Le paludisme , rappels theoriques

1. Dr Akhamouk / Dr Hendel
Maladies Infectieuses.
LE PALUDISME

2. introduction

3. Introduction
 Le paludisme ou Malaria (mauvais air)connu
depuis l’antiquité, Laveran 1880,
Constantine.
 Maladie parasitaire (erythrocytopathie) due a
un protozoaire du genre PLASMODIUM.
 5 espèces :
 Falciparum: le plus répandu , le plus grave,
longévité 2mois jusqu’à 1an
 Vivax et Ovale: longévité jusqu’à 3 ans.
 Malariae : longévité plusieurs dizaines
d’années.
 Knowlesii : découvert recemment en Asie du
sud est.

4. Epidémiologie

5. Le Paludisme dans le monde

6. informations
 1/3 de la pop mondiale sous le risque:
2 milliards.
 2 millions de décès par an.( moins de
5ans)
 Paludisme importé: revenants de
zone d’endémie
 Paludisme autochtone: en dehors des
zones d’endémie
 Ecorce de quinquina ,quinine , quina

7. Le paludisme en Algérie
1968 compagne nationale de lutte.
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
700
600
500
400
300
200
100
0
total autochtones imported

8. le paludisme en Algérie 2000-
2009
600
500
400
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
total autochtones imported

9. 2000- 2009 par wilaya (total 2867
cas)

10. 94 cas de paludisme confirmés en
2009
-00 cas autochtone
-90 cas « importés » (95,74%)
-01 cas Provoqué (1,06%)
-01 cas Rechute (1,06%)
-02cas Non Classés (2,12%)

11. historique
Série 1, 2009,
Colonne2,
Colonne2,
Colonne2,
Colonne2,
55
Série 1, 2010,
339
Série 1, 2011,
157
806
Colonne1,
2009, 0
Colonne1,
2010, 0
Colonne1,
2011, 0
Colonne1,
2012, 0
Nombre

12. 2012 : chiffres historiques
 806 cas ( 761 cas INSP)
 P. Falciparum : 98 pourcent
 77.5 pourcent Algériens.
 PIC ; Septembre : 352 cas
 EPH Tamanrasset:
◦ 79 hospitalisations, dont 6 en pediatrie et
6 en réanimation.
 4 déces.

13. Facteurs de risque :paludisme
autochtone
 (*enquêtes épid. Prospections entomologiques)
 Liés à l’environnement:
 Fortes Pluies ( juillet -septembre - octobre)
 Degré de température et d’humidité suffisants
 Présence de gîtes d’anophèles: Guelta, oued,
drain de palmeraies à ciel ouvert…,
 Biotope favorable au développement du vecteur
local(A.multicolor)
Efficient ,transitoire: A. gambiae à Tinzaouatine
(Tamanrasset )

14. Le Foyer de Tinzaouatine
(TAMANRASSET)
 Déterminants de l’épidémie
• Situation: Zone frontalière avec pays d’endémie
palustre(Mali +++)
• Mouvements de population incontrôlés(Apport
en plasmodiums+++ )
• Réfugiés du Mali ( flux massif début de l ’année
2008)
• Microclimat favorable pendant un temps limité:
 fortes pluies de juillet à septembre-octobre,
favorisant la formation de gueltas et
d’un biotope favorable à l’espèce africaine du
Mali ,A.gambiae ( mopti)
 Population locale réceptive (non immunisée)

15. Transmission
 Epidémiologie
 Réservoir : Homme
 Transmission:
 -piqûre par anophèle femelle contaminée
 -transfusions/sang contaminé
 -transmission mère-enfant
 Vecteurs: 60 espèces d’Anophèles:
A. Arabiensis, A. gambiae ,A.funestus
 en Afrique
 A.labranchiae , A.multicolor ,A.sergenti,
 en Algérie

16. Anophèle

17. Physiopathologie

18. Cycle Parasitaire

19. 2 types:
 Paludisme infection: portage
asymptomatique , concerne les
personnes vivant en zone d’endemie
(prémunition ou immunité relative).
 Paludisme maladie: surtout les
immigrants, les enfants de moins de 5
ans, et les retours en zones
d’endémie
(pas d’immunité naturelle ni durable)

20. Aspects Cliniques

22. Incubation
silencieuse, durée variable
 Falciparum; 7 a 15 j.
 Vivax et Ovale 12 a 20 j voir plusieurs
mois.
 Malariae env. 21J jusqu'a plusieurs
années.
 Donc pas de paludisme avant 7 jours

23. Invasion
 Tableau d’embarras gastrique fébrile :
- Début brutal
- fièvre modérée
- troubles digestifs
- Syndrome algique
Examen pauvre : herpès labial, légère
HPMG,
rate normale
,méningisme
Phase souvent inapparente

24. Etat (accès simple)
1) Phase de frissons : sensation de froid intense, 1-2
h
2) Phase de chaleur : T° atteint 41°C : 3 à 4 heures
peau sèche et brûlante , céphalées
intenses
3) Phase de sueurs : profuses, baisse de la T° : 2 à 4
heures
sensation de bien être ,sommeil

25. évolution
 Ces accès se répètent selon l’espèce :
- tous les 02 jours (J1,J3,J5,………) = fièvre
tierce
pour le F, V , O
- tous les 03 jours (J1,J4,J7,………) = fièvre
quarte
pour le
Malariae

27. En dehors de l’accés
L’examen peut retrouver en dehors des
accès :
- Hépatomégalie
- Langue saburrale
- Herpès labial
- Sub-ictère
- Pâleur cutanéo-muqueuse
- Splénomégalie
 En général ,cette phase d’état comprend
10 à 12 accès

28. Evolution
 Le Trt entraîne rapidement la guérison
 Sans Trt , la régression se fera plus lentement.
 A long terme ,des rechutes (Pviv ,Pova) et des
recrudescences (Pmal) peuvent survenir des
mois voir des années après.

29. Evolution (suite)
 Si sujet reste en zone impaludée, ou
exposé à des ré-infestations régulières et
massives ,et non soumis à une chimio-prophylaxie
risque de développer
un……………

31. P.V.E
- fébricule avec poussées
thermiques irrégulières PLUS DE 21 J
- AEG , AMG , asthénie
- Pâleur CM intense
- Sub-ictère
- SPMG constante ,
volumineuse
- OEdème des Mb inférieurs
Le Trt de ce PVE entraîne une guérison
rapide et spectaculaire

32.  S’il quitte la zone impaludée
 rechutes et reviviscences toujours possibles

34. Dû exclusivement à P.falciparum :
 faillite poly-viscérale avec au 1er plan
souffrance cérébrale:
- Début souvent brutal
- Fièvre élevée
- Troubles neurologiques : coma,
cvs,troubles du tonus
- Hépatomégalie, Splénomégalie rare
- Pâleur CM intense
- IR fonctionnelle
- OAP

35. évolution
 En absence de traitement: évolution
rapidement fatale en 2-3 jours.
 Sous traitement bien conduit et
précoce , habituellement guérison
sans séquelles.

36. Diagnostic

37. Anamnèse
 Fièvre 7j minimum après la piqure .
 Notion d’exposition au risque:
 séjour même bref(quelques heures) en
zone d’endémie.
Même si prise correcte de chimio
prophylaxie.
• Toute fièvre inexpliquée de retour de
zone d’endémie est un paludisme
jusqu’à preuve du contraire.

38. Diagnostic biologique
 Frotti sanguin et goutte épaisse
(diagnostic de certitude)
 Frotti sanguin: rapide, identification de
l’espèce .
 Goutte épaisse ;permet de détecter les
parasitemies faibles.
Prélèvement effectué en urgence avant
tout traitement au pic thermique (et
frissons).
Résultats en moins de 2h.

39. Une association de
plusieurs espèces
est possible.
Control a J3 J7 et J28 du Trt

40. Autres techniques
Amplification génique (PCR)
Tests immunologiques(tests de
diagnostic rapide)
o Mais les 2 tests de référence: FS plus
GE.

42. Accès palustre
grave(compliqué)
Coma stade 2 ou plus
 Crises convulsives généralisées
répétées
Anémie grave (Hb inf. ou eg a 5 g par dl)
 Insuffisance rénale (diurèse inf. a 400ml
par 24H)
 OEdème pulmonaire (ou syndrome de
détresse resp grave)
Hypoglycémie (inf. a 0,4 g par L)
 Autres: collapsus circulatoire,
hémorragie diffuse.

43. Si critères de gravité
prise en charge en réanimation.

44. Prise en Charge Thérapeutique

45. Armes thérapeutiques
 Schizonticides érythrocytaires
§Quinine
§Chloroquine
§Mefloquine( Lariam)
• Gametocides et schizonticides
hépatiques
§ Primaquine

46. Quinine
 Présentation: cp: 250 et 500mg.
amp inj 500 mg/2ml ou 400mg/4ml
 Indication : - Médicament de choix pour les f.
graves
- accès palustre simple avec
vomissements
 Posologie :
08mg/kg /8 h pdt 07 jrs

47. Quinine (2)
 Effets indésirables :
Bourdonnement d’oreilles, surdité ,vertige
Hypotension artérielle si injection trop rapide
Hypoglycémie
 Association à éviter :
Anticoagulants ,Barbituriques, mefloquine,
Beta-bloquants,digoxine

48. Quinine injectable.

49. Chloroquine
 Présentation : cp 50,100,150mg de chloroquine
sirop : 25mg/5ml
 Indication : traitement 1ère intention
de l’accès à P. non F
 Posologie :
◦ J1 J2 :10 mg/kg/j
◦ J3: 05 mg/kg/j
- prophylaxie : 1,5 mg/kg/j

50. Chloroquine(2)
 Effets indésirables : prurit- céphalées-troubles
transitoires de la vision ,rétinopathie si prise
prolongée
 C I : Hypersensibilité à la chloroquine-
ATCDS d’épilepsie
ATCDS de psoriasis
Déficit en G6PD

51. Primaquine
 Présentation : cp 5 / 7,5 / 15mg
 Efficacité : Amino-8-quinoleines très efficace contre
les gametocytocides de toutes espèces
plasmodiales et les hypnozoîtes responsables des
rechutes
 Indication : traitement anti rechute intérêt pour
traitement gametocytocides lutter
contre
épidémies
 Posologie: 25 mg/j pdt 14 j
 CI : femme enceinte .

52. Mefloquine

53. Mefloquine
 Présentation : cp 250mg
 Posologie : 25 mg/kg en 01 j (H0 H8 H16 ) 3,2,1
- prophylaxie : 05 mg/kg/semaine.
 Indication : Traitement curatif ,surtout si suspicion
de
souches résistantes.
Traitement prophylactique: en zone de
chloroquinorésistance élevée

54. Mefloquine (2)
 Effets indésirables: troubles digestifs
troubles neuropsychiatriques
troubles cardiovasculaires (si + quinine
ou chloroquine) apres 12H si relais
 CI : ATCDS d’allergie à la mefloquine
ATCDS de convulsion ou de trbles psychiatriques
Trt avec halofantrine ou quinine (au cours des 04
dernières semaines)
Moins de 15 kg

56. Accès a plasmodium
non falciparum
- Double thérapeutique :
Chloroquine 03 J
puis Primaquine 14 J
- Si Contre-indication : Quinine Cp
ou Mefloquine Cp

58. Accès simple
- 1ère Intention : soit
Quinine Cp pdt 07 j
ou Mefloquine pdt 01 j
- En cas d’intolérance digestive : Quinine IV
même posologie puis relais

59. Accès grave
 Urgence médicale.
 Prise en charge en unité de soins
intensifs.
 2volets: traitement spécifique.
traitement symptomatique.

60. Traitement spécifique
Quinine perfusion:
dose de charge :
16 mg/Kg en 04H dans SG 05 ou 10
dose d’entretien
08mg/Kg/08H pdt 03 Jours.
Relais per-os :
Quinine : cp 04 j
Mefloquine : 03 Cp, 02 Cp, 01 Cp
DUREE TOTALE 07J

61. Traitement symptomatique
-oxygénothérapie
- ventilation assistée si nécessaire,
- épuration extra-rénale
- rééquilibre hydro-électrolytique
- remplissage vasculaire
- prévention de l’hypoglycémie

62. Cas particuliers
 Femmes enceintes
 enfants

63. Femmes enceintes
1) Accès à P.non Falciparum:
Chloroquine (idem adulte) sans Primaquine
2) Accés a P.FALCIPARUM:
◦ Simple : quinine cp
◦ Grave: quinine inj sans dose de charge

64. Enfants
- Accès à Plasmodium non Falciparum:
Chloroquine + Primaquine

65. Enfants(2)
-Accès à Plasmodium falciparum :
◦ Simple:
* Quinine : 08 mg/kg/8h pdt 07 jrs (sirop,cp)
ou
* Mefloquine 25 mg/kg/j en 02 prises
H0 : 15 mg H12 : 10 mg CI / moins de 15 kg
◦ Accès grave :
01 ère intention :
Quinine idem adulte sans dose de dose
de charge

67. généralités
- Pas d’efficacité à 100%
- dépend de : la durée et du pays de séjour
Age,
Grossesse
Poids
Antécédents pathologiques
- 02 volets :
médicamenteux
non médicamenteux

68. Principales Molécules
retenues
 Chloroquine
 Chloroquine-proguanil (Savarine)
 Atovaquone-proguanil (Malarone)
 Mefloquine

69. Prophylaxie médicamenteuse
- Début:
- la veille du départ (sauf Lariam 07 jours
avant)
- Poursuivie
04 semaines après le
retour(chloroquine,savarine)
03 semaines Lariam
01 semaine (Malarone).
Maximum 3 mois.

70. Séjour inferieur a 3 mois
 Zone I : pas de
Chloroquinorésistance
chloroquine Cp 100mg 01 Cp/j
le jour , séjour, 4 semaines
après
 Zone II : Chloroquinorésistance faible
 Zone III : Chloroquinorésistance
élevée
Mefloquine : 01 Cp à 250 mg / semaine

71. Zones
 Zone1: Egypte (Fayoum) brésil (est et
sud)
chine(nord est)
• Zone 2 :mali , Niger , Sénégal ,
Mauritanie, Burkina , inde ,Pakistan,
Arabie saoudite ( ouest)
• Zone 3 :Cameroun , bénin ,Nigeria,
soudan brésil (Amazonie)

73. Femmes Enceintes
Il est déconseillé de se rendre en zone
d’endémie palustre
En cas de nécessité :
- Zone I : Chloroquine 300 mg 01
cp/j
- Zone II : Savarine 01cp / j
Malarone 01 Cp /j
- Zone III : Savarine 01 Cp/j
Malarone 01 Cp/j

74. Enfants
Schéma identique = femme enceinte
Mefloquine non CI
Présentations sirops fonction du poids

75. Prophylaxie non
médicamenteuse
Port de vêtements à manches longues et des
pantalons longs
- Eviter les couleurs sombres qui attirent les
moustiques
- Eviter si possible de sortir entre le coucher et lever
de
soleil
- Dormir dans des pièces aux ouvertures protégées
par
des grillages anti-moustiques.
- Placer des moustiquaires autour du lit
- Utiliser des crèmes répulsives
- Utiliser des insecticides

76. Conclusion
 Algérie n’est pas un pays d’endemie mais:
proximité des pays d’endemie
Flux migratoire important
Changements climatiques
• Problèmes de résistances contre les
antipaludéens et les insecticides
• Donc importance de la prévention
• On est pas a l’abri

77. Merci pour votre attention
tanemirt