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ERROS DE CONEXÃO Estudos realizados em várias partes do mundoevidenciam que o uso generalizado do conectorluer tem contri...
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ERROS DE CONEXÃO Visando diminuir os riscos para os pacientes,autoridades técnicas, sanitárias e regulatórias daárea vêm ...
ERROS DE CONEXÃO Enquanto aguardamos a publicação destasnormas, os erros de conexão podem ser evitadosadotando-se algumas...
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RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Não forçar nenhuma conexão. Se uma conexão estádifícil de ser feita – ela requer muito esforço – d...
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Executar conexões somente sob condiçõesadequadas de iluminação;(6, 7, 8)
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Não modificar ou adaptar o conector na suautilização. Isto pode comprometer sua utilizaçãosegura; ...
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Informar colaboradoresnão-clínicos, pacientes eseus familiares parasolicitar auxílio do corpode en...
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Identificar egerenciar condiçõesambientais epráticas que podemcontribuir para afadiga doprofission...
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Cateteres de alto-risco (exemplo: epidural,intratecal, arterial) devem ser rotulados e nãodevem po...
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Ver também
BIBLIOGRAFIA1. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Luer-lock misconnects can be deadly. InNursing 35:73, Sep. 2005.2. ...
BIBLIOGRAFIA9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Problems persist with life- threatening tubingmisconnection...
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  1. 1. ERROS DE CONEXÃOEVITÁ-LOS, PODE ESTAR EM SUASMÃOSElaine Koda, enfermeira, Gerente de Risco na Lifemed, Secretária da CE 26.150.01,Relatora GT6, membro ISO TC 210/JWG4.mar/2013Imagem retirada da publicaç ão doECRI(3)
  2. 2. ERROS DE CONEXÃO Estudos realizados em várias partes do mundoevidenciam que o uso generalizado do conectorluer tem contribuído para a ocorrência de eventosadversos que resultaram em sérios danos a saúdedos pacientes, incluindo a morte.( 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14)
  3. 3. ERROS DE CONEXÃO No Brasil, notícias relacionadas a eventosadversos estão se tornando frequentes. Só noúltimo ano, podemos citar: 02/março/2012 - Recém-nascido, com 1 mês de vida,que recebeu leite materno via intravenosa,resultando em sua morte. 16/abr/2012 - Bebê que recebeu leite na veia em vezde soro está estável, diz hospital, em hospital de MG. 17/abr/2012 - Paciente morreu após recebersuplemento na veia, diz família, em um hospital deIndaiatuba, interior paulista.
  4. 4. ERROS DE CONEXÃO Continuação 04/maio/2012 - Filho mata a mãe ao injetar dieta naveia em hospital público no Ceará 08/out/2012 - Idosa de 88 anos faleceu doze horasapós ter recebido “sopa na veia”. 16/out/2012 – Idosa (80 anos) morreu após recebercafé com leite na veia, na Baixada Fluminense, RJ. 19/out/2012 - Um aposentado de 84 anos morreu apósreceber dieta na veia em hospital de Itaúna, MG.
  5. 5. ERROS DE CONEXÃO Visando diminuir os riscos para os pacientes,autoridades técnicas, sanitárias e regulatórias daárea vêm se mobilizando para minimizar os impactosdecorrentes dos erros de conexão na administração demedicamentos. Neste sentido, está em desenvolvimento a série denormas ISO 80369, endereçada aos diferentes tiposde aplicações na área da saúde, visando a nãointerconectividade entre dispositivos que possuem usopretendido diferentes ou para aplicação emsistemas/vias distintas.
  6. 6. ERROS DE CONEXÃO Enquanto aguardamos a publicação destasnormas, os erros de conexão podem ser evitadosadotando-se algumas recomendações práticas narotina de administração de medicamentos noambiente hospitalar.
  7. 7. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Identificar e enfatizar, por meio de treinamento,os riscos relacionados aos erros de conexão eorientar as formas de evitá-los; (2, 9, 10, 13, 14)Imagens do FDA Calendar 2009 4
  8. 8. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Rastrear o tubo ou cateterdo paciente, do conectorterminal ao seu ponto deorigem, antes de realizarqualquer conexão ouinfusão; (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 13, 14)“ponto de origem”Conector terminal
  9. 9. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Tubos e cateteres quepossuam finalidade de usodiferentes ou são aplicadosà sistemas diferentes,devem ser fixados emposições opostas.(2, 5, 8, 13)Estaorientação é especialmenteimportante no caso deunidades neonatais; (2)“para cima /a direita“para baixo /a esquerda
  10. 10. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Não forçar nenhuma conexão. Se uma conexão estádifícil de ser feita – ela requer muito esforço – deve-se considerar a possibilidade de erro de conexão. Damesma forma, se uma conexão parecer não segura,checar se os componentes estão corretos; (3, 10, 11)Terminal luerTerminal não-luer
  11. 11. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Executar conexões somente sob condiçõesadequadas de iluminação;(6, 7, 8)
  12. 12. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Não modificar ou adaptar o conector na suautilização. Isto pode comprometer sua utilizaçãosegura; (1, 5, 7, 8, 11) Rechecar as conexões e rastrear todos os tubos ecateteres de um novo paciente no setor; (2, 6, 7, 8, 13, 14)Imagem disponível em http://cateterpic.webnode.com.br
  13. 13. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Informar colaboradoresnão-clínicos, pacientes eseus familiares parasolicitar auxílio do corpode enfermagem oumédico, sempre quehouver a necessidade deconectar ou desconectardispositivos ou infusões; (1,2, 6, 7, 8, 9, 13)Imagem disponível em http:// www.fda.gov
  14. 14. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Identificar egerenciar condiçõesambientais epráticas que podemcontribuir para afadiga doprofissional dasaúde e tomar asações pertinentespara evitá-las; (2, 6, 7, 8, 13)IluminaçãoNível de atenção relacionadoao ciclo circadiano.
  15. 15. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Cateteres de alto-risco (exemplo: epidural,intratecal, arterial) devem ser rotulados e nãodevem possuir entradas secundárias parainjeção;(2, 13, 14) Notificar os eventos adversos decorrentes deerros de conexão para a autoridade competente. (3,6)
  16. 16. RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS Ver também
  17. 17. BIBLIOGRAFIA1. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Luer-lock misconnects can be deadly. InNursing 35:73, Sep. 2005.2. EAKLE M., GALLAURESI B.A., MORRISON A.: Misconnections between medical devices withLuer connectors: under-recognized but potencially fatal events in clinical practice. In SafePractices in Patient Care. Vol.3, Nº2. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice8.pdf(último acesso em 9 de outubro de 2012).3. ECRI. Preventing misconnections of lines and cables. Health Devices, 2006, 35(3):81–95.4. Food and Drug Administration (FDA). Look. Check. Connect. Safe Medical Devices Save Lives.Medical Device Safety Calendar 2009.5. Food and Drug Administration (FDA). (2010). Letter to manufacturers of enteral feeding tubes,healthcare professionals, and hospital purchasing departments. Retrieved August 22, 2011.http://www.premierinc.com/safety/topics/tubing-misconnections/downloads/FDA-Enteral-Feeding-Tube-Letter.pdf (último acesso em 9 de outubro de 2012)6. GETZ, L. Enteral Misconnections – Changes in Pipeline to Prevent Deadly Errors. In Today´sDietitian: 2010; 12(2):p18. http://www.todaysdietitian.com/newarchives/020810p18.shtml (últimoacesso em 16 de agosto de 2012).7. GUENTER, P et. al. Enteral feeding misconnections. In Safe Practices in Patient Care. 2009;4(2): p1-7. http://www.safe-practices.org/pdf/SafePractice11.pdf (último acesso em 28 de agosto de2012).8. GUENTER P et. al. Enteral feeding misconnections: A Consortium Position Statement. In TheJoint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2008; 34(5): p285-292.
  18. 18. BIBLIOGRAFIA9. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Problems persist with life- threatening tubingmisconnections. In ISMP Medication Safety Alert, 2004.http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20040617.asp (último acesso em 20 desetembro de 2010).10. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Preventing catheter/tubing misconnections: muchneeded help is on the way. In ISMP Medication Safety Alert, 2010http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20100715.asp (último acesso em 20 de setembrode 2010).11. MILLIN, CJ; BROOKS, M. Reduce - and Report - Enteral Feeding Tube Misconnections. InNursing 2010, November issue, p.60.).12. SIMMONS, D et. al. Tubing misconnections: Normalization of deviance. In Nutr Clin Pract. Jun2011; vol 26 (3): p286-293. (último acesso em 16 de agosto de 2012)13. The Joint Commission: Tubing misconnections—A persistent and potentially deadly occurrence, InSentinel Event Alert, Issue 36, Apr. 3, 2006.http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.htm (último acesso em20 de setembro de 2010).14. World Health Organization, The Joint Comission, Joint Commission International: WHOCollaborating Centre for Patient Safety Solutions. Avoiding catheter and tubing mis-connections.Patient Saf Solut. 2007; Volume 1. Solution 7. May 2007.http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution7.pdf (último acesso em 9de outubro de 2012). 

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