Osteonecrose da cabeça femoral

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Abordagem básica da doença "Osteonecrose da Cabeça femoral" dirigida a médicos residentes do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora -Brasil

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  • Fiz cirurgia para colocação de próteses nos fêmures em 2008 , aos 42 anos ,próteses da Wright Plus , importadas,americanas.Tenho hj 48 e me sinto muito feliz por ter conseguido a cirurgia.Ando muito bem , sem dor qualquer,faço qualquer atividade ( moderada ) ,claro,tenho que ter cuidados,não tão exagerados,mas me limito sim a certas atividades que eu avalie como perigosas para minhas próteses.Quem tem ONF sente muitas dores e limitações diversas,eu sentia também.Mas,como as cirurgias foram muito bem sucedidas e o programa de fisioterapia foi seguido á risca me recuperei totalmente em tres meses.Quem tiver alguma pergunta pode enviar para o meu e-mail marco1234melo@hotmail,terei muito prazer em responde-las.Abraço a todos .
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  • Tenho 26 anos é tenho ONCF bilateral é de úmero, mas a minha causa é anemia falciforme.
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  • Parabens pelo material, muito bem elaborado.
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    1. 1. Osteonecrose da Cabeça femoralOsteonecrose da Cabeça femoralRevisão e atualizaçãoRevisão e atualizaçãoDr. Elmano LouresDr. Elmano LouresServiço de Ortopedia e Traumatologia
    2. 2. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoral((necrose avascular / necrose asséptica )necrose avascular / necrose asséptica )Conceitos fundamentais:Conceitos fundamentais: Necrose óssea é fruto de uma severa eNecrose óssea é fruto de uma severa eprolongada isquemia (Ficat,1985):prolongada isquemia (Ficat,1985):Síndrome compartimentalSíndrome compartimental ONCF é o resultado de dano à microcirculaçãoONCF é o resultado de dano à microcirculaçãoda cabeça com morte dos osteócitosda cabeça com morte dos osteócitos Ligada a diversos fatores precipitantesLigada a diversos fatores precipitantesinteragindo com possível base genéticainteragindo com possível base genética
    3. 3. Osteonecrose ou NecroseOsteonecrose ou Necroseavascular da cabeça femoralavascular da cabeça femoral Diminuição ou interrupção na circulaçãoDiminuição ou interrupção na circulaçãosanguínea numa área especifica do ossosanguínea numa área especifica do ossomedular com consequente necrose tecidual.medular com consequente necrose tecidual.COMO E POR QUE ? ? ?COMO E POR QUE ? ? ?( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !)( Leg-Calvé-Perthes na infância : uma incógnita !) 25.000 novos casos /ano EUA25.000 novos casos /ano EUA Adultos jovens , bilateral em até 80%Adultos jovens , bilateral em até 80% 70% evoluem para ATQ em 3-4 anos70% evoluem para ATQ em 3-4 anos
    4. 4. Etiologia e patogênese :Etiologia e patogênese :+ de 50 fatores de risco+ de 50 fatores de risco Consumo exagerado de alcoolConsumo exagerado de alcool Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses )Corticoterapia (associado a > 2g prednisona p/ 2meses ) Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme)Coagulopatias e hemoglobinopatias(anemia falciforme) Dislipidemia,Doença de GaucherDislipidemia,Doença de Gaucher Disbarismo (Doença de Caisson)Disbarismo (Doença de Caisson) AIDSAIDS TabagismoTabagismo TraumaTrauma Radiação e quimioterapia,transplantes,LESRadiação e quimioterapia,transplantes,LES Idiopática (15-20%)Idiopática (15-20%)Fator genético : predisposição individualFator genético : predisposição individual
    5. 5. Etiologia e patogêneseEtiologia e patogênese Mecanismos fisio-patológicos não elucidados :Mecanismos fisio-patológicos não elucidados :incerto na maioria dos casosincerto na maioria dos casos Associações diretas: traumas , disbarismo,Associações diretas: traumas , disbarismo,radiaçãoradiação Alcool e corticóide : ligado a dose e frequênciaAlcool e corticóide : ligado a dose e frequênciaInterferem na diferenciação dosInterferem na diferenciação dososteoblastos?osteoblastos? Evidências de herança autossômica dominanteEvidências de herança autossômica dominante
    6. 6. Fisiopatologia da Osteonecrose daFisiopatologia da Osteonecrose dacabeça femoralcabeça femoralLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoLesão inicial com morte do osteócitoHemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edemaHemorragia e edemaOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosOsteoclastos e macrófagosDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseDeposição de osteoblastos=escleroseReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralReparo e cura ou fratura sub-condralTentativa de reparo com fagocitoseda necrose e neo-formação óssearesposta inflamatória
    7. 7. Fragilidade ósseaFragilidade óssea= fratura subcondral= fratura subcondralPerda da esfericidadePerda da esfericidade= degeneração articular= degeneração articularCoxartroseCoxartrose= estágio final da doença= estágio final da doença
    8. 8. Quadro clínicoQuadro clínicoSintomas de doença inflamatória da CFSintomas de doença inflamatória da CF Dor em repouso , piora com exercíciosDor em repouso , piora com exercícios Marcha claudicante, < da RI e flexãoMarcha claudicante, < da RI e flexão Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório)Irradiação p/ joelho medial (n. obturatório) Homens > mulheres , 35-40 anos.Homens > mulheres , 35-40 anos. Bilateral em 60-80% dos casosBilateral em 60-80% dos casos Fatores de risco identificáveis em 80%:Fatores de risco identificáveis em 80%:anamnese cuidadosa é essencial !anamnese cuidadosa é essencial !
    9. 9. Diagnóstico por imagemDiagnóstico por imagem Radiografias Ap e Rã :+ só nas fasesRadiografias Ap e Rã :+ só nas fasesavançadasavançadas RNM* + nas fases iniciais: exame maisRNM* + nas fases iniciais: exame maissensível(98%) e especifico(99%)sensível(98%) e especifico(99%)*Melhor relação custo-benefício , imperativo*Melhor relação custo-benefício , imperativoem quadro suspeito:padrão-ouroem quadro suspeito:padrão-ouro Cintilografia : em desuso , impreciso,Cintilografia : em desuso , impreciso,caro,baixa sensibilidade , inespecíficocaro,baixa sensibilidade , inespecífico Tomografia : sem valor em ONCFTomografia : sem valor em ONCF
    10. 10. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Osteoporose transitória do quadrilOsteoporose transitória do quadrilAlgodistrofiasAlgodistrofias Edema ósseo de qualquer etiologiaEdema ósseo de qualquer etiologia ColagenosesColagenoses Artrites infecciosasArtrites infecciosas Fraturas de stressFraturas de stress
    11. 11. Sinal da crescente = estágio avançado da doençafratura sub-condral = mau prognóstico
    12. 12. L.L.S. ,59 a. :4 a. evol. sem trat. /Ficat II /crescente
    13. 13. L.P.S.-20 a. –Ficat II B –colapso
    14. 14. L.P.S. – Esquerdo< Com colapso mínimoL.P.S. – DireitoSem colapso nítido >
    15. 15. L.P.S. : + 80% área necrosada
    16. 16. M.J.F. -39 a - Ficat I sem colapso
    17. 17. M.J.F. –Ficat I em Lauenstein
    18. 18. M.J.F. –Ficat I
    19. 19. ONCF - ClassificaçõesONCF - Classificações16 sistemas propostos , 2 mais usados*16 sistemas propostos , 2 mais usados*1960-Ficat e Arlet modificado em 1970 e 1985: RX E CINTILOGRAFIA*1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS1973- Marcus & Enneking : 6 estágios , RX APENAS1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENAS1974-Kerboul et al : tamanho e extensão da lesão, RX APENASAdaptações /validaçõesAdaptações /validações1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM1981- Wagner & Zeiler / 1982-Sugioka /1995-Koo et al >RNM1979 /1982 : RNM 1984 : validação - Steinberg et al. - U. Pennsylvania*1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX1987 – Japanese Investigation Committe for AVN (Ozhono et al) : RX1991-1991- ARCOARCO( Committe on nomenclature and staging of the Association Research( Committe on nomenclature and staging of the Association ResearchCirculation Osseous ) modificado em 1993:Circulation Osseous ) modificado em 1993: ENDOSSA STEINBERGENDOSSA STEINBERG2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH :2001- Revised criteria for diagnosis , classification and staging of idiopatic ONFH :Sugano et al – Baseado na ARCOSugano et al – Baseado na ARCO
    20. 20. Classificação de Ficat e Arlet -1970 modificada em 1985
    21. 21. Classificação de Steinberg – Univ. Pensilvania, 1984
    22. 22. ARCO COMMITTEE ON TERMINOLOGY AND STAGINGREPORT ON THE COMMITTEE-MEETING AT SANTIAGO DE COMPOSTELAon Thursday the 14th of October 1993.Jean W.M. GardeniersGardeniers JWM: Report of the Committee of Staging and Nomenclature. ARCONews Letter, 5:n°2: 79-82, 1993ARCO - Association Research Circulation Osseus - 1993
    23. 23. DestaquesDestaques Estágio e tamanho das lesões sãoEstágio e tamanho das lesões sãoessenciais no prognóstico e tratamentoessenciais no prognóstico e tratamento Localização tem menor importância:Localização tem menor importância:poucas se limitam ao segmento medialpoucas se limitam ao segmento medial Comum o uso de 2 classificaçõesComum o uso de 2 classificaçõesClassificar e planejar com baseem 4 perguntas cruciais
    24. 24. Classificação da ONCFClassificação da ONCFFicat e SteinbergFicat e Steinberg :valor preditivo:valor preditivo Lesão pré ou pós-colapsoLesão pré ou pós-colapso ??fratura subcondral : indicativo de ATQfratura subcondral : indicativo de ATQ Tamanho da área necróticaTamanho da área necrótica ??área > 30% =piores resultados : indicativo de ATQárea > 30% =piores resultados : indicativo de ATQ Tamanho da depressão da cabeçaTamanho da depressão da cabeça ??> 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ> 2mm = piores resultados :indicativo de ATQ Envolvimento acetabularEnvolvimento acetabular ??contra –indica procedimentos de salvaçãocontra –indica procedimentos de salvação
    25. 25. TratamentoTratamento Conservador/sintomático :Conservador/sintomático :1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ou1- lesões pequenas fora da área de carga , e/ouassintomáticasassintomáticas2- co-morbidades impeditivas em idosos com2- co-morbidades impeditivas em idosos comlesões extensaslesões extensas““Não há nenhuma evidência de sucesso comNão há nenhuma evidência de sucesso comtratamento medicamentoso de qualquer tipo ,tratamento medicamentoso de qualquer tipo ,descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque,descarga de peso , fisioterapia , ondas de choque,etc.”etc.”Mont et al . CCJR ,2011Mont et al . CCJR ,2011
    26. 26. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Procedimentos de salvação da cabeça :Procedimentos de salvação da cabeça :Em estágios iniciais da doença: Graus I e IIEm estágios iniciais da doença: Graus I e IIde Ficat e I,II e III de Steinbergde Ficat e I,II e III de Steinberg1- Descompressão isolada ou associada :1- Descompressão isolada ou associada :enxertia óssea , aspirado autólogo de medulaenxertia óssea , aspirado autólogo de medulaóssea(terapia com CT), matriz ósseaóssea(terapia com CT), matriz ósseadesmineralizada (DBM) , Proteina ósseadesmineralizada (DBM) , Proteina ósseamorfogenética (BMP),substituto ósseo mineralmorfogenética (BMP),substituto ósseo mineral+ descarga de peso por 6 meses+ descarga de peso por 6 meses2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais:2-Osteotomias valgo / varo / rotacionais:em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis,em desuso, dificultam ATQ,imprevisíveis,morbidade altamorbidade alta
    27. 27. Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual :Novas perspectivas em Terapia celular e engenharia tecidual :Sistemas fechados de processamento automático do aspiradoSistemas fechados de processamento automático do aspiradode medula óssea para obtenção de CTde medula óssea para obtenção de CT
    28. 28. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico Pós-colapso da cabeça :Procedimentos dePós-colapso da cabeça :Procedimentos depreservação com maus resultadospreservação com maus resultadosArtroplastia total do quadrilArtroplastia total do quadril Protelar a substituição nos oligosintomáticosProtelar a substituição nos oligosintomáticos Considerar uso de superfícies durasConsiderar uso de superfícies duras(cerâmicas , X-linked)(cerâmicas , X-linked) Artroplastia bipolar não recomendadaArtroplastia bipolar não recomendada
    29. 29. T.M.O.C. 49 anosT.M.O.C. 49 anosNav. / MetalsulNav. / Metalsul®®
    30. 30. Osteonecrose da cabeça femoralOsteonecrose da cabeça femoralConclusões Diagnóstico precoce é fundamentalDiagnóstico precoce é fundamental Preservar a cabeça a qualquer custo não éPreservar a cabeça a qualquer custo não émais um dogmamais um dogma ATQ tem resultados satisfatóriosATQ tem resultados satisfatórios Não há comprovação de benefício com usoNão há comprovação de benefício com usode bifosfonatosde bifosfonatos Estão em desuso : osteotomias, enxertoEstão em desuso : osteotomias, enxertovascularizado,vascularizado,hemisurfacinghemisurfacing ee resurfacingresurfacing
    31. 31. MUITOOBRIGADO!Elmano Loures

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