          1     (4.5)        1     (6.7)    0.99
     Diabetes, n (%)†                       4    (11.1)          3     (18.8)     1     (5.0)     0.22          1     (4.8)        3     (20.0)   0.29
   Manifestaciones clínicas
     Mano derecha, n (%)‡                 20     (29.4)         10     (26.3)    10     (33.3)    0.53         11     (32.4)       9     (26.5)   0.59
     Mano izquierda, n (%)‡               11     (16.2)          4     (10.5)     7     (23.3)    0.19          5     (14.7)       6     (17.6)   0.74
     Bilateral. n (%)§                    30     (43.5)         24     (61.5)     6     (20.0)    0.001        10     (29.4)      20     (57.1)   0.02
     Dolor, n (%)||                       47     (71.2)         37     (94.9)    46     (93.9)    0.84         21     (63.6)      26     (78.8)   0.17
     Parestesias, n (%) ¶                 59     (88.1)         36     (97.3)    23     (76.7)    0.01         26     (78.8)      33     (97.1)   0.02
     Parestesias nocturnas, n (%)**       35     (53.8)         23     (63.9)    12     (41.4)    0.07         16     (48.5)      19     (59.4)   0.38
     Atrofia, n (%) **                     8     (12.3)          5     (13.9)     3     (10.3)    0.72          2     (6.1)        6     (18.8)   0.15
     Phalen, n (%)†                       32     (48.5)         24     (66.7)     8     (26.7)    0.001        14     (42.4)      18     (54.5)   0.32
     Tinel, n (%) †                       36     (54.5)         26     (72.2)    10     (33.3)    0.002        16     (48.5)      20     (60.6)   0.02
     Debilidad, n (%)†                     6     (9.1)           4     (11.1)     2     (6.7)     0.68          1     (3.0)        5     (15.2)   0.20

Valor de p para comparación entre casos y controles, y entre grupos etarios. Se empleó χ2 y prueba t de Student, según correspondiera. * Datos completos
para 37 pacientes. † Datos completos para 36 pacientes. ‡ Datos completos para 68 pacientes.§ Datos completos para 69 pacientes. || Datos completos
para 66 pacientes. ¶ Datos completos para 67 pacientes. ** Datos completos para 65 pacientes.
Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127                                                                                                               125
Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




                                                                        Tabla 2
     Evaluación predictiva de diferentes características clínicas para la correcta clasificación de un paciente con síndrome del túnel del carpo

   Característica clínica                   Sensibilidad, %               Especificidad, %                     VPP, %                  VPN, %
                                             (IC del 95%)                   (IC del 95%)                    (IC del 95%)            (IC del 95%)

   Edad ≥ 50 años                                 65.0                         65.6                             70.3                    60.0
                                              (49.5-77.9)                   (48.3-79.6)                      (54.2-82.5)             (43.6-74.4)
   Dolor                                          72.2                         30.0                             55.3                    47.4
                                              (54.0-84.2)                   (16.7-47.9)                      (41.2-60.6)             (27.3-68.3)
   Parestesias                                    97.3                         23.3                             61.0                    87.5
                                              (88.2-99.9)                   (11.8-40.9)                      (48.3-72.4)             (52.9-99.4)
   Parestesias nocturnas                          63.9                         58.6                             65.7                    56.7
                                              (47.6-77.5)                   (40.7-74.5)                      (49.2-79.2)             (39.2-72.6)
   Atrofia                                        13.9                         89.7                             62.5                    45.6
                                               (6.1-28.7)                   (73.6-96.4)                      (30.6-86.3)             (33.4-58.4)
   Prueba de Phalen                               66.7                         73.3                             75.0                    64.7
                                              (50.3-79.8)                   (55.6-85.8)                      (57.9-86.7)             (47.9-78.5)
   Signo de Tinel                                 72.2                         66.7                             72.2                    66.7
                                              (56.0-84.2)                   (48.8-80.8)                      (56.0-84.2)             (48.8-80.8)
   Disminución de la fuerza                       11.1                         93.3                             66.7                    46.7
                                               (4.4-25.3)                   (78.7-98.2)                      (30.0-90.3)             (34.6-59.1)

IC: Intervalo de Confianza.



                                                                         Tabla 3
                                 Características electrofisiológicas de los 40 casos con síndrome del túnel del carpo

                                                                                                        Grupo de edad*
   Variable                                                      Casos                    < 50 años                  ≥ 50 años                 Valor
                                                               (n = 40)                    (n = 14)                   (n = 26)                  p

   STC bilateral                                              20 (50.0)                      7 (50.0)                 13 (50.0)                0.99
   Variante electrofisiológica de STC, n (%)
      Sensorial derecho desmielinizante (n = 40)              31   (77.5)                 11   (78.6)                 20   (76.9)              0.90
      Sensorial izquierdo desmielinizante(n = 40)             26   (65.0)                  9   (64.3)                 17   (65.4)              0.94
      Sensorial derecha axonal (n = 40)                       20   (50.0)                  6   (42.9)                 14   (53.8)              0.51
      Sensorial izquierdo axonal (n = 40)                     17   (42.5)                  7   (50.0)                 10   (38.5)              0.48
      Motor derecho desmielinizante (n = 36)                  20   (55.6)                  8   (66.7)                 12   (50.0)              0.34
      Motor izquierdo desmielinizante (n = 33)                15   (45.5)                  5   (41.7)                 10   (47.6)              0.74
      Motor derecho axonal (n = 36)                           19   (52.8)                  4   (33.3)                 15   (62.5)              0.09
      Motor izquierdo axonal (n = 33)                         13   (39.4)                  4   (33.3)                  9   (42.9)              0.59




                                                                      Tabla 4
         Análisis bivariado sobre factores asociados a mayor probabilidad del diagnóstico neurofisiológico de síndrome del túnel del carpo

   Variable                                                    Razón de momios bivariados                                           Valor de p *
                                                                      (IC del 95%)

   Edad ≥ 50 años                                                   3.54    (1.33-9.42)                                                0.01
   Parestesias                                                     10.96    (1.26-94.97)                                               0.03
   Maniobra de Phalen                                               5.50    (1.89-15.96)                                               0.002
   Signo de Tinel                                                   5.20    (1.81-14.90)                                               0.002
   ≥ 2 características previas                                     35.00    (4.23-289.46)                                              0.001
   ≥ 3 características previas                                      5.30    (1.85-15.23)                                               0.002
   4 características previas                                        5.01    (1.29-20.08)                                               0.02

IC: Intervalo de Confianza.


objetivas, representadas por la prueba de Phalen y el                         de Phalen y el signo de Tinel como las variables clíni-
signo de Tinel, las que presentaron un desempeño diag-                        cas para integrar una regla diagnóstica, debido a su
nóstico más consistente, aunque no perfecto. Así, se                          desempeño (Tabla 4). Así, la presencia de ≥ 2 de estas
eligieron a la edad ≥ 50 años, parestesias, la prueba                         características clínicas presentó una razón de momios
126                                                                                                          Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127
                                                                              Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




                                                                       Tabla 5
    Evaluación predictiva del examen clínico para la correcta clasificación de un paciente con síndrome del túnel del carpo, según presenten las
                   siguientes características clínicas: edad ≥ 50 años, parestesias, maniobra de Phalen positiva o signo de Tinel

   Regla clínica                             Sensibilidad                Especificidad                                           VPP                        VPN
                                            (IC del 95%)                 (IC del 95%)                                        (IC del 95%)               (IC del 95%)

   ≥ 2 características previas                  97.2                         50.0                                                70.0                          93.8
                                            (85.8-99.9)                   (33.3-66.8)                                         (56.2-80.9)                   (71.7-99.7)
   ≥ 3 características previas                  69.4                         70.0                                                73.5                          65.6
                                            (53.1–82.0)                   (52.1-83.3)                                         (56.9-85.4)                   (48.3-79.6)
   Cuatro características previas               36.1                         90.0                                                81.3                          54.0
                                            (22.5-52.4)                   (74.4-96.5)                                         (57.0-93.4)                   (40.4-67.0)

IC: Intervalo de Confianza. VPP: Valor de Predicción Positiva. VPN: Valor de Predicción Negativa.



superior a cualquiera de éstas por separado, pero al                                                   100
considerar un mayor número de características la
regla clínica presentó deterioro (Tablas 4 y 5). El
área bajo la curva ROC confirmó una mayor exacti-                                                       80
tud para la regla clínica conformada por ≥ 2 mani-
                                                                              Verdaderos positivos %

festaciones clínicas, que para cada una de estas ca-
racterísticas por separado (Figura 1).                                                                  60

DISCUSIÓN
                                                                                                        40
    Las características epidemiológicas del grupo de pa-
cientes estudiados no difiere sustancialmente de las
descritas en otros estudios; 10-19 sin embargo, se
                                                                                                        20
encontraron diferencias en cuanto al desempe-
ño diagnóstico de varias de las características
clínicas correspondientes al STC, con respecto a
                                                                                                         0
informes previos. 8,13,20 Esto podría deberse a dife-
                                                                                                             0          20         40          60           80       100
rentes probabilidades pre-prueba de dichas ca-
racterísticas entre los estudios, ya que en el pre-                                                                              Falsos positivos, %
sente, los pacientes fueron referidos para
                                                                                                                 Área bajo la curva (intervalo de confianza del 95%)
confirmación del STC, lo que implicó una alta sos-
pecha clínica que puede originar una más alta sen-
                                                                                                                 Phalen: 0.700 (0.571-0.829)
sibilidad, pero menor especificidad. No obstan-
te, las características clínicas aquí identificadas                                                              Tinel: 0.694 (0.564-0.825)
y la regla diagnóstica generada podrían mejorar                                                                  Edad ≥ 50 años: 0.603 (0.463-0.743)
la capacidad de identificación de casos probables
                                                                                                                 ≥ 2 características: 0.736 (0.609-0.863)
de STC en el contexto clínico rutinario, de una
forma sencilla y asequible.                                                 Figura 1. Curva de características receptor-operador (ROC, por sus si-
    Aunque los estudios de neuroconducción son                              glas en inglés) que muestra la evaluación de la exactitud de las
                                                                            característiucas clínicas y una regla clínica, según lo indica el área bajo
considerados en general como altamente especí-                              la curva.
ficos,6,21 algunos informes refieren frecuencias de falsos
positivos de entre 10 y 20%.22,23 Esto desde luego, po-
dría representar una limitación del presente estu-                          denotarán las alteraciones de la conducción ner-
dio. Por esta razón algunos autores recomiendan                             viosa y su caracterización. 8,9,24,25 Otras limitaciones
la exploración complementaria con imagen por ul-                            del presente estudio son su tamaño de muestra y
trasonido de alta resolución o resonancia magnéti-                          el diseño retrospectivo para la inclusión de casos.
ca para confirmar el atrapamiento del nervio media-                         No obstante, el objetivo de este trabajo parece
no, mientras que los estudios electrofisiológicos                           cumplirse de forma satisfactoria al aportar eviden-
Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127                                                                                                                  127
Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo




cias que confirman y complementan observaciones                                9. Mallouhi A, Pülzl P, Trieb T, Piza H, Bodner G. Predictors of carpal
                                                                                     tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography.
previas13,19 sobre que, de una forma sencilla, es po-                                AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1240-5. Erratum in: AJR Am J Roentgenol
sible identificar a casos con alta probabilidad de                                   2006; 187: 266.
presentar alteraciones de neuroconducción con-                                 10. Nordstrom DL, Vierkant RA, DeStefano F, Layde PM. Risk factors for
                                                                                     carpal tunnel syndrome in a general population. Occup Environ Med
sistentes con STC, mientras que con alto nivel de                                    1997; 54: 734-40.
certeza es posible descartar casos negativos para                              11. Amo C, Fernández-Gil S, Pérez-Fernández S, Amo-Merino P, Amo-
esta condición. Así, la presencia de ≥ 2 de las ca-                                  Usanos I, Franco C, et al. Síndrome del túnel del carpo. Correlación
                                                                                     clínica y neurofisiológica: revisión de 100 casos. Rev Neurol 1998; 27:
racterísticas edad ≥ 50 años, parestesias en la dis-                                 490-3.
tribución del nervio mediano, signo de Tinel y ma-                             12. Gorsche RG, Wiley JP, Renger RF, Brant RF, Gemer TY, Sasyniuk TM.
niobra de Phalen positiva, presenta una sensibilidad                                 Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in a meat packing
                                                                                     plant. Occup Environ Med 1999; 56: 417-22.
de casi 100%, y aunque su especificidad sea de 50%,                            13. Madrazo J, Marín I, Bringas A, Fernández A. Eficacia del examen
el no cumplimiento de esta regla (presentar sólo                                     neurofisiológico en el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo.
una o ninguna de estas manifestaciones clínicas)                                     Rev Neurol 2000; 30: 1005-8.
                                                                               14. de Pablos C, Velasco-Zarzosa M, Landeras-Alvaro R, Rubio-Lorenzo M,
excluye con alta certeza (94%) casos que en reali-                                   Martínez-Zubieta P. Aportación de los estudios neurofisiológico y
dad no tienen STC, a pesar de padecer dolor de                                       ecográfico al diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Correlación
muñeca, que fue una característica clínica frecuen-                                  quirúrgica. Rev Neurol 2007; 45: 210-5.
                                                                               15. Armstrong T, Dale AM, Franzblau A, Evanoff BA. Risk factors for carpal
te de envío a confirmación por electrodiagnóstico.                                   tunnel syndrome and median neuropathy in a working population. J
No obstante, se requieren estudios con un mayor                                      Occup Environ Med 2008; 50: 1355-64.
tamaño de muestra y en diferentes poblaciones                                  16. Arrotegui I. Liberación del túnel carpiano: evitar complicaciones. Rev
                                                                                     Neurol 2009; 49: 559-60.
para la confirmación de los resultados aquí presen-                            17. Saeed MA, Irshad M. Seasonal variation and demographical
tados.                                                                               characteristics of carpal tunnel syndrome in a Pakistani population. J
    En conclusión, características fácilmente evalua-                                Coll Physicians Surg Pak 2010; 20: 798-801.
                                                                               18. Roh YH, Chung MS, Baek GH, Lee YH, Rhee SH, Gong HS. Incidence
das en la práctica clínica identifican con alto gra-                                 of clinically diagnosed and surgically treated carpal tunnel syndrome
do de certidumbre a pacientes con elevada pro-                                       in Korea. J Hand Surg Am 2010; 35: 1410-7.
babilidad de presentar STC, mientras que la ausencia                           19. Descatha A, Dale AM, Franzblau A, Coomes J, Evanoff B. Comparison
                                                                                     of research case definitions for carpal tunnel syndrome. Scand J Work
de estas características excluye adecuadamente a                                     Environ Health 2011. [Epub ahead of print].
pacientes sin esta condición.                                                  20. Dale AM, Descatha A, Coomes J, Franzblau A, Evanoff B. Physical
                                                                                     examination has a low yield in screening for carpal tunnel syndrome.
                             REFERENCIAS                                             Am J Ind Med 2011; 54: 1-9.
                                                                               21. Shepherd MM. Clinical outcomes of electrodiagnostic testing conducted
                                                                                     in primary care. J Am Board Fam Med 2010; 23: 584-90.
1. Klauser AS, Faschingbauer R, Bauer T, Wick MC, Gabl M, Arora R, et al.      22. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal
   Entrapment neuropathies II: carpal tunnel syndrome. Semin                         electromyography. J Hand Surg Am 1983; 8: 348-9.
   Musculoskelet Radiol 2010; 14: 487-500.                                     2 3 . El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve
2. Shores JT, Lee WP. An evidence-based approach to carpal tunnel                    conduction study in patients with carpal tunnel syndrome:
   syndrome. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 2196-204.                                substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004;
3. Gelfman R, Melton LJ 3rd, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens                  43: 887-95.
   JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome. Neurology 2009; 72:         24. Akcar N, Ozkan S, Mehmetoglu O, Calisir C, Adapinar B. Value of
   33-41.                                                                            power Doppler and gray-scale US in the diagnosis of carpal tunnel
4. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal                 syndrome: contribution of cross-sectional area just before the tunnel
   tunnel syndrome: long-term earnings of CTS claimants in Washington                inlet as compared with the cross-sectional area at the tunnel. Korean J
   State. Am J Ind Med 2007; 50: 155-72.                                             Radiol 2010; 11: 632-9.
5. Bekkelund SI, Pierre-Jerome C, Torbergsen T, Ingebrigtsen T. Impact of      25. Kaymak B, Ozçakar L, Cetin A, Candan Cetin M, Akinci A, Hasçelik Z.
   occupational variables in carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand               A comparison of the benefits of sonography and electrophysiologic
   2001; 103: 193-7.                                                                 measurements as predictors of symptom severity and functional status
6. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix                 in patients with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2008;
   MJ, et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel         89: 743-8.
   syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic
   Medicine, American Academy of Neurology, and the American
   Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;
   58: 1589-92.
7. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American
   Academy of Neurology, and American Academy of Physical Medicine
   and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in
   carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2002; 25:                    Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval.
   918-22.                                                                     Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
8. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML.        Alcalde”. Hospital 278. Guadalajara, Jalisco, México. C.P.44280. Tel:
   Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal                   52 (33) 36134016, Fax: 52 (33) 36141121.
   tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 609-18.                               Correo electrónico: jorulej-1nj@prodigy.net.mx

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Enfermedad de huntington en antioquia
Enfermedad de huntington en antioquiaEnfermedad de huntington en antioquia
Enfermedad de huntington en antioquiaCaterin Santa Henao
 
Factores de riesgo hernias incisionales 2018
Factores de riesgo hernias incisionales 2018Factores de riesgo hernias incisionales 2018
Factores de riesgo hernias incisionales 2018Lu Flores Ramírez
 
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23Ecografia en nodulo tiroideo 15 23
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23Xavier Ruilova
 
Tendinopatia calcificante ondas choque
Tendinopatia calcificante ondas choque Tendinopatia calcificante ondas choque
Tendinopatia calcificante ondas choque SAMFYRE
 
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...jlgonzalvezperales
 
Ateneo geriatria final (1)
Ateneo geriatria final (1)Ateneo geriatria final (1)
Ateneo geriatria final (1)clinicosha
 
S1130862113001290 s300 es
S1130862113001290 s300 esS1130862113001290 s300 es
S1130862113001290 s300 eslolilopez93
 
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOSESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOSVirginia Merino
 
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...NEUROCONSULTAS
 
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NIC
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NICPROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NIC
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NICYolanda Siguas
 
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso Central
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso CentralOncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso Central
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso CentralJosé Rodriguez
 
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]Gaspar Alberto Motta Ramírez
 

Mais procurados (20)

Enfermedad de huntington en antioquia
Enfermedad de huntington en antioquiaEnfermedad de huntington en antioquia
Enfermedad de huntington en antioquia
 
Guadalupe sesión general
Guadalupe sesión generalGuadalupe sesión general
Guadalupe sesión general
 
Factores de riesgo hernias incisionales 2018
Factores de riesgo hernias incisionales 2018Factores de riesgo hernias incisionales 2018
Factores de riesgo hernias incisionales 2018
 
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23Ecografia en nodulo tiroideo 15 23
Ecografia en nodulo tiroideo 15 23
 
Tendinopatia calcificante ondas choque
Tendinopatia calcificante ondas choque Tendinopatia calcificante ondas choque
Tendinopatia calcificante ondas choque
 
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...
Uso Racional del Medicamento. Búsqueda de soluciones a preguntas en terapéuti...
 
Ateneo geriatria final (1)
Ateneo geriatria final (1)Ateneo geriatria final (1)
Ateneo geriatria final (1)
 
Ataxia aguda posvaricela
Ataxia aguda posvaricelaAtaxia aguda posvaricela
Ataxia aguda posvaricela
 
Indicadores De Calidad Hosp
Indicadores De Calidad HospIndicadores De Calidad Hosp
Indicadores De Calidad Hosp
 
S1130862113001290 s300 es
S1130862113001290 s300 esS1130862113001290 s300 es
S1130862113001290 s300 es
 
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOSESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS
ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS
 
Guías clínicas
Guías clínicasGuías clínicas
Guías clínicas
 
Toh
TohToh
Toh
 
PediatríA
PediatríAPediatríA
PediatríA
 
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...
Características clínicas de los pacientes con migraña del Servicio de Neurolo...
 
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NIC
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NICPROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NIC
PROCESO DE ENFERMERIA NANDA-NOC-NIC
 
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso Central
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso CentralOncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso Central
Oncologia Medica Neoplasias Sistema Nervioso Central
 
Articulo +
Articulo +Articulo +
Articulo +
 
Plan de cuidados aneurisma abd 2010
Plan de cuidados aneurisma abd 2010Plan de cuidados aneurisma abd 2010
Plan de cuidados aneurisma abd 2010
 
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]
El Por Qué De La ParticipacióN Del RadióLogo [Modo De Compatibilidad]
 

Semelhante a 26. stc

Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.
Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.
Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.Heidy Saenz
 
Ateneo 28 07-10
Ateneo 28 07-10Ateneo 28 07-10
Ateneo 28 07-10nachirc
 
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...Brisceyda Arce Bojorquez
 
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...DrMandingo WEB
 
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?Álvaro Iván Cusba I
 
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común es
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común esCrisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común es
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común esGaspar Alberto Motta Ramírez
 
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...NEUROCONSULTAS
 
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...Prevencionar
 
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...Danai Gonzalez
 
“Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...
 “Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par... “Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...
“Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...SOCIEDAD PERUANA DE NEUROLOGÍA
 
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...Gaspar Alberto Motta Ramírez
 
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDA
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDAECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDA
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDAudmfycdc
 
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...CLINICA VASCULAR DE CALI
 

Semelhante a 26. stc (20)

22. predicción de síndromes
22. predicción de síndromes22. predicción de síndromes
22. predicción de síndromes
 
Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.
Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.
Revisión bibliográfica: CT urgencias y mareo.
 
Ateneo 28 07-10
Ateneo 28 07-10Ateneo 28 07-10
Ateneo 28 07-10
 
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...
ESTUDIO COMPARATIVO DE LA MEDICION DEL DIAMETRO DE LA VAINA DEL NERVIO OPTICO...
 
Rx Y Mbe
Rx Y MbeRx Y Mbe
Rx Y Mbe
 
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS EN PACIENTES AMBULATORIOS DE UN GABINETE P...
 
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?
Escalas de riesgo en síncope, ¿Sirven o no?
 
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común es
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común esCrisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común es
Crisis convulsivas y tumores cerebrales.....que tan común es
 
DONACION DE ORGANOS
DONACION DE ORGANOSDONACION DE ORGANOS
DONACION DE ORGANOS
 
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...
Prevalencia diagnóstica en el Laboratorio de Neurofisiología de la Clínica In...
 
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...
Utilidad de la telemedicina para mejorar la eficiencia de los reconocimientos...
 
Cierre quirúrgico del ductus
Cierre quirúrgico del ductusCierre quirúrgico del ductus
Cierre quirúrgico del ductus
 
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...
Auxiliares Diagnosticos en patologías de Origen Neurológico. Parte 1 _ Gonzal...
 
“Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...
 “Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par... “Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...
“Cumplimiento de los criterios clínicos, de laboratorio e imagenológicos par...
 
Comunicacionessademi en pdf
Comunicacionessademi en pdfComunicacionessademi en pdf
Comunicacionessademi en pdf
 
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...
La información clínica, su “nueva” interrelación médica y su papel en la inte...
 
Terapia endovascular para el ACV agudo
Terapia endovascular para el ACV agudo Terapia endovascular para el ACV agudo
Terapia endovascular para el ACV agudo
 
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDA
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDAECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDA
ECOGRAFIA PLEUROPULMONAR EN DISNEA AGUDA
 
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...
PAPEL DE LOS ESTUDIOS NO INVASIVOS EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFE...
 
Nac
NacNac
Nac
 

Mais de Erwin Chiquete, MD, PhD

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeCentral Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeErwin Chiquete, MD, PhD
 
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisMassive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisErwin Chiquete, MD, PhD
 
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudySerum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudyErwin Chiquete, MD, PhD
 
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeAtypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeErwin Chiquete, MD, PhD
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoDemencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoErwin Chiquete, MD, PhD
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Erwin Chiquete, MD, PhD
 
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Erwin Chiquete, MD, PhD
 

Mais de Erwin Chiquete, MD, PhD (20)

Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
Mortalidad asociada al diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré en adultos i...
 
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection in drivers involved in road t...
 
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
Tiempo de llegada hospitalaria y pronóstico funcional después deun infarto ce...
 
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
Comportamiento del barorreflejo en pacientes con síncope vasovagal durante el...
 
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de laliteratura...
 
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic StrokeCentral Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
Central Adiposity and Mortality after First-Ever Acute Ischemic Stroke
 
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic NeurocysticercosisMassive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
Massive Non-Encephalitic Neurocysticercosis
 
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
Cost of care according to disease-modifying therapy in Mexicans with relapsin...
 
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
Blood pressure at hospital admission and outcome after primary intracerebral ...
 
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER StudySerum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
Serum Uric Acid and Outcome after Acute Ischemic Stroke: PREMIER Study
 
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients. Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
Hepatitis C virus infection and type 2 diabetes mellitus in Mexican patients.
 
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
Atherothrombotic Disease, Traditional Risk Factors, and 4-Year Mortality in a...
 
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndromeAtypical forms of the osmotic demyelination syndrome
Atypical forms of the osmotic demyelination syndrome
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
 
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
An Expandable Prosthesis with Dual Cage-and-Plate Function in a Single Device...
 
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
Expression profile of BRCA1 and BRCA2 genes in premenopausal Mexican women wi...
 
31. cost of bc care
31. cost of bc care31. cost of bc care
31. cost of bc care
 
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobencenoDemencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
Demencia asociada a intoxicación por paradiclorobenceno
 
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
Spontaneous intracerebral hemorrhage in Mexico: results from a Multicenter Na...
 
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
Hemorragia intracerebral espontánea en México: resultados del Registro Hospit...
 

Último

Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasJavierGonzalezdeDios
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celulargharce
 
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaGladysMendez20
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapiaclinicadefisioterapi2
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...MIRNAMARIN14
 
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptxVALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptxquinteroleal
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boteroLeslieGodinez1
 
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxRadiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxfabian1212delta
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfandresmartinez109761
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfAloneUs
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfAstrid197751
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaPERCY WILLIAMS
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Badalona Serveis Assistencials
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptxPamR5
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Alejandro Paredes C.
 
Programación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxProgramación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxdoriamrochavergara
 
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxCOVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxEmely Juarez
 
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludTiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludEnriqueSlzer
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfAllexitta
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...carlosfracturas
 

Último (20)

Películas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades rarasPelículas para entender las enfermedades raras
Películas para entender las enfermedades raras
 
Transportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celularTransportes a través de membrana celular
Transportes a través de membrana celular
 
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológicaSeminario del virus zika, cadena epidemiológica
Seminario del virus zika, cadena epidemiológica
 
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. FisioterapiaArtículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
Artículo Recomendaciones Cáncer. Fisioterapia
 
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
Signos vitales Monitoreo y comprensión de los indicadores clave de la salud (...
 
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptxVALORACION CEFALOCAUDAL    Anamnesis   Examen Fisico RN 2024.pptx
VALORACION CEFALOCAUDAL Anamnesis Examen Fisico RN 2024.pptx
 
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de boterogeneralidades de parasitologia, parasitologia de botero
generalidades de parasitologia, parasitologia de botero
 
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docxRadiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
Radiología convencional Tarea 2 (Semiologia Radiologica).docx
 
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdfEspacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco_establecimientos-pleca veda.pdf
 
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdfSistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
Sistema Muscular Miología al 100 Complejo.pdf
 
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdfCasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
CasoClinicoAstridGarciaRodriguezseptimoB.pdf
 
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano BoliviaManejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
Manejo de la Libreta de Niño sano Bolivia
 
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
Pòster "Dengue con signos de alarma: reporte de caso"
 
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
6. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GLANDULA MAMARIA DRA. ALEJANDRA.pptx
 
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
Cuándo considerar el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) en mi...
 
Programación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptxProgramación semana santa power point.pptx
Programación semana santa power point.pptx
 
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptxCOVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
COVID 19 y la nueva forma de diabetes.pptx
 
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y saludTiempos quirúrgicos de la medicina y salud
Tiempos quirúrgicos de la medicina y salud
 
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdfFlashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
Flashcards-de-Histologia-Práctico234.pdf
 
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
RADIOGRAFIA DE TORAX EN PROYECCION AP...
 

26. stc

  • 1. CONTRIBUCIÓN ORIGINAL Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 121 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo Regla clínica para el diagnostico del síndrome del túnel del carpo Chiquete Erwin,* Miranda-Muñoz Adriana,** Castañeda-Moreno Víctor,*** Vargas-Sánchez Ángel,*** García-Llamas Leopoldo,* Ochoa-Guzmán Ana,*** Rábago-Cervantes Rosalba,** Zúñiga-Ramírez Carlos,*** González-Jaime Jesús,** Ruiz-Sandoval José Luis,***,**** *Departamento de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”. Guadalajara, México. **Departamento de Rehabilitación Física, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, México. ***Departamento de Neurolo- gía, Hospital Civil de Guadalajara ‘‘Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, México. ****Departamento de Neurociencias, CUCS, Universidad de Guadalajara. Guadalajara; México. Revista Mexicana de Neurociencia Mayo-Junio, 2011; 12(3): 121-127 INTRODUCCIÓN Debido a la carencia de un perfecto estándar de oro en el diagnóstico del STC, alta frecuencia de fac- El síndrome del túnel del carpo (STC) es la forma tores de riesgo en la población normal, variaciones más común de neuropatía por atrapamiento, la cual en la presentación clínica y a la subjetividad de va- es particularmente más común en mujeres jóvenes rias de las manifestaciones de la enfermedad, su diag- de mediana edad.1,2 Se estima que cerca de un mi- nóstico puede imponer dificultades en la práctica llón de personas en los Estados Unidos presenta STC, clínica.6,7 Es necesario, por lo tanto, definir con cier- con una incidencia anual de 491 casos por 100,000 to grado de certeza las manifestaciones clínicas que habitantes en mujeres y 258 por 100,000 personas/ deben elevar la sospecha diagnóstica de STC. Se han año en hombres. 3 Su frecuencia ha aumentado en realizado esfuerzos en la generación de reglas clíni- varias poblaciones de países desarrollados, por lo que cas para el diagnóstico de STC,8,9 pero a menudo in- esta condición representa ahora importantes cos- cluyen variables que son un tanto difíciles de aplicar tes sociales y económicos, sobre todo, para los casos en la práctica clínica rutinaria. Por esta razón, el en los que se requiere de corrección quirúrgica.4,5 objetivo de este estudio fue el de derivar una regla RESUMEN Clinical prediction rule for diagnosis of the carpal Introducción: El síndrome del túnel del carpo (STC) es tunnel syndrome la neuropatía por atrapamiento de miembros supe- riores más frecuente. Esta condición impone dificulta- ABSTRACT des en su diagnóstico, dada la subjetividad de varias Introduction: The carpal tunnel syndrome (CTS) is the de las manifestaciones clínicas. Objetivo: Diseñar una most frequent compression neuropathy of the upper regla clínica que pueda mejorar el desempeño del limbs. This condition may pose difficulties in diagnosis, examen físico en la identificación de casos con STC. given the subjectivity of most of their clinical Pacientes y métodos: Se realizó un estudio de casos y manifestations. Aim: To design a clinical prediction rule controles sobre pacientes que fueron referidos para that can improve the performance of physical examen electrodiagnóstico (aquí el estándar de oro) examination in identifying cases with CTS. Methods: A por sospecha de STC. Se realizaron análisis bivariados case-control study was performed on patients who para seleccionar entre manifestaciones clínicas y an- were referred to electrodiagnostic testing (here the gold tecedentes los de mejor desempeño diagnóstico, para standard) for suspicion of CTS. Bivariate analyses were luego integrar una regla clínica. Resultados: Analiza- performed on clinical manifestations and antecedents mos 72 pacientes: 40 casos (90% mujeres, edad pro- to select those with the best diagnostic performance medio 50.2 años) y 32 controles con pruebas de and to integrate a clinical prediction rule. Results: A electrodiagnóstico negativas para STC (84% mujeres, total of 72 patients were analyzed: 40 cases with edad promedio 40.6 años). La presencia de confirmed CTS (90% women, mean age 50.2 years) and parestesias en manos (97% frente a 77%, p = 0.01), ma- 32 controls with negative electrophysiological tests (84% niobra de Phalen positiva (67% frente a 27%, p = 0.001), women, mean age 40.6 years). Hand paresthesias (97 signo de Tinel presente (72% frente a 33%, p = 0.002) y vs. 77%, p = 0.01), positive Phalen’s test (67 vs. 27%, p = edad ≥ 50 años (65% frente a 34%, p = 0.01) fueron más 0.001), positive Tinel sign (72 vs. 33%, p = 0.002) and comunes en casos que en controles. Así, la presencia de age ≥ 50 (65 vs. 34%, p = 0.01) were more common ≥ 2 de estas características presentó una sensibilidad among CTS cases than in controls. Thus, the presence de 97% (IC del 95%: 86-100%), especificidad 50% (IC of ≥ 2 of these characteristics had a sensitivity of 97%
  • 2. 122 Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo del 95%: 33-67%), valor de predicción positiva 70% (95% CI: 86-100%), specificity of 50% (95% CI: 33-67%), (IC del 95%: 56-81%), valor de predicción negativa positive predictive value of 70% (95% CI: 56-81%), 94% (IC de 95%: 71-100%) y exactitud de 74% (IC de negative predictive value of 94% (95% CI: 71-100%), and 95%: 61-86%). Conclusión: Una edad > 50 años, accuracy of 74% (95% CI: 61-86%). Conclusion: Age > parestesias en manos, prueba de Phalen positiva y 50 years, hand paresthesias, positive Phalen’s test, and signo de Tinel presente son variables asociadas fuer- positive Tinel sign are variables strongly associated with temente al diagnóstico de STC. La presencia de ≥ 2 CTS. The presence of ≥ 2 clinical characteristics has de estas características tiene adecuado desempe- adequate performance in identifying suspicious ca- ño en la identificación de casos sospechosos, y su au- ses, and their absence correctly exclude false positives. sencia correctamente excluye falsos positivos. Palabras clave: Diagnóstico, neuropatía por compre- Key words: Carpal tunnel syndrome, clinical prediction sión, regla clínica, síndrome del túnel del carpo. rule, compression neuropathy, diagnosis. clínica que pueda ser usada fácilmente en el examen mo y no requirió de consentimiento bajo informa- físico común, para la identificación de pacientes con ción de los casos, ya que su captación fue retros- alta sospecha de STC. pectiva. Los controles dieron su consentimiento para ser incluidos en el estudio. PACIENTES Y MÉTODOS Dado que el objetivo de este estudio fue facilitar la correcta identificación de casos con STC de entre Este estudio retrospectivo-prospectivo, observacional un grupo de pacientes con manifestaciones clínicas y hospitalario fue realizado mediante el análisis de una sugestivas, los controles no fueron sujetos sanos, sino base de datos sobre pacientes adultos consecutivos personas que presentaban algunas características de con diagnóstico clínico de sospecha de STC, en los STC y que fueron enviadas a pruebas electrofisiológicas departamentos de Rehabilitación y de Neurología del para su confirmación. El examen electrofisiológico Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, un centro de tiene un adecuado desempeño diagnóstico del STC, referencia regional de tercer nivel en México. En el frente a la combinación del consenso clínico y estu- Departamento de Rehabilitación se cuenta con los dios de imagen (ultrasonido de alta resolución o re- estudios de neuroconducción para el diagnóstico del sonancia magnética) como estándar de oro,6,7 por tal STC y otras condiciones. Debido a que son más los razón, esta técnica fue considerada como referen- pacientes que no manifiestan resultados de las prue- cia para la correcta identificación de casos verdade- bas electrofisiológicas consistentes con STC, a pesar ros con STC. Se definió como casos a los pacientes de ser enviados para confirmar esta entidad, el gru- adultos de cualquier género que cumplieran con las po de “casos” fue registrado retrospectivamente de características propuestas por la American Academy la base de datos del departamento, cuya selección of Neurology, la American Academy of Physical Medi- fue realizada mediante la identificación en la base cine and Rehabilitation y la American Association of de datos electrónica de trabajo, con los siguientes Electrodiagnostic Medicine. 6,7 La confirmación de códigos de diagnóstico registrados de enero a junio casos de STC mediante pruebas de electrodiagnóstico de 2009: “síndrome del túnel del carpo”, “carpo”, fue considerando los criterios siguientes: “neuropatía por atrapamiento de miembros inferio- res”, ó código 354.0 del ICD-9. El grupo de “controles” Estudios de neuroconducción motora y senso- lo conformaron pacientes consecutivos registrados rial con técnica convencional de nervio me- prospectivamente de junio a noviembre de 2009, que diano y cubital resultaran con características electrofisiológicas no consistentes con STC, pero que fueran enviados por 1. Neuroconducción motora nervio mediano: capta- sospecha de esta entidad. Se recabó la información ción en el abductor corto del pulgar, estimulación a precisa de los controles mediante un cuestionario 8 cm del sitio de captación a nivel de muñeca. estructurado y estandarizado que igualó la informa- 2. Neuroconducción motora nervio cubital: capta- ción clínica y paraclínica recabada para el grupo de ción en abductor del meñique, estimulación a 8 casos. Este cuestionario fue aplicado por un solo in- cm del sitio de captación por el borde cubital. vestigador (AMM) en cada caso. Este estudio contó 3. Neuroconducción sensorial nervio mediano: con la aprobación del Comité de Ética de la institu- captación en dedo medio con estimulación a 14 ción. Se clasificó a la investigación con riesgo míni- cm del sitio de captación a nivel de muñeca.
  • 3. Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 123 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo 4. Neuroconducción sensorial nervio cubital: cap- La estimulación se realizó con pulsos de corriente tación en el dedo meñique con estimulación a 14 constante de 0.1 milisegundos, y de intensidad cm del sitio de captación por el borde cubital. supramáxima para los estudios motores y submáxima para los estudios sensoriales. Para el registro de los Interpretación potenciales de acción muscular compuesta se utili- zaron electrodos de superficie de copa de oro de 1 A una latencia motora distal ≥ 4.2 ms del nervio cm de diámetro, con utilización de pasta electrolítica mediano o una latencia sensorial distal ≥ 4 ms se con- y tela adhesiva, previa limpieza de ésta con alcohol sideró como resultado positivo de STC, ambas en va- para garantizar adecuada impedancia. Para el regis- riedad desmielinizante. Una amplitud motora de ner- tro de los potenciales sensoriales y de nervios mix- vio mediano ≤ 5 mV o sensorial ≤ 10 mV se consideró tos se utilizaron electrodos de anillo o de barra, con como resultados positivos de STC, ambas de varie- electrodos de superficie de 0.5 cm y una separación dad axonal. interelectrodo de 3 cm, respectivamente. La prueba χ2 de Pearson fue usada para comparar Estudios de neuroconducción sensitivos las frecuencias de variables nominales cualitativas, comparativos entre dos grupos, o para evaluar la homogeneidad en la distribución de dichas variables en tres o más 1. Latencia del nervio mediano frente al nervio grupos. En la prueba χ2 se empleó la corrección de cubital con estimulación palmar a 8 cm a nivel de Yates cuando la frecuencia de una calificación de al- muñeca. guna variable nominal en un grupo determinado fuera 2. Latencia del nervio mediano frente al nervio < 5. y la prueba exacta de Fisher cuando dicha fre- cubital en el cuarto dedo a 14 cm a nivel de muñe- cuencia fuera = 0. La prueba t de Student fue usada ca y borde cubital, respectivamente. en la comparación de variables cuantitativas conti- 3. Latencia del nervio mediano frente al nervio ra- nuas de distribución normal, entre dos grupos. To- dial con estimulación en el primer dedo a 10 cm dos los valores de p para comparaciones y correla- a nivel de muñeca y borde radial, respectiva- ciones fueron calculados a dos colas y considerados mente. como significativos cuando p < 0.05. Se proveen aquí las razones de momios con los respectivos intervalos Interpretación de confianza (IC) de 95% para la evaluación bivariada de la predicción de las características clí- La suma de las tres diferencias de latencias per- nicas seleccionadas por su desempeño diagnóstico y mite calcular el índice combinado sensorial (ICS). Los las reglas clínicas compuestas por aquéllas. Se reali- valores de ≥ 1 ms del ICS se consideraron como resul- zaron además análisis de desempeño diagnóstico, tados positivos de STC. como fueron sensibilidad, especificidad, valor de pre- Los estudios de neuroconducción se realizaron dicción positiva (VPP) y negativa (VPN), así como la luego de detectar o elevar la temperatura cutá- exactitud, para variables clínicas individuales y com- nea de la piel de la mano a ≥ 32 ºC, con un puestos de la suma de dos o más de las mismas. Se electromiógrafo XCalibur LT XLTEK. Las condicio- realizó una gráfica de la curva de características re- nes de registro fueron, para estudios de ceptor-operador (curva ROC, por sus siglas en inglés) neuroconducción motora: para evaluar la exactitud de las manifestaciones in- dividuales y las reglas clínicas en la identificación de a) Frecuencias de corte de los filtros de 2 Hz a 10 casos confirmados de STC, mediante el área bajo la kHz. curva ROC. El paquete estadístico SPSS v17.0 fue usa- b) Velocidad de barrido de 2 ms por división. do en todos los cálculos. c) Sensibilidad de 1 mV por división. RESULTADOS Las condiciones de registro para estudios de neuroconducción sensorial fueron: Analizamos un total de 72 pacientes (87.5% muje- res): 40 casos con STC confirmados con estudios de a) Filtros de 20 Hz a 2 kHz. neuroconducción (90% mujeres, edad promedio 50.2 b) Velocidad de barrido de 1 a 2 ms por división. años) y 32 controles con pruebas de electrodiagnóstico c) Sensibilidad de 20 a 50 μV por división. negativas para STC (84% mujeres, edad promedio 40.6
  • 4. 124 Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo años) (Tabla 1). La mediana de edad para la distribución de los controles (p = 0.001), mientras que el signo de de los 72 pacientes fue de 50.5 años, por lo que 50 años Tinel se encontró en 72% de los casos y en un tercio fue elegido como punto de corte para comparaciones de los controles (p = 0.002). con base en la edad. El tiempo de evolución desde la De los 40 sujetos con STC encontramos que 77% presentación de los síntomas hasta el momento del presentó alteración en el componente sensorial estudio de neuroconducción fue de 0 a 120 meses, con del nervio mediano derecho con variedad una media de 15.9 meses para los casos y 10.8 meses desmielinizante, y para el mismo nervio pero en para controles (para pacientes con edad < 50 años una variedad axonal lo encontramos positivo en la mi- evolución de 7.7 meses frente a 20.2 meses para los de tad de los pacientes (Tabla 2). El 65% de los casos edad ≥ 50 años; p = 0.03). Los factores de riesgo más presentó alteraciones en el componente senso- frecuentemente registrados fueron diabetes mellitus, rial del nervio mediano izquierdo, con patrón hipertensión arterial y artritis reumatoide, sin dife- desmielinizante y 43% de variedad axonal. En cuan- rencias entre casos y controles. to al componente motor del nervio mediano de- Se presentaron síntomas en ambas manos en 60% recho, encontramos que estuvo afectado en poco de los casos y en 20% de los controles (p = 0.001). La más de la mitad de los pacientes en su variedad bilateralidad de los síntomas ocurrió en 29.4% de los tanto desmielinizante como axonal, con dos ter- pacientes con edad < 50 años y en 57.1% en los más cios de estos pacientes con edad ≥ 50 años (Tabla añosos (p = 0.02). Las parestesias en el territorio del 2). En cambio, para el componente motor del ner- nervio mediano fueron referidas por 97.3% casos y vio mediano izquierdo, 45% fue desmielinizante y por 76% de los controles (p = 0.01), y en 97% de los cerca de 40% axonal. La afección bilateral del ner- pacientes con ≥ 50 años de edad y en 79% de sus con- vio mediano se encontró en la mitad de los pa- trapartes más jóvenes (p = 0.02). Además, las cientes con STC (Tabla 2). parestesias nocturnas estuvieron presentes en 64% La presencia de parestesias de manos fue el sín- de los casos y 41% de los controles (p = 0.07). El dolor toma con mayor sensibilidad para el diagnóstico de y la atrofia no presentaron diferencia significativa STC, mientras que la disminución de la fuerza de la en ninguno de los grupos de estudio, pero la prueba extremidad fue el de mayor especificidad (Tabla 3). de Phalen estuvo presente en 67% casos y en 27% Sin embargo, fueron otras manifestaciones clínicas Tabla 1 Características generales de los 72 pacientes estudiados Variable Todos Grupo Valor Edad Valor (n = 72) Casos Controles de < 50 años ≥ 50 años de (n = 40) (n = 32) p (n = 35) (n = 37) p Género femenino, n (%) 63 (87.5) 36 (90.0) 27 (84.4) 0.50 31 (88.6) 32 (88.5) 0.99 Evolución Meses, media (rango) 13.6 (0-120) 15.9 10.8 0.39 7.7 20.2 0.03 Factores de riesgo Hipertensión, n (%) 3 (8.6) 2 (13.3) 1 (5.0) 0.39 1 (4.8) 2 (14.3) 0.35 Artritis, n (%)* 2 (5.4) 2 (11.8) 0 (0) 0.20 1 (4.5) 1 (6.7) 0.99 Diabetes, n (%)† 4 (11.1) 3 (18.8) 1 (5.0) 0.22 1 (4.8) 3 (20.0) 0.29 Manifestaciones clínicas Mano derecha, n (%)‡ 20 (29.4) 10 (26.3) 10 (33.3) 0.53 11 (32.4) 9 (26.5) 0.59 Mano izquierda, n (%)‡ 11 (16.2) 4 (10.5) 7 (23.3) 0.19 5 (14.7) 6 (17.6) 0.74 Bilateral. n (%)§ 30 (43.5) 24 (61.5) 6 (20.0) 0.001 10 (29.4) 20 (57.1) 0.02 Dolor, n (%)|| 47 (71.2) 37 (94.9) 46 (93.9) 0.84 21 (63.6) 26 (78.8) 0.17 Parestesias, n (%) ¶ 59 (88.1) 36 (97.3) 23 (76.7) 0.01 26 (78.8) 33 (97.1) 0.02 Parestesias nocturnas, n (%)** 35 (53.8) 23 (63.9) 12 (41.4) 0.07 16 (48.5) 19 (59.4) 0.38 Atrofia, n (%) ** 8 (12.3) 5 (13.9) 3 (10.3) 0.72 2 (6.1) 6 (18.8) 0.15 Phalen, n (%)† 32 (48.5) 24 (66.7) 8 (26.7) 0.001 14 (42.4) 18 (54.5) 0.32 Tinel, n (%) † 36 (54.5) 26 (72.2) 10 (33.3) 0.002 16 (48.5) 20 (60.6) 0.02 Debilidad, n (%)† 6 (9.1) 4 (11.1) 2 (6.7) 0.68 1 (3.0) 5 (15.2) 0.20 Valor de p para comparación entre casos y controles, y entre grupos etarios. Se empleó χ2 y prueba t de Student, según correspondiera. * Datos completos para 37 pacientes. † Datos completos para 36 pacientes. ‡ Datos completos para 68 pacientes.§ Datos completos para 69 pacientes. || Datos completos para 66 pacientes. ¶ Datos completos para 67 pacientes. ** Datos completos para 65 pacientes.
  • 5. Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 125 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo Tabla 2 Evaluación predictiva de diferentes características clínicas para la correcta clasificación de un paciente con síndrome del túnel del carpo Característica clínica Sensibilidad, % Especificidad, % VPP, % VPN, % (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) Edad ≥ 50 años 65.0 65.6 70.3 60.0 (49.5-77.9) (48.3-79.6) (54.2-82.5) (43.6-74.4) Dolor 72.2 30.0 55.3 47.4 (54.0-84.2) (16.7-47.9) (41.2-60.6) (27.3-68.3) Parestesias 97.3 23.3 61.0 87.5 (88.2-99.9) (11.8-40.9) (48.3-72.4) (52.9-99.4) Parestesias nocturnas 63.9 58.6 65.7 56.7 (47.6-77.5) (40.7-74.5) (49.2-79.2) (39.2-72.6) Atrofia 13.9 89.7 62.5 45.6 (6.1-28.7) (73.6-96.4) (30.6-86.3) (33.4-58.4) Prueba de Phalen 66.7 73.3 75.0 64.7 (50.3-79.8) (55.6-85.8) (57.9-86.7) (47.9-78.5) Signo de Tinel 72.2 66.7 72.2 66.7 (56.0-84.2) (48.8-80.8) (56.0-84.2) (48.8-80.8) Disminución de la fuerza 11.1 93.3 66.7 46.7 (4.4-25.3) (78.7-98.2) (30.0-90.3) (34.6-59.1) IC: Intervalo de Confianza. Tabla 3 Características electrofisiológicas de los 40 casos con síndrome del túnel del carpo Grupo de edad* Variable Casos < 50 años ≥ 50 años Valor (n = 40) (n = 14) (n = 26) p STC bilateral 20 (50.0) 7 (50.0) 13 (50.0) 0.99 Variante electrofisiológica de STC, n (%) Sensorial derecho desmielinizante (n = 40) 31 (77.5) 11 (78.6) 20 (76.9) 0.90 Sensorial izquierdo desmielinizante(n = 40) 26 (65.0) 9 (64.3) 17 (65.4) 0.94 Sensorial derecha axonal (n = 40) 20 (50.0) 6 (42.9) 14 (53.8) 0.51 Sensorial izquierdo axonal (n = 40) 17 (42.5) 7 (50.0) 10 (38.5) 0.48 Motor derecho desmielinizante (n = 36) 20 (55.6) 8 (66.7) 12 (50.0) 0.34 Motor izquierdo desmielinizante (n = 33) 15 (45.5) 5 (41.7) 10 (47.6) 0.74 Motor derecho axonal (n = 36) 19 (52.8) 4 (33.3) 15 (62.5) 0.09 Motor izquierdo axonal (n = 33) 13 (39.4) 4 (33.3) 9 (42.9) 0.59 Tabla 4 Análisis bivariado sobre factores asociados a mayor probabilidad del diagnóstico neurofisiológico de síndrome del túnel del carpo Variable Razón de momios bivariados Valor de p * (IC del 95%) Edad ≥ 50 años 3.54 (1.33-9.42) 0.01 Parestesias 10.96 (1.26-94.97) 0.03 Maniobra de Phalen 5.50 (1.89-15.96) 0.002 Signo de Tinel 5.20 (1.81-14.90) 0.002 ≥ 2 características previas 35.00 (4.23-289.46) 0.001 ≥ 3 características previas 5.30 (1.85-15.23) 0.002 4 características previas 5.01 (1.29-20.08) 0.02 IC: Intervalo de Confianza. objetivas, representadas por la prueba de Phalen y el de Phalen y el signo de Tinel como las variables clíni- signo de Tinel, las que presentaron un desempeño diag- cas para integrar una regla diagnóstica, debido a su nóstico más consistente, aunque no perfecto. Así, se desempeño (Tabla 4). Así, la presencia de ≥ 2 de estas eligieron a la edad ≥ 50 años, parestesias, la prueba características clínicas presentó una razón de momios
  • 6. 126 Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo Tabla 5 Evaluación predictiva del examen clínico para la correcta clasificación de un paciente con síndrome del túnel del carpo, según presenten las siguientes características clínicas: edad ≥ 50 años, parestesias, maniobra de Phalen positiva o signo de Tinel Regla clínica Sensibilidad Especificidad VPP VPN (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) (IC del 95%) ≥ 2 características previas 97.2 50.0 70.0 93.8 (85.8-99.9) (33.3-66.8) (56.2-80.9) (71.7-99.7) ≥ 3 características previas 69.4 70.0 73.5 65.6 (53.1–82.0) (52.1-83.3) (56.9-85.4) (48.3-79.6) Cuatro características previas 36.1 90.0 81.3 54.0 (22.5-52.4) (74.4-96.5) (57.0-93.4) (40.4-67.0) IC: Intervalo de Confianza. VPP: Valor de Predicción Positiva. VPN: Valor de Predicción Negativa. superior a cualquiera de éstas por separado, pero al 100 considerar un mayor número de características la regla clínica presentó deterioro (Tablas 4 y 5). El área bajo la curva ROC confirmó una mayor exacti- 80 tud para la regla clínica conformada por ≥ 2 mani- Verdaderos positivos % festaciones clínicas, que para cada una de estas ca- racterísticas por separado (Figura 1). 60 DISCUSIÓN 40 Las características epidemiológicas del grupo de pa- cientes estudiados no difiere sustancialmente de las descritas en otros estudios; 10-19 sin embargo, se 20 encontraron diferencias en cuanto al desempe- ño diagnóstico de varias de las características clínicas correspondientes al STC, con respecto a 0 informes previos. 8,13,20 Esto podría deberse a dife- 0 20 40 60 80 100 rentes probabilidades pre-prueba de dichas ca- racterísticas entre los estudios, ya que en el pre- Falsos positivos, % sente, los pacientes fueron referidos para Área bajo la curva (intervalo de confianza del 95%) confirmación del STC, lo que implicó una alta sos- pecha clínica que puede originar una más alta sen- Phalen: 0.700 (0.571-0.829) sibilidad, pero menor especificidad. No obstan- te, las características clínicas aquí identificadas Tinel: 0.694 (0.564-0.825) y la regla diagnóstica generada podrían mejorar Edad ≥ 50 años: 0.603 (0.463-0.743) la capacidad de identificación de casos probables ≥ 2 características: 0.736 (0.609-0.863) de STC en el contexto clínico rutinario, de una forma sencilla y asequible. Figura 1. Curva de características receptor-operador (ROC, por sus si- Aunque los estudios de neuroconducción son glas en inglés) que muestra la evaluación de la exactitud de las característiucas clínicas y una regla clínica, según lo indica el área bajo considerados en general como altamente especí- la curva. ficos,6,21 algunos informes refieren frecuencias de falsos positivos de entre 10 y 20%.22,23 Esto desde luego, po- dría representar una limitación del presente estu- denotarán las alteraciones de la conducción ner- dio. Por esta razón algunos autores recomiendan viosa y su caracterización. 8,9,24,25 Otras limitaciones la exploración complementaria con imagen por ul- del presente estudio son su tamaño de muestra y trasonido de alta resolución o resonancia magnéti- el diseño retrospectivo para la inclusión de casos. ca para confirmar el atrapamiento del nervio media- No obstante, el objetivo de este trabajo parece no, mientras que los estudios electrofisiológicos cumplirse de forma satisfactoria al aportar eviden-
  • 7. Rev Mex Neuroci 2011; 12(3): 121-127 127 Chiquete E, et al. Regla clínica para el síndrome del túnel del carpo cias que confirman y complementan observaciones 9. Mallouhi A, Pülzl P, Trieb T, Piza H, Bodner G. Predictors of carpal tunnel syndrome: accuracy of gray-scale and color Doppler sonography. previas13,19 sobre que, de una forma sencilla, es po- AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 1240-5. Erratum in: AJR Am J Roentgenol sible identificar a casos con alta probabilidad de 2006; 187: 266. presentar alteraciones de neuroconducción con- 10. Nordstrom DL, Vierkant RA, DeStefano F, Layde PM. Risk factors for carpal tunnel syndrome in a general population. Occup Environ Med sistentes con STC, mientras que con alto nivel de 1997; 54: 734-40. certeza es posible descartar casos negativos para 11. Amo C, Fernández-Gil S, Pérez-Fernández S, Amo-Merino P, Amo- esta condición. Así, la presencia de ≥ 2 de las ca- Usanos I, Franco C, et al. Síndrome del túnel del carpo. Correlación clínica y neurofisiológica: revisión de 100 casos. Rev Neurol 1998; 27: racterísticas edad ≥ 50 años, parestesias en la dis- 490-3. tribución del nervio mediano, signo de Tinel y ma- 12. Gorsche RG, Wiley JP, Renger RF, Brant RF, Gemer TY, Sasyniuk TM. niobra de Phalen positiva, presenta una sensibilidad Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in a meat packing plant. Occup Environ Med 1999; 56: 417-22. de casi 100%, y aunque su especificidad sea de 50%, 13. Madrazo J, Marín I, Bringas A, Fernández A. Eficacia del examen el no cumplimiento de esta regla (presentar sólo neurofisiológico en el diagnóstico del síndrome del túnel del carpo. una o ninguna de estas manifestaciones clínicas) Rev Neurol 2000; 30: 1005-8. 14. de Pablos C, Velasco-Zarzosa M, Landeras-Alvaro R, Rubio-Lorenzo M, excluye con alta certeza (94%) casos que en reali- Martínez-Zubieta P. Aportación de los estudios neurofisiológico y dad no tienen STC, a pesar de padecer dolor de ecográfico al diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Correlación muñeca, que fue una característica clínica frecuen- quirúrgica. Rev Neurol 2007; 45: 210-5. 15. Armstrong T, Dale AM, Franzblau A, Evanoff BA. Risk factors for carpal te de envío a confirmación por electrodiagnóstico. tunnel syndrome and median neuropathy in a working population. J No obstante, se requieren estudios con un mayor Occup Environ Med 2008; 50: 1355-64. tamaño de muestra y en diferentes poblaciones 16. Arrotegui I. Liberación del túnel carpiano: evitar complicaciones. Rev Neurol 2009; 49: 559-60. para la confirmación de los resultados aquí presen- 17. Saeed MA, Irshad M. Seasonal variation and demographical tados. characteristics of carpal tunnel syndrome in a Pakistani population. J En conclusión, características fácilmente evalua- Coll Physicians Surg Pak 2010; 20: 798-801. 18. Roh YH, Chung MS, Baek GH, Lee YH, Rhee SH, Gong HS. Incidence das en la práctica clínica identifican con alto gra- of clinically diagnosed and surgically treated carpal tunnel syndrome do de certidumbre a pacientes con elevada pro- in Korea. J Hand Surg Am 2010; 35: 1410-7. babilidad de presentar STC, mientras que la ausencia 19. Descatha A, Dale AM, Franzblau A, Coomes J, Evanoff B. Comparison of research case definitions for carpal tunnel syndrome. Scand J Work de estas características excluye adecuadamente a Environ Health 2011. [Epub ahead of print]. pacientes sin esta condición. 20. Dale AM, Descatha A, Coomes J, Franzblau A, Evanoff B. Physical examination has a low yield in screening for carpal tunnel syndrome. REFERENCIAS Am J Ind Med 2011; 54: 1-9. 21. Shepherd MM. Clinical outcomes of electrodiagnostic testing conducted in primary care. J Am Board Fam Med 2010; 23: 584-90. 1. Klauser AS, Faschingbauer R, Bauer T, Wick MC, Gabl M, Arora R, et al. 22. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal Entrapment neuropathies II: carpal tunnel syndrome. Semin electromyography. J Hand Surg Am 1983; 8: 348-9. Musculoskelet Radiol 2010; 14: 487-500. 2 3 . El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve 2. Shores JT, Lee WP. An evidence-based approach to carpal tunnel conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: syndrome. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 2196-204. substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004; 3. Gelfman R, Melton LJ 3rd, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens 43: 887-95. JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome. Neurology 2009; 72: 24. Akcar N, Ozkan S, Mehmetoglu O, Calisir C, Adapinar B. Value of 33-41. power Doppler and gray-scale US in the diagnosis of carpal tunnel 4. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal syndrome: contribution of cross-sectional area just before the tunnel tunnel syndrome: long-term earnings of CTS claimants in Washington inlet as compared with the cross-sectional area at the tunnel. Korean J State. Am J Ind Med 2007; 50: 155-72. Radiol 2010; 11: 632-9. 5. Bekkelund SI, Pierre-Jerome C, Torbergsen T, Ingebrigtsen T. Impact of 25. Kaymak B, Ozçakar L, Cetin A, Candan Cetin M, Akinci A, Hasçelik Z. occupational variables in carpal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand A comparison of the benefits of sonography and electrophysiologic 2001; 103: 193-7. measurements as predictors of symptom severity and functional status 6. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix in patients with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2008; MJ, et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel 89: 743-8. syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; 58: 1589-92. 7. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2002; 25: Correspondencia: Dr. José Luis Ruiz Sandoval. 918-22. Servicio de Neurología. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio 8. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Delitto A, Allison S, Boninger ML. Alcalde”. Hospital 278. Guadalajara, Jalisco, México. C.P.44280. Tel: Development of a clinical prediction rule for the diagnosis of carpal 52 (33) 36134016, Fax: 52 (33) 36141121. tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 609-18. Correo electrónico: jorulej-1nj@prodigy.net.mx