1. AMENAZA DE PARTO PRE-TÉRMINO & RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES A.P.P. & R.P.M.O. Dra. Eliana Patricia Cordero Doria Residente de III año Ginecobstetricia Universidad del Sinú – Sede Cartagena Febrero de 2010

3. Escenario actual…. En paisesdesarrollados, lascomplicaciones de la prematurez son: 70 % de mortalidad neonatal. 50 % de discapacidad neurológica a largo plazo. Los avances en el cuidado neonatal hanreducido la morbimortalidad. La tasade RN con bajo peso ha mantenidounatendencia al aumento a pesar de multiples estrategiasterapéuticasque la MMF ha ofrecido. 9.5 % en 1988 12 % en 2000 Goldenberg R.,, N Eng J Med 339:313-320,1998 Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

4. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN PRIMARIA Reduccióno eliminaciónde riesgo en la poblacióngeneral. Educacion y sensibilizacion a la comunidad. Prevencion de ETS. Prevencion de tabaquismo. Control efectivo de la natalidadreduciendoembarazos no planeados. Reduccion de stress y cargalaboral. Mejorarcondicionesnutricionales. Reduccion de gestaciones multiples.

5. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN SECUNDARIA Seleccionaindividuos en alto riesgoparavigilanciacercana y o medidasterapeuticasprofilacticas. RequiereTAMIZAJE y medidasterapeuticasparareducirparaprevenir o disminuir el riesgo. Factores de riesgo / educacion. Tamizajeparaactividaduterina Tamizajebioquimico Tamizaje US Tocolisisprofilactica Cambios en el estilo de vida

6. PREVENCION DE PARTO PRETERMINOPREVENCIÓN TERCIARIA Tratamientode un individuounavez la enfermedad se ha presentado. Referencia del paciente a III nivel. Tocolisis Maduracionpulmonar Antibioticos Atencionobstetrica Atencion neonatal

7. FACTORES ETIOLÓGICOS IDENTIFICADOS Alteraciones placentarias Infección Procesos inmunológicos Alteraciones mecánicas Anomalías congénitas fetales Trauma o alteraciones sistémicas maternas Anomalías Mullerianas Incompetencia cervical. Idiopática....

8. FACTORES DE RIESGO CLÍNICO IDENTIFICADOS Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

9. FACTORES DE RIESGOSIN ASOCIACIÓN CON PPT Edadmaterna < a 18 a. Bajonivel de educacion Antecedente de aborto Tabaquismo Farmacodependencia / Alcoholismo Infeccionurinaria NC Presionpelvica Diarrea Goldenberg R.,Seminars in Perinatology, Vol 27, No3 (June), 2003: pp185-193

10. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO

11. PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO CONTRACCIONES UTERINAS La actividaduterinaaumenta a medidaqueaumenta la edad gestacional y esmasfrecuente en mujeresdestinadas a presentar PPT (> 4.7 % x semana). Estudio longitudinal de 254 ptes de AR para PPT. Frecuenciade contraccionesuterinasfue mayor en pacientesdestinadas a PPT que en controles. Aunasi la diferencia no poseiautilidadclinica. Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988

12. PREDICTORES CLÍNICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO TACTO VAGINAL Newman,R,B, MD Deteccion de las contracciones uterinas, Clin OG N Am 32 (2005) 341 - 367 Nagoette M. Am J Obstet & Gyneacol 158; 1254.1988

13. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO

14. PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO CERVICOMETRÍA 45 mm

15. PREDICTORES ECOGRÁFICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO CERVICOMETRÍA Phillppe Jeannty 2001

17. PREDICTORES DE PARTO PRE- TÉRMINO

18. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM. Am J Obstet Gynecol 2001

19. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO Test de fluidos biologicos y parto preterminoespontaneo Menor de 32 w . Muestraobtenida a las24 w . Goldenberg Robert L, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46

20. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE PARTO PRE- TÉRMINO FIBRONECTINA Proteína de la matriz extracelular Ausente en secreción vaginal 22 - 37 w Marcador disrupción interfasecorio-decidual . Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46

22. Especificidad : 82 %

23. VPN : 99%

24. Parto en 7 dias : RR : 25,9 IC 95% (7.8 – 86)

25. Parto en 14 dias : RR : 20,4 IC 95% (8,0 - 53)FNT (mcg/dl) Edad Gestacional .ç Goldenberg Robert L American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005) 192, S36–46

26. Solo cuando el uso de un marcador y el tratamiento subsecuente hayan demostrado una reduccion significativa en parto pretermino, deberian utilizarse cualquier marcador o conjunto de estos en la practica clinica cotidiana….

27. Aspectos básicos Membranas Fetales Capas estrechamente adheridas Células Colágenas Células Epiteliales Amnios Corion Células Mesenquimatosas Función de contención Función protectora Función secretora Celtrofoblásticas Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670

28. DEFINICIones 8-10% Es la ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto (8-10%) 30-40% TPP < 37 semanas: RPMO Pre-término Durante el trabajo de parto: RPMO Precoz >24 horas: RPMO prolongada Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO y el inicio del trabajo de parto Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670

29. FISIOPATOLOGÍA Muerte celular Programada en membranas fetales Procesos Bioquímicos PROCESOS INFECCIOSOS DEL TRACTO REPRODUCTOR TENSIÓN FÍSICA (TP) Ilk 8 Ruptura del colágeno en matriz extracelular de membranas fetales Disminución del contenido de colágeno (disminución en síntesis o aumento actividad colagenolítica) Reducción de fuerza tensil y elasticidad de las membranas Delaminación y adelgazamiento de las membranas Cambios inflamatorios y degenerativos Producción mediadores Pg (E2 y F2) Citoquinas Hormonas protéicas Enzimas matriz degradantes Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670

30. FISIOPATOLOGÍA Disminución de la fuerza tensil de las membranas Distensión de las membranas (interleukina 8) Defectos localizados Disminución y alteración del colágeno (anormal) Degradación del colágeno extracelular Ruptura Prematura de Membranas Apoptosis celular programada Irritabilidad uterina Producción de prostaglandinas (E2 y F2) Producción de glucocorticoides Infección del tracto genital (proteasas, respuesta inmune del huésped [interleukina -1 y FNT]) Relaxina (efectos de estrogenos y progesterona) Parry S, Strauss SS. PrematureRupture of the fetal membranes. NEngJMed1998, 338(10) 663-670

32. MYCOPLASMA 15%

33. ESTREPTOCOCO B 10%

34. GARDNERELLA VAG. 10%

35. PEPTOESTREPT0COCOS 10%

36. HEMOF. INFLUENZA 8%

37. GRAN (-) 8%

38. FLORA MIXTA 42%Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677

39. epidemiología PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007

40. Abordaje y manejo Pilares del manejo de la RPM Manejo Expectante Corticosteroides Dx de Edad Gestacional Antibióticos 2,8-13%

41. NO SI Finalización del embarazo Manejo según edad gestacional

42. diagnóstico Dx de infección feto-amniótica Clínicos y hemátológicos Líquido Amniótico Métodos No invasivos Tardíos Solo el 25% S=39% E=25% Gold Standard PNE PBF Doppleren AU Hipertermia Hipersensibilidad Taquicardia Flujo cervical Contracciones Leucograma ProteinaC Reactiva Cultivo Tinción de Gram(+) Leucocitos Estearasa (+) Glucosa < 15mg% IL-6, 1 y 8 MM-8 S=>95% E=>95% Seaward, P. International Multicentre Term Prelabor Rupture of Membranes Study: Evaluation of predictors of clinical chorioamnionitis and postpartum fever in patients with prelabor rupture of membranes at term. Am J ObstetGynecol 1997;177:1024-9

43. Abordaje y manejo Edad Gestacional 34w 24w 32w Interrupción Pruebas de Madurez ¿Cómo? Manejo expectante Inducción Canavan TP et al. AnEvidence-BasedApproachtotheEvaluation and Treatment of PrematureRupture of Membranes. ObstetGynecolSurv 59 (9), September 2004, 669-677

44. manejo Gestaciones > 34 w Misoprostol vs oxitocina (ECAs=15) MP vs placebo MP vs oxitoc. Parto en < 12 horas  necesidad de oxitocina subsecuente  Necesidad de tratamiento antibiótico. 1-Inducción del Parto (Misoprostol u Oxitocina) 2-Antibióticos (si RPM al parto >24h) Mozurkewich E. PrelaborRupture of Membranes at Term: InductionTechniques. Clinicalobstetrics and Gynecologyvolume 49, number 3, 672–683 r 2006, lippincottwilliams & Wilkins

45. manejo Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez e infección Test de Clements Cel. Naranjas Relación L/E Cuerpos Lamelares Tengo RPMP y no quiero nacer todavía Tinción de Gram Glucosa Cultivo Interleukina-6 13-60%

46. manejo Gestaciones 32-34w: pruebas de madurez pulmonar fetal AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS > 10% + > 16,000 FETO MADURO < 16,000 < 10% RELACIÓN L / E < 2 > 2 FETO INMADURO FETO MADURO Refuerzo J. RelationshipBetween Fetal PulmonaryMaturityAssessment and Neonatal Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology, Volume 18, Number 8, 2001.

47. Manejo expectante Gestaciones <32w Corticoesteroide Cómo? Antibiótico Utero-Inhibidor

48. Manejo expectante Gestaciones <32w Desestimar manejo expectante en: Corioamnionitis clínica Infección intra-amniótica asintomática Madurez pulmonar fetal (embarazos >34w y >2.000 grs) Malformación fetal incompatible con la vida Deterioro de la unidad fetoplacentaria Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del embarazo Alcanzadas las 34-35 semanas Trabajo de parto Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

49. Manejo expectante Gestaciones <32w Vigilancia estricta Riesgos maternos: Corioamnionitis clínica DPPNI Vigilancia estricta Riesgos fetales: Infección intrauterina FIRS Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI) Trabajo de parto subclínico en presentación distócica. Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7

51. involución del timo

52. infección neonatal disminución de la división celular crecimiento fetal mielinización madurez neurológica respuesta a las células T. Los posibles efectos secundarios en la madre son: Hiperglucemia Edema agudo de pulmón Susceptibilidad a infección Supresión suprarrenal. Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J ObstetGynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal

53. Manejo expectante Beneficios de los corticoides 15 Ensayos Clínicos N=1400 Las principales complicaciones asociadas con la prematurez son: Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante Displasia broncopulmonar Persistencia del conducto arterioso Retinopatía Sepsis RR S.D.R. 0.56 (0.46-0.70) H.I.V. 0.47 (0.31-0.70) E.C.N. 0.21 (0.05-0.82) 0.1 0.5 1 2 4 Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroidshelp in thesetting of pretermrupture of membranes? AJOG 2001; 184: 131-9.

54. Manejo expectante Corticoides Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2008;13(4):181-5

55. Manejo expectante Beneficios de los corticoides En el manejo de la RPMP la administración de corticoides es benéfica.  significativamente los riegos de SDR, ECN y HIV en el neonato No riesgos de infección ni en la madre ni en el recién nacido. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

57. Parto en 48h

58. Parto en 7 dias.

59. Infección neonatal

60. Hemocultivos (+)

61. SDR

62. Necesidad de Oxigenoterapia19 ECAs: 6000 PTES. OR (IC 95%) 0.1 0.2 0.5 1 2 4 10 Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006 Kenyon S. Cochrane DatabaseSystRev 01, Jan 2001;(4)

63. Manejo expectante Antibióticos: ¿Cuáles usar? Ampicilina sulbactam Con ampicilina-sulbactam se aumenta el período de latencia. Hay menos morbilidad P<0.03 438 Per.de Latencia (horas) Ampicilina sola 143 Lewis DF et al. Latencyperiodafterpretermprematurerupture of membranes: a comparison of ampicillinwith and withoutsulbactam. ObstetGynecol 1995; 86:392-5

64. Manejo expectante Antibióticos: tiempo de uso Ampi-sulbactam 3 gs iv c/6hs No hay diferencia en los periodos de latencia con antibióticos x 3 ó x 7 días. No hay efectos secundarios 229 214 Per.de Latencia (horas) NS 3 dias 7 dias Lewis DF et al. Antibiotictherapy in pretermprematurerupture of membranes: Are sevendaysnecessary? A Preliminary, randomizedclinical trial. Am J ObstetGynecol 188(6) June 2003:1413-1417

65. Manejo expectante Antibióticos: ORACLE I 4826 ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM 1/07/1994 – 31/05/2000 161 centros Pacientes con embarazo <37w + RPM  parto a 7 días  tratamiento con surfactante  tasa cultivos neonatales positivos  enfermedad pulmonar crónica  tasa daño cerebral por ultrasonido  muerte neonatal 1192 Eritromicina Co-amoxiclav 1225 placebo 1212 Co-amoxiclav 1197 eritromicina 1190 completaron 1205 completaron 1189 completaron 1225 completaron Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido clavulánico para prolongar el embarazo y reducir infección materna. Asociación entre amoxicilina+ácidoclavulánico y enterocolitis necrotizante. Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979

67. – Reduce infección neonatal

68. – Reduce lesiones neurosonográficas mayores

69. – Reduce enfermedad pulmonar crónica

70. – Prolonga el embarazo

71. – Reduce infección materna

72. – Reduce distress respiratorioEritromicina 250 mg IV c/6h x 48 h Eritromicina 250mg VO c/6h x 10 días Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h Luego250mg de Amoxicilina c/8h x 5 días PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998 Oracle, Lancet 2002

73. Manejo expectante Antibióticos Terapéuticos: ¿Cuál usar? Sin criterios de interrupción: – Ceftriaxona + Metronidazol + Eritromicina IV x 5 días, luego oral hasta completar 14 días – Ceftriaxona + Clindamicina + Eritromicina IV x 5 días, luego oral hasta completar 14 días Con criterios de interrupción: – Ampicilina + Gentamicina – Peni + Gentamicina Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998 Oracle, Lancet 2002

76. Ampicilina 1 grEritromicina 500 mg cada 6 h Clindamicina 900 mg cada 8 h PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007 Mercer BM, JAMA 1997;278:989 Ovalle A, PrenatNeonatMed 1998 Oracle, Lancet 2002

77. Manejo expectante Antibióticos: ¿Cuáles usar? En el manejo de la RPMP hay evidencias de que los antibióticos prolongan el periodo de latencia, disminuyen la morbilidad materna (infección) y la morbimortalidadneonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante, oxigenoterapia. Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó Eritromicina. No usar Amoxacilina+Acidoclavulánico. Este se asocia con un incremento significativo (4 veces) de Enterocolitis Necrotizante. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

78. Manejo expectante Uteroinhibición 7 ICAs Tocolisis P<0.0002 82.0 No Tocolisis % 62.5 P=0.33 P=0.29 P=0.27 19.4 15.6 12.9 10.5 9.4 7.5 Latencia >48 hs Inf. I.A. Endometritis SepsisNeon. Fontenot T. Tocolytictherapywithpretermprematurerupture of membranes. ClinPerinatol 01-Dec-2001; 28(4): 787-96

79. Manejo expectante Uteroinhibición Se recomienda el uso de úteroinhibidores En el 82% de los casos, prolongan la gestación al menos por 48 horas: tiempo éste necesario para que los esteroides actúen induciendo maduración pulmonar fetal. Por otra parte, no se producen efectos secundarios importantes. Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006

80. Manejo cronológico de la rpmo PrematureRupture Of Membranes. ACOG PracticeBulletinClinical Management Guidelinesfor Obstetrician–GynecologistsNumber 80, April 2007

81. GRACIAS