Aula em formato de casos clínicos referentes a intoxicações por agentes exógenos

1. EDUARDO HENRIQUE COSTA TIBALI
R3 NEFROLOGIA
Intoxicações exógenas
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina

2. Introdução
Sem dados nacionais confiáveis...
Nos Estados Unidos (2004)
 2-3 milhões de intoxicações agudas por ano
 5-10% dos atendimentos de emergência
 Mais de 5% das internações em UTI (adultos)
 Aproximadamente 5% dos casos com internação hospitalar

3. Introdução
Algumas estatísticas
 95% dos episódios cursam com pequenas consequências ou
nenhuma.
 92% dos casos são por ingestão aguda, e não crônica.
 92% dos casos ocorrem por substância única.
 85% dos casos ocorrem de modo não intencional.
 59% dos casos ocorrem em indivíduos de 20 a 49 anos.
 52% dos casos ocorrem em crianças menores de 6 anos.
 47% dos casos envolvem farmacêuticos.

4. Abordagem inicial
Anamnese dirigida
Sinais vitais
Nível de consciência
Tamanho da pupila
Oximetria de pulso
Monitorização cardíaca contínua
Eletrocardiograma
Acesso periférico calibroso
Glicemia capilar
Suporte de oxigênio (inclui IOT)

6. Abordagem inicial
Exames complementares
 Maioria: não necessita!
 Hemograma
 Glicemia
 Eletrólitos
 Gasometria arterial
 Urina
 Screening toxicológico
 Qualitativo
 Quantitativo

7. Abordagem inicial

8. Terapêutica inicial
Princípios gerais na intoxicação aguda
 Reconhecer uma intoxicação
 Identificação do tóxico
 Avaliar o risco da intoxicação
 Avaliação da gravidade e estabilização clínica
 Diminuir a absorção do tóxico
 Aumentar a eliminação do tóxico
 Prevenir re-exposição: CHAMA A PQ!!!

9. Antídotos

10. Caso 1
DJ, 23 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP
com queixas de “grande batedeira no peito”, muita
sudorese, dor no peito opressiva e náuseas há 6 horas, além
de discreta cefaleia holocraniana. Ela se mostrava ansiosa e
tinha grande agitação. Referia consumo habitual de
determinada substância (4x por semana) e, há 7 horas,
usou o dobro da dose habitual devido a problema
doméstico.
Ao exame: PA=190x100 mmHg, FC=112 bpm, FR=26 irpm,
SatO2=96% e pulsos simétricos. Pupila midriática.
Apresentava marcas de agulhas na fossa antecubital
esquerda. O restante do exame físico era normal.

11. Caso 1
Síndrome simpatomimética
(hiperadrenérgica)

12. Síndrome simpatomimética
Agentes simpatomiméticos
 Anfetaminas
 Efedrina
 Cocaína e análogos (crack...)
 Hormônio tireoideano
 Inibidores da MAO
 Derivados da ergotamina

13. Síndrome simpatomimética
Cocaína
 Inalatória ou intravenosa
 Euforia em 3 a 5 minutos
 Resposta cardiovascular: aproximadamente 10 minutos.
 Usuários crônicos toleram até 10 g/dia sem reações tóxicas.
 Casos graves
 Convulsões
 Arritmias
 Coma
 Emergências cardiovasculares: AVC, IAM...

14. Síndrome simpatomimética
Eletrocardiograma
 Taquiarritmias
 TV
 Supra ou infra de segmento ST (SCA)
 BRE
 Alterações de repolarização

15. Síndrome simpatomimética
Exame toxicológico de urina
Se sintomas neurológicos persistentes
 TC de crânio
Radiografia de tórax
CEATOX
0800-014-8110
CEATOX
0800-014-8110

16. Síndrome simpatomimética
Tratamento
 Boa hidratação e suporte cardiovascular
 Não usar anti-hipertensivos de longa ação!
 Não usar beta-bloqueadores (piora da vasoconstrição)
 Benzodiazepínicos
 Ansiedade e agitação
 Convulsões
 SCA e emergências hipertensivas
 Nitroglicerina/nitroprussiato

17. Caso 2
TJ, 42 anos, deu entrada na sala de emergência do HSP com relato
dos familiares de confusão, agitação, boca seca e “batedeira no
peito” há 3 horas, após ingesta excessiva de determinado
medicamento. Sabe-se que o paciente tem histórico de depressão
com acompanhamento irregular no psiquiatra da UBS.
- Ao exame: PA=170x100 mmHg, FC=98 bpm, FR=22 irpm,
SatO2=97%, T=38 ºC e pulsos simétricos.
Ausência de RHA, bexigoma, pele seca e avermelhada e pupila
dilatada com pouca resposta à luz.
- Exames laboratoriais:
-CPK=19.800
-Tigrina > 106
UT

18. Caso 2
Síndrome anticolinérgica

19. Síndrome anticolinérgica
Possíveis tóxicos
 Anti-histamínicos H1
 Atropina, hioscina, escopolamina e ipratrópio.
 Antiparkinsonianos: biperideno e benztropina.
 Relaxantes musculares: orfenadrina, ciclobenzaprina e
isomepteno
 Neurolépticos: clozapina, olanzapina e fenotiazinas.
 Antidepressivos tricíclicos.

20. Síndrome anticolinérgica
Tratamento
 Lavagem gástrica na primeira hora da ingestão
 Carvão ativado após a lavagem
 Benzodiazepínicos (agitação)
 Antídoto
 Fisostigmina: 1-2 mg EV durante 2-5 minutos (a dose pode ser
repetida).
 Não deve ser usada para convulsões ou coma.
 Contraindicada se distúrbios de condução cardíaca.

21. Parêntesis...
Lavagem gástrica
 SOG de grosso calibre aberta e paciente em DLE com a cabeça
em nível inferior ao corpo
 Pequenos volumes de SF (100-250 mL)
 A eficácia depende do tempo
 90% de recuperação do material ingerido se realizada até 5
minutos após a ingestão
 45% se até 10 minutos
 Após 60 minutos: difícil indicar lavagem gástrica...

22. Parêntesis... Parte 2
Carvão ativado
 Reduz a absorção sistêmica de diversas substâncias
 Dose: 1 g/kg de peso.
 Diluição: 8 mL de solução para cada grama de carvão.
 SF, água ou catárticos (manitol ou sorbitol).
 Também depende do tempo...
 Reduz a absorção em 73% nos primeiros 5 minutos
 Reduz 69% em até 30 minutos
 Reduz 34% em até 60 minutos
 Ineficaz após 2 horas

23. Parêntesis... Parte 2
Carvão ativado
 Geralmente dose única
 Diagnóstico diferencial com melena...
 Contraindicações
 RNC (intuba primeiro!!!)
 Ingestão de ácidos ou bases
 Ingestão de hidrocarbonetos
 Risco de hemorragia ou perfuração do TGI
 Substâncias não absorvidas
 Álcool, metanol e etilenoglicol.
 Cianeto, ferro, lítio e flúor.

24. Síndrome anticolinérgica
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
 Em população com alta chance de suicídio
 Tricíclicos: amitriptilina, imipramina, clomipramina e
nortriptilina.
 Tetracíclicos: bupropiona, maprotilina e mirtazapina.
 Picos séricos após 2-6 horas e altíssima ligação protéica (>95%)
 Complicações graves: hipotensão e arritmias
 Prolongamento do QRS
 Onda R em aVR > 3 mm
 Onda R em aVR > onda S
 Óbito tardio: complicações pulmonares e de múltiplos órgãos.

25. Síndrome anticolinérgica
Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
 Tratamento
 O que já foi falado...
 Diálise não é efetiva!
 Distúrbios de condução e arritmias
 Sódio
 Alcalinização sérica (pH ideal de 7,55)
 Evitar a fisostigmina
 Convulsões: benzodiazepínicos.
 Sem resposta: curare + coma barbitúrico + monitorização
eletroencefálica.

26. Síndrome anticolinérgica
Neurolépticos
 Quadro clínico específico
 Distonia, acatisia e parkinsonismo.
 Depressão respiratória e do SNC.
 Efeitos anticolinérgicos.
 Síndrome neuroléptica maligna.
 Diazepam, bromocriptina, L-DOPA...

27. Caso 3
- TC, 25 anos, dá entrada no PS da Clínica Médica com
queixa de maior agitação, náuseas, vômitos, diarreia leve,
tremores e febre (38 ºC) há 15 dias. Há 1 semana com
grande volume urinário e maior fadiga, além de episódios
de dificuldade para a leitura (nistagmo). Há 2 dias com
dificuldade para deambular. Relata fazer acompanhamento
psiquiátrico por transtorno bipolar há 2 anos, sem
mudança na dosagem do medicamento.
- Laboratório: leucocitose e hiperglicemia.
- Eletrocardiograma: taquicardia sinusal.

28. Caso 3
Intoxicação por lítio

29. Intoxicação por lítio
Tratamento
 Lavagem gástrica na primeira hora
 Não adianta carvão ativado...
 Tratamento de suporte
 Importantíssimo: aumentar a excreção renal!
 Hemodiálise (litemia > 8 mmol/L); mais precoce se IRA.
 Hidratação venosa
 Alcalinização da urina

30. Parêntesis... Parte 3
A hemodiálise na intoxicação aguda
 Para substâncias com as seguintes características
 Baixo peso molecular (< 500 daltons)
 Pequeno volume de distribuição (<1 L/kg)
 Baixo grau de ligação às proteínas
 Alta solubilidade em água
 Alto clearance na diálise em comparação ao corpóreo

31. Parêntesis... Parte 3
Hemodiálise Hemoperfusão
Barbitúricos Ácido valproico
Bromo Barbitúricos
Etanol Carbamazepina
Etilenoglicol Cloranfenicol
Hidrato de cloral Disopiramida
Lítio Fenitoína
Metais pesados Meprobamato
Metanol Paraquat
Procainamida Procainamida
Salicilatos Teofilina
Teofilina

32. Parêntesis... Parte 4
Alcalinização da urina
 Manter o pH urinário maior que 7,5
 SG 5% 850 mL + NaHCO3 8,4% 150 mL
 1 L a cada 6-8 horas e monitorizar o pH urinário
 Aumento da excreção de
 Fenobarbital
 Salicilatos
 Clorpropramida
 Flúor
 Metotrexate
 Sulfonamidas
 Lítio
Regra geral (lúmen tubular)

33. Caso 4
S.N.V., 17 anos, deu entrada na sala de emergência do
HSP com história de ingestão de diversos comprimidos
de sua mãe, que tem epilepsia, há 4 horas.
Apresentava-se sonolenta e bradipsíquica com pouca
resposta aos chamados.
Ao exame: PA=70x40 mmHg, FC=66 bpm, FR=11
irpm e SatO2=92%. Glasgow=7. Ausculta pulmonar
com estertores crepitantes difusos em ambos os
hemitórax.
Evolução: necessitou de IOT+VM, passagem de acesso
venoso central e início de DVA + expansão volêmica.

34. Caso 4
Intoxicação por anticonvulsivantes

35. Anticonvulsivantes
Tratamento
 Carvão ativado (pode ser usado em múltiplas doses)
 Medidas de suporte
 Convulsões: interrupção do agente e emprego de
benzodiazepínicos
 Apesar de serem ANTIconvulsivantes, se usados em doses
extremas podem induzir convulsões.
 Diálise!
 Fenobarbital, ácido valproico e carbamazepina.

36. Anticonvulsivantes
Carbamazepina
 Se distúrbios do ritmo: bicarbonato de sódio.
 Pode responder à fisostigmina.
Fenobarbital
 Ácido fraco
 Alcalinização da urina
 Único barbiturato que pode ser dialisado

37. Caso 5
- BR, 35 anos, capiau, deu entrada no “PS” da grande
metrópole do interior de São Paulo (Dumont) com
história de falta de ar, sudorese, visão borrada, cefaleia
holocraniana, sensação de “batedeira no peito” e
fraqueza há 2 horas. Refere ter invadido a horta do
vizinho para roubar tomates.
- Ao exame: PA=160x90 mmHg, FC=110 bpm, FR=25
irpm, T=37 ºC e SatO2=95%. Pupilas mióticas e sibilos
na ausculta pulmonar.

38. Caso 5
Síndrome colinérgica

39. Síndrome colinérgica
Inseticidas organofosforados
 Inibição irreversível da acetilcolinesterase
 Malathion, parathion e gás sarin.
 Extensa distribuição no organismo e lento metabolismo
hepático
 Efeitos podem durar semanas a meses
Inseticidas carbamatos
 Inibição reversível da acetilcolinesterase
 Veneno para rato
 Metabolização pelo fígado e soro em 12-24 horas
 Ação mais curta que a dos organofosforados (raramente
ultrapassam 48 horas)

40. Síndrome colinérgica
Tratamento
 Retirar as roupas do paciente e exaustiva lavagem
 Intoxicação oral: lavagem gástrica na primeira hora seguida de
carvão ativado
 Tratamento de suporte
 Antídotos
 Atropina: 2 mg-EV para casos leves a moderados e 2-5 mg-EV
para os casos mais graves. Repetir a cada 5-15 minutos.
 Pralidoxima
 Regenera a acetilcolinesterase
 Dose: 1-2 g em 250 mL de SF em infusão lenta (30 minutos).
Pode ser mantida a cada 6 horas ou em BIC (500 mg/hora).

41. Caso 6
TM, 55 anos, foi encontrado pelos familiares extremamente
sonolento e confuso, sendo por isso trazido ao PS do HSP em
certa madrugada. Em seu bolso havia duas cartelas vazias de
***, que Mongol usava para tratamento de depressão. Sabe-se
que ele tinha ideias recorrentes de morte e que já houve um
episódio prévio de tentativa de suicídio com ingestão
excessiva de medicamentos. Logo que chegou foi levado à sala
de emergência.
Ao exame: PA=90x60 mmHg, FC=70 bpm, FR=7 irpm, T=34
ºC e pulsos finos. Glasgow=6. Hálito etílico.
Necessitou de IOT e, em seguida, transferido para a reta
grave.

42. Caso 6
Intoxicação por benzodiazepínicos

43. Intoxicação por benzodiazepínicos
Quanto à duração
 Longa: dizepam, flurazepam e clonazepam.
 Curta: lorazepam, flunitrazepam e alprazolam.
 Ultracurta: midazolam.
Quadro clínico
 Depressão respiratória
 Hipotensão
 Hipotermia
 Coma
 Danger: associação de depressores do SNC
 Álcool, antidepressivos, barbitúricos e opioides.

44. Intoxicação por benzodiazepínicos
Tratamento
 Suporte clínico
 Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado
 Atenção: intuba primeiro se necessário!
 Antídoto: flumazenil!
 Dose: 0,1 mg em 1 minuto com diversas repetições até o efeito
desejado.
 Dose máxima: 3 mg.
 Efeito esperado: adequado reflexo de deglutição (não é deixar o
paciente acordado).
 Pode causar síndrome de abstinência e convulsões (“crônicos”)

45. Intoxicação por benzodiazepínicos
Contraindicações
 Ausência de RNC
 História de convulsões ou de uso de anticonvulsivantes
 Uso concomitante de antidepressivos tricíclicos
 Prolongamento do intervalo QRS
 Curiosidade diagnóstica

46. Caso 7
- DF, 60 anos, é portadora de mieloma múltiplo e, por isso,
necessita de diversos medicamentos para controle de dor
óssea. Em determinado sábado (madrugada), por dor
refratária, usou uma dose 4x maior que a usual do “remédio
mais forte” e evoluiu com sonolência, irritabilidade e
ansiedade após aproximadamente 30 minutos. Depois,
começou a apresentar náuseas e vermelhidão na face, tórax e
membros com prurido associado. Assim, foi levado ao PS do
HSP, sendo atendida na sala de emêrgência.
- Ao exame: PA=90x50 mmHg, FC= 92 bpm, FR=8 bpm,
T=35.5 ºC e pulsos finos. Desorientação espaço-temporal e
miose marcante.

47. Caso 7
Intoxicação por opioides

48. Intoxicação por opioides
Representantes
 Morfina
 Codeína
 Meperidina
 Fentanil
 Alfentanil
 Sufentanil
 Heroína
- Destilação da morfina
- 2-5x a potência analgésica
- Overdose: edema pulmonar
em até 67% dos casos.

49. Intoxicação por opioides

50. Intoxicação por opioides
Tratamento
 Suporte clínico
 Lavagem gástrica na primeira hora seguida de carvão ativado
 O carvão pode ser usado mais tardiamente
 Aquecimento ativo ou passivo
 Reposição volêmica
 Danger: EAP!
 RNC + hipoventilação + bradipneia (tríado do mal)
 Antídoto: NALOXONE!
 Dose: 1-4 mg EV, IM ou intratraqueal.
 Repetições a cada 20-60 minutos.

51. Caso 8
- M.P.D., 28 anos, feminino, tem antecedentes de
hipertireoidismo e de intoxicação por fenoterol durante a
infância (administrado por menor não treinado) e, desde
então, permanece impregnada com a substância. Em sua
última agudização, caracterizada por taquilalia e dispneia,
confundiu-se e trocou seus 13 comprimidos diários de
tapazol pelos de marevan, utilizados por um familiar.
Evoluiu com hematúria e, por isso, procurou o PS do HSP.
- Exame físico: hematúria. Sem outras alterações.
-Exames laboratoriais: RNI=6; TSH=0,00001.
-Evolução: intubada pela dispneia pós taquilalia.

52. Caso 8
Intoxicação por cumarínicos

53. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento
RNI < 5.0 e ausência de sangramento (ou
leve)
 Reduzir a dose de varfarina ou
 “Pular” 1 dose e reiniciar a varfarina em dose menor quando o
RNI estiverna faixa terapêutica ou
 Não reduzir a dose da varfarina se o RNI estiver levemente
alterado.

54. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento
RNI entre 5.0 e 9.0 sem sangramento (ou
leve)
 “Pular” 1 ou 2 doses, monitorizar o RNI de 6/6 horas e
reiniciar a varfarina em dose menor quando o RNI atingir a
faixa terapêutica ou
 “Pular” 1 dose e administrar 1-2,5 mg de vitamina K1 oral.

55. Intoxicação por cumarínicos - Tratamento
RNI > 9.0 sem sangramento (ou leve)
 Suspender a varfarina e administrar 2,5-5 mg de vitamina K1
oral.
 Solicitar RNI de 6/6 horas.
 Administrar mais vitamina K1 se necessário.
 Reduzir a dose da varfarina quando o RNI atingir a faixa
terapêutica.

56. Qualquer RNI com sangramento importante
 Suspender a varfarina
 Administrar vitamina K1 10 mg-EV em infusão lenta
 Administrar plasma fresco congelado ou concentrado de
complexo protrombínico
 Solicitar RNI de 6/6 horas
 Repetir as doses se necessário
Intoxicação por cumarínicos - Tratamento