Lunes Científico 09 setiembre del 2013 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud Lima - Perú

1. Servicio de Ginecología Oncológica
Hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins
VIRUS DEL
PAPILOMA
HUMANO:
Estado Actual
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
LUNES CIENTIFICO, 09 de Setiembre del 2013

2. 1

3. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• El VPH es un virus DNA de doble cadena con cerca de
8000 pares de bases que pertenece a la familia de los
papovavirus.
• El genoma viral circular se divide en 3 regiones:
– Region reguladora upstream.
– Region temprana: E1,E2,E3,E4,E5,E6,E7
– Region tardia: L1,L2.
• E6 y E7 son los responsables de las propiedades
oncogenicas del PVH.

4. VIRUS PAPILOMA HUMANO
(VPH)
• Grupo más de 100 tipos de virus.
• Pueden provocar verrugas
o papilomas.
• Más de 30 tipos de ellos se contagian
sexualmente.
• Es una de las infecciones más
comunes.
• Generalmente asintomáticas.
• Períodos de incubación prolongados.

5. VPH
• >100 tipos identificados2
• ~30–40 anogenitales2,3
– ~15–20 oncogénicos*,2,3
• Los tipos HPV 16 y HPV 18
dan cuenta de la mayoría
de los casos de cáncer de
cuello de uterino a nivel
mundial.4
– Tipos no oncogénicos**
• El HPV 6 y 11 son los que
más frecuentemente se
asocian con las verrugas
anogenitales externas.3
Virus de ADN de doble
ramal no encapsulado
*Alto riesgo; ** Bajo riesgo
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229.
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.
3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224.
4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.
Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol.
1994;68:4503–4505, con permiso de la American Society for
Microbiology and Dr. Michael Hagensee.

6. Familia VPH

7. PVH y CANCER
• El PVH es conocido como la causa principal
del cáncer de cuello uterino.
• Relacionados con cáncer de ano, vulva,
vagina, pene y orofaringe.
• PVH de bajo riesgo: 6 y 11.
• PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69.
• Muchas de las lesiones se autolimitan sin
dejar secuelas.

8.  Se ha demostrado que la infección por el
virus del papiloma humano (PVH) es la causa
necesaria, pero no la única suficiente, del
cáncer cervicouterino.
 La gran mayoría de las mujeres infectadas
por algún tipo de VPH oncógeno nunca
presenta cáncer cervicouterino.
 Esto sugiere que otros factores adicionales
que actúan conjuntamente con el PVH influyen
en el riesgo de aparición de la enfermedad.
Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary
cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of
Pathology 189:12–19 (1999).
INFECCION POR VPH

9. Infección por PVH
• En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en
muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de
PVH estuvo presente en el 99,7% de casos.
• El Estudio Internacional sobre Cáncer de Cuello del Útero detectó ADN
de VPH en 92.7% de 1.000 biopsias procedentes de 22 países.
Los virus más frecuentemente encontrados fueron:
PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%)
PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%).
Bosch FX,ManosMM, Muñoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human
papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802
Muñoz, N., Bosch, X.îRelación causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino
y consecuencias para la prevención. Bol Of Sanit Panam121(6),1996

10. Prevalencia de Cáncer de Cuello Uterino y PVH
National Cancer Institute

11. 1.4 millones
verrugas genitales
5 millones
detectados por colposcopía
14 millones
PVH (+), colposcopía (-)
81 millones
PVH ( - ), anticuerpos (+)
34 millones
Nunca infectadas
1%
4%
10%
60%
25%
PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH

12. PVH: Historia Natural
Infección PVH
LIE bajo grado
LIE alto grado
Regresión
Carcinoma invasor
20%
80%
20%
80%
20%
100
20
4
0.8
J Midw Womens Health, 2004

13. Resolución Espontánea del PVH
Estudio (País) Nº
Seguimiento
Promedio
(años)
Duración Promedio de la
Infección (meses)
Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6
Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6
Muñoz, 2004
(Colombia)3 1610 4.1 14 12 —
Richardson, 2003
(Canadá)4 621 1.8 19 9 6
Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9**
1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368.
2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428.
3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087.
4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490.
5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836.

14. POBLACION
EXPUESTA
FACTORES
DE RIESGO
ETAPA PRE
CLINICA
ETAPA PRE
PATOGENA
ETAPA
CLINICA
TRATAMIENTO
RESULTADOS
EDUCACION
VACUNA PVH
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
EDUCACION
PAPANICOLAOU
IVAA, IVIL
COLPOSCOPIA
BIOPSIA DIRIGIDA
BIOPSIA DEL TUMOR
RESECCIÓN ASA DE LEEP
CONO - HAV
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CURACION
RECURRENCIA
MUERTE
MUJERES CON
ACTIVIDAD SEXUAL
•Inicio de relaciones sexuales
•Número de parejas sexuales
•Procedencia
•Promiscuidad de pareja
•Nivel socio económico bajo
•Multiparidad
•Tabaquismo
•Anticonceptivos orales
•Enf. transmisión sexual
•Infección por PVH
DISPLASIA CERVICAL
LEVE-MODERADO-SEVERA
CARCINOMA IN SITU
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
LIE BG - LIE AG
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
CIS
CA MICROINVASOR
CA INVASOR
ACCIONESFENOMENOS
CANCER DE CERVIX
HISTORIA NATURAL

15. CANCER DE CUELLO UTERINO
PATOGENESIS
• PVH es epiteliotrófico.
• Zona de Transformación
• Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva
• El 95% de los cánceres se originan en la zona de
transformación.
• Se desconoce el mecanismo exacto de la
carcinogénesis.
• Probablemente existe un co-carcinógeno no
identificado.

16. Unión escamo - columnar

17. PVH y Epitelio Cervical
Normal Infección HPV / NIC 1 NIC 2 - 3 / Cáncer
Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564.

18. COLPOSCOPIA

19. COLPOSCOPIA
Zona de Transformación

20. COLPOSCOPIA
Zona de Transformación

21. CANCER DE CUELLO UTERINO
FACTORES DE RIESGO
• Coitarquia.
• Andria o Poliandria.
• Promiscuidad de la pareja.
• Procedencia.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Multiparidad.
• Otras ITS o infecciones crónicas.
• Consumo de tabaco.
• Uso de anticonceptivos orales.
• Inmunodeficiencia.

22. • Incubación: Variable
• Dos a tres meses – años
• Mayoría desaparecen sin dejar evidencias.
• Un porcentaje pequeño de las infecciones
persisten al cabo del tiempo (5-10%)
provocando lesiones que podrían evolucionar a
lesiones precancerosas (NIC 3) o cáncer al cabo
de los años ( 10 a 12 años).
VIROLOGIA

23. ¿Qué tan común es el VPH?
• La mayoría de los hombres y las mujeres
que han tenido relaciones sexuales han
estado expuestos al VPH
• La mayoría de las mujeres sexualmente
activas, al menos el 80%, han estado
expuestas al VPH antes de cumplir los 50
años de edad

24. PVH: Infección Común
Infectados con PVH

25. La infección por PVH es
transmitida sexualmente

27. El 99.7 % de los
cánceres de cuello uterino
son producto del PVH

28. Cáncer de Cuello Uterino
Impacto a nivel mundial
➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de
cuello uterino por año
➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad.
➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde
representa una carga importante de enfermedad
➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible
mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para
detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su
progresión a cáncer
➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son
evitables

29. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo
Incidencia
Globocan, 2008

30. CANCER DE CUELLO UTERINO
Tasa de Mortalidad en América
Perú 16.25

31. CANCER DE CUELLO UTERINO
Perú, 2008
Globocan, 2008

32. CANCER DE CUELLO UTERINO
Proyecciones para el 2025 (Perú, 2008)

33. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU
Nuestra Realidad
• Aproximadamente 4446 casos nuevos
– 5400 casos en el 2007
– 34.5 por 100,000
– Más de 12 casos diarios
• Aproximadamente 2098 muertes
– 2663 muertes en el 2007
– 16.3 por 100,000
– Casi 6 muertes diarias

34. INFECCION POR VPH

35. ¿Cómo podemos
PREVENIR la
infección por el
Virus del
Papiloma
Humano (VPH)?
2

36. PREVENCION PRIMARIA
Uso de Preservativos
¿Serán
suficientes?

37. VACUNA - VPH

38. Relación de los tipos de VPH con el cáncer
de cuello uterino en el mundo
Adapted from Muňoz N, et al. Int J Cancer 2004; 111:278–285.
16
18
45
31
Otros
53,5
17,2
6,7
2,9
19,7
0 20 30 40 50 60
Relación de los tipos de VPH
con el cáncer de cuello uterino, %
10
GenotipodeVPH

39. Distribución de los tipos de VPH en
casos de cáncer del cuello uterino en
América Central y América del Sur
3%
5%
7%
9%
3%
3%
2%
56%
12%
VP H 16
VP H 18
VP H 31
VP H 45
VP H 33
VP H 35
VP H 52
VP H 58
Otro s
Investigación sobre prevalencia de tipos de VPH en Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Cuba, Panamá, Paraguay y Perú entre 838 mujeres. Se calcula que hay
77.288 casos regionales en América Central y América del Sur
16
18

40. Prevalencia de Serotipos de HPV en
Mujeres con Cáncer de Cérvix Invasivo
82.6%

41. Tipos de PVH causantes de
Cáncer del Cuello Uterino en Perú
ADN de PVH Santos Guerrero
PVH 16 55% 57%
PVH 18 6% 29%
PVH 31 9% 0%
PVH 33 0% 14%
Otros PVH 31% 0%
Total positivos 100% 100%
Guerrero, I; et.al." Genes reguladores de apoptosis y proliferación celular en mujeres VIH positivo y CACU. INEN, 2003
Santos, C; et.al. VPH types and cofactores causing cervical cancer in Perú, INEN, 2001
86%61%

42. PVH-16/18/45 representan más del 90% de los
adenocarcinomas del cuello de útero
Adaptado de: De Sanjose S, et al, Beijing 2007
Carcinoma de células
escamosas
Adenocarcinoma (10 – 20 %
de los cánceres cérvico-
uterinos)
Tipo HPV % Tipo HPV %
16 62 16 49
18 8 18 31
45 5 45 12
Total 93
HPV-18 juega un papel más importante en el adenocarcinoma cervical que en el carcinoma de células escamosas1,2
HPV-45 representa el tercer tipo más prevalente en los adenocarcinomas del cuello de útero1-3
1.Castellsague X, et al. J Natl Cancer Inst 2006;98(5):303-15; 2.Clifford G,
Franceschi S. Int J Cancer 2008;122(7):1684-5; 3.Bulk S, et al. Br J Cancer
2006;94(1):171-5.

43. 1. Hayes MMM, et al. Cytopathology 1997; 8:397–408.
• Es difícil detectar el
adenocarcinoma con los
métodos de tamizaje de
rutina1
– El cepillo endocervical no
puede acceder al canal
endocervical tan
fácilmente como a la
superficie externa del
cuello del cuello uterino1
El adenocarcinoma es difícil de detectar
Adenocarcinoma: puede que no sea accesible
con el cepillo endocervical
Carcinoma escamocelular:
Generalmente accesible con el
cepillo endocervical
Cepillo endocervical
Cuello
uterino

44. Patogénesis de la
infección por VPH

45. PVH : Bajo Riesgo y Oncogénico

46. Inmunidad contra VPH :
Transudación de anticuerpos a la mucosa
VACUNA VPH

47. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M; et al. Prevalence of HPV
Infection Among Females in the United States. JAMA
2007;297(8):813-819.
14-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59
Vacunación masiva universal de niñas :
Protección durante toda la vida sexual .
Necesidad de protección a largo plazo
PrevalenciadeHPVoncogénico(%)
0
5
10
15
20
25
30
Edad (años)
NHANES, 2003-2004
(N=1.921)
El riesgo empieza temprano y permanece por toda la
vida de la mujer: Infección /reinfección

48. VACUNA VPH

49. VACUNAS DISPONIBLES CONTRA EL
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
VACUNA VPH

50. VACUNA VPH

51. L1 HPV-16 y L1 HPV-18
Las proteinas L1 de la capside viral se auto-ensamblan en VLPs que imitan
los Virus del PVH pero no son infecciosas y no contienen el DNA viral .
VLP : Particulas pseudovirales.
VACUNA VPH

52. HPV VLP
VLP vs. HPV
VACUNA VPH

53. Comparación entre
PVH y VPL
PVH VLP
 Tiene un diámetro de 55nm  Tiene un diámetro de 40-50nm
 Evoca una respuesta inmune  Evoca una respuesta inmune
 Contiene proteínas de cápside L1  Contiene proteínas de cápside L1
 Estructura tridimensional  Estructura tridimensional
 Contiene ADN: Infecta  No es infeccioso
 Contiene oncogenes No
 Puede replicarse a sí mismo(a) No
 Contiene proteínas de cápside L2 No
VACUNA VPH

54. CERVARIX
GlaxoSmithKline
 Vacuna recombinante
contra VPH tipos 16 y 18
 Partículas de la cápsula L1
producida en células de
insecto
 VPH-16 20ug
 VPH-18 20ug
 Adjuvante 500 ug hidróxido
de aluminio + AS04
 3 dosis: 0, 1, 6 meses
intramuscular
VACUNA VPH

55. GARDASILTM
Merck Sharp & Dohme
Vacuna recombinante contra
VPH tipos 6, 11,16,18
 Partículas del cápsula L1
producida en levaduras (VLP)
 PVH-6 20µg,
 PVH-11 40 µg,
 PVH-16 40 µg,
 PVH-18 20 µg
 Adjuvante 225 ug sulfato
hidroxifosfato de aluminio (alum)
 3 dosis: 0, 2, 6 meses
intramuscular
VACUNA VPH

56. VACUNA VPH

57. VACUNA VPH

59. CONCLUSIONES
■ Vacunas disponibles: Altamente
efectiva y segura , capaz de inducir
respuesta de Ac neutralizante capaces
de neutralizar el virus e impedir que
entre en la célula: PROFILACTICA .
■ Después de 3 dosis : Respuesta de
Acs neutralizantes muy fuerte (>98%)
con niveles mucho mas altos que los
proporcionados por infección natural
(actualmente a 9 años post vacuna ).
VACUNA VPH

60. La mejor estrategia de prevención
del cáncer de cuello uterino
La vacunación, combinada con la detección oportuna, reducirá de forma
significativa la incidencia del cáncer de cuello uterino y las necesidades de seguimiento
o tratamiento de citologías anormales.
Detección por Papanicolaou
+
Vacunación

61. VACUNA VPH

62. Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA
VACUNA VPH

63. Presentación y Administración
• Aplicación : Intramuscular (zona deltoidea)
• Esquema de administración : 0, 1(2) y 6 meses
– Segunda dosis : rango 1 – 2.5 meses
VACUNA VPH

64. • Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas para
prevenir infecciones persistentes producidas por los tipos de
VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3.
• Proporcionan protección contra las infecciones persistentes
hasta por 8 años en mujeres que no estaban infectadas por VPH
al tiempo de la vacunación.
• Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han
registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas.
Los efectos secundarios presentados son leves, locales y
autolimitados.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
VACUNA VPH

65. • Se recomienda administrar Gardasil® o Cervarix® a
mujeres desde los 9 años hasta los 13 años.
Grado de recomendación Fuerte
Calidad de evidencia alta
• La administración puede ampliarse hasta los 15 años.
Punto de buena práctica clínica
• La vacuna cuadrivalente es segura e inmunogénica en
personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren
estudios de eficacia.
Grado de recomendación Débil
Calidad de evidencia baja
VACUNA VPH

66. Historia Natural de la Infección por VPH
y el desarrollo de Cáncer Cervical

67. ¿Cómo podemos
DETECTAR la
infección o las
lesiones producidas
por el Virus del
Papiloma Humano
(VPH)?
3

68. 1. Tamizaje de las mujeres en riesgo de enfermedad
Todas las mujeres se someten a la citología y
aquellos con citología cervical anormal se
consideran en riesgo
2. Seguimiento a las mujeres en riesgo con un test
diagnóstico
Colposcopía es un examen visual ampliando el
cervix, utilizado para identificar lesiones a través de
biopsias y su clasificación
3. Tratamiento de la Mujer diagnosticada con la
enfermedad
Modalidades del tratamiento ambulatorio
El uso repetitivo de estos 3 pasos ha reducido el número de muertes con cáncer
cervical invasivo, en paises donde los programas de tamizaje han sido implementados
La prevención del cáncer de cuello uterino se basa en la aplicación
repetida de una intervención de 3 etapas, durante ~ 40 años

69. Global Progress in Visual Inspection
(VIA) for Cervical Cancer Screening
Status: July 2013

70. IVAA: Inspección Visual con Acido Acético

71. IVIL: Inspección Visual
con Ioduro de Lugol

72. Toma de Muestra para Citología Cervical

73. Detección por Citología Cervical (PAP)

74. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH
84 ESTUDIOS CLÍNICOS
Sensibilidad y especificidad
APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002
51%
98%
Papanicolaou (PAP)

75. Desempeño de la Citología Convencional
en Estudios Latinoamericanos

76. Citología Cervical PAP
4 posibles resultados

77. Toma de muestra

79. PAP Convencional Citología en Base Líquida
Citología de Base Líquida (CBL)

80. Concluyeron que la citología en medio líquido
es más sensible pero puede ser menos
específica.
Costo aún prohibitivo
para países en
desarrollo
DOS META-ANALISIS
Citología de Base Líquida (CBL)

81. Citología de Base Líquida (CBL)

82. Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN
DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8%
PCR 100% 56% 36% 73%
Citología
Convencional
51% 98% 36% 73%
Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83%
Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98%
Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report /
Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology
Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999
Pruebas diagnósticas

83. Ventajas PAP vs. Prueba PVH

85. MEDIDAS A TOMAR

88. Enf Cardiovascular con ↑LDL/ ↓HDL Colesterol 2 x
Infarto de Miocardio en varones fumadores 2 x
Cáncer de pulmón en fumadores pasivos 2.5x
Cáncer de pulmón en fumadores 15 x
¿Cuánto aumenta el riesgo a pre
cáncer la infección con VPH?
Comparación de los riesgos del VPH en relación
con otros bien conocidos entornos clínicos
≥CIN3 en mujeres ASC-US con VPH AR+ 30 x
≥CIN3 en mujeres NILM con VPH 16/18+ 35 x
≥CIN3 en mujeres ASC-US con VPH 16/18+ 56 x
R
I
E
S
G
O
R
E
L
A
T
I
V
O

89. La REVOLUCION en la detección del
Cáncer de Cuello Uterino
Inglaterra
Francia

91. … y el FUTURO de la Detección
“Imagen negativa en espejo”

92. El FUTURO de la DETECCION
En 20 años, pasaremos por 4 etapas:
1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3
en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años
2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades
citológicas y posiblemente para screening primario.
3. Búsqueda de marcadores en el huésped que
indiquen infección por PVH.
4. Detección en la era de la vacuna específica.

93. EDAD RECOMENDACION
MENOR DE 25
AÑOS
No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS.
25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años
30 A 50 años ADNVPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología e IVAA cada 3 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
IVAA cada 3 años (aceptable*)
50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal)
Citología cada 3 años (aceptable)
MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas,
excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más.
DESPUES DE
HISTERECTOMIA
No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o
más.
VACUNADA
CONTRA VPH
Recomendaciones según grupo etario.
*indicada en zonas de difícil acceso
TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO
PERU, 2013

94. ¿Cómo podemos
vencer al Virus del
Papiloma Humano
(VPH)?
4

95. PVH Cáncer de Cuello Uterino
Prevención

96. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino

97. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino

98. CANCER DE CUELLO UTERINO
Un reflejo de INEQUIDAD

99. NUESTRA REALIDAD
• Casi 10 millones de mujeres en riesgo
• Zonas de bajo nivel socioeconómico
• 80% estuvieron, están o estarán infectadas por el VPH
• 10 – 20% de prevalencia del VPH
• Muy baja cobertura y sensibilidad de la citología cervical (PAP)
• Hoy se diagnosticarán 12 casos y morirán 6 mujeres
• Es un verdadero PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
VPH: Estado actual en el Perú

100. VPH: Estado actual en el Perú
PREVENCION
• Vacunación a niñas del 5to. y 6to.
Grados de Primaria
TAMIZAJE
• Identificación del DNA PVH …
Citología de Base Líquida
• Citología cervical convencional +
Inspección Visual con Ácido Acético
(IVAA)

101. Hoy, LUNES CIENTIFICO
09 DE SETIEMBRE DEL 2013;
morirán 6 mujeres en el Perú

102. MUCHAS
GRACIAS
¡ Hasta la próxima !

103. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
Servicio de Ginecología Oncológica – HNERM
mgamarrap@yahoo.com.pe
Movistar: 99635-9650
RPM: *0056166
Nextel: (98)142*9930
Consultorio: (511) 221-0468