2. Epidemiologia
2.1 de la población mundial (OMS)
125,000,000 de personas
DM I 4%
DM II 96%
El 80 % de amputaciones mayores se lleva a cabo en pacientes diabéticos
El 50% de los diabéticos a quienes se les amputa una pierna pierden la otra
en menos de 5 años.
15 – 20% de los diabéticos presentan un cuadro de pie diabético en el
transcurso de su vida y cerda de 20% culminan en amputación.
3. CONSIDERACIONES GENERALES
El pie diabético es una complicación crónica de la DM
Su origen es multifactorial
Debe considerarse un síndrome al ser un conjunto de signos y síntomas de
fisiopatología semejante pero de causa diferente.
Su manejo tiene límites imprecisos.
La infección, ulceración y gangrena tienen un sustrato vascular,
neuropático y mixto asociados con inmunocompromiso.
4. Factores causales
Factores Intrínsecos
Edad > 45 años
Sexo masculino
Hiperglucemia persistente
Hipertrigliceridemia
Inmunocompromiso
Hábitos sedentarios y obesidad
Neuropatía periférica
Angiopatía
Osteoartropatía
Hipertrofia cutánea por edema
(nefropatía o Insuficiencia venosa)
Cegera por retinopatía.
Factores extrínsecos
Traumatismo
Mecánico
Químico
Térmico
Tabaquismo y alcoholismo
Riesgos ocupacionales
Nivel socioeconómico bajo
Falta de educación diabetológica
Falta de movilidad y confinamiento en
cama.
5. Factores extrínsecos e intrínsecos
absolutos
Neuropatía:
Pérdida parcial o total de la sensibilidad y percepción del dolor en el pie o
extremidad.
Secundaria a inflamación nerviosa por acumulación de sorbitol que resulta de la
hiperglicemia.
Pérdida de control de la presión ejercida en distintas posiciones.
Puede afectar la inervación simpática y originar disminución de la sudación
resultando en grietas que se convierten en focos de infección, desarrollando
isquemia y necrosis causando ulceración plantar.
No hay curación sin embargo el control de la glicemia disminuye su progresión
Fracturas inadvertidas sin tratamiento, provoca deformidad, inflamación crónica y
prominencias oseas “Pie en Garra” (consecuencia de atrofia muscular neuropática).
Disminución de agudeza visual acentua descuido del paciente.
6.
7.
8. Angiopatía:
La diabetes es conocida como enfermedad de pequeños vasos.
Investigadores han aceptado que no existen lesiones microvasculares
específicas relacionadas con la diabetes.
Las revascularizaciones hacia las arterias del pie diabético son exitosas.
Ateroesclerosis y tabaquismo la empeoran.
9. Disminución del retorno venoso
Incrementa la presión en el pie afectado generando edema y cambios tróficos
en la piel favoreciendo la aparición de lesiones
10. Traumatismo externo:
Zapato inadecuado
Corte de uña incorrecto
Callo
Piedra o clavo en el zapato.
Típica lesión incluye:
Paroniquia
Infección de tejidos blandos
periungueal.
Infecciones interdigitales
Lesiones del tercio medio del pie
por traumatismo indoloro
11. Tensiones mecánicas:
Fuerzas verticales (perpendiculares al plano)
Areas de presión visibles como deformidades estructurales en la planta.
Presión execiva (callos)
Deambular sobre callos: úlceras, hemorragias, abcesos.
Fuerzas de fricción (paralelas u oblicuas)
La fricción se produce cuando los tejidos superficiales se deslizan sobre los profundos
en la ambulación normal con la planta apoyada firmemente sobre el piso.
Cicatriz de una úlcera incluye todos los tejidos, lo que impide su movilidad normal de
deslizamiento.
Deambular ocasiona fricción y daño inevitable.
12.
13. Cicatrización
Permanece incierto si la diabetes por si misma impide el proceso de
cicatrización.
La fuerza de la herida y tiempo de cicatrización en condiciones diabéticas
se encuentran alterados.
Se puede mejorar la cicatrización en diabéticos administrando vitamina A.
Ulceras en diabéticos requieren 2 semanas mas que ulceras en pacientes
neuropáticos no diabéticos.
14.
15. Cicatrización
En pacientes diabéticos la reacción inflamatoria temprana se encuentra
inhibida o deteriorada.
Disminución en acumulación de colágena produce cicatrización
retardada y resulta en menor fuerza tensil en la herida.
Nutrición complementaria pre y post op mejora cicatrización en un 50%.
17. Exploración de neuropatía
Sensibilidad por presión.
· La aplicación del Monofilamento 5.07(10gr) en 3 puntos tiene razonable
sensibilidad y especifidad en relación al tiempo necesario.
· La perdida de sensibilidad en uno estos puntos indica el riesgo de una
futura ulcera neuropática.
· Los expertos la consideran la técnica de elección para la detección
precoz de la neuropatía sensitiva del pie.
18.
19.
20. Exploración de Neuropatía
Sensibilidad vibratoria:
Se realiza con el diapasón graduado de Rydel-Seiffer 128 Hz y el
biotensiómetro.
Se aplica sobre la cabeza del primer metatarsiano o en la punta del primer
dedo.
Predicen el riesgo de ulceración con una sensibilidad del 80% y una
especifidad del 60%.
21.
22. Exploración de Vasculopatia
- Presencia de trastornos tróficos.
-Cambios de color en relación con la posición.
-Temperatura de los pies.
-Palpación de los pulsos tibial post y pedio.
-Índice tobillo/brazo con Doppler-portátil.
-Preguntar síntomas de Claud. Intermitente.
25. Categorización de los pies.
Grado 0 (bajo riesgo): Sin neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras
previas (1 vez año).
Grado 1 ( moderado riesgo):Neuropatía, sin deformaciones y sin ulceras
previas (6 meses).
Grado 2 (alto riesgo):Neuropatía y signos E. Vascular Periférica y
deformidades (3meses).
Grado 3 (alto riesgo):Neuropatía sensorial, deformidades y ulceras previas
(1-3 meses)
Consenso Internacional sobre el Pie Diabético.
26. Factores Agravantes
Infección
Mayor sensibilidad por ausencia de dolor, favorece desarrollo insidioso de
celulitis extensa o abceso.
Microorganismos diversos, en su mayoría sapófritos (Estafilococos,
estreptococos) aunque puede detectarse aerobios y anaerobios facultativos
(E.Coli) o anaerobios estrictos (Bacteroides y Clostridium Perfringens) si las úlceras
son profundas.
Las infecciones mas frecuentes son las causadas por:
Estreptococos y estafilococos
Micóticas, candidiasis, dermatofitosis.
27. DIAGNÓSTICO
INSPECCIÓN
Descenso del arco plantar
Dedos en garra o martillo
Hiperqueratosis en puntos de presión
Deformidades osteo-articulares.
28. DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
Proyecciones anteroposterior y
oblicua.
Especificidad de 80% y
sensibilidad de 63% en lesiones
oseas Wagner 0 y 1.
29. EXPLORACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO
COMPLICADO
En fase de complicaciones clínicas (Estadíos 2 – 5 de escala de Wagner) la
exploración debe precisar:
Estructuras afectadas.
Profundidad de la infección
Flora microbiana.
30. Desbridamiento de lesiones necróticas y callosidades.
Establecer profundidad mediante sonda acanalada.
Si sonda contacta con hueso debe asumirse presencia de osteomielitis
(valor p.p: 89%)
Hueso totalmente exteriorizado certeza diagnóstica de osteomielitis 100%.
Signos de osteomielitis: Osteolisis de la cortical, descalcificación localizados
en Rx. en menos del 50%.
RMN y gammagrafía con TC-99 valor predictivo positivo 95-100%.
31. TRATAMIENTO
COMPONENTE ISQUEMICO:
Revascularización Quirúrgica.
Farmacológico:
Vasodilatadores: Antagonistas del calcio, IECAS, antagonistas de la serotonina
(Ketanserina, naftidrofuril), bloqueantes del simpático, papaverina, blufomedil,
nicergolina. Hipotesis: Favorecen la apertura de circulación colateral, aporte de flujo
a los tejidos.
Agentes hemorreológicos: modifican la fluidez sanguínea por efecto de la viscosidad
sanguínea: Mejorando la deformación eritrocitaria, evitando la formación de pilas de
monedas, reducen la concentración hemática, modifican la composición plasmática.
32.
33.
34. Tratamiento antibiótico
Se debe realizar desbridamiento precoz.
Se selecciona en base a los microorganismos mas frecuentes y al grado de
infección.
En infecciones agudas Celulitis o Linfangitis: Cefalosporina de 1ra
generación o penicilina isoxazólica (Oxacilina, nafcicilina, dicloxacilina), Tx
para S. Aureus y estreptococo.
En infecciones crónicas en que predominan bacilos gram negativos,
anaerobios y enterobacterias: Metronidazol, clindamicina, cefoxitina
asociado a ATB con acción sobre bacilos gram negativos (Ciprofloxacina,
cefalosporina de 3ra generación, aztreonam.
35.
36. Duración de Tratamiento ATB
Depende de la clínica, estructuras afectadas (partes blandas, hueso) y período
de evolución
Mínimo 3 semanas, máximo 3 meses.
37. MANEJO QUIRURGICO DE LA
INFECCION DEL PIE DIABETICO
1. Compartimentos del pie
2. Lugares de Incisión
3. Desbridamiento
38. COMPARTIMENTOS DEL PIE
Son 10 compartimentos que
requieren descompresión con
incisión quirúrgica
a. Piel (1)
b. Medial (2)
c. Superficial central (3)
d. Lateral (4)
e. Central Posterior (5)
f. Interoseo (6-9)
g. Calcáneo (10)
39. La progresión de la infección, a partir de úlceras necróticas digitales se
produce a través de las vainas tendinosas plantares.
Flexor propio del primer dedo
Flexor común.
Su evolución natural es el abceso plantar, de mal pronóstico para la
viabilidad del pie, ya que afecta a los compartimentos medio y posterior.
43. DESBRIDAMIENTO
Implica extirpación quirúrgica de todos los tejidos infectados, debe ser sin
el uso de torniquete con el fin de evaluar la viabilidad del tejido blando y
estructuras adyacentes.
Si hay hueso expuesto, son obtenidos por medio de un trépano oseo
seguido por la apliación de polimetilmetacrilato-antibiótico-cargado
(PMMA-ALC) para llenar el defecto al final de la cirugía momento en el
que cemento es removid y se inserta un injerto alogénico de hueso.
44. AMPUTACIONES
2 circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como
única opción terapéutica en el pie diabético.
Extensa necrosis tisular.
Fracaso de alternativas terapéuticas.
Otro motivo es la compensación metabólica, que no es posible efectuar
en presencia de un foco infeccioso (Miembro Letal).
45. Principios Generales en las
Amputaciones
Independencia de su nivel, intervención de técnica compleja
Minimizar complicaciones locales y sistémicas:
a) Antibioticoterapia
− Prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar evolución clínica correcta
del muñon
− Casos en que no existan signos clinicos de infección debe utilizarse de forma
profiláctica (incisón y mantener por 48 horas)
46.
b) Hemostasia
− Rigurosa
− Formación de hematoma = Necrosis o Infección
c) Bordes Cutáneos Aproximados sin tensión
− Evitar exceso de manipulación y traumatismos de tejidos blandos por el uso de
pinzas u otros instrumentos
d) Sección osea debe guardar proporción adecuada con la longitud
músculo-tendinosa y cutánea
− Aproximación de tejidos sin tensión
− Buena cobertura osea
47.
e) Tracción de trayectos nerviosos
− Sección reste más proximal que el resto de tejidos
retracción
Evitar desarrollo de neurinomas en la cicatriz
f) Tracción de tendones y cartilagos articulares
− Tejidos avascularizados, interfieren en la formación de tejido de granulación
g) No dejar esquirlas óseas en la herida ni rebordes cortantes
h) Lavado abundante y reiterado previo al cierre
49. Amputaciones menores
a) Amputaciones distales de los dedos
lesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos
− Extirpar todos los tejidos desvitalizados
− Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas por tejido blando
y eliminando carillas articulares que queden al descubierto)
− Infecciones: Cierre por segunda intención
50.
51.
Amputación Transfalangica
− Resección mínima de tejido
− No requiere de rehabilitación
Indicaciones:
− Lesiones localizadas en falange media y distal (siempre que en la base reste
zona de piel como para recubrir herida)
− Tipo de lesión
Gangrena seca bien delimitada
Ulceraciones neurotróficas
Osteomielitis
52.
Contraindicaciones
− Gangrena o infección que incluye el tejidoblando que
recubre la falange proximal.
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Dolor en reposo de los dedos y antepié.
53.
Amputación digital Transmetatarsiana
− Deformidad de pie mínima
− No requiere rehabilitación
Indicaciones
− Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange
proximal con indemnidad del espacio interdigital, del
pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.
Contraindicaciones
− Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.
− Celulitis que penetra en el pie.
− Afección del espacio interdigital.
− Lesiones de varios dedos del pie.
54.
Precauciones específicas 2do a
4to dedo
No lesionar las arterias digitales
que van acompañando al
metatarsiano.
No entrar en los espacios
articulares de los dedos
contiguos.
55.
Precauciones específicas 1er y 5to dedo
Deben extirparse las formaciones sesamoideas
El hueso debe seccionarse oblicuamente, con el bisel hacia la
zona amputada, para evitar zonas protruyentes
56.
Amputaciones atípicas
Circunscritas al pie
Técnica no estandarizada
Indicada en:
− Infección o gangrena no estabilizada
Función:
− Salvaguardar el apoyo del pie (1er dedo)
Límite parte proximal de metatarsianos
58.
Indicaciones
Lesión que incluya varios dedos y los espacios interdigitale
En los procesos que afectan al dorso del pie, en su tercio anterior, sin
sobrepasar el surco metatarso-falángico en la planta del mismo.
Contraindicaciónes
Infección profunda del antepié.
Lesiones que afecten a la planta del pie.
60. Amputaciones Mayores
Amputación de Syme
A nivel de tobillo
Indicaciones
Fracaso de la
amputación
transmetatarsiana.
Gangrenas o úlceras
bien delimitadas del
antepié, tanto
dorsales como
plantares, que
imposibiliten la
realización de una
amputación
transmetatarsiana.
61.
Contraindicaciones
Lesiones próximas al tobillo y que no permitan el espacio suficiente para
realizarla.
Isquemia, ulceraciones o infecciones del talón.
La presencia de un pie neuropático con ausencia de sensibilidad en el
talón es una contraindicación relativa.
Precauciones específicas
No lesionar la arteria tibial posterior.
No perforar la piel al seccionar el tendón de Aquiles
63.
Amputación Infracondilea
− Preserva articulación de rodilla
Indicaciones
− Fracaso de la amputación transmetatarsiana.
− Gangrena de pie que invade la región metatarsiana e impide realizar una
amputación a este nivel.
Contraindicaciones
− Gangrena extensa de la pierna.
− Articulación de la rodilla en flexión irreductible de más de veinte grados.
− Enfermos a que, por sus condiciones generales, no va a ser fácil colocar una
prótesis.
64.
Precauciones específicas
La tibia no debe sobrepasar la longitud de los colgajos musculares
laterales ya que implicaría una sutura a tensión del muñón con riesgo de
fracaso en la cicatrización.
Tampoco debe quedar excesivamente corta, ya que ello dificulta la
colocación de la prótesis.
Debe colocarse una férula posterior para evitar la contractura en flexión
de la articulación.
Cortar en bisel la cresta tibial, para evitar la exteriorización del hueso por
la presión de esta prominencia contra la prótesis.
65.
Desarticulación de la Rodilla
Técnica semejante a infracondilea, sin sección osea
Indicaciones
− Cuando la extensión de las lesiones impide la realización de una amputación
por debajo de la rodilla, o bien cuando ésta fracasa.
Contraindicaciones
− Gangrenas, ulceraciones o infecciones de los tejidos adyacentes a la rodilla.
66.
Amputación supracondilea
Carga protésica en zona isquiatica
Adecuada longitud del muñon
Indicaciones
− Fracaso de cicatrización en la amputación infracondílea.
− Contractura de los músculos de la pantorrilla con flexión en la articulación de
la rodilla.
Contraindicaciones
− Extensión de la gangrena o la infección a nivel del muslo.
67.
Amputación en Guillotina
Indicada cuando la infección abarca amplias estructuras del pie con
progresión extensa a través de las vainas tendinosas de la pierna.
Consiste en una sección por encima de los maléolos y perpendicular al
eje de la pierna, de la piel,tejidos blandos y huesos. Una vez controlada
la infección se procede a realizar, en un segundo tiempo, una
amputación estandarizada.