Traumatismos vertebromedular neurocirugia.

TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

NEUROCIRUGIA

Dr. ERILIEN CHERILUS

BREVE RECUERDO ANATOMICO

Dr. Erilien Cherilus

TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

Los traumatismos vertebro
medular o la compresión
medular traumática son la
entidad o grupo de entidades
producidas por la
transmisión abrupta de
energía cinética a la columna
vertebral y su contenido.


EPIDEMIOLOGIA


EPIDEMIOLOGIA
La epidemiologia de los traumatismos vertebromedulares incluye:
La incidencia anual es de 3.2 a 5.3/100.000
Afecta a jóvenes entre 15 y 30 anos y a
mayores de 55 anos.
La relación varon:mujer es de 3.5:1.
Están causados por incidencia de tránsito
(50%), domesticos e industriales (22%) o
deportivos (18%).
Comprometen las regiones mas móviles:
cervicales (55%) y dorsomedular D11 a L2
(35%).
En el 20% de los casos se afecta mas de un
nivel vertebral.
El 60% presenta lesiones asociadas en otros
órganos.

CAUSAS
Las causas de trauma espinal en nuestro medio son varias. La más frecuente
es el trauma automovilístico, generalmente asociado a la ingestión de alcohol.
Estos dos factores están presentes en por lo menos 50% de los casos de
trauma espinal.

OTRAS
Accidentes en vehiculos motororizados
Caidas ( incluye zambullidas entre otras)
Violencia ( Heridas por arma de fuego)

Traumas deportivos
Accidentes laborales, Etc…

FISIOPATOLOGIA
Por la presencia de mecanismos primarios y segundarios de
lesión, el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:

Mecanismos primarios

Mecanismos segudarios

Son los que se producen en el
momento del del impacto.

Se generan posteriormente
por efectos sistémicos y local
del impacto inicial

Compresion

Hipoxia por depresion resp.

Deformacion

Hipotension arterial

Contusion

Vasoespasmo

Proyectiles, etc..

Cascada bioquimicas

LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA
ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser:
Primarias, por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o
avulsión de los elementos neurales.
Estas lesiones usualmente ocurren con
fracturas y/o dislocación de las
vértebras.

Las lesiones penetrantes debido a
proyectiles por arma de fuego, arma
blanca, y más frecuentemente el
desplazamiento de los huesos
fracturados causan lesiones primarias
en la medula espinal.

En la actualidad, se estima que la lesión primaria define el pronostico de recuperación
funcional neurológica


HIPEREXTENSION

Movimiento posterior excesivo
de la cabeza o cuello.


HIPERFLEXION

Movimiento anterior excesivo de
la cabeza sobre el tórax.


ROTACION

Excesiva rotación del torso o cabeza y
cuello, moviéndose de un lado contra
el otro.


COMPRESION

El peso de la cabeza o pelvis, son
trasladado hacia el cuello o pelvis.


FLEXION LATERAL

Fuerza directa lateral sobre la
columna vertebral


ESTIRAMIENTO

Estiramiento excesivo de la
columna y medula espinal.


LESIONES PENETRANTES

Más frecuentes causadas por:
Arma de fuego
Por arma blanca.
Si la lesión pasa a través del canal
vertebral ocorre déficit
neurologico completo.
Las lesiones de la medula son
generalmente estaveis, a menos
que o proyectil destruya una
porción de la vertebra.

LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA
ESPINAL
Las lesiones vasculares a la medula
espinal, causados por:
Ruptura de la arteria
Trombosis
Hipoperfusión debido a estado
de shock
Son las mayores causas de lesiones
secundarias a la medula espinal.

Puede haber lesión medular sin daño de la columna.

BIOMECANICA DE LAS FRACTURAS
Al hacer un análisis biomecánico de los diferentes tipos de fracturas, la
columna vertebral puede dividirse en dos regiones:

1

Atlas-axis

2

Subaxial

La anatomía de las primeras dos vértebras cervicales es muy diferente y tiene un grado
de complejidad mayor en comparación con el resto de la columna, que posee una
anatomía mucho más homogéna y en la que los tipos de fracturas son menos variado.

FRACTURAS C1-C2
Las fracturas del atlas y el axis se producen por un golpe en el cráneo o por una
desaceleración del torso. Los tipos de fracturas más comunes son:

1

Atlas

2

Axis

3

Luxación occipitoatloidea

4

Luxación atloaxoidea por flexion

FRACTURA DEL ATLAS (C1)
FRACTURA ESTALLIDO O DE JEFFERSON

 Fractura estallido o fractura de Jefferson
por compresión axial pura. Representa el
2% de las fracturas cervicales.
 40% asociado con fractura del axis (C-2).
 Por definición deben fracturarse
simultáneamente los arcos anterior y
posterior del atlas.
 En ocasiones, también se rompe el
ligamento transverso; esto hace que los
fragmentos se desplacen lateralmente.

FIGURA 2: Fractura de Jefferson. En el corte coronal (B) se puede observar también
uno de los trazos de fractura (flecha)

FRACTURA DEL AXIS (C2)
Fractura del pedículo o fractura del ahorcado.
 Fractura del pedículo o fractura del ahorcado por extensión-distracción o
flexión - compresión. Representa el 7 % de las fracturas cervicales.
 Fractura-avulsión del extremo de la apófisis odontoides (tipo 1) por flexión
lateral - distracción.
 Fractura del cuello de la apófisis odontoides (tipo 2) por flexión lateralcompresión
 Fractura horizontal del cuerpo del axis por flexión (ex tipo 3 odontoides)
 Las fracturas odontoides representan el 14% de todas las fracturas cervicales.


Fractura del ahorcado o Colgado
Es la fractura de los elementos posteriores de C2


FRACTURA C3-L5
Cuando está por delante, se genera un momento flexor que produce un
acuñamiento. Es más frecuente cuando la postura es cifotica, porque favorece
los momentos flexores.

Cuando está por delante, se genera un momento flexor que produce un acuñamiento. Es
más frecuente cuando la postura es cifotica, porque favorece los momentos flexores.


CONT… FRACTURAS C3-L5

Cuando esta cercano, la vertebra se
aplasta y causa un estallido (burst). Es mas
frecuente cuando la postura es lordotica,
porque favorece los momentos flexores.
Cuando esta muy delante, se genera un
momento flexor asociado a un distracción,
que produce la fractura de Chance.
El rasgo de fractura compromete de lleno
el cuerpo vertebral, con un rasgo
horizontal generalmente ubicado en la
mitad de su espesor (fractura de Chance).


CONT… FRACTURAS C3-L5

Cuando esta por detrás, se produce una fractura por extensión
y/o compresión axial de los elementos del arco posterior. Son
mas habituales en las columnas lordoticas.
Cuando a las fuerzas de compresión–distracción y flexiónluxación se le agregan fuerzas de rotación axial y cizallamiento, se
genera la fractura luxación con daño importante de toda la
vertebra y sus ligamentos.


FRACTURAS DE JACKSON

Se lesiona el proceso espinoso
de la tercera vertebra cervical
(C3).


SINDROME DE LATIGAZO
CERVICAL

Una de las secuelas físicas más
comunes de aquellos que sufren
accidentes de tráfico por colisión en
la parte trasera del vehículo o por
traumatismo, es el esguince o latigazo
cervical.
El síndrome del latigazo cervical se
produce por un movimiento
repentino de la cabeza hacia atrás,
hacia delante o ambas lo cual
provoca lesiones en los músculos y
articulaciones del cuello.


SINDROME DE LATIGAZO
CERVICAL

El principal síntoma es el dolor
intenso en el cuello y la limitación
drástica de la movilidad, aunque el
afectado puede llegar a sentir
dolores y adormecimiento en las
extremidades superiores.
Otros síntomas pueden ser
jaquecas, mareos, vértigo, sensación
de inestabilidad, zumbidos o
taponamiento de los oídos y
trastornos en la vista, etc..


ESTABILIDAD ESPINAL

La estabilidad es la capacidad
que posee la columna vertebral
para mantener relaciones
anatómicas normales entre sus
componentes, luego de
soportar la aplicación de una o
mas fuerzas.


INESTABILIDAD ESPINAL

La inestabilidad es la
incapacidad para mantener
relaciones anatómicas normales.
Sus consecuencias son:

Dolor

Deformaciones
Compresión radicular y/o
medular

SINDROME DE LESIONES DE LA
MEDULA ESPINAL

1

El síndrome medular puede ser completo o incompleto:

El síndrome medular completo esta
caracterizado clínicamente por la
perdida completa de sensibilidad y
motricidad por debajo de la lesión.

El síndrome incompleto tiene
hallazgos neurológicos variables
como perdida parcial de la
sensibilidad y/o motricidad por
debajo de la lesión:
Síndrome central
Síndrome anterior
Síndrome de Brown-Sequard

2

El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural
directa o de estructuras vasculares asociadas.

SINDROME DE CORDON
ANTERIOR
Hay una parálisis motora completa

Se preserva la sensación de la columna
posterior:
Sentido de vibración
Sentido de posición
Sentido de tacto
Perdida de las sensaciones de dolor y
temperatura en el plano inferior de la lesión

SINDROME DE CORDON CENTRAL

Columna
posterior

Fascículo
Corticoespinal lateral

Existe un trastorno motor más
acentuado en las extremidades
superiores que en las inferiores
Siempre se encuentra una retención
de orina
Se presentan disestesias (sensación
de quemadura en las manos o
brazos)

Fascículo
espinotalamico


Los trastornos sensitivos están
relacionados con la severidad de la
lesión

SINDROME DE BOWN SEQUARD
Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza por:

1

2

IPSOLATERAL
Perdida de la función motora y de
sensación de vibración posicional

CONTRALATERAL
Perdida de sensación de dolor y
temperatura por debajo de la lesión.


Síndrome de Brown-Sequard
Perdida de dolor
y temperatura
Medula espinal

Vértebra cervical
Raíz nerviosa

Lado del cordón
lesionado


Perdida de
función motora

SHOCK MEDULAR

Se define shock medular
como una completa perdida
de toda la función
neurológica, incluyendo
reflejos y tono rectal, por
debajo de un nivel
especifico asociado con una
disfunción autonómica.


SHOCK MEDULAR
En el shock neurogénico se presenta la triada de:

1

Hipotensión

2

Bradicardia

3

Vasodilatación
periférica

NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo
del nivel D6.

CLINICA
Hallazgos del examen clinico-neurologico:
Dolor en el cuello con irradiación a los miembros

Hematomas cráneo-faciales, cervicales o lumbares.

Paro respiratorio
Priapismo.

Cuadriplejia

CONT… CLINICA
Hipotensión con bradicardia.

Globo vesical.

Hipotonía del esfínter anal.

Parestesia
Signo de Beevor: ascenso del ombligo al contraer el
abdomen.

CLASIFICCION DEL DANO MEDULAR
TRAUMATICO

EXAMEN NEUROLOGICO
En el examen neurológico de un paciente con una Compresión traumática
es importante determinar:

1

El nivel de compromiso motor a través de la exploración de
determinados músculos o grupos musculares, graduando la fuerza en
una escala de 0 (sin función) a 5 (función normal).

2

El nivel de afectación sensitiva. A través de la exploración en cada
dermatoma de la presencia, disminución o ausencia de sensibilidad al
dolor y al tacto.

3

El grado de deterioro neurológico (completo o incompleto) por medio
de la escala de Frankel modificada.

4

El tipo de síndrome compresivo ( medular o radicular):
central, lateral, anterior, posterior, cono o cola de caballo. Los de peor
pronóstico son el anterior y el de cono.

DIAGNOSTICO
Una vez estabilizado el paciente comienza la evolución diagnostica
mediante:

Examen clínico y neurológico

La radiología simple

Las neuroimagenes (TC y RM)

TRATAMIENTO
El éxito del tratamiento actual de la compresión medular traumática se
apoya en el diagnostico precoz y comprende:
Inmovilización para prevenir, mayor daño medular.

Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.

Terapéutica farmacológica como protección neural

Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.
Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la
rehabilitación y facilitar la recuperación

ATENCION PREHOSPITALARIA

La meta del personal de los sistemas
de emergencia es la establecer el
diagnostico e iniciar el tratamiento
para evitar una mayor lesión
neurológica debido a los
movimientos de las vértebras
lesionadas o lesiones secundarias por
efectos de la inestabilidad vascular o
insuficiencia respiratoria.


TRATAMIENTO MEDICO
Si se confirma la presencia de una lesión medular dentro de
las 8 horas de producida, se administra.

Corticoesteroides (metilprednisolona).
Manitol, diurético osmótico.
Tratar la luxación en caso existe.

Evaluar la extensión del daño.

TRATMIENTO QUIRURGICO
Cirugía para la descompresión medular.
El papel de la cirugía en el grado de recuperación neurológico es controversial. Esta
se realiza sobre todo, para evitar las complicaciones medicas ( sepsis, embolia
pulmonar, bronneumonia, etc…), segundarias a la inmovilización prolongada, que
aumenta la morbilidad.


CRISTO VIENE YA!!!
“El senor no tarda su promesa, como algunos ta tiene por
tardanza sino que es paciente para con nosotros, no quieren que
ninguno parezca, sino que todos vengan al arrepentimiento.”
2 pedro 3:9


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