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DIABETES MELLITUS TIPO 1
           Y
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Diabetes Mellitus
“Grupo de
enfermedades
metabólicas
caracterizadas por
hiperglucemia
resultante de defectos
en la secreción de
insulina, su acción, o
ambas cosas.”


Dr. Zelaya García
                                    Diabetes Care 1997; 20:1183–1197.
Diagnóstico
O Diabetes Mellitus
  O Síntomas de diabetes +
     glucemia al azar ≥ 200
     mg/dL.
  O Glucemia de ayuno ≥ 126
     mg/dL en más de una
     ocasión.
  O Glucemia de 2 horas post
     carga de glucosa de 75 g ≥
     200 mg/dL en más de una
     ocasión.



Dr. Zelaya García                 Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
Clasificación
O Diabetes tipo 1         Destrucción                  Resistencia
                          de células β                 a la insulina
O Diabetes tipo 2
O Otros tipos
                                      DIABETES:
  específicos                        Hiperglucemia
O Diabetes mellitus
  gestacional
                          Problemas
                                                        Embarazo
                          específicos

Dr. Zelaya García
                                            Diabetes Care 20:1183-1197 1997
Pre-diabetes
O Glucemia de ayuno
  anormal
    O 100-125 mg/dL
O Tolerancia anormal a
  la glucosa
    O 140-199 mg/dL
         (2 horas post 75 g de
         glucosa oral)



Dr. Zelaya García                Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.
Diabetes Mellitus tipo 1
Deficiencia ABSOLUTA
de la secreción de
insulina por destrucción
de las células ß de los
islotes de Langerhans
del páncreas.




Dr. Zelaya García
                                  Diabetes Care 1997; 20:1183–1197.
Dr. Zelaya García
Diabetes Mellitus tipo 1
Condición           Autoanticuerpos   Genética
                    antiislote
Diabetes tipo 1A    Positivos > 90%   • 30-50% DR3 y DR4
(Autoinmunitaria)                     • 90% DR3 o DR4
                                      • <3% DQβ 1*0602
Diabetes tipo 1B    Negativo          Desconocido
(Idiopática)




Dr. Zelaya García
Enfermedades autoinmunitarias
           asociadas
      Enfermedad     Autoanticuerpo      Prevalencia de la
                                         enfermedad (%)

Tiroiditis o               25%                  4
Enfermedad de         (peroxidasa o
Graves                tiroglobulina)
Enfermedad                  12%                 6
Celíaca             (transglutaminasa)

Enfermedad de              1.5%                 0.5
Addison              (21-hidroxilasa)
Anemia perniciosa          21%                  2.6
                     (célula parietal)
Dr. Zelaya García
Factores ambientales
O Infecciones virales
O Vacunación
O Factores estacionales
O Dieta
O Químicos




Dr. Zelaya García
Historia natural de la DM-1




                     Dr. Zelaya García



                                   Lancet 2001; 358:221–9
Presentación clínica
O Poliuria
O Polidipsia
O Polifagia
O Pérdida de peso
O Visión borrosa
O Infecciones
O Cetoacidosis


Dr. Zelaya García
Objetivos del tratamiento

           Valores en sangre completa             Normal   Objetivo

           Glucosa preprandial promedio (mg/dL)   <100     80–120

           Glucosa nocturna promedio (mg/dL)      <110     100–140

           A1c (%)                                <6       <7




Dr. Zelaya García                                          Diabetes Care 2002; 25:S33–S49
Preparaciones de Insulina
Preparación         Inicio   Pico            Duración
Acción rápida
     Regular        ½–1 hr   2–4 hr          6–8 hr
     Lispro         15 min   1 hr            3–4 hr
     Aspart         15 min   1 hr            3–4 hr
     Glulisina      15 min   1 hr            3–4 hr
     Inhalada       15 min   1 hr            3–4 hr
Acción intermedia
     NPH            1–3 hr   6–8 hr          12–16 hr
Acción larga
     Ultralenta     2–4 hr   8–10 hr         16–24 hr
     Glargina       6 hr     Pico ancho de duración ∼ 24 hr
Dr. Zelaya García
Preparaciones de Insulina




                    Dr. Zelaya García
Esquemas de Insulina




                 Dr. Zelaya García
Esquemas de Insulina




                 Dr. Zelaya García
Complicaciones del tratamiento
           con insulina
O Hipoglucemia
O Ganancia de peso
O Empeoramiento de la
  retinopatía
O Alergia a la insulina




Dr. Zelaya García
Complicaciones Agudas
OCetoacidosis diabética
OEstado hiperosmolar hiperglucémico
OHipoglucemia




                                      Dr. Zelaya García
Cetoacidosis diabética
Complicación aguda de la Diabetes Mellitus
caracterizada por:
   O Hiperglucemia
   O Acidosis metabólica
   O Cetosis




                                     Dr. Zelaya García
Patogénesis
                 HORMONA DE
                 CRECIMIENTO

                 CORTISOL
INSULINA         CATECOLAMINAS


                 GLUCAGÓN

                     Dr. Zelaya García
Factores precipitantes
                  Infección 37%
                  Terapia 21%
                  Drogas 10%
                  C. Endocr. 8%
                  Pancreatitis 5%
                  I.A.M. 5%
                  Desconocida 14%

                   Dr. Zelaya García
Síntomas
O   Poliuria
O   Polidipsia
O   Pérdida de peso
O   Fatiga
O   Anorexia
O   Vómitos
O   Dolor Abdominal
O   Calambres




Dr. Zelaya García
Exploración física
O Deshidratación
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Mucosas secas
O Hiperventilación
O Aliento cetónico
O Deterioro del estado de
  Conciencia




Dr. Zelaya García
Laboratorio y Gabinete
O Glucosa
O Electrolitos
O Gasometría
O Urianálisis
O Hemograma
O Creatinina
O Cultivos
O Rayos X de tórax

Dr. Zelaya García
Criterios diagnósticos
                         Leve        Moderado      Severo
Glucosa                  > 250         > 250        > 250
pH                     7.25 - 7.30   7.00 - 7.24    < 7.00
HCO3=                    15 - 18       10 - 14       < 10

Cetonas                 Positivas    Positivas     Positivas
Osmolarid               Variable      Variable     Variable
Anion gap                 > 10          > 10         > 12
Sensorio                 Alerta      Somnolient    Estupor
Dr. Zelaya García
Cálculos críticos:
Osmolaridad sérica
 efectiva:

2 [ Na+ ] + Glucosa
                18

Anion gap:

[ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ]


Dr. Zelaya García
Tratamiento
Corrección de:
    O Deshidratación
    O Hiperglucemia
    O Desbalance
         electrolítico




Dr. Zelaya García
Líquidos y electrolitos (p)
1.     Inicio: NaCl 0.9%
        10-20 cc/Kg/h (máx.
       50 cc/Kg/4 h)
2.     48 hs: NaCl 0.45%
          1.5 X mantenimiento
3.     NaCl 0.45% en
       Dextrosa 5%
4.     Potasio:
       20-40 mEq/L


Dr. Zelaya García
Insulinoterapia
O Verificar Potasio >
  3.3 mEq/L

O Cetoacidosis leve: IV,
  IM, SC.
O Cetoacidosis
  moderada/severa: IV


Dr. Zelaya García
Insulina I.V. (p)
O Infusión:             0.1
  UI/Kg/hora
O Al bajar glucemia a
  250 mg/dL:        0.05
  UI/Kg/hora
O Iniciar traslape con
  Insulina SC



Dr. Zelaya García
Insulina Subcutánea (p)
O Dosis:            0.1
  UI/Kg/hora




Dr. Zelaya García
Monitoreo
O Cada 2-4 hs:
  O Electrolitos
  O Glucemia central
  O Nitrógeno uréico
  O Osmolaridad
  O pH (venoso)




Dr. Zelaya García
Tip
       La resolución de la
      hiperglucemia NO
       EQUIVALE      a la
        resolución de la
            acidosis




Dr. Zelaya García
Criterios de resolución
O Glucemia < 200
O Bicarbonato ≥ 18
O pH > 7.30




Dr. Zelaya García
Insulina de mantenimiento
O Diabéticos conocidos:
  O Dosis previa
O Diabéticos sin
  diagnóstico previo:
    O 0.5-1.2 UI/Kg
    O Requerimientos de 24
         horas




Dr. Zelaya García
Bicarbonato (p)

                     pH              DOSIS

                    ≥ 7.00     NO BICARBONATO

                               1-2 mEq + H2O 5-10
                    < 7.00
                                cc x Kg en 1 hora.



Dr. Zelaya García
Flujograma




             Dr. Zelaya García
Flujograma
Fecha y hora        Glucometría   Insulina   Firma




Dr. Zelaya García
Complicaciones
O Hipoglucemia
O Hipokalemia
O Hiperglucemia
O Hipernatremia
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Dr. Zelaya García
Complicaciones
O Edema cerebral
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Dr. Zelaya García

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  • 1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA
  • 2. Diabetes Mellitus “Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, su acción, o ambas cosas.” Dr. Zelaya García Diabetes Care 1997; 20:1183–1197.
  • 3. Diagnóstico O Diabetes Mellitus O Síntomas de diabetes + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL. O Glucemia de ayuno ≥ 126 mg/dL en más de una ocasión. O Glucemia de 2 horas post carga de glucosa de 75 g ≥ 200 mg/dL en más de una ocasión. Dr. Zelaya García Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
  • 4. Clasificación O Diabetes tipo 1 Destrucción Resistencia de células β a la insulina O Diabetes tipo 2 O Otros tipos DIABETES: específicos Hiperglucemia O Diabetes mellitus gestacional Problemas Embarazo específicos Dr. Zelaya García Diabetes Care 20:1183-1197 1997
  • 5. Pre-diabetes O Glucemia de ayuno anormal O 100-125 mg/dL O Tolerancia anormal a la glucosa O 140-199 mg/dL (2 horas post 75 g de glucosa oral) Dr. Zelaya García Diabetes Care 26:3160-3167, 2003.
  • 6. Diabetes Mellitus tipo 1 Deficiencia ABSOLUTA de la secreción de insulina por destrucción de las células ß de los islotes de Langerhans del páncreas. Dr. Zelaya García Diabetes Care 1997; 20:1183–1197.
  • 8. Diabetes Mellitus tipo 1 Condición Autoanticuerpos Genética antiislote Diabetes tipo 1A Positivos > 90% • 30-50% DR3 y DR4 (Autoinmunitaria) • 90% DR3 o DR4 • <3% DQβ 1*0602 Diabetes tipo 1B Negativo Desconocido (Idiopática) Dr. Zelaya García
  • 9. Enfermedades autoinmunitarias asociadas Enfermedad Autoanticuerpo Prevalencia de la enfermedad (%) Tiroiditis o 25% 4 Enfermedad de (peroxidasa o Graves tiroglobulina) Enfermedad 12% 6 Celíaca (transglutaminasa) Enfermedad de 1.5% 0.5 Addison (21-hidroxilasa) Anemia perniciosa 21% 2.6 (célula parietal) Dr. Zelaya García
  • 10. Factores ambientales O Infecciones virales O Vacunación O Factores estacionales O Dieta O Químicos Dr. Zelaya García
  • 11. Historia natural de la DM-1 Dr. Zelaya García Lancet 2001; 358:221–9
  • 12. Presentación clínica O Poliuria O Polidipsia O Polifagia O Pérdida de peso O Visión borrosa O Infecciones O Cetoacidosis Dr. Zelaya García
  • 13. Objetivos del tratamiento Valores en sangre completa Normal Objetivo Glucosa preprandial promedio (mg/dL) <100 80–120 Glucosa nocturna promedio (mg/dL) <110 100–140 A1c (%) <6 <7 Dr. Zelaya García Diabetes Care 2002; 25:S33–S49
  • 14. Preparaciones de Insulina Preparación Inicio Pico Duración Acción rápida Regular ½–1 hr 2–4 hr 6–8 hr Lispro 15 min 1 hr 3–4 hr Aspart 15 min 1 hr 3–4 hr Glulisina 15 min 1 hr 3–4 hr Inhalada 15 min 1 hr 3–4 hr Acción intermedia NPH 1–3 hr 6–8 hr 12–16 hr Acción larga Ultralenta 2–4 hr 8–10 hr 16–24 hr Glargina 6 hr Pico ancho de duración ∼ 24 hr Dr. Zelaya García
  • 15. Preparaciones de Insulina Dr. Zelaya García
  • 16. Esquemas de Insulina Dr. Zelaya García
  • 17. Esquemas de Insulina Dr. Zelaya García
  • 18. Complicaciones del tratamiento con insulina O Hipoglucemia O Ganancia de peso O Empeoramiento de la retinopatía O Alergia a la insulina Dr. Zelaya García
  • 19. Complicaciones Agudas OCetoacidosis diabética OEstado hiperosmolar hiperglucémico OHipoglucemia Dr. Zelaya García
  • 20. Cetoacidosis diabética Complicación aguda de la Diabetes Mellitus caracterizada por: O Hiperglucemia O Acidosis metabólica O Cetosis Dr. Zelaya García
  • 21. Patogénesis HORMONA DE CRECIMIENTO CORTISOL INSULINA CATECOLAMINAS GLUCAGÓN Dr. Zelaya García
  • 22. Factores precipitantes Infección 37% Terapia 21% Drogas 10% C. Endocr. 8% Pancreatitis 5% I.A.M. 5% Desconocida 14% Dr. Zelaya García
  • 23. Síntomas O Poliuria O Polidipsia O Pérdida de peso O Fatiga O Anorexia O Vómitos O Dolor Abdominal O Calambres Dr. Zelaya García
  • 24. Exploración física O Deshidratación • Hipotensión • Taquicardia • Mucosas secas O Hiperventilación O Aliento cetónico O Deterioro del estado de Conciencia Dr. Zelaya García
  • 25. Laboratorio y Gabinete O Glucosa O Electrolitos O Gasometría O Urianálisis O Hemograma O Creatinina O Cultivos O Rayos X de tórax Dr. Zelaya García
  • 26. Criterios diagnósticos Leve Moderado Severo Glucosa > 250 > 250 > 250 pH 7.25 - 7.30 7.00 - 7.24 < 7.00 HCO3= 15 - 18 10 - 14 < 10 Cetonas Positivas Positivas Positivas Osmolarid Variable Variable Variable Anion gap > 10 > 10 > 12 Sensorio Alerta Somnolient Estupor Dr. Zelaya García
  • 27. Cálculos críticos: Osmolaridad sérica efectiva: 2 [ Na+ ] + Glucosa 18 Anion gap: [ Na+ ] – [ Cl─ + HCO3─ ] Dr. Zelaya García
  • 28. Tratamiento Corrección de: O Deshidratación O Hiperglucemia O Desbalance electrolítico Dr. Zelaya García
  • 29. Líquidos y electrolitos (p) 1. Inicio: NaCl 0.9% 10-20 cc/Kg/h (máx. 50 cc/Kg/4 h) 2. 48 hs: NaCl 0.45% 1.5 X mantenimiento 3. NaCl 0.45% en Dextrosa 5% 4. Potasio: 20-40 mEq/L Dr. Zelaya García
  • 30. Insulinoterapia O Verificar Potasio > 3.3 mEq/L O Cetoacidosis leve: IV, IM, SC. O Cetoacidosis moderada/severa: IV Dr. Zelaya García
  • 31. Insulina I.V. (p) O Infusión: 0.1 UI/Kg/hora O Al bajar glucemia a 250 mg/dL: 0.05 UI/Kg/hora O Iniciar traslape con Insulina SC Dr. Zelaya García
  • 32. Insulina Subcutánea (p) O Dosis: 0.1 UI/Kg/hora Dr. Zelaya García
  • 33. Monitoreo O Cada 2-4 hs: O Electrolitos O Glucemia central O Nitrógeno uréico O Osmolaridad O pH (venoso) Dr. Zelaya García
  • 34. Tip La resolución de la hiperglucemia NO EQUIVALE a la resolución de la acidosis Dr. Zelaya García
  • 35. Criterios de resolución O Glucemia < 200 O Bicarbonato ≥ 18 O pH > 7.30 Dr. Zelaya García
  • 36. Insulina de mantenimiento O Diabéticos conocidos: O Dosis previa O Diabéticos sin diagnóstico previo: O 0.5-1.2 UI/Kg O Requerimientos de 24 horas Dr. Zelaya García
  • 37. Bicarbonato (p) pH DOSIS ≥ 7.00 NO BICARBONATO 1-2 mEq + H2O 5-10 < 7.00 cc x Kg en 1 hora. Dr. Zelaya García
  • 38. Flujograma Dr. Zelaya García
  • 39. Flujograma Fecha y hora Glucometría Insulina Firma Dr. Zelaya García
  • 40. Complicaciones O Hipoglucemia O Hipokalemia O Hiperglucemia O Hipernatremia O Hipercloremia Dr. Zelaya García
  • 41. Complicaciones O Edema cerebral O Hipoxemia O Edema pulmonar no cardiogénico Dr. Zelaya García