Cardiopatia isquemica ok

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Dra. Edda Leonor
Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna

• La cardiopatía isquémica es un trastorno en el cual, parte del
miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y
oxígeno; surge de manera específica cuando hay un
desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la necesidad de él
por dicha capa muscular.

• La causa más frecuente de isquemia del miocardio es el
ataque ateroesclerótico de una arteria epicárdica coronaria.

Braunwald´s Cardiologia.7°
Edición.2006

Ateroesclerosis
• La ateroesclerosis sigue siendo la
causa principal de muerte y
discapacidad prematura en
sociedades desarrolladas.

• Para el año 2020 las
enfermedades cardiovasculares,
en particular la ateroesclerosis,
constituirán la principal causa
global del ataque total por
enfermedades.

Edición.2006

Braunwald´s Cardiologia.7° Edición.2006

CARDIOPATÍAS ISQUÉMICA

La aterosclerosis coronaria comienza a formarse a menudo antes de los 20
años y que puede ser extensa incluso siendo asintomático.

La fase sintomática se caracteriza por molestias torácicas.

Una vez en la fase sintomática, el paciente puede presentar un curso
estable o progresivo, retroceder al estadio asintomático o sufrir una
muerte súbita.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edición

INICIO DE LA ATEROESCLEROSIS


Epidemiologia
• La EAC es la principal causa de muerte en la sociedad
occidental.

• La prevalencia en EE.UU fue de7.6% en 2006 (American Heart
Association, Heart Disease and Stroke Statistics 2009 Update).

• De los 16.8 millones de personas con EAC, 7,9 millones
debutaron con un IM Y 9.8 millones con una angina de pecho.

Edición.2006

• Según los datos obtenidos en el Framingham
Heart Study, el riesgo de EAC sintomática
después de los 40 años es del 49% en varones
y 32% en mujeres.


Epidemiologia
• La EAC fue responsable de 35.3% de todas las
muertes que ocurrieron en EE.UU en 2005.

• Se estima que 785,000 norteamericanos
sufrirán un primer IM y 470,000 tendrán una
recaída de IM en 2009. Otros 195,000 sufrirán
un IM silente.

Edición.2006

FACTORES DE RIESGO PARA ATEROTROMBOSIS

Estados hipercoagulables Estilo de vida: Hiperlipidemia
tabaquismo, dieta,
falta de ejercicio. Hipertensión

Diabetes ¿Infección?

Obesidad Edad
Aterosclerosis
Genéticos Sexo
Manifestaciones aterotrombóticas
(IAM, EVC isquémica, EAP, muerte vascular)

American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl 2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

Factores de Riesgo Cardiovascular:
NO MODIFICABLES:
Edad.
Sexo.
Menopausia.
Herencia.
Antecedentes personales de enferm. coronaria.
Diabetes Mellitus.
Resistencia a la insulina.
Hipertrofia ventricular Izquierda.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17° edición, cap. 226 pág. 1585.

Factores de Riesgo Cardiovascular:
MODIFICABLES:
Tabaquismo.
Hipertensión Arterial.
Aumento del LDL-colesterol.
Disminución del HDL-colesterol.
Obesidad.
Sedentarismo.
Alcohol.
Alteraciones de la coagulación.

DEFINICIÓN
• La angina estable es un síndrome clínico
caracterizado por malestar en el pecho,
mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que
aparece con el ejercicio o estrés emocional
• y remite con el descanso o con la
administración de nitroglicerina.


Angina crónica estable: fisiopatología y formas
de manifestación clínica

• La angina de pecho estable es la expresión clínica más común
de la cardiopatía isquémica crónica sintomática y la
manifestación inicial de la enfermedad coronaria en más de la
mitad de los pacientes.


Angina Estable.

Características clínicas:
Varón de 50-60 años o mujer de 65-75 años.
Sensación de asfixia, opresión, pesadez o dolor precordial.
Puede durar 1-5 minutos.
Se alivia con el reposo.
Examen físico dentro de limites normales


Angina Estable.
Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O2 que no puede
ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocárdico que, alcanzado el
umbral de isquemia, ocasiona dolor.
Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.
El desencadenante mas común es el esfuerzo.


Algoritmo de la evaluación inicial
de pacientes con
síntomas clínicos de angina.

Clasificación de la gravedad de la angina
según la Canadian Cardiovascular Society

Angina Estable.
Pruebas de Laboratorio.

Electrocardiograma en reposo.

Electrocardiograma de esfuerzo.

Coronariografia.

Estudios por imágenes de la perfusión miocárdica de esfuerzo.


Angina Estable.

Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresión o elevación del segmento ST en reposo.
Inversión de la onda T que sugiere isquemia miocárdica.


Prueba de Esfuerzo
La prueba más utilizada, tanto
para el diagnóstico de la
cardiopatía isquémica como
para establecer su pronóstico.

Consiste en el registro
electrocardiográfico de 12
derivaciones antes, durante y
después del ejercicio, por lo
general en una banda sin fin.


• La prueba suele interrumpirse:
síntomas de molestias torácicas,
disnea importante,
mareos,
fatiga o
depresión del segmento ST superior a 0.2 mV (2 mm),
disminución de la presión arterial sistólica superior a 10
mmHg.
taquiarritmias ventriculares.


Un resultado positivo en la prueba de esfuerzo indica que la
probabilidad de sufrir una enfermedad coronaria es de 98%.

La enfermedad oclusiva limitada a la arteria coronaria circunfleja
puede dar una prueba de esfuerzo falsa negativa porque el ECG
de superficie de 12 derivaciones no representa de manera
correcta la parte posterior del corazón, perfundida por esta
arteria.


• Las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo
angina en reposo en 48 h
un ritmo inestable
estenosis aórtica grave
miocarditis aguda
insuficiencia cardíaca no controlada
hipertensión pulmonar
endocarditis infecciosa activa.
IAM en los 2 días Previos


• Protocolo de Bruce
Consiste en fases de 3 minutos con incremento
progresivo de la velocidad y pendiente de la
cinta sin fin


Pruebas de Esfuerzo con estudios
radiológicos
• Pre excitación (Síndrome de Wolf Parkinson-
White)
• HVI
• BRI
• Retraso de la conducción intraventricular
• Efectos de la digoxina
• Cambios del Segmento ST o la onda T en
reposo.

Gammagrafía de perfusión Miocárdica.
Talio 201 o Tecnecio 99m
Ejercicio o estrés farmacológico.

Ecocardiografía
Resonancia Magnetica


• Arteriografía coronaria
Este método de diagnóstico perfila la luz de las coronarias y se
utiliza para detectar o excluir obstrucción coronaria grave


Indicaciones
• 1) pacientes con angina crónica y estable pero con síntomas
pronunciados a pesar del tratamiento médico y que son
elegibles para someterse a revascularización

• 2) individuos con síntomas molestos y dificultades en el
diagnóstico, ya que es necesario confirmar o descartar el
diagnóstico de cardiopatía isquémica;


Indicaciones
3) pacientes con angina de pecho posible o conocida que
han sobrevivido a un paro cardiaco.

4) enfermos con angina o datos de isquemia en las pruebas
incruentas con datos clínicos o de laboratorio de disfunción
ventricular.

5) pacientes con riesgo de padecer problemas coronarios
por sus signos de isquemia pronunciada en las pruebas
incruentas, no obstante la presencia o gravedad de los
síntomas


Individuos con dolor retroesternal indicativo de angina de pecho,
pero con una prueba de esfuerzo negativa o no diagnóstica, y
que requiere un diagnóstico definitivo para orientar su
tratamiento médico, reducir el estrés psicológico, planificar su
carrera o familia o a causa de su seguro médico.

Pacientes que han sido hospitalizados en varias ocasiones por
sospecha de un síndrome coronario agudo pero en los que no se
ha podido establecer el diagnóstico y es importante definir la
presencia o ausencia de cardiopatía.


Individuos con profesiones en las que son responsables de la
seguridad de otras personas (p. ej., pilotos, bomberos, policías)
con síntomas cuestionables, pruebas incruentas sospechosas o
positivas y en quienes existe duda razonable sobre el estado de
sus coronarias.

Enfermos con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica y
angina en quienes el dolor torácico quizá es causado por una
cardiopatía isquémica.


Varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55 años que
se van a someter a cirugía de corazón, como una sustitución o
reparación valvular y que manifiestan o no datos de isquemia
miocárdica.

Pacientes de alto riesgo después de un infarto de miocardio por
recidiva de la angina, insuficiencia cardiaca, extrasístoles
ventriculares frecuentes o signos de isquemia en la prueba de
esfuerzo.


Individuos con angina de pecho, cualquiera que sea su
intensidad, en quienes las pruebas incruentas revelan riesgo alto
de sufrir episodios coronarios.

Pacientes en los que se sospecha un espasmo coronario u otra
causa no ateroesclerótica de isquemia miocárdica (p. ej.,
anomalías de las arterias coronarias, enfermedad de Kawasaki).


Angina Estable.

Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresión del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresión del segmento ST > 2mm en múltiples variaciones.
Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos.
Disminución de la PAS con el ejercicio.
Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio.
Retraso > 5 min. en volver al nivel basal.


Objetivos del tratamiento

• Mejorar el pronóstico mediante la prevención del
infarto de miocardio y la muerte
- Reducir la progresión de la placa aterosclerótica
- Estabilizar la placa
- Prevenir la trombosis en caso de disfunción endotelial
o ruptura de placa

• Minimizar o abolir los síntomas

European Society of Cardiology (ESC) 2006

Plan terapéutico:
1) explicar al paciente el problema y asegurarle
que es posible elaborar un plan de
tratamiento.

2) identificar y atender los cuadros que agravan el
problema.

3) según se necesite, recomendar la realización de
adaptaciones de la actividad.

4) corregir los factores de riesgo, lo que
disminuirá la aparición de resultados coronarios
adversos.

5) administrar farmacoterapia contra la angina.

6) tener en cuenta la posibilidad de
revascularización.


Controlar Dislipidemia.
• Control intensivo de la dislipidemia (LDL
menores de 70 mg/100ml).

Alivio a largo plazo de la angina.
Reducir las necesidades de revascularización.
Disminuir la incidencia de infarto de miocardio y
por último la muerte.


• Combinación de dieta con poco contenido de ácidos grasos
saturados, ejercicio y pérdida de peso.

• Las estatinas pueden reducir el colesterol de las LDL (25 a
50%), incrementar el colesterol de las HDL (5 a 9%) y
disminuir los triglicéridos (5 a 30%).

• Para aumentar el colesterol de las HDL y reducir los
triglicéridos, también pueden utilizarse la niacina o los
fibratos.


Tratamiento farmacológico recomendado
para mejorar el pronóstico (1)

• Fármacos antitrombóticos
- Aspirina a dosis bajas (75 mg/d (a todos los pacientes
sin contraindicaciones (por ejemplo, hemorragia
gastrointestinal activa, alergia o intolerancia a la
aspirina) Clase I, nivel A

- Clopidogrel como alternativa en pacientes que no
toleran aspirina. Clase IIa, nivel B

European Society of Cardiology
(ESC) 2006

• Fármacos hipolipemiantes
– - Tratamiento con estatinas para todos los pacientes con
enfermedad coronaria. Clase I, nivel A.

– - Dosis elevadas de estatinas en pacientes de alto riesgo,
con enfermedad coronaria comprobada. Clase IIa, nivel B.

– - Tratamiento con fibratos en pacientes con HDL bajo y
triglicéridos elevados que son diabéticos o tienen síndrome
metabólico. Clase IIb, nivel B.

– - Fibratos o ácido nicotínico concomitantemente con
estatinas en pacientes de alto riesgo con HDL bajo y
triglicéridos elevados. Clase IIb, nivel C

Tratamiento farmacológico recomendado
para mejorar el pronóstico.

• IECA (inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina)
- Pacientes con otras indicaciones de IECA (por ejemplo
hipertensión, insuficiencia cardiaca). Clase I, nivel A
- Todos los pacientes con angina y enfermedad coronaria
probada. Clase IIa, nivel B

• BETABLOQUEANTES
- Pacientes con infarto de miocardio previo o insuficiencia
cardiaca. Clase I, nivel A

Tratamiento farmacológico para
reducir síntomas e isquemia.
Fármaco Acción Comentarios Recomendaciones

Nitratos de Venodilatación, - Administración sublingual IC
acción rápida llenado - Profilaxis
diastólico,
presión
Nitratos de intracardiaca, - Formulación oral o transdérmica IC
acción perfusión - Asegurar un periodo libre de
prolongada subendocárdica nitrato

Β-bloqueantes demanda de - Menos efectos secundarios con IA
oxígeno por agentes selectivos del receptor B1
frecuencia - Ajustar dosis para síntomas y
cardiaca, frecuencia cardiaca
contractibilidad, - Reduce la frecuencia de síntomas
presión y mejora la tolerancia al ejercicio
sanguínea - Puede empeorar angina
vasoespástica

reducir síntomas e isquemia.)


Bloqueadores - Clase heterogénea - Reduce la frecuencia IA
de los canales - Vasodilatación sistémica y de síntomas y mejora la
de calcio coronaria por inhibición de tolerancia al ejercicio
flujo de calcio por los - Eficacia comparable a
canales tipo-L betabloqueantes
- Verapamilo y diltiazem - Muy efectivos en
contractibilidad miocárdica, angina vasoespástica
frecuencia cardiaca y
conducción AV
- Las dihidropiridinas son
más vasoselectivas
Abridor de los - Activa los canales de - Nicorandil mortalidad IC
canales de potasio - IM y hospitalización
potasio - Efectos vasodilatadores por angina
similares a nitratos - No disponible en todos
los países

reducir síntomas e isquemia.


Inhibidor del - Reduce la frecuencia - Tan efectivo como el IIa B
nódulo cardiaca vía inhibición betabloqueante en la
sinusal directa del canal If en el reducción de
nódulo sinusal síntomas
Agentes - Incremento de la - Efectos IIb B
metabólicos utilización de glucosa en hemodinámicos
relación con el limitados
metabolismos de los - Trimetazidina no
ácidos grasos disponible en todos
los países
- Ranolazina sin
licencia aún en
Europa

Harrison Principios de Medicina Interna.17 Edición.

Harrison Principios de Medicina Interna.17 Edición

Cirugía de revascularización coronaria

• Principales indicaciones: sintomáticas y pronósticas
• El beneficio sobre el pronóstico es secundario a la reducción de la
mortalidad
• Anatomía coronaria que tiene mejor pronóstico que el tratamiento
médico:
- Estenosis significativa del tronco común
- Estenosis significativa proximal de las tres arterias coronarias
principales
- Estenosis significativa proximal de dos arterias principales,
incluyendo una estenosis grave de la descendente anterior
proximal
- Enfermedad de tres vasos con disfunción ventricular izquierda
• Reduce los síntomas de angina e isquemia en pacientes con
enfermedad coronaria
• Mortalidad operatoria total del 1-4%

Intervencionismo coronario
percutáneo (ICP)

• Se puede realizar un ICP en uno o más vasos, con elevados
porcentajes de éxito, utilizando stent recubiertos o no y con
el tratamiento adyuvante adecuado
- Riesgo de mortalidad 0,3-1%
• Tanto el ICP como la cirugía de revascularización se pueden
considerar opciones efectivas para el tratamiento de los
síntomas en pacientes sin indicadores de alto riesgo
• Comparado con el tratamiento médico:
- El ICP no mejora la supervivencia en pacientes con
angina estable
- El ICP es mejor para reducir los eventos que afectan
negativamente la calidad de vida del paciente

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