1. Hiperplasia Benigna de
Próstata (HBP).
Taller de TR
Pilar Barrado Sampietro
17. XI. 2011

2. Definición
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad
que aún hoy en día carece de una definición clara.
Hald expone que sólo los pacientes con las tres
condiciones siguientes tienen HBP:
 Prostatismo (síntomas obstructivos).
 Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
 Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.

3. Epidemiología
Criterios:
 Los estudios basados en el International Prostate
Symptom Score (IPSS) (uno de los sistemas más
usados), nos dan una prevalencia de HBP del 40%
en hombres de más de 50 años.
 Aunque hay trabajos que han encontrado
diferencias de prevalencia en distinto países

4. La prevalencia de HBP histológica es mayor
que la prevalencia de HBP clínica
100
Prevalencia histológica de la HBP
Prevalencia (%)
80
60
40
Promedio
20
Promedio lineal
0
20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Edad (años)
Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh
P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–
1336

5. Etiología y fisiopatología
Se produce una proliferación, tanto del estroma fibroso
como de las células epiteliales glandulares a nivel de la
zona de transición:
A) Factor estático (mecánico).
- La edad.
- La presencia de andrógenos.
- Nivel elevado de receptores androgénicos.
B) Factor dinámico.
- Inervación simpática.
- Inervación parasimpática.
C) Vejiga.

7. Etiología y fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos implicados en la HBP se
deben a la interacción compleja de varios elementos:
 Incremento de las resistencias periféricas distales
de la cavidad vesical.
 Aumento de la presión intravesical.
 Degeneración.
 Disfunción del músculo detrusor de la vejiga y el
aumento del volumen residual de orina.

8. Características anatomopatológicas
1. Zona anterior fibromuscular, sin glándulas.
2. Zona periférica:
 Supone el 70% del peso total.
 Aquí se desarrollan la mayoría de
los cánceres prostáticos.
3. Zona central:
 Supone el 25% del peso total.
 Aquí se producen el 10% de los
cánceres prostáticos.
4. Zona de transición:
 Supone el 5% del tejido prostático.
 En esta zona se produce la HBP y se localizan el 25% de
los cánceres.

9. Próstata Normal HBP
Zona de
Uretra Zona de Uretra transición
transición
Zona periférica Zona periférica
Zona Zona central
central
Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic
Hyperplasia. Health Press, Oxford, 1999

10. La HBP se
puede diagnosticar en AP
Estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró
que:
• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado
basado en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el
realizado en la consulta del urólogo que realizó además una
ecografía (Volumen prostático y volumen residual),
uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y
aceptable especificidad.
Carballido Rodríguez J, et al./Actas Urol Esp.
2006;30(7):667-674

11. Cuadro clínico
Síntomas:
1. En fase inicial los síntomas suelen ser escasos.
2. Prostatismo silente.
3. Síntomas obstructivos.
4. Síndrome irritativo.
5. Otros síntomas.

12. Algoritmo de actuación y decisión
Algoritmo de decisión a partir de los resultados de:
Anamnesis.
Exploración física.
Analítica.
Elaborado por las sociedades científicas de Atención
Primaria SEMFYC, SEMG, SEMERGEN y la AEU.

15. Diagnóstico
La evaluación diagnóstica inicial de los pacientes con
STUI deberá realizarse en función de los resultados de los
siguientes procedimientos diagnósticos:
 Anamnesis que incluya el IPSS.
 Exploración física con tacto rectal.
 Analítica de orina y bioquímica sanguínea.
 Pruebas complementarias.

16. Diagnóstico
Anamnesis: Se recogeran los siguientes datos:
 Antecedentes familiares de enfermedad prostática.
 Presencia de enfermedades que puedan causar
STUI.
 Tratamiento farmacológico actual.
 Cuadro clínico de los STUI.

17. Diagnóstico
Exploración física: Se ha de valorar:
 Estado de la mucosa rectal.
 Tono del esfínter anal.
 Sensibilidad.
 Tamaño glandular.
 Consistencia.
 Límites.
 Movilidad.

18. Diagnóstico
Analítica de orina y sangre: Se ha de valorar:
 Tira reactiva de orina.
 Sistemático de orina, sedimentos y anormales.
 Glucemia.
 Creatinina plasmática.
 Antígeno prostático específico (PSA).

19. Diagnóstico
Pruebas complementarias:
 Flujometría.
 Evaluación del residuo posmiccional.
 Estudio de presión-flujo.
 Uretrocistocopia.
 Estudios de imagen del tracto urinario
(preferiblemente ecografía).
 Diarios miccionales.

20. Diagnóstico
Diagnóstico diferencial: Se deben considerar otros
trastornos que den lugar a sintomatología obstructiva e
irritativa:
 Estenosis uretral.
 Litiasis vesical.
 Carcinoma prostático.
 ITU.
 Urotelioma vesical.
 Vejiga neurógena.

21. Tratamiento
1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas.
2. Tratamiento farmacológico.
 Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos.
 Inhibidores de la 5-α-reductasa.
 Tratamiento combinado.
 Tratamiento fitoterápico.
3. Tratamiento quirúrgico.
 Adenomectomía.
 Resección trasuretral de próstata.
 Miocapsulotomía endoscópica.
 Terapias mínimamente invasivas
4. Seguimiento.

22. Tratamiento
1. Vigilancia expectante y medidas higiénico-dietéticas:
Aplicable cuando:
 Síntomas leves o moderados.
 Con poca repercusión en la calidad de vida del
paciente.
 No existen complicaciones derivadas de la HBP.

23. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Bloqueantes de los receptores α-adrenérgicos:
 Antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la
contracción del músculo liso de la próstata y del cuello
vesical.
 Disponemos de: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina
y tamsulosina.
 No hay evidencia de diferencias entre ellos en cuanto a la
eficacia; sí existen estudios que apuntan una mejor
tolerancia con la alfuzosina y la tamsulosina.
 Si no se produce mejoría tras 8 semanas de tratamiento, no
estaría indicado continuar con la medicación.

24. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
 La enzima 5-α-reductasa es la encargada de transformar la
testosterona en su metabolito activo, la dihidrotestosterona
(DHT).
 La concentración de DHT se encuentra aumentada en la
HBP debido a un aumento de la actividad de la 5-α-
reductasa.
 Existen 2 isoenzimas de la 5-α-reductasa: tipo I y tipo II.
 Los únicos fármacos comercializados son:
• Finasteride: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo II.
• Dutasteride: inhibidor de ambas isoenzimas.

25. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
 Al disminuir los niveles de DHT, se obtiene un beneficio al
reducir el volumen prostático:
• Alivio de los STUI.
• Disminución del riesgo de complicaciones a largo plazo
(retención urinaria o hematuria).
 Demostrado en 2 ensayos con elevado número de pacientes
y seguimiento prolongado:
• MTOPS.
• CombAT.

26. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Inhibidores de la 5-α-reductasa:
 Disminuyen los niveles de DHT sin afectar a la
testosterona.
 Disminuyen los niveles séricos de PSA total.
 Reducen el volumen prostático.
 Aumentan la velocidad máxima de flujo urinario.
 Disminuyen el riesgo de retención aguda de orina.
 Disminuyen la necesidad de cirugía.
 Mejoran la calidad de vida.

27. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
 La terapia de combinación surge como estrategia
terapéutica como consecuencia de la implementariedad
del efecto terapéutico de dos grupos de fármacos:
• Antagonistas de los receptores α-adrenérgicos.
• Inhibidores de la 5- α-reductasa.
 Indicado en pacientes con STUI moderados-graves y
aumento del tamaño de la próstata, en los que no se
puede esperar 4-6 meses para alcanzar el efecto
terapéutico del inhibidor de la 5- α-reductasa.

28. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
 Resultados del estudio MTOPS (2003):
• 81% disminución riesgo de retención urinaria
aguda.
• 67% disminución riesgo de necesidad de
tratamiento quirúrgico.

29. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
 Resultados del estudio CombAT:
• La combinación de dutasterida + tamsulosina
presentó un mayor número de pacientes con
mejoría sintomática (≥ 25%) y en los valores de flujo
urinario máximo vs monoterapia o tamsulosina
respectivamente.
• Redujo un 65,8% el riesgo relativo de retención
aguda de orina vs tamsulosina.

30. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
 Resultados del estudio CombAT:
• Redujo el riesgo de progresión clínica de la HBP:
o 44,0% vs tamsulosina.
o 31,2% vs dutasterida.

31. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento combinado:
 Resultados del estudio CombAT:
• Demostró que la terapia de combinación fue
significativamente superior en la mejoría de
síntomas a cualquier monoterapia a partir de los 9
meses de iniciado el tratamiento, mejoría que se
incrementó frente a tamsulosina y se mantuvo frente
a dutasterida hasta el 4º año.

32. Tratamiento
2. Tratamiento farmacológico:
Tratamiento fitoterápico:
 Se desconoce su mecanismo de acción real. Se
plantean tres posibles mecanismos:
• Efecto antiinflamatorio.
• Inhibición de la 5-α-reductasa.
• Alteración de los factores de crecimiento.
 Se utilizan para el alivio sintomático de los LUTS
derivados de la HBP.
 Niveles de evidencia y recomendación muy bajos.

33. Tratamiento
3. Tratamiento quirúrgico: Elección de la técnica quirúrgica:
Tipo
Técnica Tamaño prostático Forma
crecimiento
Adenomectomía Volumen en IV > 60 g
Bilobulada Lateral
Trilobulada Endorrectal
RTUP de inicio Endouretral
Volumen en I-II 35-60 g Bilobulada
Anterior (NESBIT) Endovesical
Lóbulo
RTUP de inicio
Volumen en I-III 40-60 g Trilobulada medio
posterior (BARNES)
Central
Miocapsulotomía Volumen en I-II 30-35 g Bilobulada Cervical

34. Tratamiento
3. Tratamiento quirúrgico:
Adenomectomía
 La adenomectomía abierta consiste en la extirpación o
enucleación del adenoma prostático.
 La complicación precoz más frecuente es la hematuria.
La insuficiencia renal obstructiva, aunque grave, es una
complicación poco frecuente.
 La infección urinaria es frecuente a pesar de la profilaxis
antibiótica.
 Otras posibles complicaciones son la estenosis de uretra,
la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria

35. Tratamiento
3. Tratamiento quirúrgico:
Resección transuretral de próstata (RTUP):
 Actualmente la RTUP es la terapia de elección en
la HBP.
 Consiste en una extirpación del tejido
adenomatoso mediante su resección endouretral.
 Las dos técnicas más utilizadas son la descrita por
Nesbit en 1943 y la ideada por Barnes.
 La morbilidad y complicaciones son similares a las
acontecidas con la adenomectomía

36. Tratamiento
3. Tratamiento quirúrgico:
Miocapsulotomía endoscópica:
 Consiste en la realización de una incisión
prostática.
 Las indicaciones fundamentales, sin existir criterios
absolutos, incluyen pacientes jóvenes, para
preservar la eyaculación anterógrada, con
adenomas de pequeño tamaño y sin
prominencia del lóbulo medio.
 El sangrado y el tiempo quirúrgico son menores
que con la adenomectomía y la RTUP, así como
la incidencia de eyaculación retrógrada.

37. Terapias mínimamente invasivas:
A) Ablación con láser: Por encima de 100 ºC produce
vaporización de la próstata y entre 60 ºC y 100 ºC
una coagulación de la misma.
B) HIFU: Ultrasonidos de alta frecuencia que se emiten a
la próstata y que causan necrosis del tejido
prostático.
C) TUNA: Ablación prostática por medio de
radiofrecuencia vía transuretral.
D) Termoterapia: Microondas para inducir una necrosis
a medio plazo.
E) Prótesis expandibles: Dispositivos intrauretrales para
mantener permeable la luz de la uretra y permitir la
micción espontánea

38. Taller de TR

39. Caso 1
Paciente con Disuria

40. Varón con Disuria
Rafael, paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tiene
molestias al orinar (Disuria) y que se ha levantado
varias veces por la noche para orinar.
Cree que la orina es más oscura.
¿Qué hacemos ante estos síntomas?

42. Pruebas a realizar
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas
Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina

43. Antecedentes de interés
1. HTA, bien controlada tratada con enalapril 20 mg/24 h e
hidroclorotiazida 25 mg/24h. Peso 87 Kg, Talla 178 cm
2. Bioquímica de hace 3 meses, Glucemia 109 mg/ml, Creatinina
1,1 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 1-2 vasos de vino al día
5. Trabaja de administrativo.
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su HTA
¿Deberíamos saber algo más?

44. Anamnesis
¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente?
Si además de la disuria, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Cuantas veces se levanta por la noche? (Nocturia)

45. Síntomas de vaciado Síntomas de llenado
.Dificultad y retraso en la micción .Urgencia miccional
.Disminución de la fuerza .Nocturia
del chorro miccional
.Polaquiuria diurna (Frecuencia)
.Micción intermitente y prolongada
.Goteo post-miccional
.Sensación de vaciado incompleto
.Retención de orina
.Incontinencia por rebosamiento

46. IPSS
ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOS
INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS)
Puntuación Gravedad de
• Cuestionario universal y validado IPSS los síntomas
• Cuantifica la sintomatología en: 0–7 Leves
leve-moderada-severa.
8–19 Moderados
• Monitoriza la progresión de la
enfermedad y los efectos del
tratamiento. 20 Graves

47. La puntuación total de la escala IPSS
indica la severidad de los síntomas

48. IPSS

49. Bioquímica y Tira de orina
 Bacteriuria. (+++)
 Hematuria. (+)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)
PSA

50. ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA
•Debe solicitarse en todo paciente que consulte por
prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45
años, si hay antecedentes familiares de CaP).
•El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento
de la posibilidad de desarrollar CaP., pero el PSA es un
marcador de tejido prostático y no es específico de CaP.
•Los valores normales varían con la edad. Los hombres de
edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más
altas que los hombres más jóvenes.

51. Tipos de PSA
.Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.
.Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA.
.Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP, pero un cociente PSA libre/total
<0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.
. Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel del PSA en un
período normal, >0,75 ng/ml/año sugiere CaP.
.El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos
prostáticos.
.En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de
los 6 meses de tratamiento.

52. Bioquímica
PSA
Resultado del PSA de 0,9 ng/ml

53. Exploración física
Paciente con STUI
• Realizar una palpación abdominal para buscar globo
vesical
• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral,
fimosis y balanitis
• Valorar los testes y la uretra.
• Realizar un tacto rectal
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004;
46: 547–554

54. Exploración abdominal
• Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
• Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones
dérmicas.

55. Exploración Tacto Rectal
Metodología:
• Explicación de la prueba al paciente
• Se debe efectuar con delicadeza
• Empleo de guante
• Buena lubricación del dedo índice
• Vejiga vacía
• Posición del paciente
• SETA CON LIMO

56. Exploración Tacto Rectal
Posición Decúbito
Supino
Posición Decúbito
Supino
Posiciones alternativas:
Posición de pie
Posición de lado
Posición rodilla-codo

57. Exploración Tacto Rectal

58. Tacto rectal.
Parámetros a valorar
Sensibilidad. Indolora
Tamaño.
Consistencia Ca. Próstata
HBP
Simetria/
Limites.
Movilidad.

59. Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría

60. Varón con Disuria
Rafael paciente varón de 57 años.
Nos comenta que desde hace varios días tiene
molestias al orinar (Disuria) y que levantado varias
veces por la noche para orinar (Nocturia).
Cree que la orina es más oscura.
¿Cuál es el diagnóstico de Rafael?

61. Caso 2
Paciente con Nocturia

62. Varón con Nocturia
Raúl, paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tiene
molestias para iniciar la micción y que se levanta
varias veces por la noche para orinar (Nocturia).

63. Pruebas a realizar
• Anamnesis
• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas
Prostáticos IPSS
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)
• Tira de Orina

64. Antecedentes de interés
1. Diabetico tipo II en tratamiento con antidiabeticos orales. Peso
81 Kg, Talla 160 cm
2. Bioquímica Glucemia 168 mg/ml, Creatinina 1,2 mg/ml
3. No fumador
4. Bebedor de 2-4 cervezas al día
5. Jubilado
6. No Enfermedades Transmisión Sexual
7. En tratamiento solo para su Diabetes
¿Deberíamos saber algo más?

65. Anamnesis
Si además de la nocturia, hay otros síntomas como:
• ¿Tiene dificultad del inicio de la micción?
• ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia)
• ¿Cuántas veces orina por el día. Frecuencia miccional?
(Polaquiuria)
• ¿Se le escapa la orina?
• ¿Tiene micción entrecortada?
• ¿ Tiene goteo postmiccional?
• ¿ Dolor a la micción? (disuria)

66. 14

67. Bioquímica y Tira de orina
 Bacteriuria. (-)
 Hematuria. (-)
 Piuria.....… (-)
 Glucosuria. (-)
 Proteinuria.(-)
PSA
Resultado del PSA de 2,4 ng/ml

68. Exploración Tacto Rectal

69. Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría

70. Varón con Nocturia
Raúl, paciente varón de 67 años.
Nos comenta que desde hace varios meses tiene
molestias para iniciar la micción y que se levanta
varias veces por la noche para orinar (Nocturia).
¿Cuál es el diagnóstico de Raúl?

71. Caso 3
Paciente asintomático con PSA
elevado

72. Varón con PSA elevado
Javier, paciente varón de 64 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la
revisión anual de su empresa le han realizado un
PSA y tiene un valor de 17 ngr/ml.
Se encuentra asintomático

73. Pruebas a realizar
• Anamnesis
• Exploración con Tacto Rectal
• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

74. Exploración Tacto Rectal

75. Exploración tacto rectal
¿Qué próstata tiene el paciente?
• Tamaño
• Consistencia
• Simetría

76. Varón con PSA elevado
Javier, paciente varón de 64 años.
Paciente que acude a la consulta por que en la
revisión anual de su empresa le han realizado un
PSA y tiene un valor de 17 ng/ml.
Se encuentra asintomático
¿Cuál es el diagnóstico de Javier?

77. Criterios de derivación

78. Test
¿Una próstata normal a a la exploración es?
• Asimétrica
• Dura
• Dolorosa
• Móvil

79. Test
¿Una próstata normal a a la exploración es?
• Asimétrica
• Dura
• Dolorosa
• Móvil

80. Test
¿El PSA es?
• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene
cáncer
• Su valor es constante con la edad
• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los valores
se reducen a la mitad a partir de los 6 meses, sin alterar
su sensibilidad
• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.

81. Test
¿El PSA es?
• Un proteína que secreta la próstata solo cuando tiene
cáncer
• Su valor es constante con la edad
• Con los Inhibidores de la 5 Alfa reductasa los
valores se reducen a la mitad a partir de los 6
meses, sin alterar su sensibilidad
• Un PSA de 10 ngr/dl es siempre indicativo de cáncer.

82. Test
¿Qué es el IPSS?
• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP
• Clasifica los síntomas entre leves, menos
graves y graves
• Cuantifica la severidad de los síntomas del
Tracto urinario inferior
• La puntuación va de 0 a 20

83. Test
¿Qué es el IPSS?
• Un cuestionario para Diagnosticar la HBP
• Clasifica los síntomas entre leves, menos
graves y graves
• Cuantifica la severidad de los síntomas del
Tracto urinario inferior
• La puntuación va de 0 a 20

84. muchas gracias
Pilar Barrado Sampietro