15.311 Infekte.Darmerkrankungen. Path. Bakterien im Gastrointestinaltrakt.
Welche endokrinen Erkrankungen gehören operiert - und welche sicher nicht?
1. Welche endokrinen Erkrankungen
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gehören operiert - und welche sicher
nicht?
G.Wolf
Kl.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie
Zentrum Endokrine Chirurgie
Patienteninformation :
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6. Hypophyse Therapie: Dostinex ® , Operation bei:
Medikamenten-Unverträglichkeit, ev.
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Kinderwunsch
Operation transnasal stereotaktisch
Univ.-Prof. Dr. M. Mokry
Univ.-Prof. Dr. H. Stammberger
Prolaktinom:
Abklärung : zB Med.Univ.-Klinik,
Endokrinologie,
Tel.: 0316-385-12303, 12934
Fr. OA Dr. Piswanger-Sölkner, 385-12383 ;
385-80255
Fr.OA Dr. C. Stiegler; 385-12383;385-80256
7. Tumoren der Nebenniere
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• Tumoren der Nebenniere werden relativ häufig
im Rahmen von CT- oder Sonographie-
Untersuchungen entdeckt ( sog. „Inzidentalome“)
• Wie werden diese abgeklärt?
• Welche müssen operiert werden?
• Welche nicht?
8. Inzidentalome
Facts zur Indikationsstellung
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• Hormonell aktive Adenome müssen reseziert werden
• Nebennierenkarzinome müssen reseziert werden
• > 90% der Inzidentalome sind hormonell inaktiv
• Minime Inzidenz des NN-Karzinoms (0.0006-0.00017%)2
• 2,5 % aller NN-Karzinome sind kleiner als <4cm3
• Hohe Prävalenz von inzidentell gefundenen Tumoren
10. „Inzidentalome“
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Endokrinologische
Abklärung auf Hormon-
Exzess
Klinisch „stumme“ Adenome
nur bei Malignitätsverdacht
operieren
(= Größe über 4 cm )
11. Nebennieren-Tumore mit Hormon-Exzess
(Laborchem.Profil: zB Med.-Univ.-Klinik, Endokrinologie. Tel.:
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Zuviel an NN-Rinden-Hormonen
• Aldosteron
• Cortison
Zuviel an NN-Mark-Hormon
• Katecholamine
• Geschlechtshormone?
23. Primärer Hyperandrogenismus
Hirsutismus
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“Late-Onset“-Adrenogenitales Syndrom
Behandlung mit Hormongabe
KEINE Operation bei Vorliegen eines
Polycystischen-Ovar-Syndroms!
Operation nur bei Vorliegen eines Tumors in
der Nebenniere!
17JährigePat.
Testosteron
17-OH Progesteron
1,5cm Expansion linke Nebenniere
25. Tumoren der Nebenniere
Prinzipiell sollte nicht operiert werden, wenn ..
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eine adäquate nicht-operative Behandlungsalternative besteht
Spironolacton (M. Conn, betagte Patienten mit Komorbiditäten)
ein Tumorstadium zu fortgeschritten ist, als dass die
Lebensdauer-/qualität des Patienten mit einer Operation
nachhaltig verbessert werden könnte
Adrenokortikales Karzinom Stadium IV
Nebennierenmetastase bei disseminierten Malignom
26. Tumoren der Nebenniere
Prinzipiell soll nicht operiert werden, wenn ..
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keine Heilung durch die Entfernung des Nebennierentumors
erreicht werden kann
Asymmetrischer idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA)
Bilaterale Hyperplasie
die Operation unnötig ist, da der Tumor für den Patienten keine
gesundheitliche Bedrohung darstellt
Hormoninaktives, kleines Nebennierenrindenadenom (Inzidentalom, >3-4
cm)
27. Primärer
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Hyperparathyreoidismus
• Kardinal-Symptom Hyperkalziämie !!
• Urologischer Symptomenkreis (Nierensteine, Nephrocalcinose)
• Osteologischer Formenkreis (Akro-Osteolyse, Knochenzysten, Spontanfraktur;
sek.Osteoporose)
• Symptome der Hyperkalziämie (Hypertonie,
Pankreatitis, Ulcus, neurologisch/psych. Symptome)
• Nebenschilddrüsen-Adenom oder Hyperplasie aller vier Drüsen (Multi-Gland-
Disease; MDG)
28. Chirurgie der Nebenschilddrüsen-Überfunktion
„Hyperparathyreoidismus“ (HPT)
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HPT: Hyperkalziämie, Hypophosphatämie, Parathormon-Erhöhung
• Klinische Symptome: Osteopenie; Nephrolithiasis,Hypertonus,neurol.Symptome
• Der Hyperparathyreoidismus muss operiert werden, auch wenn sich das
Adenom der Nebenschilddrüse NICHT röntgenologisch identifizieren lässt!
• Die Observanz des „oligosymptomatischen“ HPT führt längerfristig zu
Verschlechterung der klinischen Symptome
• Medikamentöse Alternative Mimpara® : bei fehlender OP-Tauglichkeit, bei
frustraner Operation
• Schnittstelle Osteologie ! ( zB.Med.Univ.-Klinik, Fr. Univ.-Prof. Dr. A.
Fahrleitner, Tel.: 385-12383; 385-81647
• Int.Amb., GKK, Inst. UP Dr. H.Dobnig)
38. Chirurgische Problematik: „ Ektope Lage“ !
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Höhe
Jugulum
Weit retrosternal
gelegene
Parathyreoidea
(Thymusrest)
39. Die „maximale“ und die „minimale“ Chirurgie der
www.endokrine-chirurgie.at Schilddrüse
40. www.endokrine-chirurgie.at
Die Einführung der „Jodsalz-
Prophylaxe“ hat das Auftreten
der Endemischen Struma
selten gemacht . Dennoch sind
in den Alpenregionen ca. 45%
der Bevölkerung über 65
Jahren von knotigen
Veränderungen der
Schilddrüse betroffen
Merke:
Alle Erkrankungen der Schilddrüse
( benigne Struma, Überfunktion,
Karzinom) können als „Knoten“ in
Erscheinung treten
41. “Minimal-Invasive“
Thyreoidektomie als Standard-
Verfahren
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(Eine minimal-invasive, offene, ökonomische, sichere,
kosmetisch relevante, einfache und erlernbare Methode
der Schilddrüsenresektion)
G.Wolf , Graz
Abtlg. Allgemeinchirurgie; Chirurgische
Endokrinologie, und Zentrum Endokrine Chirurgie
42. Wann ist der Endokrinologe (Nuklearmediziner, der
„Zuweiser“) mit uns zufrieden?
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Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“:
Adäquates Erreichen der :
• endokrin/funktionalen
• chirurgischen
• nuklearmedizinischen
• onkologischen Guidelines
Adäquate Komplikationsraten ( null erreichbar ??)
Entsprechende kosmetische Resultate
43. Wann ist der PATIENT mit uns zufrieden?
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• Haupt-Kriterium: Die STIMME !!*
• Eine „schöne „ Narbe
• Erfolgreiche Resektion
• Kein Krebs
*( Wolf et al: Psychological Aspects in modern thyroid surgery; in press)
44. www.endokrine-chirurgie.at
The „ million-dollar-
nerve“
Neuromonitoring
„Komplikations-orientierte „ Operations-Strategie
45. Indikation
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• Ca. 45% der knotigen Läsionen sind „subklinisch“
und rein sonographisch diagnostiziert !
„Inzidentalome“
• Zunehmende Anzahl jüngerer Patienten
• 2.bis 4. Dekade 90%; > 4. Dekade 10%
• KEIN Vorsorgeprogramm!
• („Gesunden-Untersuchung“)
Chirurgische Konsequenz: Erfordernis
minimal-invasiver Zugänge mit kosmetischer
Relevanz
46. „Inzidentalom“
Neologismus für
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• „zufällig gefundener Tumor, OHNE dass
klinische Symptome oder ein Anfangs-Verdacht
vorliegt“
a) Wieviele sind rein bei „ Gesunden-Untersuchungs-Programmen“ entdeckt
worden
b) Wieviele sind – wegen anderer Erkrankungen – ärztlich untersucht worden
48. „Inzidentalom“
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• „VOMIT“?
„Victims Of Modern Imaging Technology“
„The Internet is the most potent Anxiety
Provoking system ever devised“
Hayward BMJ 326:1273;2003
69 „Inzidentalome“
23 klin./ cytologisch begründeter Mal.-Verdacht
11 maligne Endbefunde ( low-grade)
46 Op bei „ relativer Indikationsstellung
51. Chirurgie der Schilddrüse heute:
„Reducing the Procedure and Maintainig the Excellence“
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„Neue“Erkrankungen: kleine Knoten
Struma Grad 3:
2010 weniger als 5% des
Gesamt-Krankengutes!
52. Die vergrößerte Schilddrüse
Untersuchungsgang aus Sicht der Allgemeinmedizin
MERKE
• Jede Vergrößerung oder knotige Veränderung am
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Hals muß ernst genommen und abgeklärt werden.
• An erster Stelle der Untersuchungskette steht nach wie
vor die Anamnese und klinische Untersuchung, um:
• 1) eine zielgerichtete Zuordnung in die richtigen
Spezialgebiete zu ermöglichen ( HNO, Kieferchirurgie,
Hämato-Onkologie; Endokrinologie, Endokrinchirurgie)
• 2) den weiteren Einsatz von Untersuchungsmethoden
ökonomisch und zielführend zu gestalten.
54. Indikation zur Schilddrüsenoperation
Heute:
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• Der „jüngere“ Patient ( 3. bis 5. Dekade)
• mit kleinen, oft „subklinischen“ Knoten, die im
Rahmen von „Gesunden-Untersuchungen“
diagnostiziert wurden
• In ca. 50% mit „malignitätsverdächtigen“ Knoten
55. Die „relative“ OP-Indikation:
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Müssen ALLE Schilddrüsenveränderungen operiert
werden?
• Ohne Kompressionssymptomatik ( Dysphagie, Dyspnoe) und ohne
Beschwerden
• Wachstums-stationär und euthyreot
• Evt. auch „kalte“ ( cystische oder regressive oder cytologisch benigne)
Knoten ohne Progredienz
können auch observierend behandelt werden!
57. www.endokrine-chirurgie.at
Operationspräparate nach en-bloc Resektion ( „totaler
Thyreoidektomie“) bei Immunhyperthyreose Typ Basedow:
Li: normal große Schilddrüse
Re : massive Vergrößerung ,“ Struma diffusa“
58. Der „kalte“Knoten
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Ultraschall und Szintigraphie bei minderspeicherndem („kalten“)
Knoten:
Weitere Abklärung erforderlich!
• Feinnadel-Aspirationscytologie ( Dignität der Läsion?)
• Calcitonin ( Frage: Medulläres C-Zell-Karzinom?)
OP zumeist sicher indiziert!!
65. Methoden und Ergebnisse:
Ein kritischer Blick auf die Endoskopischen
Verfahren
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Kosmetisch?
BBIA: Bilateral Breast Areola and
ipsilateral Axillary Approach
ABBA: Axillo-Bilateral Breast •Zervikal narbenlose endoskopische
Approach Schilddrüsenresektion
Benhidjeb T., Chirurgie 3/2009, 6
Endoscopic Hemithyroidectomy
from a lateral or dorsal approach
67. www.endokrine-chirurgie.at
Eine Operation für alles ??
= Thyreoidektomie für alle Diagnosen und alle Patienten
Individualisierte Verfahren:
Thyreoidektomie bei maligner/ autoimmuner Erkrankung
Thyreoidektomie bei kompletter nodulärer Destruktion
Radikale Resektion bei familiärer Erkrankung ( Cowden Syndrome)
Parenchym-Residuum bei strikt unilateraler Erkrankung
„Compliance-orientierte„ Strategie
68. www.endokrine-chirurgie.at
Individualisierte Therapie :
keine General-Operation für alle Fälle
• Befundgerecht
• Patientengerecht
• Compliance-gerecht
Keine „fixe“ Restgrößen
80. Ambulanz für Chirurgische Endokrinologie; Tel.: 385-82739
Zentrum Endokrine Chirurgie Tel.: 0316-3310
• Danke!
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Vortrag im Internet sowie weitere
Patienteninformation:
Ausführliche Literatur (zB: Behandlung des Mb.
Hashimoto)
Kontakt-Adressen
Telefon-Nummern
www.endokrine-chirurgie.at/Information für Ärzte
81. Indikationen zur
Schilddrüsenoperation
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1985-1995 2010
Mechanisch 60% Endokrin 35%
(Kompression)
Endokrin 35% Onkologisch 50%
(Hyperthyreosen)
Onkologisch 5% Mechanisch 15%
(Malignomverdacht)
Struma Grad 0 bis 1 > 60%!
unter 5%
83. Die vergrößerte Schilddrüse aus der
Sicht der Allgemeinmedizin
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• Massive Vergrößerungen sind durch die Jodsalz-Prophylaxe
heute selten.
• Die Mehrzahl der Patienten haben palpable oder sichtbare
knotige Veränderungen am Hals
• Durch Vorsorgeprogramme („Gesunden-Untersuchung“)
werden heute aber in fast 50% subklinische ( rein
sonographisch erkannte, beschwerdefreie) Knoten
festgestellt und behandelt !!
84. Thyreoiditis Hashimoto
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Autoimmunerkrankung mit Lymphocyten-
Infiltration
• Euthyreose Hypothyreose nach Jod-
Kontamination
• Anti-TPO (90-95%)
• Progression der Hypothyreose (2,1%/Jahr) .
Nach 20Jahren 55% hypothyreot
(intrathyr.Jodisationsdefekt bzw. Hormonsynthese-
Defekt nach Jod-Applikation)
85. Epidemiologie
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¢ Prävalenz TPO-AK / Tg-AK 10 -
30% bei erwachsenen Frauen in
England und Wales, höhere
Prävalenz mit zunehmenden Alter
(Prentice 1990)
¢ Prävalenz TPO-AK bei Schulkindern /
Jugendlichen in Berlin 3,4%; m/f 1:2,7
(Kabelitz 2003)
86. Schlußfolgerung
¢ höhere Iodgaben haben einen Effekt auf den Antikörperstatus,
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Effekte bis 200µg/die wohl nur gering
¢ AK+ werden Pat. mit genetischer Disposition, die Prävalenz bleibt
wahrscheinlich unverändert
¢ bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis
kann Iodid zu einer Verschlechterung der
Schilddrüsenfunktion führen ¥
91. Papilläre Karzinome der Schilddrüse
Papilläre Karzinome der Schilddrüse
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In ca. 4% BRAF –Mutation (residue 600)
BRAFV600E
• Pathognomonisch für Papill.CA in der Cytologie
• Assoziiert mit : extrathyreoidalem Wachstum, Lymphknoten-
Metastasen,Rezidiv.
• Therapeutische Konsequenz: erhöhte
chirurgische Radikalität?
92. BRAF-Mutation
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Klinische Relevanz:
• 44% der Papillären Mikrokarzinome weisen diese Mutation auf : Korrelation
mit Kapsel-Invasion; Riesenzell-Variante, Multifokalität (P<0,0001)
• Risiko-Stratifikation!
• Papilläre Mikro-Karzinome (>10mm)
werden bislang als „Minor-Befund“ non-radikal
operiert!
100. Variablen der „Minimal-Invasiven Chirurgie“
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Die Schnittlänge ist abhängig von:
• Body mass index
• Distanz Schildknorpel-Jugulum
• Dem chirurgischen „ comittment“
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Konklusion:
• Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner
Knotenstruma .
• Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe
Standard:
•morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische , an der
COMPLIANCE orientierte Resektion
104. www.endokrine-chirurgie.at
Inzision vor und nach der Resektion
Totale Thyreoidektomie en-bloc via minimal-invasiven Zugang, 1,5cm-
Knoten links (Mini-Cervicotomie)