Aula Coxartrose e Artroplastia total do quadril

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Aula direcionada aos Residentes de Ortopedia e Traumatologia do Estado de Minas Gerais -Curso preparatório TEOT

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Aula Coxartrose e Artroplastia total do quadril

  1. 1. COXARTROSEARTROPLASTIAS DO QUADRILIntrodução aos tópicos essenciaisDr. Elmano LouresServiço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniversitárioServiço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitárioda Universidade Federal de Juiz de Forada Universidade Federal de Juiz de ForaPrograma de Residência Médica em Ortopedia e TraumatologiaPrograma de Residência Médica em Ortopedia e TraumatologiaCurso preparatório TEOTCurso preparatório TEOTBelo HorizonteBelo HorizonteMaio – 2013Maio – 2013
  2. 2. Artrose do quadril - CoxartroseArtrose do quadril - Coxartrose Doença degenerativa crônica comdeterioração da cartilagem e neoformaçãoóssea nas superfícies e margensarticulares :perda progressiva dacartilagem e do osso subcondral Prevalência: 20% dos indivíduos acima de55 anos de idade (EUA) 50% dos casos = cirurgiaHOADLUNG, T. F.; STEINBACH, L. S. Primary osteoartritis of the hip: etiology and epidemiology.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, v.9, n.5, p.320-327, Sep/Oct 2001.
  3. 3. Fatores associados a ArtroseFatores associados a Artrose Aumento da expectativa de vida Maior demanda funcional :esportes eatividades laborais com alto impacto Obesidade Melhor qualidade no atendimentotraumatológico:jovens com sequelas Possível influência genética e imunológicaARTHRITIS FOUNDATION. The facts about arthritis. [200-]. Disponível em: <http://www.arthritis.org/resources/gettingstarted/default.asp>.
  4. 4. Etiologia da coxartroseEtiologia da coxartrose Artrose Primária :Etiologia desconhecida , multifatorial Artrose secundária : Displasia do desenvolvimento do quadril Osteonecrose da cabeça femoral Colagenoses : artrite reumatóide,espondilite anquilosante Sequelas de doenças infecciosas Sequelas traumáticas e de lesões condrais Síndrome do Impacto femoro - acetabular:CAM,PINCER,MISTO Leg-Perthes, Episifiólise proximal do femurCHARD, J. et al. Osteoartrite do quadril. In: BRITISH MEDICAL JOURNAL. Evidência clínica: conciso – doenças musculoesqueléticas. Porto Alegre: Artmed, 2008. p.42-43.
  5. 5. Quadro clínicoQuadro clínico Dor inguinal acentuada por carga e movimento Característica protocinética :piora no inicio do ciclo Irradiação para face interna da coxa: N. Obturatório Diminuição da amplitude de movimentos: RI,abdução Claudicação,anormalidades na marcha,dismetrias Limitações progressivas para atividades cotidianas e perdaacentuada da qualidade de vidaLoures,E A & Leite , IC : Rev Bras Ortop. 2012;47(4):498-504 Posições viciosas nos casos avançados: Flexo-adução Obliquidade pélvicaExame clínico cuidadoso é fundamental para diagnóstico diferencial
  6. 6. Diagnóstico diferencial da Coxartrose:Diagnóstico diferencial da Coxartrose:não operar a radiografia!não operar a radiografia!Excluir outras causas de dor no quadril e coxa : Bursites , Tendinites ,Artrites Síndrome da dor glútea profunda /piriforme Patologias da coluna lombar : radiculopatias Vascular,dor miofascial,lesões labrais Impacto Fêmoro- Acetabular TumoresLoures,E A et al.: Rev Bras Ortop. 2012;47(1):118-23 ; Lombardi et al. ,AAOS SE 05, Mar 2013
  7. 7. Classificação radiográfica deClassificação radiográfica deKellgren&LawrenceKellgren&LawrenceGrau Zero:articulação normalGrau 1: possível estreitamento articular medial e possiveisosteófitos ao redor da cabeçaGrau 2:estreitamento definido do espaço articular inferior ,osteófitos definidos,esclerose crescenteGrau 3: estreitamento articular marcante , osteófitosmaiores,esclerose e formação de cistos,deformidade dacabeça e acetábuloGrau 4: perda do espaço articular com esclerose e cistos,deformidade marcante da cabeça e acetábulo, grandesosteófitosKellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957 Dec;16(4):494-502.Outras classificações : Tönnis , Bombelli
  8. 8. Grau I Grau IIGrau III Grau IV
  9. 9. Classificação deClassificação de CroweCrowe para DDQpara DDQTipo I Tipo II Tipo III Tipo IVaté 50% 50 a 75% 75 a 100% > 100%
  10. 10. Alternativas a ATQAlternativas a ATQ Tratamento clínico :órteses , correção dos fatoresassociados,analgésicos,AINES,drogas de ação lenta. Tratamento cirúrgico: Osteotomias femorais :varizante p/ esféricas ,DDQvalgizante p/ elípticas,Perthes Osteotomias pélvicas :Chiari , shelf-proceduresBernese-Ganz Artrodese:jovem, unilateral,baixa estatura,braçal Artroscopia :técnica em evoluçãoLesões pré-artrósicasCorreção das lesões condrais / labrais
  11. 11. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoSoluções nãoSoluções não artroplásticasartroplásticasR.F.A. : 12 a., Coxa Vara à esquerda
  12. 12. Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgicoSoluções não artroplásticasSoluções não artroplásticasVarizante –DDQ-S.A.T-25 anos12 meses FU
  13. 13. Osteoartrose da articulaçãoOsteoartrose da articulaçãocoxofemoral no século 21coxofemoral no século 21 Índice geral de complicações baixoÍndice geral de complicações baixo Procedimento reprodutível em alta escalaProcedimento reprodutível em alta escala Transição entre deficiência física e um nível funcional satisfatório aTransição entre deficiência física e um nível funcional satisfatório acurto prazo: promove grande incremento na qualidade de vidacurto prazo: promove grande incremento na qualidade de vidaGeorge;Ruiz;Sloan,2008;Hamel et al ,2008,Stein,2008,Loures,2012Artroplastia deArtroplastia desubstituição total dosubstituição total doquadril é oquadril é oprocedimento padrãoprocedimento padrãopara doença avançadapara doença avançada
  14. 14. Artroplastia total do quadrilArtroplastia total do quadrilHistórico e evoluçãoHistórico e evolução Ollier,1880: 1ª artroplastiainterposicional Gluck,1891: marfim Jones,1895: folha de ouro SmithPetersen,1923:vidro1938: cúpula de vitallium Judet , 1946:acrílicoAmstutz;Clarke,1991Philip WilesPhilip Wiles,1938 – Londres,1938 – Londresa primeira artroplastia total do quadrila primeira artroplastia total do quadrilPramanik et al.,2005
  15. 15. Histórico e evolução da ATQHistórico e evolução da ATQ1ª GERAÇÃO IMPLANTES CR-CO ANOS 50 e 60:1ª GERAÇÃO IMPLANTES CR-CO ANOS 50 e 60:McKee-FarrarMcKee-Farrar / Stanmore /Sivash/ Muller // Stanmore /Sivash/ Muller / RingRing Falhas precoces coincidiram com o sucesso clínico dasFalhas precoces coincidiram com o sucesso clínico dasATQs. deATQs. de CharnleyCharnley Abandonadas na década de 70Abandonadas na década de 70
  16. 16. 1962 : A era modernaPrótese total de Charnley Low-friction arthoplasty Articulação metal-polietileno Uso do metil-metacrilato Avanços tecnológicos Redução da sepsis SistematizaçãoReprodutibilidade/confiabilidadeRapp,2002;www.totaljoints.info/CharnleySir John Charnley : “Pai” da artroplastia modernaSir John Charnley : “Pai” da artroplastia moderna
  17. 17. Estágio atual da técnicaEstágio atual da técnica60 anos de evolução tecnológica : Desenvolvimento das técnicaspioneiras Implantes ósteo - integrados Soluções para aumentar adurabilidade dos implantes eminimizar a osteólise e novassuperfícies de apoio“Não existe nenhuma operação na cirurgiaortopédica que funcione melhor e tenha melhorrelação custo-benefício que uma ATQ.”Laupacis et al. 2001
  18. 18.  Acesso a serviços médicos / urbanizaçãoAcesso a serviços médicos / urbanização Acesso à informação / longevidadeAcesso à informação / longevidade Interesses corporativos e comerciaisInteresses corporativos e comerciais Aumento no n° de jovens candidatos a ATQAumento no n° de jovens candidatos a ATQ Vida útil dos implantes convencionais eVida útil dos implantes convencionais esobrevida dos pacientes com curvas divergentessobrevida dos pacientes com curvas divergentesAdulto jovem é o grande desafio !Demanda por implantes em contínuaDemanda por implantes em contínuaexpansão no Brasil (20-25.000/ano ???)expansão no Brasil (20-25.000/ano ???)Projeção 2020 :800.000 ATQs.primárias /ano/mundoProjeção 2020 :800.000 ATQs.primárias /ano/mundoKili et al.,2003Kili et al.,2003
  19. 19. Padrão-ouro da ATQ no século XXIPadrão-ouro da ATQ no século XXI ??Grande diversidade de opções e tendênciasSuperfície metal-polietileno = parâmetroNos países em desenvolvimento: Predomínio do metal x polietileno , Próteses híbridas, Cabeças 28 mmNos países desenvolvidos / EUA : Superfícies duras , cabeças maiores Implantes não cimentados 5 maiores fabricantes são americanosBozic et al.,2009; Dicesare,1998
  20. 20. Resurfacing metal-metalResurfacing metal-metalLDH Metal-MetalLDH Metal-Metal2013: grandes incertezas equestionamentos sobreMetal-Metale reações teciduais adversas
  21. 21. Opções em ATQOpções em ATQcom uso de Cerâmicascom uso de CerâmicasMomento atual favorecea nova geração de cerâmicas eo aperfeiçoamento contínuodo polietilenoX-linked
  22. 22. O SUCESSO DE UMA ATQ ÉO SUCESSO DE UMA ATQ ÉMULTIFATORIALMULTIFATORIAL Características do implante Superfícies articulares Cirurgião:treinamento =performance Fixação primária adequada Seleção do paciente eplanejamento pré-op Ambiente hospitalarBIERBAUM, B. E.; HOWE, K. K. Total hip arthroplasty: learning from both successes, failure. Early improvements involvedtechniques, materials. Orthopaedics today, Thorofare, v.22, n.10, p.752-761, Oct 1999.
  23. 23. Planejamento e preparo pré-Planejamento e preparo pré-operatório*operatório* Radiografias :bacia ,coxofemoral em AP c/ RI15° e perfil, fêmur Padrão-ouro é o RXTC e RNM em condições especiais :Mandatórioreconstrução 3-D em sequela de fraturas Avaliação clínica , cardiológica e dentária:Atenção p/ diabetes, infecção prévia, estados deimunodeficiencia ,deficit cognitivo Aspectos psico-sociais, tabagismo,drogas,IMC Escolha do implante individualizada * :Identificar canais estreitos ou muito largosÍndice de Dorr
  24. 24. Tendências na Seleção do implanteTendências na Seleção do implanteAcetábuloAcetábulo::•Componentes não cimentados : a maioria dos casos•Cimentados :protusão acetabular , grande volume deenxerto ,insuficiência do estoque ósseo acetabular ,UKFêmurFêmur ::•Componentes não cimentados: indivíduos comexpectativa de vida > 15 anos, femur I e II de DorrNa America do Norte : praticamente todos os casos !•Componentes cimentados: menor expectativa de vida,femur tipo III de Dorr , necessidade de alto nível deanticoagulação imediata,menor preço do implante.A maioria nos países em desenvolvimento
  25. 25. Fatores dificultadores na ATQFatores dificultadores na ATQ•Obesidade e condições neuromusculares•Cirurgias prévias :avaliar incisões existentes•Deformidades ósseas femorais e protusão•Displasia alta•Sequela de traumatismos /fraturas•Presença de material de osteossíntese•Musculatura muito desenvolvida•Grandes encurtamentos•Artrodese /anquiloseLieberman & Berry , Advanced Reconstruction Hip .The Hip Society –AAOS ,2011
  26. 26. O ato cirúrgicoO ato cirúrgico Protocolos definidos : planejar é antecipar as dificuldades ! Usar templates do implante escolhido ,referências radiológicas Buscar restabelecer o centro de rotação da articulação Acessos: anterior (Smith-Petersen,W.Jones)lateral direto (Hardinge)posterior(Gibson,Moore)c/reparo de partes molesMIS/LIS :exigem grande experiência e habilidade Conhecer as referências anatômicas : posicionamento corretodos componentes é essencial na longevidade e estabilidadeda ATQ Safe Zone -Lewinnek (40°/15° +- 10°) Cuidados para reduzir taxa de infecção, TVP e ossificaçãoheterotópica
  27. 27. ATQ : riscos e complicaçõesATQ : riscos e complicaçõesimediatas ou a curto prazoimediatas ou a curto prazo Instabilidade/ luxação :1 a 10% Infecção: 0,2 a 5% Fraturas : 2% Lesão nervosa : 1 a 2% Lesão vascular : 0,2% Dismetrias >1 cm. : 1 a 10 % Ossificação heterotópica: 3-6% Trombo-embolismo : 1% Complicações cardíacas,AVC Sind.morte súbita p/ cimentoMaior incidência de complicações com cirurgiões com – de 20 ATQs/anoMaior incidência de complicações com cirurgiões com – de 20 ATQs/anoMuitas das complicações reportadas com M-M estão neste segmentoMuitas das complicações reportadas com M-M estão neste segmento
  28. 28. SOLTURA ASSÉPTICA / OSTEÓLISE:SOLTURA ASSÉPTICA / OSTEÓLISE:Causa predominante de falha nas ATQs.Causa predominante de falha nas ATQs.““A sobrevida a longo prazoA sobrevida a longo prazodos implantes está maisdos implantes está maisligada à osteólise e aoligada à osteólise e aodesgaste do quedesgaste do queà fixação do componentes.”à fixação do componentes.”Rubash/Illgen, 2002Nenhuma prótese é definitivamentea última !
  29. 29. CoxartroseCoxartroseConsiderar: História natural da artroplastia em jovens Soluções não artroplásticas :fase pré-artrose Perfil psico-social do paciente e aspectos legaisIndicou artroplastia total ? Escolha da configuração e do par tribológico Técnica pessoal desenvolvida = treinamento Familiaridade com o material /planejamento Condições adequadas : hospital e equipeNunca banalizar uma grande operação:O sucesso é compartilhado, já o fracasso ...
  30. 30. Muito obrigado !Muito obrigado !Elmano LouresElmano LouresHU-UFJF Serviço de Ortopedia

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