1. DIABETES MELLITUS TIPO
2

2. DIABETES MELLITUS
• GRUPO DE ENFERMEDADES METABOLICAS
CARACTERIZADAS POR HIPERGLUCEMIA
PROVOCADA POR DEFECTOS DE LA
INSULINA EN SU SECRECION, ACCION O
AMBAS. LA HIPERGLUCEMIA CRONICA
CONDUCE A DAÑO, DISFUNCION O
INSUFICIENCIA A LARGO PLAZO DE
DIVERSOS ORGANOS, EN ESPECIAL OJOS,
RIÑONES, NERVIOS, CORAZON Y VASOS
SANGUINEOS.
NFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS..Diabetes Care 1997/
SUPLEMENTO 2005

3. Diabetes: Impacto en la salud
Tercera causa de muerte
Macro vascular Micro vascular
Hipertensión
Infarto al miocardio arterial
Retinopatía
Nefropatía
Enfermedad vascular
cerebral Diabetes Neuropatía
Amputaciones
Otras
Complicaciones Enfermedad
del embarazo periodontal
1999 ADA Website

4. La diabetes tipo 2 se asocia con complicaciones
serias al momento del diagnóstico
Microvascular Macrovascular
Retinopatía,
Enfermedad
glaucoma o
vascular cerebral
cataratas
Nefropatía Enfermedad
coronaria
Neuropatía Enfermedad
vascular periférica
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

5. Diabetes – la epidemia global
Número de adultos con diabetes
350
300
tipo 2 (millones)
250
200
150
100
50
0
1995 2000 1995 2000 1995 2000 2025
2025 2025
Países Países en Todos los países
desarrollados desarrollo
King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 1414-1431

6. “Alarmante tendencia al aumento” de la diabetes
Prevalencia de 1997 a 2025
2025
1997
Total casos = 300 millones adultos
Total casos = 143 millones adultos
World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998

7. Aumento de la incidencia en niños y
adolescentes
• Hasta hace unos años, la mayoría de los niños
diagnosticados como diabéticos, eran tipo 1
• Ahora se informa más frecuentemente diabetes tipo 2
• Representa hasta un 45% de los casos recién reconocidos
de diabetes entre niños y adolescentes en los EE. UU.
• La mayoría de los casos de diabetes tipo 2 en niños y
adolescentes se atribuye a la obesidad
Fagot-Campagna A, Venkat Narayan KM, Imperatore G. BMJ 2001; 322: 377-378

9. CLASIFICACION
Tipo 1
Tipo 2
Otros tipos especificos
Diabetes Mellitus Gestacional
INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS .DIABETES CARE 1997 Y
SUPLEMENTO 2005

10. Clasificacion...
• Tipo 1..a) de mediación inmunitaria
b) idiopática
• Tipo 2.. desde resistencia a la insulina
hasta deficiencia de la secreción
• Gestacional

11. Clasificacion...
Otros tipos de diabetes:
i. Defectos genéticos de la función de la célula
beta.
ii. Defectos genéticos de la accion de la insulina
iii. Enfermedades del páncreas exocrino
iv. Endocrinopatías
v. Inducida por fármacos o sustancias químicas
vi. Infecciones
vii. Formas poco comunes(inmunitarias)
viii. Asociada a síndromes genéticos

12. DM2
RESISTENCIA..
Prereceptor
Receptor
Posreceptor
DEFICIENCIA

13. Principales defectos metabólicos de la
DM2
• Resistencia periférica en músculo
y tejido adiposo
• Disminución de la secreción de
insulina por el páncreas
• Aumento de la producción de
glucosa por el hígado

14. Resistencia a la insulina
• Un defecto escencial en la DM2
• Definición:
– Respuesta atenuada al efecto fisiológico de la
insulina, como en el metabolismo de la glucosa,
lípidos y proteínas y la función del endotelio
vascular
– Prevalencia – 92% de los pacientes con DM2
Diabetes Today
Consensus Development Conference of the American Diabetes Association, 1997

15. Resistencia a la insulina:
Condiciones asociadas
Diabetes tipo 2
Hipertensión
arterial
Intolerancia
Dislipidemia
a la glucosa
Resistencia
a la
insulina
Disminución de la Obesidad (central)
actividad fibrinolítica
Acantosis Síndrome de
nigricans ovario poliquístico
Hiperuricemia
Johnson et al, Ann Pharmacother 1998; 32(3):337–48

16. Causas y consecuencias de la
resistencia a la insulina
Genética
Diabetes mellitus 2
Obesidad central
Hipertensión arterial
Inactividad Resistencia
a la Dislipidemia
Edad
insulina Ateroesclerosis
Medicamentos
Sx. Ovarios poliquísticos
Sx. raros

17. Desarrollo de la DM 2
Resistencia a la insulina Alteración de la función de las células β
Resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia con tolerancia
normal a la glucosa
Resistencia a la insulina y
disminución de los niveles de
insulina con intolerancia a la
glucosa
DM2
Adapted from Olefsky. In: New Concepts in the Pathogenesis of NIDDM. New York: Plenum, 1993

18. Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucosa
350 Glucosa post prandial
300
250
mg/dL 200 Glucosa de ayuno
150
100
En relación
a lo normal 250 Resistencia a la insulina
200
(%) 150
100
En riesgo
50 de diabetes Falla de la célula Beta Niveles de insulina
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Años
Adaptado de International Diabetes Center

19. ¿Cómo actúa la insulina?
I
RNA mensajero
Glut 4 Glut 4

20. Acciones de la insulina
• Favorece la captación de glucosa por las células
• Favorece el anabolismo
– Síntesis de glucógeno (glucogénesis)
– Síntesis de proteínas
– Síntesis de lípidos (lipógenesis)
• Disminuye el catabolismo
– Evita la degradación de:
• glucógeno (glucogenólisis)
• proteínas (proteólisis)
• grasas (lipólisis)
– Evita la formación de glucosa (gluconeogénesis)

21. DIAGNOSTICO
 Glucosa plasmatica >126 mg/dl
 Glucosa > o igual de 200 mg/dl(azar), con sintomas
 Despues de la carga oral de 75 gr de glucosa
-Intolerancia a carbohidratos si es > 140
y < de 200( despues de 2 h de la carga)
-> o igual de 200 para esta misma hora
 Se introduce el ternimo glucosa anormal en ayunas,
todo valor despues de ayuno > o igual de 110 y
menor o igual a 125
SUPLEMENTO DIABETES CARE 2001/2005

22. DIAGNOSTICO

23. TRATAMIENTO
OBJETIVOS
• Mejorar los síntomas
• Mantener adecuado control
metabólico
• Prevenir y/o retardar las
complicaciones tanto agudas como
crónicas

24. Control metabólico...retarda
complicaciones crónicas mejora
la calidad de vida...
• DCCT (ESTUDIO DEL • UKPDS (ESTUDIO
CONNTROL Y COMPLICACIONES, PROSPECTIVO DEL REINO UNIDO,
1993) 1998)
• DMT1 • DMT2
• TRATAMIENTO • TRATAMIENTO
INTENSIVO, con INTENSIVO, con
mas de 3 inyecciones cualquier farmaco oral
al dia de insulina

25. Control metabólico..Objetivos
SUPLEMENTO DIABETES CARE 2000
Indice NORMAL OBJETIVO ACCION
Bioquímico
Glucosa <110 80--120 <80
ayunas(mg/dl)
>140
Post <140 140--160 <100
prandial
(mg/dl)
>
160

26. Control metabólico..Objetivos

27. Control metabólico...
 Educación continua
 Plan o régimen de alimentación
 Ejercicio obligatorio
 Fármacos(oral y parenteral)

28. Educación continua...
• Concientización de la familia y del pte
• Importancia de sus controles
• Importancia de cumplir recomendaciones
medicas
• Reconocimiento de signos y síntomas de
alarma
• Cuidados de órganos blancos

29. Plan de alimentación...
• Cantidad calórica necesaria para edad y
estatura
• Proporción semejante a la normal(50-30-20)
• Libre de azucares simples
• Bajo contenido de grasas (saturadas)
• Alto consumo de fibra dietetica
• Toma de 3 alimentos por lo menos al dia

30. Ejercicio...
• Beneficioso; siempre y cuando se
individualice para cada paciente tomando
en cuenta:
– Tipo de diabetes
– Control metabólico
– Presencia de complicaciones crónicas
– Enfermedades concomitantes y control de estas.

31. FARMACOS
a. Sulfonilureas
b. Inhibidores de la
alfa-glucosidasa
c. Biguanidas
d. Glinidas
e. Tiazolidenadionas
f. Insulinas
g. Otros emergentes...

32. Homeostasis de la glucosa...
Tejídos no sensibles
Hígado
A insulina(cerebro
glucogenólisis insulina Glóbulos rojos)
gluconeogénesis
Glucosa Excresión
Plasmática renal
insulina
Tejídos perifericos
Sensibles a insulina
Tubo digestivo (músculo, corazón
Y tejído adiposo

33. Sulfonilureas...
• Estimulan la secreción de insulina de la
celula beta, a través de receptores propios
de sulfonilureas(SUR), bloqueando los
canales de potasio.
• Efectos secundarios(positivos):
– Reduce la producción hepática
– Mejora la sensibilidad a la insulina (receptor y
post)

34. Sulfonilureas...
• No recomendadas:
– Cirugía mayor, infecciones severa, condiciones que
generen estrés metabólico.
– Predisposición a hipoglucemia: IRC, falla hepática.
• CONTRAINDICIONES:
– Conocida hipersensibilidad(Sulfas)
– DMT 1
– Complicaciones agudas

35. Sulfonilureas...
Droga Dosis diaria(mg) Veces al día
Glyburide ó Hasta 20 2
Gibenclamida
Glimepiride hasta 8 1
Glipizida hasta 40 2

36. Inhibidores de la alfa-glucosidasa
• Actúan en el borde en cepillo de las células de la
mucosa intestinal, a través de inhibición
enzimática: enlenteciendo la digestión, retardando
la absorción, reduciendo así la glucosa pos-
prandial.
• Efectos adversos: flatulencia, disconfort
abdominal.
• Contraindicaciones: obstrucción intestinal,
enfermedades inflamatorias, ulceras crónicas.

37. Inhibidores...
Droga Dosis Numero de
diaria (Mg.) al día
Acarbosa 75-300 3
Miglitol 75-300 3

38. BIGUANIDAS
• Introducidos en 1957, agente antihiperglucemico
• Reduce la producción hepática de glucosa,
mejorando la acción de la insulina a este nivel, asi
como aumenta la captación y utilización de la
glucosa por el músculo e intestino.
• No aumenta de peso
• Asociadas con acidosis láctica.

39. Biguanidas....
• Contraindicadas:
-Situaciones que predisponen a acidosis
metabolica o hipoxia tisular(IRC, falla
hepática, falla cardiaca, sepsis, alcoholismo,
etc.
-Embarazo

40. Biguanidas...
DROGA DOSIS DIARIA DOSIS AL DIA
MG
METFORMINA 500—2550 2--3

41. GLINIDAS
• Derivadas del ácido benzoico
• Secretagogos de insulina
• Requieren la presencia de la celula beta
• MECANISMO DE ACCION
ESTIMULA LA LIBERACION DE
INSULINA EN RESPUESTA A
CARGA DE GLUCOSA.

42. Glinidas...
• CONTRAINDICACIONES:
– Ketosis, coma diabético, hipersensibilidad a la
droga.
• EFECTOS ADVERSO POTENCIALES:
– Hipoglucemia, ganancia de peso
• PRECAUCIONES:;
– Similares a las sulfonilureas.

43. Glinidas...
DOSIS DIARIA NUMERO DE
DROGA MG DOSIS
REPAGLINIDA 0.5---16 2--4
NATEGLINIDA 120—480 2--4

44. TIAZOLIDENADIONAS
• Para actuar requieren la presencia de
insulina
• Aumenta la sensibilidad tisular a la insulina
en el músculo, mediante la activación de
receptores intranucleares.
• Suprime la producción hepática de glucosa
• No aumenta la producción de insulina

45. La familia de receptores PPAR
PPAR: Receptor del proliferador activado del peroxisoma
PPAR-α PPAR-γ PPAR-δ
Expresión de Proliferación de Metabolismo de Síntesis de
Lipoproteínas Peroxisomas Carbohidratros lípidos

46. Estructura de las TZDs
S
O
Pioglitazona HCl (ACTOS™)
NH
O O
N
S
Me O
N N NH
Rosiglitazona (Avandia )
®
O O
S
O
O O
Troglitazona (Rezulin®)
NH
O
Thiazolidine-2-4-dione

47. Tiazolidenadionas...
• CONTRAINDICACIONES:
– Hipersensibilidad conocida
– Evidencia clínica de falla hepática
– Insuficiencia cardiaca
• EFECTOS POTENCIALMENTE ADVERSOS:
– Ganancia de peso
• CUIDADOS O SEGUIMIENTO:
– Medir las enzimas hepáticas antes de iniciar y luego en
forma periódica

48. Tiazolidenodionas...
DOSIS NUMERO DE
DROGA CADA DIA DOSIS CADA
MG DIA
ROSIGLITAZONA 2--8 1---2
PIOGLITAZONA 15--45 1

49. INSULINA
Acción rápida..
TIPO INICIO PICO DURACION
min min horas
LISPRO 15—30 30—90 3—5
ULTRARAPIDA
RAPIDA 30—60 2—4 6—8
CRISTALINA

50. INSULINA
Acción intermedia
TIPO INICIO PICO DURACION
HORAS HORAS HORAS
NPH 1—2 6—12 18--24
LENTA 1---3 6---12 18--26

51. INSULINA
Acción prolongada
TIPO INICIO PICO DURACION
HORAS HORAS HORAS
ULTRALENTA 4—6 10—16 24—48
PZI 3—8 14—24 24—40
GLARGINA 4—6 6—24 >24

52. Sitios de acción de los diferentes
farmacos
HIGADO MUSCULO
PANCREAS
Producción de glucosa Captación periférica de glucos
Biguanidas TZDs
TZDs Secreción de insulina
Biguanidas
Sulfonilureas
Meglitinidas
Insulina
INTESTINO
TEJIDO ADIPOSO
Absorción
de glucosa
Inhibidores de la alfa glucosidasa Saltiel & Olefsky, Diabetes 1996;45:1660–9
Sulter et al, Diabetes Care 1992;15:193–203
Whitcomb et al, Diabetes Mellitus 1996;661–8

53. Insulinas...

54. Insulinas...

55. Efectos de los diferentes grupos de fármacos
en la producción y captación hepática de
glucosa así como en la secreción de insulina
DROGA SECRESION PRODUCCION CAPTACION
INSULINA DE GLUCOSA PERIFERICA
SULFONILUREA AUMENTA LIGERO LIGERO
GLINIDA DESCENSO AUMENTO
METFORMIN SIN CAMBIO DESCENSO MODERADO
AUMENTO
GLITAZONAS SIN CAMBIO MODERADO AUMENTO
DESCENSO
INHIBIDORES SIN CAMBIO SIN CAMBIO SIN CAMBIO
ALFA GLU
INSULINA DESCENSO DESCENSO AUMENTO

56. COMBINACIONES
ENTRE INSULINAS
ENTRE FARMACOS ORALES
ENTRE LOS DOS ANTERIORES

57. Otros ...GLP-1
Exenetide
• Derivado del veneno
Lagarto Heloderma
• Secretagogo pancreático
(aumenta síntesis y
liberación de insulina)
• Péptido Glucagon-Like
• Péptido intestinal
• Inyección subcutánea
• No sustituye a la insulina

58. Otros ...GLP-1
Exenetide

59. Otros ...GLP-1
Exenetide

60. Otros ...GLP-1
Exenetide