1. Le diabète
en omnipratique
Troisième
édition
Août 2013
Dr Gilles Côté, M. D.
Collaborateurs :
Dr Jean-François Yale, encocrinologue
Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc.
Rédigé à partir du guide de pratique
clinique 2013 de l’Association
canadienne du diabète.
1

2. I

3. Le diabète
en omnipratique
Gilles Côté M.D.
Août 2013
Collaborateurs :
Dr Jean-François Yale, encocrinologue
Mme Julie Desrosiers, Dt. P., M. Sc.
II

4. Août 2013
Centre de documentation
Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
288, rue Pierre-Saindon, bureau 115
Rimouski (Québec) G5L 9A8
Téléphone : 418 727-4525
Télécopieur : 418 723-1597
Ce document a été écrit avec le plus de rigueur scientifique possible. Toutefois, il demeure de
la responsabilité du clinicien de s’assurer du traitement le plus approprié pour son patient. De
plus, il doit s’assurer de respecter les plus récentes lignes directrices ou recommandations
scientifiques dans son approche thérapeutique.
Auteur :
Dr Gilles Côté, omnipraticien au CSSS de Rimouski-Neigette et médecin-conseil à la Direction
de santé publique, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Remerciements : aux secrétaires de la Direction de santé publique du Bas-Saint-Laurent pour
la révision linguistique du document et à Mme Andréanne Tardif, nutritionniste à la fondation
des maladies du coeur, pour avoir réviser la section sur la nutrition.
Dépôt légal : 3e trimestre 2013
Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2013
ISBN : 978-2-923362-89-2
Tous droits de traduction, de reproduction et d’adaptation réservés.
© 2013
Imprimé au Canada
III

5. Table des matières
Dépistage, diagnostic et suivi glycémique
Classification
1
Dépistage
3
Critères diagnostiques
4
Contrôle glycémique
8
Diabète et grossesse
10
Diabète et santé mentale
12
Traitement du diabète
Traitement nutritionnel
15
Prise en charge de l'embonpoint et de l'obésité
18
Activité physique
21
Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2
23
Hypoglycémie
33
Prise en charge cardiovasculaire
Protection cardiovasculaire
37
Intervention pharmacologique
38
Prise en charge de la dyslipidémie
39
Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle
42
Investigation
43
Insuffisance cardiaque
43
Néphropathie
Diagnostic
44
Néphropathie diabétique et néphropathie non diabétique
46
Prise en charge de la néphropathie
49
Autres complications du diabète
Rétinopathie
54
Neuropathie
56
Pied diabétique
58
Dysfonction érectile
60
IV

6. À noter que, pour les références au guide de pratique clinique 2013 de l'Association
canadienne du diabète, les numéros de page s'appliquent à la version anglaise, la version
française n'étant pas disponible au moment de la publication de ce document.
V

7. Dépistage, diagnostic et suivi glycémique
Définition du diabète
Désordre métabolique caractérisé par une hyperglycémie secondaire à un déficit de la
sécrétion ou de l’action de l’insuline (insulinorésistance). Ces deux anomalies peuvent être
présentes chez un même individu.
Classification
Diabète de type 1
Il y a destruction des cellules bêta amenant un déficit absolu en insuline et une tendance
à l’acidocétose. Ce type de diabète peut être secondaire à une atteinte immunitaire ou
d’étiologie inconnue. Il survient en général avant 40 ans, mais il peut arriver à tout âge.Ces
patients ont le plus souvent un poids normal ou inférieur à la normale. Le risque est d’environ
3 à 5 % chez la fratrie.
Conditions associées au diabète de type 1
Hypothyroïdie : Dépistage lors de tout diagnostic de diabète de type 1, puis aux
deux ans par la suite. Le dépistage se fait par la mesure de
la TSH et des anti-thyropéroxidases (anti-TPO). En présence
d'anti-TPO positifs, de symptômes thyroïdiens ou de goitre,
répéter les tests aux six à douze mois.
Maladie d’Addison : Soupçonnée en présence d’épisodes d’hypoglycémie
inexpliqués associés à une baisse des besoins en insuline. Bilan
ionique et mesure du cortisol à jeun, si indiqué.
Maladie coeliaque : À soupçonner en présence de : retard de croissance, anémie,
hypoglycémies fréquentes ou symptômes gastro-intestinaux
tels que la diarrhée et la stéatorrhée. Le dépistage se fait par
la mesure des anticorps anti-transglutaminases et le taux
d'immunoglobuline A (IgA), si indiqué.
Diabète de type 2
Il y a toujours présence de résistance à l’insuline, soit un déficit relatif en insuline en présence
d’une insulinorésistance importante, soit un déficit prédominant de la sécrétion de l’insuline.
Il y a un risque de diabète ≥ 25 % chez les enfants et la fratrie. Il survient en général après
40 ans, mais il peut survenir à un plus jeune âge, en particulier chez les personnes faisant
partie de groupes à risque. Il est bien sûr fortement associé à l’obésité, surtout abdominale.
Diabète gestationnel
Le diabète gestationnel représente
tout type d’hyperglycémie dont
l’apparition ou le diagnostic survient
en cours de grossesse.
1

8. Facteurs de risque de diabète de type 2 chez l’adulte
Âge ≥ 40 ans
Diabète de type 2 chez un parent du premier degré
Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou
ancêtres d’Asie du Sud
Histoire d’anomalie de la glycémie à jeun, intolérance au glucose ou HbA1c 6,0 - 6,4 %
Histoire de diabète gestationnel
Histoire d’accouchement de bébé macrosomique
Atteinte des organes cibles, présence de complications associées au diabète :
Microvasculaires : rétinopathie, neuropathie ou néphropathie
Macrovasculaire : coronarienne, cérébrale ou périphérique
Présence de facteur de risque cardiovasculaire :
HTA
Triglycérides ≥ 1,7 mmol/l
HDL < 1 mmol/l chez l’homme et < 1,3 mmol/l chez la femme
Excès de poids
Obésité abdominale
Maladies associées au diabète :
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
Acanthosis nigricans
Apnée obstructive du sommeil
Maladie psychiatrique : maladie bipolaire, dépression, schizophrénie*
VIH
Médicaments associés à un risque de diabète augmenté :
Antipsychotiques atypiques
Glucocorticoïdes, phénytoïne
Thérapie antirétrovirale hautement active, etc.
Voir liste page S197 du consensus
Autres facteurs de risque :
Fibrose kystique, hémochromatose, pancréatite
Acromégalie, syndrome de Cushing
Syndrome de Down, dystrophie myotonique, etc.
Voir liste page S197 du consensus
* Schizophrénie : incidence d'au moins le triple par rapport à la population générale.
2

9. Dépistage
Chez l’adulte : évaluer annuellement le risque de diabète en se référant aux facteurs de
risque, y compris l’origine ethnique. Procéder à un dépistage si indiqué cliniquement,
indépendamment de l’âge.
Patient > 40 ans ou à risque élevé avec un calculateur de risque
• Aux trois ans (plus fréquemment si présence de facteurs de risque) : procéder à un
dépistage par une glycémie à jeun ou avec l’HbA1c.
• En présence de facteurs de risque additionnels de diabète ou très haut risque (avec un
calculateur de risque) : un dépistage plus fréquent (ou plus tôt) devrait être considéré,
en utilisant la glycémie à jeun, l’HbA1c ou le test de tolérance au glucose.
• Si glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l ou HbA1c de 6,0 à 6,4 %, compléter par une
glycémie 2 h post-glucose (75 g) pour identifier les individus avec une intolérance au
glucose ou un diabète.
• Chez les individus ayant une glycémie à jeun de 5,6 à
6 mmol/l ou une HbA1c de 5,5 à 5,9 % et présentant un
ou plusieurs facteurs de risque, une glycémie 2 h postglucose (75 g) doit être considérée pour identifier les
individus avec une intolérance au glucose ou un diabète.
Calculateur CANRISK :
www.phac-aspc.gc.ca/
cd-mc/diabetes-diabete/
canrisk/index-eng.php
Dépistage du diabète de type 2 chez l'enfant
Dépistage aux 2 ans en utilisant la glycémie à jeun en présence de 3 facteurs de
risque ou plus (2 chez l’enfant pubère) :
• Obésité : ≥ 95e percentile de la courbe d’IMC spécifique au sexe et à l’âge.
• Membre d’une population à risque élevé : autochtone, africaine, asiatique, hispanique
ou ancêtres d’Asie du Sud.
• Histoire familiale de diabète de type 2 ou exposition in utero au diabète.
• Signes ou symptômes d’insulino-résistance, y
compris : acanthosis nigricans, hypertension,
dyslipidémie, stéatose hépatique non alcoolique
(ALT > 3 fois la limite supérieure de la normale ou
stéatose hépatique à l’échographie) ou SOPK.
• Anomalie de la glycémie à jeun ou intolérance
au glucose.
• Utilisation de neuroleptiques atypiques.
Les enfants avec diabète
de type 2 devraient dès le
diagnostic être dépistés pour :
néphropathie, neuropathie,
rétinopathie, hypertension,
hyperlipidémie et maladies
associées au diabète (stéatose
hépatique, SOPK, etc.).
Il n'y a pas d'évidence que le dépistage du diabète de type 1 amène des bénéfices.
3

10. Critères diagnostiques
Diabète
Les critères diagnostiques du diabète ont été définis à partir
de leur capacité à prédire le développement de la rétinopathie.
Sujet symptomatique : soif, polyurie, polydipsie, fatigue ou perte de poids malgré un
appétit augmenté ou normal. Une glycémie supérieure à 11,1 mmol/l prélevée à n’importe
quel moment est suffisante pour confirmer le diagnostic.
Sujet asymptomatique :
1.
Glycémie plasmatique à jeun (depuis au moins 8 h) ≥ 7,0 mmol/l.
2.
HbA1c ≥ 6,5 % (adulte n’ayant pas de facteurs pouvant limiter la fiabilité de l’HbA1c).
3.
Test de tolérance au glucose (75 g) : glycémie à 120 minutes ≥ 11,1 mmol/l.
L’apport calorique et glucidique doit être suffisant (sans jeûne, ni restriction
volontaire) pendant les jours précédant un test de tolérance au glucose.
4.
Une glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/l.
Si les résultats de deux tests différents sont disponibles et qu'ils sont tous les
deux au-delà des valeurs diagnostiques, le diagnostic de diabète est confirmé.
En présence d’un test atteignant les limites définissant le diabète (glycémie à jeun, HbA1c
ou test de tolérance au glucose), un test de contrôle doit être fait un autre jour, sauf en
présence d’une décompensation métabolique. Il est préférable d’utiliser le même test
pour confirmer, sauf la glycémie aléatoire qui doit être confirmée avec un autre test.
État prédiabétique
1.
Anomalie de la glycémie à jeun : glycémie à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l.
2.
Intolérance au glucose : glycémie 2 h post-glucose (75 g) entre 7,8 et 11 mmol/l.
3. HbA1c : 6,0 à 6,4 % chez l’adulte n’ayant pas de facteur pouvant limiter la fiabilité de
l’HbA1c. Ne doit pas être utilisée si un diabète de type 1 est soupçonné.
Patients avec HbA1c entre 6,0 et 6,4 : risque de diabète à 5 ans de 25 à 50 %.
L’anomalie de la glycémie à jeun et l’intolérance au glucose peuvent coexister chez un même
individu. Elles sont associées à un risque élevé de diabète et de MCV. Le risque de MCV est
particulièrement marqué dans l’intolérance au glucose. Une intervention nutritionnelle associée
à l’activité physique peut diminuer de façon très importante le risque d’évolution vers le diabète.
Intolérance au glucose : en plus de la modification des habitudes de vie, une médication
(metformine ou acarbose) devrait être considérée. La metformine est surtout efficace chez
les patients jeunes et obèses. Malgré les effets favorables des thiazolidinediones pour
retarder le diabète dans les études, en raison des effets secondaires potentiels multiples,
leur utilisation ne peut pas être recommandée pour cet usage.
La glycémie capillaire n’a pas une validité suffisante
pour porter un diagnostic de diabète.
4

11. 5
Intolérance au
glucose
Anomalie de la
glycémie à jeun
GJ 6,1 - 6,9 mmol/l
et résultat à 2 h
< 7,8 mmol/l
n.d. : non disponible
Test de confirmation :
voir page précédente
Diabète
GJ ≥ 7,0 mmol/l
ou résultat à 2 h
≥ 11,1 mmol/l
GJ ≥ 7,0 mmol/l et/ou
HbA1c ≥ 6,5 %
** Prédiabète : intolérance au glucose, anomalie
de la glycémie à jeun ou HbA1c > 6,0 %.
Dépister plus
souvent
Dépister plus
souvent
Intolérance
au glucose et
anomalie de la
glycémie à jeun
GJ 6,1 - 6,9 mmol/l
et résultat à 2 h
7,8 - 11,0 mmol/l
75 g post-glucose
Prédiabète **
HbA1c
6,0 6,4 %
GJ < 6,1 mmol/l
et résultat à 2 h
7,8 - 11,0 mmol/l
Si ≥ 1 facteur
de risque
GJ 6,1 - 6,9 mmol/l et/ou
HbA1c 6,0 - 6,4 %
À risque
HbA1c
<6%
ou n.d.*
GJ < 6,1 mmol/l
et résultat à 2 h
< 7,8 mmol/l
Ø facteur
de risque
GJ 5,6 - 6,0 mmol/l et/ou
HbA1c 5,5 - 5,9 %
* Si la glycémie à jeun et l'HbA1c sont disponibles, mais discordantes, utiliser le test le
plus à droite dans l'algorithme (indiquant le degré le plus sévère de perturbation).
Dépister tel
que recommandé
Normal
GJ < 5,6 mmol/l et/ou
HbA1c < 5,5 %
Glycémie à jeun (GJ) et/ou HbA1C *
Algorithme de dépistage du diabète de type 2

12. Limitations à l'utilisation de l'HbA1c
L'HbA1c ne devrait pas être utilisée en présence de facteurs affectant sa fiabilité :
hémoglobinopathies, erythropoièse perturbée, hémolyse, insuffisance rénale, etc.
Non recommandée : enfants, adolescents, femmes enceintes et personnes chez qui
un diabète de type 1 est soupçonné.
Il est possible que des critères légèrement différents soient définis dans l'avenir pour les
populations de groupes ethniques spécifiques.
Chez la personne âgée, il y a une discordance significative dans le diagnostic du
diabète selon qu'il soit basé sur l'HbA1c ou la glycémie à jeun. Le vieillissement normal
est associé à une augmentation progressive de l'HbA1c. Le consensus ne définit pas
l'âge à partir duquel l'HbA1c ne devrait pas être utilisée.
Facteurs
HbA1c augmentée
• Déficience en fer
Érythropoïèse • Déficience en B12
• ↓ de l'érythropoïèse
HbA1c diminuée
Effets variables
• Prise d'érythropoïétine,
de fer ou de B12
• Réticulocytose
• Maladie hépatique
chronique
• Hémoglobine foetale
• Hémoglobinopathies
Hémoglobine
modifiée
• Méthémoglobine
• Déterminant
génétique
• Alcoolisme
Glycosylation
altérée
• Maladie rénale
chronique
• ↓ PH érythrocytaire
Destruction
érythrocytaire
↑ de la durée de vie
des érythrocytes :
splénectomie
• Prise d'aspirine, de
vitamine C ou E
• Hémoglobinopathies
• PH érythrocytaire
augmenté
↓ de la durée de vie
des érythrocytes : IRC*,
hémoglobinopathies,
splénomégalie,
arthrite rhumatoïde,
antirétroviraux,
ribavirine, dapsone
• Hyperbilirubinémie
Facteurs
affectant
l'analyse
• Hémoglobine
carbamylée (IRC)
• Alcoolisme
• Dose élevée d'AAS
Hypertriglycéridémie
très sévère
Hémoglobinopathies
• Utilisation chronique
d'opioïdes
Adapté de la page S36 du consensus
6
* IRC : insuffisance rénale chronique

13. Critères diagnostiques du syndrome métabolique
Les patients avec un syndrome métabolique sont à risque élevé de diabète et de MCV.
L'obésité abdominale est associée à plusieurs problèmes de santé, tels les ovaires
polykystiques (cause fréquente d’infertilité), l’apnée du sommeil et à une baisse de sécrétion
de la testostérone chez l’homme (andropause).
Il y a syndrome métabolique lorsque trois ou plus des facteurs de risque suivants sont
présents, la présence d’un tour de taille élevé n’étant plus indispensable :
Tour de taille élevé :
Europoïdes (Caucasiens)
Africains subsahariens1
Méditerranéens de l'Est
1
Moyen-Orientaux (Arabes)
1
Membres des Premières Nations2
Asiatiques et Sud-Asiatiques3
Sud ou Centraux-Américains2
}
}
Hommes : ≥ 94 cm
Femmes : ≥ 80 cm
Hommes : ≥ 90 cm
Femmes : ≥ 80 cm
1
L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que
des données plus spécifiques soient disponibles.
2
L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce
que des données plus spécifiques soient disponibles.
3
Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka.
Glycémie à jeun :
≥ 5,6 mmol/l
ou
Diabète de type 2 déjà diagnostiqué
Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg
ou
Diastolique ≥ 85 mmHg
ou
Traitement antihypertenseur
Triglycérides :
Cholestérol HDL :
≥ 1,7 mmol/l
ou
Traitement pour une hypertriglycéridémie
Hommes : < 1,03 mmol/l
Femmes : < 1,29 mmol/l
ou
Traitement pour une anomalie du C-HDL
Publication conjointe : Fédération internationale du Diabète, Société internationale d’athérosclérose, World
Heart Federation, National Heart, Lung, Blood Institute et American Heart Association. (Édition du 5 octobre
2009 de la revue Circulation; 120 : 1640-1645)
7

14. Contrôle glycémique
Objectifs
Les cibles glycémiques doivent être individualisées en fonction de l’âge, de la durée
du diabète, du risque d’hypoglycémie sévère, de la présence ou de l’absence de MCV
et de l’espérance de vie.
Pour la majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2
• Hémoglobine glyquée (HbA1c) : ≤ 7,0 %.
• Glycémie à jeun ou préprandiale : entre 4 et 7 mmol/l.
• Glycémie post-prandiale (2 h) : entre 5 à 10 mmol/l.
Un objectif d'HbA1c ≤ 6,5 % peut être considéré chez
certains diabétiques de type 2 pour diminuer le risque de
néphropathie et de rétinopathie, mais on doit mettre en
balance le risque augmenté d’hypoglycémie.
Objectif d’HbA1c non
atteint : songer à viser
une valeur cible de
glycémie post-prandiale
entre 5 à 8 mmol/l.
On doit considérer un objectif entre 7,1 et 8,5 % en cas de :
• Espérance de vie limitée.
• Haut niveau de dépendance fonctionnelle.
• Maladie coronarienne extensive, à risque élevé d’élément ischémique.
• Présence de multiples comorbidités.
• Histoire d’hypoglycémie sévère et récurrente.
• Incapacité du patient à ressentir ses hypoglycémies.
• Diabète de longue date pour lequel il est difficile d’atteindre un HbA1c ≤ 7,0 % malgré
l’utilisation de doses efficaces de multiples agents antihyperglycémiants, y compris une
thérapie à l’insuline intensive.
Les objectifs glycémiques devraient être établis, chez les personnes âgées en
particulier, selon la fragilité des patients. La fragilité est un meilleur prédicteur des
complications et des décès chez les personnes âgées diabétiques que l'âge chronologique
ou la présence de comorbidité. Voir échelle de fragilité, page S185 du consensus
Chez l'enfant atteint de diabète de type 1
• Avant l'âge de 6 ans : HbA1c < 8 % (glycémies à jeun entre 6 et 10 mmol/l). On doit
être prudent afin de minimiser les risques d’hypoglycémie en raison de l’association
potentielle entre les hypoglycémies sévères et une atteinte cognitive à long terme.
• 6 à 12 ans : HbA1c ≤ 7,5 % (glycémies à jeun entre 4 et 10 mmol/l).
• 13 à 18 ans : HbA1c ≤ 7,0 %. Les mêmes cibles que chez les adultes s’appliquent
(glycémies à jeun entre 4 et 7 mmol/l et post-prandiale entre 5 et 10 mmol/l).
Si l'HbA1c est > 10 % de façon persistante, l'enfant devrait être référé à
une équipe spécialisée en diabète pédiatrique.
8

15. Surveillance
HbA1c : contrôle aux 3 mois environ chez la plupart des patients.
Une mesure aux 6 mois peut être envisagée chez les adultes ayant un contrôle adéquat
persistant, de saines habitudes de vie et un traitement stable. On doit tenir compte
des facteurs affectant la fiabilité de l'HbA1c pour interpréter les résultats (anémie,
insuffisance rénale, vieillesse, etc.).
Automesure de la glycémie - Voir appendice 4, page S202 du consensus
La fréquence de l'automesure doit être individualisée en fonction du risque
d'hypoglycémie et du besoin d'intervention pour ajuster le traitement de l'hyperglycémie.
Tous les diabétiques doivent avoir un enseignement permettant de bien réagir aux
résultats de l'automesure.
Une fois par an, comparer les résultats de l’automesure avec une mesure de la glycémie
faite simultanément en laboratoire. Pour une glycémie > 4,2 mmol/l, on peut tolérer une
erreur maximale de 20 % sur le glucomètre.
•
Diabète de type 1 et 2 avec plus d’une injection
d’insuline par jour : l'automesure est un élément
essentiel de l'auto prise en charge, elle doit être
faite au moins 3 fois/jour, incluant des mesures pré
et post-prandiales.
•
Diabète de type 2 combinant une dose unique
d’insuline avec des agents antihyperglycémiants
oraux : au moins 1 test/jour à des moments variables.
•
Dans le diabète de
type 1, les systèmes de
surveillance continue en
temps réel peuvent être
utilisés pour améliorer le
contrôle glycémique et
réduire les hypoglycémies.
Diabète de type 2 ne recevant pas d’insuline :
-- Fréquence des tests : en fonction des types d’antihyperglycémiants, du contrôle
glycémique et du risque d’hypoglycémie.
-- Contrôle glycémique non atteint : mesures pré et post-prandiales associées à
un entraînement du patient (ou du proche assurant les soins) afin de modifier les
habitudes de vie et la médication selon les résultats des mesures glycémiques.
-- Cibles glycémiques atteintes ou patient recevant une médication non associée
à des hypoglycémies : des automesures occasionnelles sont appropriées.
• Prédiabète et diabète de type 2 traité uniquement avec des habitudes de vie
adéquates : une automesure n'est habituellement pas nécessaire.
Des tests plus fréquents peuvent être nécessaires dans plusieurs situations pour
amener les ajustements requis, de façon à atteindre les cibles glycémiques visées
et diminuer le risque d’hypoglycémie.
Mesure des cétones :
9

16. Diabète et grossesse
Le diabète gestationnel représente tout type d'hyperglycémie dont l’apparition ou
le diagnostic survient en cours de grossesse.
Diabétique prévoyant une grossesse
La prise en charge par une équipe interdisciplinaire (diététiste, obstétricien, diabétologue) avant
et pendant la grossesse, a été démontrée efficace pour diminuer les risques maternels et foetaux.
Ces femmes devraient :
•
Recevoir un counselling prégrossesse.
•
Prendre un supplément quotidien de 5 mg d’acide folique 3 mois avant la conception
et 12 semaines après.
•
Viser une valeur d’hémoglobine glyquée ≤ 7 %.
•
Cesser les antihyperglycémiants oraux et utiliser de l’insuline au besoin. La metformine
peut être continuée pour induire l’ovulation.
•
Cesser les médicaments potentiellement dangereux pour l’embryon, y compris les
statines, les IECA et les ARA. Afin de contrôler la pression artérielle, il faut prioriser
l'utilisation d'agents antihypertenseurs sécuritaires pendant la grossesse.
•
Avoir une évaluation ophtalmologique avant la grossesse.
•
Avoir un dépistage des maladies rénales avant la grossesse, car une atteinte rénale
indique un risque augmenté d’HTA et de prééclampsie.
Une patiente présentant des menstruations irrégulières (ou un syndrome des
ovaires polykystiques) recevant de la metformine ou une thiazolidinedione
devrait être avisée que sa fertilité peut augmenter à la suite du traitement
et qu’une grossesse est possible.
Facteurs de risque de diabète gestationnel
•
Épisode antérieur de diabète gestationnel.
•
État prédiabétique.
•
Membre d’une population à risque élevé : ancêtres
autochtones, hispaniques, ou originaires d'Afrique,
d'Asie ou d'Asie du Sud.
•
Âge ≥ 35 ans.
•
Obésité (IMC ≥ 30 kg/m2).
•
Syndrome des ovaires polykystiques.
•
Usage de corticostéroïdes.
•
Acanthosis nigricans (décoloration
noirâtre des aisselles ou de l’aine).
•
Accouchement antérieur d’un enfant macrosomique.
•
Macrosomie ou polyhydramnios durant la grossesse actuelle.
10
Les patientes ayant fait
un diabète gestationnel
devraient être considérées
comme étant à risque
élevé de développer un
diabète de type 2.
Mesurer la glycémie
post-glucose (75 g) entre
6 semaines et 6 mois
suivant l’accouchement
et dépistage périodique
par la suite.

17. Dépistage chez les femmes enceintes
Approche privilégiée par le consensus :
Le dépistage devrait être fait systématiquement entre
la 24e et la 28e semaine de grossesse. La mesure de la
glycémie sera effectuée 1 heure après l'ingestion de 50 g
de glucose. Une valeur de glycémie ≥ 10,3 mmol/l indique
un diagnostic de diabète gestationnel.
Les critères
diagnostiques du
diabète gestationnel
demeurent
controversés.
Si le résultat se situe entre 7,8 et 10,2 mmol/l, un test avec 75 g de glucose devrait être
fait en mesurant la glycémie d'abord à jeun, puis 1 et 2 heures respectivement après
l’ingestion du glucose.
Un diagnostic de
diabète gestationnel
est établi si une valeur
ou plus dépasse :
}
Glycémie à jeun : ≥ 5,3 mmol/l
Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10,6 mmol/l
Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 9 mmol/l
Les femmes présentant plusieurs facteurs de risque devraient subir un dépistage durant
le 1er trimestre. Même si le résultat est négatif, elles devraient être testées à nouveau au
cours des 2 autres trimestres.
Approche alternative : test de tolérance unique avec 75 g de glucose.
Un diagnostic de
diabète gestationnel
est établi si une valeur
ou plus dépasse :
}
Glycémie à jeun : ≥ 5,1 mmol/l
Glycémie à 1 heure (post 75 g) : ≥ 10 mmol/l
Glycémie à 2 heures (post 75 g) : ≥ 8,5 mmol/l
Traitement
La première modalité de traitement consiste en l'adoption de bonnes habitudes alimentaires et
la pratique d'activité physique régulière, à moins de contre-indication. Puis, si la patiente n’atteint
pas les objectifs fixés dans un délai de 2 semaines, un traitement à l’insuline devrait être prescrit.
Chez les patientes qui refusent l’insuline ou qui n’adhèrent pas au traitement, le glyburide ou la
metformine peut être utilisé en alternative à l’insuline. Ce n’est pas une indication officielle de
ces médicaments (off-label) et cela doit être discuté avec la patiente.
Objectifs de contrôle glycémique :
• Glycémie à jeun : ˂ 5,3 mmol/l
• Glycémie 1 h post-prandiale : ˂ 7,8 mmol/l
• Glycémie 2 h post-prandiale : ˂ 6,7 mmol/l
Ces cibles peuvent être
augmentées si risque
d’hypoglycémie sévère
durant la grossesse.
On devrait mesurer les glycémies à jeun et post-prandiales pour atteindre ces objectifs.
La cétose doit être évitée durant la grossesse.
Les femmes diabétiques prévoyant une grossesse peuvent utiliser les insulines
détémir et glargine (à la place de la NPH) et les insulines asparte ou lispro (en
remplacement de l’insuline régulière).
11

18. Diabète et santé mentale
Les liens entre la santé mentale, le diabète ainsi que les MCV font l’objet de plus en plus
d’études. Malheureusement, les problèmes de santé mentale diminuent l’observance
aux traitements médicamenteux, à la diète et à l’exercice et nuisent à l’arrêt tabagique
et aux liens sociaux.
Dépression
L’association avec le diabète est complexe et serait bidirectionnelle. Les
diabétiques présentent une incidence de symptômes dépressifs d’environ
30 %, ce qui est très élevé, 10 % ont les critères d’une dépression majeure
(double de la population générale).
Problème
d'anxiété
généralisée
Plus fréquents chez les diabétiques que dans la population générale
(14 % par rapport à 4 %). Particulièrement fréquents dans le type 1.
Troubles
alimentaires
(anorexie,
boulimie)
Fréquemment rapportés dans le type 1 et le type 2. Les jeunes femmes
avec diabète de type 1 sont plus à risque de troubles alimentaires pouvant
être associés à des omissions ou un sous-dosage volontaire de l'insuline.
Les patients diabétiques doivent être évalués régulièrement pour des problèmes de
détresse psychologique et de maladies psychiatriques. Des interventions psychosociales
(tenant compte des aspects familiaux), comprenant des interventions motivationnelles et
des stratégies de gestion du stress, doivent faire partie de nos plans d’action.
Les patients avec problèmes de santé mentale sévères sont
à risque plus élevé de diabète.
Schizophrénie
Prévalence
de diabète
de deux à
trois fois plus
élevée que
la population
générale
Le risque, présent avant même un traitement antipsychotique, augmente
avec la durée de la maladie. Les causes de cette association sont mal
connues, plusieurs mécanismes distincts seraient impliqués. Le lien
étroit entre l’obésité et le diabète de type 2 amène à penser que les
antipsychotiques engendrant une prise de poids plus importante sont plus
à risque d’amener du diabète. Bien que les effets des antipsychotiques
atypiques semblent plus marqués, aucun antipsychotique ne devrait être
considéré comme neutre au point de vue pondéral et métabolique. Il
existe une variation interdividuelle marquée de la modification du poids
pouvant aller d’une prise de poids spectaculaire à une perte de poids.
Les patients déprimés ont 60 % plus de risque de développer un diabète que les
patients non déprimés. La dépression amène des changements : neuro-hormonaux,
de l’appétit, de l’énergie et de l’activité physique. Malheureusement, plusieurs
questions restent sans réponses. Pour ce qui est de l'effet des antidépresseurs sur
la prise de poids et le risque de diabète, il y a beaucoup moins d'études que pour les
antipsychotiques. Les agents tricycliques, les IMAO, la mirtazapine et la paroxitine sont
davantage associés à une prise de poids.
Troubles
bipolaires
12
Moins de données que pour la schizophrénie. Le risque serait jusqu’à
3 fois plus élevé que dans la population générale. Les stabilisateurs de
l’humeur peuvent induire une prise de poids significative (lithium et acide
valproique surtout).

19. Évaluation du risque cardiométabolique de base chez les patients ayant un
diagnostic de maladie psychiatrique grave
Il est important de déterminer le risque cardiovasculaire et métabolique de base lors de la
présentation initiale du patient de façon à ce qu’une éventuelle modification en cours de
traitement puisse être surveillée.
L’anamnèse et l’examen clinique devraient intégrer les éléments suivants :
• Antécédents de MCV, de diabète ou autres maladies associées.
• Antécédents familiaux : MCV précoces, diabète de type 2 ou autres maladies associées.
• Habitude tabagique.
• Calcul de l’IMC et tour de taille.
Les facteurs de risque
modifiables de MCV sont
souvent
sous-évalués
et sous-traités dans la
population psychiatrique.
Ils sont moins bien pris
en charge, non seulement
en prévention, mais aussi
lors de leur survenue.
• Glycémie à jeun (test de tolérance au
glucose au besoin si glycémie à jeun > 5,6).
• HbA1c.
• Bilan lipidique.
• TSH, à au moins une reprise et surveillance
si prise de lithium.
• Pression artérielle (mesurée à deux
reprises avec une moyenne).
• Fréquence cardiaque.
• Auscultation cardiovasculaire, pulmonaire et pouls périphérique.
• La pertinence d’un électrocardiogramme devrait être évaluée en fonction de l’âge.
Plusieurs organismes recommandent une surveillance mensuelle du poids durant les
premiers mois de traitement et du bilan métabolique aux trois mois initialement. Les bilans
biologiques pourront être espacés par la suite en l’absence de problème. L’évaluation du
risque cardiovasculaire global, de l'histoire familiale et des habitudes de vie devrait être faite
au moins annuellement.
Paramètres
Initial
1 mois
2 mois
Poids (IMC)
X
X
X
Tour de taille
X
X
X
TA
X
X
X
Glycémie à jeun ou HbA1c
X
X
X
Bilan lipidique
X
X
X
Histoire personnelle*
X
X
Histoire familliale
X
* Alcool, tabac, drogues
3 mois Aux 3 à 6 mois Annuel
X
X
X
X
Adapté du tableau 1, page S88 du consensus
13

20. Prévention des MCV chez les patients souffrant de maladie mentale
Contrôle du poids
Arrêt tabagique
Le maintien d'un poids sain et d'une
bonne forme physique grâce à de bonnes
habitudes alimentaires et une activité
physique régulière est l’élément-clé de
la réduction du risque de MCV. Une
intervention rapide est nécessaire chez les
patients en surpoids lors de l’évaluation
initiale et chez ceux prenant rapidement
du poids sous médication psychiatrique.
Près de 60 % des gens souffrant de
maladies mentales fument (alors
que dans la population générale
on compte 23 % de fumeurs). De
plus, l’arrêt tabagique est souvent
difficile chez ces patients. Le
tabagisme est responsable d’une
grande partie de l’augmentation du
risque de MCV. L'arrêt tabagique
doit donc être une priorité.
Exercice et alimentation
Les recherches et l’expérience clinique ont démontré que les patients ayant des problèmes
psychiatriques collaboraient très bien à des approches structurées d’intervention nutritionnelle
et d’activité physique. Ces interventions sont efficaces pour réduire le poids et améliorer le
profil cardiométabolique dans une population atteinte de maladie mentale sévère. L’activité
physique, en plus de ses effets métaboliques, a des effets importants sur la santé mentale et
le bien-être. On recommandera aux patients 30 minutes d’activités moyennement intenses
la plupart des jours de la semaine. Le patient devrait être orienté vers des professionnels
pouvant le guider dans son activité physique ainsi que ses changements nutritionnels.
Idéalement, les équipes en santé mentale devraient avoir accès à des
ressources pour l'évaluation et le suivi métabolique, l'enseignement
nutritionnel, l'arrêt tabagique et l'activité physique.
14

21. Traitement du diabète
Tous les patients diabétiques doivent se voir offrir un programme d'éducation structuré
visant à améliorer les autosoins et l'acquisition d'habitudes de vie souhaitables. Ce
programme doit se faire à long terme (avec rappels) et être ajusté aux besoins ainsi qu'à
l'habileté du patient. L'enseignement doit être interactif : il doit amener la participation
et la collaboration du diabétique. Il est important de s'adapter aux besoins du patients
ainsi qu'à ses capacités en terme d'autogestion de la maladie.
Traitement nutritionnel
Le Guide alimentaire canadien (GAC) constitue la base des recommandations
nutritionnelles chez les personnes diabétiques. Ces recommandations doivent cependant
être individualisées selon la situation de chaque patient de même qu’en fonction des
objectifs de traitement.
Les recommandations nutritionnelles générales du GAC sont les suivantes :
•
Il est important de prendre 3 repas équilibrés par jour, avec des portions appropriées à
ses besoins nutritionnels, et d’éviter de sauter un repas. La prise de collations devrait
être dictée par le traitement pharmacologique.
•
Il faut opter pour des heures régulières de repas et de collations, s’il y a lieu.
Idéalement, espacer les repas de 4 à 6 heures et prendre les collations 2 à 3 heures
après les repas. Cette recommandation est très importante chez les diabétique de
type 2 ou de type 1 n’utilisant pas de ratio insuline/glucides.
•
Choisir des aliments riches en fibres alimentaires : pains de grains entiers, céréales
riches en fibres, fruits et légumes en abondance, noix, graines et légumineuses.
L’apport en fibres chez les personnes diabétiques est particulièrement important pour
l’effet hypoglycémiant qu’elles procurent.
•
Limiter la consommation d’aliments riches en sucres concentrés et peu nutritifs :
pâtisseries, boissons gazeuses et autres boissons sucrées, sucre, sirop, friandises
et déserts, etc. Ces aliments ne doivent être consommés qu’occasionnellement, de
préférence avec le repas, en très petite quantité.
•
Boire 1 à 2 litres d’eau par jour tout en réduisant sa consommation de jus et autres
boissons sucrées.
•
Chez les personnes de plus de 50 ans, un supplément de 400 UI de vitamine D est
recommandé. Les femmes en âge de procréer, enceintes ou qui allaitent devraient
prendre, quant à elles, une multivitamine contenant de l’acide folique.
À noter que dans les maisons pour personne âgées,
une diète régulière peut être utilisée en remplacement
des diètes pour diabétiques.
15

22. Les diabétiques de type 1 et 2 devraient choisir de préférence des glucides à faible indice
glycémique.* Ce type de modification peut être enseigné par un(e) nutritionniste, selon les
aptitudes du patient. Il est aussi possible pour le patient diabétique, selon ses préférences
alimentaires et culinaires, de mettre en pratique les conseils nutritionnels par le biais de
différents types d’alimentation (végétarien, végétalien, méditerranéen, approche DASH (Dietary
Approaches to stop Hypertension), etc.), avec le soutien d’un(e) nutritionniste.
* Il s’agit d’une recommandation de l’Association canadienne du
diabète. Diabète Québec ne fait pas la promotion de cette approche.
La distribution de l’énergie totale quotidienne devrait suivre la répartition suivante :
Glucides : 45 à 60 % de l’apport énergétique total
Protéines : 15 à 20 % de l’apport énergétique total
Lipides :
20 à 35 % de l’apport énergétique total
L’apport en alcool devrait être limité à :
• 1 ou 2 consommations par jour, pour une quantité totale égale ou
inférieure à 14 consommations par semaine pour les hommes et
9 pour les femmes.
• Les patients utilisant l’insuline ou des sécrétagogues devraient
être avisés des risques d’hypoglycémie retardée pouvant
survenir jusqu’à 24 heures après la consommation d’alcool,
surtout s’il est consommé à jeun (ou sur un estomac vide); ils
devraient connaître les mesures préventives à suivre telles
que la consommation de glucides ou l'ajustement de la dose
d’insuline et la surveillance étroite des glycémies.
Les personnes diabétiques obèses ou présentant de l’embonpoint doivent adopter une
alimentation équilibrée et restreinte en énergie. Une perte de 5 à 10 % du poids corporel
initial, chez un patient obèse ou présentant de l’embonpoint, permet d’améliorer la sensibilité
à l’insuline, le contrôle de la glycémie, du bilan lipidique et de la tension artérielle.
Dans un repas mixte, l’ajout de sucre concentré (pure ou en aliments transformés) peut
substituer d’autres sources de glucides jusqu’à concurrence de 10 % de l’énergie totale pour
la journée, pourvu que le contrôle des glycémies et des lipides demeurent adéquat.
Précisions supplémentaires pour le diabète de type 1
L’apport en glucides doit être régulier chez les diabétiques recevant des doses fixes
d’insuline. Un plan de traitement nutritionnel préparé par un(e) nutritionniste permettra
au diabétique de type 1 de maintenir cette régularité.
Les personnes sous insulinothéraphie intensive ou avec une pompe à insuline peuvent
apprendre à adapter leur dose d’insuline selon la quantité de glucides consommée, en
fonction d’un ratio insuline/glucides. Cette méthode, appelée "calcul" ou "décompte des
glucides", peut être enseignée chez les patients en démontrant les capacités. Le patient
doit être référé à un(e) nutritionniste pour une évaluation ainsi que l’enseignement et le
suivi approprié.
16

23. Précisions supplémentaires pour le diabète gestationnel
Répartir les glucides tout au long de la journée en 3 repas et 2 à 4 collations, dont une
collation en soirée. Il peut être nécessaire de limiter la quantité de glucides consommée au
déjeuner dans les cas d’intolérance matinale au glucose.
Si des substituts de sucre sont utilisés, il est important de considérer que la saccharine et
les cyclamates (ces 2 substituts ne se retrouvent pas dans les aliments, mais uniquement
en sachet) ne sont pas recommandés durant la grossesse. L’acésulfame-K, l’aspartame et
le sucralose sont acceptables durant la grossesse et l’allaitement.
Prévention des MCV
En raison des complications associées aux maladies cardiovasculaires, il est tout aussi
important de maintenir un bilan lipidique normal chez le diabétique. Les recommandations
nutritionnelles supplémentaires à cet effet sont les suivantes :
Limiter la
consommation
de gras saturés à
moins de 7 % de
l’apport énergétique
total, tout en évitant
les gras trans
Favoriser la
consommation de
gras insaturés
Pour la santé
du coeur, il
est également
important de limiter
la consommation
d’aliments riches
en sodium
• Diminuer la consommation de produits commerciaux comme
les pâtisseries, les produits de boulangerie, plusieurs types de
craquelins et de barres tendres, les produits frits, etc.
• Augmenter la consommation de substituts de la viande tout en
diminuant le nombre de repas où la viande rouge apparaît au
menu. Les choix de viandes maigres sont à favoriser.
• Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses : lait et
yogourts à 2 % de matières grasses et moins, fromages faits
de lait partiellement écrémé, etc.
•
•
•
•
Huile d’olive, de canola ou de noix.
Margarine non hydrogénée faite d’huile de canola.
Poisson, au moins 2 fois/sem., en favorisant les poissons gras.
Substituts de la viande : légumineuses, noix et graines.
•
•
•
•
Condiments
Charcuteries
Croustilles
Marinades
• Mets commerciaux
• Soupes et bouillons en poudre ou en
concentré
• Vinaigrettes et sauces commerciales
Encourager l’utilisations de fines herbes, d’assaisonnements sans
sel et les produits à faible teneur en sodium ou sans sel ajouté.
Produits de santé naturels
En raison du manque de preuves scientifiques quant à l’efficacité et la sécurité des produits
de santé naturels, ces derniers ne sont pas recommandés pour le contrôle glycémique
chez les personnes diabétiques. Tous les professionnels et médecins devraient questionner
le patient diabétique sur les produits consommés afin d’évaluer le risque d'interaction
médicamenteuse ou nutritionnelle.
17

24. Prise en charge de l’embonpoint et de l’obésité
Classification et risque pour la santé
Il n’existe pas de moyen parfait pour évaluer l’adiposité chez un individu. Le moyen
traditionnellement le plus utilisé est l’indice de masse corporelle (IMC).
IMC = POIDS (KG)/TAILLE (M)2
IMC
Classification
Risque pour la santé
25 à 29,9
Embonpoint
Augmenté
30 à 34,9
Obésité - classe 1
Élevé
35 et 39,9
Obésité - classe 2
Très élevé
≥ 40,0
Obésité - classe 3
Extrêmement élevé
Taille
1,60 m
1,65 m
1,70 m
1,75 m
1,80 m
1,85 m
1,90 m
5’, 1’’
Poids
1,55 m
5’, 3’’
5’, 5’’
5’, 7’’
5’, 9’’
5’, 11’’
6’, 1’
6’, 3’
55 kg
121 lbs
23
21
20
19
18
17
16
15
60 kg
132 lbs
25
23
22
21
20
19
18
17
65 kg
143 lbs
27
25
24
23
21
20
19
18
70 kg
154 lbs
29
27
26
24
23
22
20
19
75 kg
165 lbs
31
29
28
26
24
23
22
21
80 kg
176 lbs
33
31
29
28
26
25
23
22
85 kg
187 lbs
35
33
31
29
28
26
25
24
90 kg
198 lbs
37
35
33
31
29
28
26
25
95 kg
209 lbs
40
37
35
33
31
29
28
26
100 kg 220 lbs
42
39
37
35
33
31
29
28
110 kg 232 lbs
46
43
40
38
36
34
32
30
120 kg 254 lbs
50
47
44
42
39
37
35
33
• L’IMC peut surévaluer l’obésité si la masse musculaire est élevée ou sous-évaluer l’obésité
si la masse musculaire est faible.
• Entre 25 et 35 kg/m2, la mesure du tour de taille est nécessaire pour prédire les risques pour
la santé, comme le diabète et les MCV.
• Si ≥ 35 kg/m2, le tour de taille n’est pas nécessaire pour
la classification de l’obésité, mais peut aider à préciser le
risque de MCV.
• Moins fiable chez la personne âgée, car une perte de poids
se fait souvent au dépend de la masse maigre, musculaire
et osseuse.
18
L’IMC ne nous
informe pas sur la
distribution corporelle
du tissu adipeux.

25. Évaluation du risque en fonction du tour de taille
Augmentation du risque de développer des problèmes de santé selon le NCEP ATPIII :
Homme : tour de taille ≥ 102 cm
Femme : tour de taille ≥ 88 cm
Des valeurs plus basses sont recommandées
dans les nouveaux critères diagnostiques sur le
syndrome métabolique (2009) :
Des valeurs plus basses
seront proposées pour
des personnes d’origine
non caucasienne. Voir
page 7 de ce livre.
Homme : tour de taille ≥ 94 cm
Femme : tour de taille ≥ 80 cm
Intervention
L'objectif est de prévenir une prise de poids, de promouvoir une perte et d'éviter la
reprise du poids perdu. On doit proposer un programme interdisciplinaire d'amélioration
des habitudes de vie comprenant une alimentation équilibrée selon les besoins, une activité
physique régulière ainsi que des techniques de changement de comportement aux personnes
présentant de l’embonpoint, de l'obésité avec ou à risque de diabète.
Le rythme optimal pour une perte de poids est de l'ordre de 0,5 à 1 kg par semaine. Une
balance énergétique négative de 500 calories par jour est habituellement nécessaire pour
une perte de 0,45 kilo (1 livre) par semaine. On doit décourager les diètes à très bas contenu
calorique (< 900 calories/jour). Un apport adéquat en protéines, un contenu en fibres et une
diète basse en gras sont préférables.
Une baisse modeste de 5 à 10 % du poids corporel initial a un impact important sur
le bilan métabolique, c'est-à-dire sur la pression artérielle, le profil lipidique et la
glycémie. Si une perte de poids s'avère difficile ou impossible, l’objectif devrait alors
être une stabilisation du poids.
Considérer l'effet sur le poids dans le choix de la médication
Gain de poids
Effet sur le poids *
Insuline à longue action
+ 8,8 à + 11,0 lbs
+ 4,0 à + 5,0 kg
Thiazolidinediones
+ 5,2 à + 10,6 lbs
+ 2,4 à + 4,8 kg
+ 3,5 à + 5,7 lbs
+ 1,6 à + 2,6 kg
+ 1,54 à + 3,97 lbs
+ 0,7 à + 1,77 kg
Sulfonylurées
Méglitinides
Effet neutre ou perte de poids
Metformine
Effet sur le poids
- 8,4 à + 0,88 lbs
- 3,8 à + 0,4 kg
Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase
0,0 à + 0,44 lbs
0,0 à + 0,2 kg
Inhibiteurs de la DPP-4
0,0 à + 0,46 lbs
0,0 à + 0,2 kg
Agonistes des récepteurs GLP-1
* Dans l'étude, les chiffres sont en livres.
- 6,6 à - 3,5 lbs
- 3,0 à - 1,6 kg
Hollander, P. Diabetes Spectrum 2007; 20(3): 159-165
19

26. Traitements pharmacologiques de l'obésité
Si l’intervention nutritionnelle et l’activité physique se révèlent inefficaces chez les
diabétiques de type 2 ou chez ceux dont l’IMC est ≥ 27, le recours à un traitement
pharmacologique peut être considéré.
L’orlistat (XenicalMD) inhibe l’absorption intestinale des gras, c'est la seule option
actuellement acceptable. Si un repas est sauté ou s'il ne contient pas de matières grasses,
omettre la dose. L'orlistat peut donner de la diarrhée (petites selles huileuses). Posologie
recommandée : 1 capsule de 120 mg, 3 fois par jour, lors des repas.
Chirurgie bariatrique
Elle devrait être envisagée en présence d’obésité sévère (IMC ≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2
conjugué à une comorbidité telle que le diabète) lorsque l’intervention portant sur les
habitudes de vie ne suffit pas pour atteindre un poids santé.
Elle est réservée à des patients motivés comprenant l’intervention et l’importance du suivi à
long terme. Chez les adolescents, elle est limitée à des cas exceptionnels et réservée à des
équipes chevronnées.
Deux types de chirurgie ont été développées : une limite la taille du réservoir gastrique,
l’autre diminue l’absorption des éléments nutritifs. Actuellement, il n’y a pas consensus sur
la procédure optimale selon la sévérité du problème du patient.
• Agrafage gastrique vertical : réduit la taille du
réservoir gastrique. Une réintervention peut être
nécessaire chez un bon pourcentage de patient.
Poche
gastrique
Anneau
ajustable
• L’anneau gastrique ajustable est posé par
laparoscopie à l’entrée de l’estomac. Ce procédé
entraîne en général moins de complications.
• Les dérivations biliopancréatique et gastrique
ont un effet restrictif et diminuent l’absorption.
L’anatomie intestinale modifiée exclut une zone
d’absorption de l’intestin grêle. La malabsorption et
le syndrome de chasse aboutissent à une réduction
pondérale souvent plus importante, mais exposent
à des carences de vitamines et de minéraux
(principalement : acide folique, fer, calcium et
vitamines D et B12) nécessitant un suivi par une
équipe spécialisée. C’est une chirurgie beaucoup
plus importante avec des risques de complications
chirurgicales et anesthésiques demandant un
niveau d’expertise élevé (centres spécialisés).
boîtier sous
cutanée
Anneau gastrique
ajustable
Poche
gastrique
Portion
dérivée de
l'estomac
Jéjunum
Dérivation gastrique :
Roux-en-Y
Il semble y avoir une amélioration de la survie, mais cela reste à confirmer par des études
de plus grandes envergures. On note une amélioration du diabète, de l’HTA et de l’apnée du
sommeil. L’impact sur la stéatose hépatique demeure à démontrer.
L’amélioration spectaculaire du métabolisme des glucides avec les techniques
diminuant l’absorption n’est pas complètement comprise. Les changements de
sécrétion des hormones gastro-intestinales ont sûrement un rôle majeur.
20

27. Activité physique
Le patient diabétique doit se fixer des objectifs réalistes, anticiper des barrières à
l'activité physique (température, manque de temps, motivation, etc.) et développer des
stratégies pour les surmonter.
Pour la majorité des gens, être sédentaire a
beaucoup plus de conséquences négatives sur
la santé et de risque que de faire de l'exercice.
Toutefois, les patients diabétiques présentant une
possibilité de MCV ou de complication vasculaire
désirant entreprendre un programme d'exercices
plus vigoureux que la marche devraient subir
une évaluation comprenant : histoire, examen
physique incluant le fond d'oeil, les pieds et la
recherche de neuropathie.
L’activité physique joue un rôle
majeur dans le contrôle et
la prévention du diabète. Un
niveau d’activité modéré à élevé
est associé à une réduction
importante de la morbidité
et de la mortalité chez les
diabétiques de type 1 et 2.
À la suite de cette évaluation, chez la personne à risque, un ECG au repos et, éventuellement,
une épreuve d'effort devraient être prescrits. Un test d'effort maximal peut être utile pour la
prescription d'exercices.
Neuropathie sévère :
En présence de neuropathie, les pieds sont exposés aux blessures, particulièrement lors
de la pratique d'activités physiques. Il est important que le diabétique présentant une
neuropathie reçoive un enseignement sur les soins de pieds afin de minimiser le risque
de lésions. Bien sûr, le port de chaussures appropriées est très important.
Évaluation en ophtalmologie (en présence d’une rétinopathie) :
Avant d'entreprendre la pratique d'une activité physique intense, l'examen ophtalmologique
permet d'évaluer la sévérité de la rétinopathie et peut aider à en prévenir les complications.
Prévention des hypoglycémies durant l'exercice
Le risque d'hypoglycémie durant l'exercice est une préocupation
importante en particulier dans le diabète de type 1 et, à un degré
moindre, chez les diabétiques de type 2 utilisant l'insuline ou des
sécrétagogues (sulfonylurées et méglitinides).
Chez ces personnes, si la glycémie préexercice est inférieure à 5,5
mmol/l, 15 à 30 g de glucides devraient être ingérés avant l'exercice.
Le risque de développer des hypoglycémies est très faible chez
les individus traités uniquement avec les changements des
habitudes de vie ou avec les agents n'augmentant pas le niveau
d'insuline. Ils n'auront habituellement pas à faire une observance
particulière de la glycémie avant et pendant l'exercice.
Chez les diabétiques de type 2, les programmes d'exercices supervisés ont été
démontrés particulièrement efficaces pour réduire les besoins en agents antihyperglycémiques et produire une perte de poids modeste, mais maintenue.
21

28. Conseils aux diabétiques de type 1 pour l'activité physique
Planifier l’activité
En termes de durée, d’intensité et de dépenses énergétiques.
Est-ce que la condition physique du patient permet d'entreprendre
cette activité?
Ajuster la dose
d’insuline
Souvent, celle-ci doit être réduite avant la période d’activité. Un
professionnel peut enseigner ces adaptations. Éviter d’injecter
dans une région dont la musculature sera sollicitée par l’activité
puisque cela augmente la vitesse d’absorption de l’insuline.
Planifier les repas
Le repas précèdera habituellement l’activité de 1 à 3 heures. Une
collation avant l’activité et un apport glucidique aux 30 minutes
sont recommandés si l’activité doit se prolonger. Il faut augmenter
l’apport calorique au cours des 24 heures suivant l’activité si celleci a été intense ou de longue durée.
Glycémie capillaire avant, pendant et après l’activité physique :
• < 5,5 mmol/l : collation contenant 15 à 30 g de glucides.
Mesurer la
glycémie
• Entre 5,5 et 13,8 mmol/l : poursuivre l’activité.
• > 13,8 mmol/l : vérifier la cétonurie (ou la cétonémie
disponible sur certains appareils de glycémie capillaire). Si le
résultat est positif, faire une injection d’insuline et retarder la
poursuite de l’activité.
Il faut toujours se référer aux expériences
individuelles antérieures de l’individu.
Niveau d’activité physique
Comme pour l'ensemble de la population, le diabétique
devrait adopter un mode de vie actif. On recommande un
minimum de 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques
d’intensité moyenne à élevée. Les séances d'exercice
devraient être réparties sur au moins 3 jours en évitant d’être
inactif pendant plus de 2 jours consécutifs.
Les activités physiques de résistance (levées de poids)
ont été démontrées comme étant utiles pour diminuer
l’insulinorésistance et doivent être recommandées chez le
diabétique, y compris chez la personne âgée. La fréquence
suggérée est d'au moins 2 fois par semaine et, de préférence,
3 fois par semaine. Une formation de départ et une supervision
de l'exercice par un spécialiste sont recommandées.
22

29. Prise en charge pharmacologique du diabète de type 2
On doit viser l'atteinte des cibles thérapeutiques
entre 3 et 6 mois après le diagnostic.
Le traitement initial devrait être basé sur la glycémie :
•
Les agents diffèrent de façon importante dans leur capacité à diminuer la glycémie.
•
L'insuline est l'agent le plus puissant, n'ayant pas de limite, et est bien sûr indiqué en
présence de décompensation.
En absence de décompensation, la metformine seule ou en association est
habituellement l'agent de départ de choix.
Les choix thérapeutiques doivent être individualisés en fonction des :
Caractéristiques du patient :
Propriétés du médicament :
•
Degré d’hyperglycémie
•
Efficacité et durabilité de la baisse glycémique
•
Risque d'hypoglycémie
•
Risques d’hypoglycémie
•
Poids
•
•
Présence de comorbidités
(rénale, cardiaque, hépatique)
Efficacité à réduire les complications du
diabète
•
Effets sur le poids
•
Préférences du patient
•
Effets secondaires
•
Accès aux médicaments
(assurance, etc.)
•
Contre-indications
•
Présence de complications du diabète
Chez un patient symptomatique, avec décompensation métabolique
L'insuline doit être commencée d'emblée, seule ou en association. L’insuline peut, de
plus, être nécessaire temporairement lors de maladies sévères, grossesse ou chirurgie.
Hyperglycémie
symptomatique
avec
décompensation
métabolique
}
•
•
•
•
Polyurie
Polydipsie
Perte de poids
Déshydratation
Possibilité d'une déficience en insuline.
Traitement : insuline seule ou avec metformine
23

30. Hyperglycémie MARQUÉE (HbA1c ≥ 8,5 %) sans décompensation métabolique
Outre les changements aux habitudes de vie (alimentation et activité physique), on
devrait introduire immédiatement un agent antihyperglycémiant. On doit envisager une
association de médicaments. Un de ces médicaments peut être l’insuline.
Dans la majorité des cas, la metformine devrait être le traitement initial.
Un agent d’une autre classe (ou de l’insuline) doit être ajouté à la metformine ou utilisé
en combinaison entre eux si le contrôle glycémique n’est pas atteint. Les ajustements
ou l’addition d’agents antihyperglycémiants devraient être faits dans le but d’atteindre le
niveau d’HbA1c cible en 3 à 6 mois.
Débuter la metformine et considérer une thérapie
combinée afin d'avoir une réduction de ≥ 1,5 % de l'HbA1c.
pou
Hyperglycémie LÉGÈRE ou MODÉRÉE (HbA1c < 8,5 %)
Si les modifications aux habitudes de vie n’ont pas été suffisantes à elles seules pour
amener un contrôle de la glycémie en 2 à 3 mois, on doit introduire une médication. La
metformine peut être utilisée au moment du diagnostic en association avec les changements
des habitudes de vie.
Débuter la metformine immédiatement ou attendre la
réévaluation dans 2 à 3 mois pour la débuter.
La combinaison à doses sous-maximales de deux agents ayant des mécanismes d’action
différents est plus efficace et amène généralement moins d’effets secondaires que l’utilisation
d’un seul agent à dose maximale.
Lorsque l’insuline est utilisée en combinaison avec des hypoglycémiants oraux, les
analogues à longue action (détémir ou glargine) peuvent être utilisés à la place de la NPH
pour réduire le risque d’hypoglycémies (nocturne et symptomatique). Si des insulines
rapides sont utilisées, les analogues peuvent être utilisés à la place de l’insuline régulière
pour améliorer le contrôle glycémique et réduire le risque d’hypoglycémies.
Maladie hépatique sévère :
Éviter le glyburide, les biguanides et les thiazolidinediones.
Favoriser plutôt le gliclazide, le repaglinide et le glimépiride.
Insuffisance cardiaque significative :
Éviter les thiazolidinediones qui peuvent causer de l'oedème
et aggraver l'insuffisance cardiaque. La metformine n'est pas
contre-indiquée, mais elle devrait être cessée momentanément
si la fonction rénale se détériore subitement.
24

31. Prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2
Interventions sur les habitudes de vie
Traitement nutritionnel et activité physique à poursuivre à toutes les étapes du traitement.
La metformine peut être débutée en même temps que les changements d’habitudes de vie.
Hyperglycémie
symptomatique avec
décompensation métabolique
HbA1c < 8,5 %
HbA1c ≥ 8,5 %
Si cible non
atteinte après 2
à 3 mois, débuter
ou augmenter la
metformine.
Débuter la metformine sans attendre
les effets des interventions sur les
habitudes de vie. Considérer la
combinaison avec un agent d'une
autre classe (peut être l’insuline).
Initier
l'insuline
avec ou sans
la metformine
Si cibles non atteintes
Agent de la liste suivante selon les avantages et inconvénients, en fonction de l'individu.
Classe
Inhibiteurs de
l’alpha-glucosidase
Hypoglycémies
Poids
Rares
Neutre
ou ↓
<1à2%
Rares
DPP-4 :
neutre -- Meilleur contrôle post-prandial
à↓
-- Nouvel agent : sécurité à long
terme inconnue
GLP-1 :
↓↓
>2%
Oui
↓
HbA1c*
<1%
Agents incrétiniques
Inhibiteur de la DPP-4
Agoniste récepteur GLP-1
Autres considérations thérapeutiques
-- Meilleur contrôle post-prandial
-- Pas de posologie maximale
Insuline
Sécrétagogues
d’insuline
Meglitinides
1à2%
Oui
↑↑
↑
Sulfonylurées
$$
-- Effets gastro-intestinaux
-- Plusieurs types
posologiques
et
régimes
DPP-4
$$$
GLP-1
$$$$
$à
$$$$
-- Meglitinides : associées à moins
d’hypoglycémie que le glyburide,
mais 3 à 4 doses/jour
Megli.
$$
-- Le gliclazide et le glimépiride
sont associés à moins d’hypoglycémie que le glyburide
Sulfo.
$
-- 6 à 12 sem. pour effet maximal
Thiazolidinediones
Agents antiobésité
Orlistat
* L'effet en % varie
selon l'HbA1c de départ
1à2%
Rares
↑↑
<1%
Aucune
↓
$$
-- Oedème, insuffisance cardiaque, fracture,
cancer de la vessie (pioglitazone), controverse
de risque cardiovasculaire (rosiglitazone)
-- Effets gastro-intestinaux
$$$
Si cibles non atteintes
Ajouter un autre agent d'une classe différente ou ajouter (intensifier) l'insulinothérapie
Ajuster périodiquement en ajoutant ou substituant les agents antihyperglycémiants pour
atteindre la cible de HbA1c en 3 à 6 mois
25

32. Considérations thérapeutiques selon le degré d'insuffisance rénale
IRC 1 & 2
IRC 3
IRC 4
DFGe ≥ 60
DFGe 30 - 59
DFGe 15 - 29
ml/min
Metformine
∅
ajustement
ml/min
Réduire la
dose
IRC 5
DFGe < 15
ml/min
ml/min
Commentaires
ou dialyse
Utiliser un autre agent
Risque
d'accumulation
lorsque ↓ du DFG,
en particulier de
façon aiguë. Voir
page S209 du
consensus
Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase
Acarbose
∅
ajustement
∅
ajustement
Utiliser un autre agent
Inhibiteurs de la DPP4
Linagliptine
Utiliser avec
précaution si
IRC terminale
ou dialyse (peu
d'expérience)
∅ ajustement
Saxagliptine
∅
ajustement
Sitagliptine
Réduire la
∅
dose (50 mg id)
ajustement (30-49 ml/min)
Réduire la dose : 2,5 mg id
(< 50 ml/min)
Utiliser un
autre agent
Ne pas utiliser
en dialyse
Utiliser une dose plus basse
(25 mg par jour)
Risque
d'accumulation
Agonistes des récepteurs GLP-1
Exenatide
∅
ajustement
Liraglutide
∅
ajustement
Bas dosage
(5 mcg bid)
Utiliser un autre agent
Utiliser un autre agent (< 50 ml/min)
car peu d'études
Sécrétagogues de l'insuline
Gliclazide
Glimepiride
Glyburide
Nateglinide
et repaglinide
Risque
d'hypoglycémie,
Risque
d'hypoglycémie considérer un
autre agent
Considérer
une dose plus
Max. 1 mg id,
basse
considérer un
autre agent
Utiliser un autre agent
Risque
d'hypoglycémie
augmenté
Risque
d'hypoglycémie
augmenté
∅ ajustement
Thiazolinediones : aucun ajustement requis. Risque de surcharge et d'oedèmes.
26
Adapté de la page S207 du consensus

33. Personnes âgées
Le diabète chez les personnes âgées présente des caractéristiques métaboliques
distinctes de la personne plus jeune et l'approche thérapeutique peut être différente.
La définition de "âgée" varie bien sûr. En général, il
est accepté que ce concept réflète un continuum d'âge
débutant quelque part après 65 ans et caractérisé par
une diminution lente et progressive des fonctions qui
continue jusqu'à la fin de la vie.
Malheureusement, le vieillissement est un facteur de
risque important d'hypoglycémie sévère lorsqu'on intensifie
la thérapie. Bien sûr, une baisse de la fonction cognitive
augmente de façon importante ce risque. Comme mentionné
dans la section Objectifs de traitement, les cibles doivent
être individualisées en fonction de la fragilité de l'individu.
Metformine
Sécrétagogues
d'insuline
(méglitinide,
sulfonylurée)
Constitue, bien sûr, l'agent de choix chez les patients obèses. Les
thiazolidinediones améliorent eux aussi la résistance à l'insuline, mais les
risques d'oedème, d'insuffisance cardiaque et les effets négatifs sur la
masse osseuse (augmentation des fractures chez les femmes) réduisent
leur utilisation.
Chez les patients minces, le principal défaut étant un problème
de sécrétion d'insuline, il apparaît logique d'utiliser des agents qui
stimulent la sécrétion insulinique. Toutefois, les sulfonylurées devraient
être utilisées avec précaution afin d’éviter les hypoglycémies. La dose
initiale devrait être la moitié de celle utilisée chez les jeunes adultes et
devrait être augmentée lentement. Le risque d'hypoglycémie apparaît
plus élevé avec le glyburide et moindre avec le gliclazide et le glimépiride.
Le nateglinide et le repaglinide ont une courte durée d'action, amènent
moins d'hypoglycémie que le glyburide et devraient être préférés chez
les patients ayant des habitudes de repas irrégulières.
Agents
incrétiniques
Les inhibiteurs de la DPP-4 causent peu d'hypoglycémie et de gain de
poids. Il sont donc sécuritaires. Le liraglutide est tout aussi efficace chez
les personnes âgées et cause peu d'hypoglycémie.
Insuline
Les analogues à longue action (utilisés comme insuline basale) ont une
incidence plus faible d'hypoglycémie que les insulines conventionnelles.
Les insulines prémélangées peuvent constituer une alternative
intéressante pour éviter les erreurs lors des mélanges d'insuline. Le test
du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes âgées
qui auront des difficultés à s'injecter l'insuline.
Inhibiteurs
de l'alphaglucosidase
L'acarbose est modérément efficace et souvent mal toléré
(effets gastro-intestinaux).
27

34. Insulinothérapie dans le diabète de type 2
•
Peut réduire l'HbA1c de façon très importante, potentiellement plus que le traitement oral.
•
Grande flexibilité du régime thérapeutique et il n'existe pas de dose maximale.
•
On doit tenir compte du risque d’hypoglycémie.
• Amène un risque accru de prise de poids par rapport aux sulfonylurées et à la metformine.
• Il n'y a pas de preuves que l'insuline exogène augmente le risque de MCV.
• L’association metformine-insuline amène moins de prise de poids que l’association
sulfonylurée-insuline ou que la prise de deux doses quotidiennes de NPH.
Le test du dessin de l'horloge peut être utilisé pour dépister les personnes
âgées qui auront des difficultés avec l'injection de l'insuline.
Action
Types d’insuline
Début
Pic
Durée
(minutes)
(minutes)
(heures)
10 à 15
10 à 15
10 à 15
60 à 90
60 à 120
60 à 90
3à5
3,5 à 4,75
3à5
30
120 à 180
6,5
60 à 180
300 à 480
Jusqu’à 18
90
90
N/A
N/A
24
16 à 24
Analogues à action rapide
Insuline lispro (HumalogMD)
Insuline asparte (NovoRapidMD)
Insuline glulisine (ApidraMD)
Insulines à action rapide
HumulinMD R
NovolinMD ge Toronto
Insulines à action intermédiaire
HumulinMD N
NovolinMD ge NPH
Analogues à longue action
Insuline glargine (LantusMD)
Insuline détémir (LevemirMD)
Insulines prémélangées
INSULINE RAPIDE AVEC INSULINE INTERMÉDIAIRE
HumulinMD (30/70)
NovolinMD ge (30/70, 40/60, 50/50)
ANALOGUES PRÉMÉLANGÉS
Insuline asparte biphasique (NovoMixMD 30)
Insuline protamine lispro/lispro
(HumalogMD Mix 25MC, Mix 50MC)
• Une fiole, ou cartouche, contient un
ratio fixe. Chiffres entre parenthèses :
% d'insuline à action rapide par rapport
au % d'insuline à action intermédiaire.
• Chez les personnes âgées en
particulier, les insulines prémélangées
et préparées à l’avance peuvent
diminuer les erreurs et améliorer le
contrôle glycémique.
L'enseignement de la prévention et du traitement des hypoglycémies
constitue une part essentielle de l'insulinothérapie.
28

35. Initiation de l’insuline dans le diabète de type 2
Option A
Insuline basale + agents antihyperglycémiants oraux
• Entièrement en insuline basale : HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD.
• Dose initiale suggérée : 10 unités, une fois/jour, au coucher.
• Mesurer la glycémie capillaire à jeun au moins une fois/jour.
• Ajuster la dose à raison d’une unité/jour, jusqu'à une glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/l.
• Ne pas augmenter la dose d'insuline s'il survient plus de deux épisodes d'hypoglycémie
(< 4 mmol/l) en une semaine ou en cas d'un épisode d'hypoglycémie nocturne.
• Afin d'éviter les hypoglycémies nocturnes, réduire la dose d'insuline de 1 à 2 unités si la
glycémie est constamment < 5,5 mmol/l.
Insuline basale associée à un bolus d’insuline prandiale
Option B
(Apidra, Humalog, Novo-Rapid) une fois/jour pour maximiser l’action de l’insuline
basale lorsque l’insulinothérapie doit être intensifiée.
• Débuter une injection d’insuline au repas principal ou au déjeuner avec 2 à 4 unités.
• Le patient doit recevoir un enseignement pour ajuster sa dose ou l’ajustement peut être fait
par un professionnel de la santé.
• Mesurer la glycémie avant la prise d’insuline, augmenter le dosage d’une unité/jour en visant
une glycémie 2 heures pc ≤ 10 mmol/l (ou ≤ 8 mmol dans certains cas) et glycémie ac avant
le repas suivant entre 4 et 7 mmol/l.
Option C
Insulinothérapie intensive
• Calculer la dose quotidienne d'insuline nécessaire à raison de 0,3 à 0,5 unité/kg de poids.
• 40 % de la dose totale nécessaire sera administrée sous forme d'insuline basale au coucher :
HumulinMD N, NovolinMD ge NPH, LantusMD, ou LevemirMD.
• 20 % de la dose totale nécessaire sera administrée aux repas, 3 fois/jour, sous forme
d'insuline à action rapide ou un analogue : NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30,
HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD.
Option D
Insuline prémélangée* + agents antihyperglycémiants oraux
* NovolinMD 30/70, HumulinMD 30/70, NovoMixMD 30, HumalogMD Mix 25MD et Mix 50MD.
• 1 à 2 injections d'insuline prémélangée/jour, en plus des antihyperglycémiants oraux.
• Dose initiale suggérée : 5 à 10 unités en 1 ou 2 doses, avant le déjeuner et/ou avant le souper.
• Ajuster la dose à raison de 1 à 2 unités/jour jusqu'à cibles glycémiques de 4 à 7 mmol/l avant
le déjeuner et le souper, soit atteintes.
• Insulines prémélangées 30/70 : donner de 30 à 45 minutes avant les repas.
• Insulines NovoMix 30 et Humalog Mix 25 et Mix 50 : donner immédiatement avant les repas.
• La glycémie capillaire doit être mesurée au moins 2 fois/jour.
• Ne pas augmenter la dose d'insuline si plus de 2 épisodes d'hypoglycémie (< 4 mmol/l) en une
semaine ou en cas d'épisode d'hypoglycémie nocturne.
Pour les options A, B et D : il est possible qu'une diminution de la posologie des agents
antihyperglycémiants soit nécessaire, particulièrement avec les secrétagogues, si des épisodes
d'hypoglycémies se produisent pendant le jour.
29

36. Antihyperglycémiants autres que l'insuline
Classe, nom générique et posologie
HbA1c*
Inhibiteurs de l’alpha-glucosidase :
inhibent l’alpha-amylase pancréatique et l’alpha-glucosidase intestinale
↓
0,6 %
Acarbose (GlucobayMD) 50 mg, 100 mg
Posologie : 25 mg tid à 100 mg tid
Biguanides : augmentent la sensibilité à l’insuline, du foie et des tissus périphériques
Metformine (GlucophageMD) 500 mg, 850 mg
Posologie : 500 mg die à 850 mg tid
Metformine (Glumetza ) 500 mg
Posologie : 500 mg die à 2000 mg die, avec le repas du soir
MD
↓↓
1 % - 1,5 %
Agents incrétiniques : augmentent l’action de la voie des incrétines
INHIBITEURS DE LA DPP-4 :
Sitagliptine (JanuviaMD) 25, 50, 100 mg. Posologie : 100 mg id (DFGe ≥ 50 ml/min.)
Saxagliptine (OnglyzaMD) Posologie : 2,5 à 5 mg id.
Linagliptine (TrajentaMD) Posologie : 5 mg id
AGONISTES DES RÉCEPTEURS DE LA GLP-1 :
Exanatide (ByettaMD) stylo prérempli 5, 10 mcg. Posologie : 10 mcg bid
Liraglutide (VictozaMD) stylo prérempli 6 mg/ml. Posologie : 1,2 à 1,8 mg id
↓↓
0,7 %
↓↓ à ↓↓↓
1%
Sécrétagogues d’insuline : stimulent la sécrétion andogène d’insuline
SULFONYLURÉES :
Gliclazide (DiamicronMD) 80 mg. Posologie : 80 mg die à 160 mg bid
Gliclazide (DiamicronMD MR) 30 mg. Posologie : 30 mg die à 120 mg die
Glimepiride (AmarylMD) 1 mg, 2 mg, 4 mg. Posologie : 1 mg die à 8 mg die
Glyburide (DiabetaMD, EugluconMD) 2,5 mg, 5 mg. Posologie : 2,5 mg die à 10 mg bid
MÉGLITINIDES :
Nateglinide (StarlixMD) 60 mg, 120 mg, 180 mg. Posologie : 60 mg tid à 180 mg tid
Repaglinide (GlucoNormMD) 0,5 mg, 1 mg, 2 mg. Posologie : 0,5 mg tid à 4 mg qid
↓↓
0,8 %
↓ nateglinide
↓↓ repaglinide
0,7 %
Thiazolidinediones : augmentent la sensibilité à l’insuline des tissus périphériques et du foie
Pioglitazone (ActosMD) 15 mg, 30 mg, 45 mg.
Posologie : 15 mg die à 45 mg die
Rosiglitazone (AvandiaMD) 2 mg, 4 mg, 8 mg.
Posologie : 4 mg die à 4 mg bid ou 8 mg die
30
* L'effet en % varie selon l'HbA1c de départ.
↓↓
0,8 %

37. Considérations thérapeutiques
•
•
•
•
•
•
Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie.
Non recommandés comme thérapie initiale dans l’hyperglycémie sévère (HbA1c ≥ 8,5 %).
Surtout utilisés en combinaison avec d’autres agents antihyperglycémiants.
Effet neutre sur le poids en monothérapie.
Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents.
Traiter les hypoglycémies avec des tablettes de dextrose, du lait ou du miel.
• Risque d'hypoglycémie négligeable en monothérapie.
• Diminuent le risque de MCV chez les patients obèses.
• Contre-indiqués si DFGe ˂ 30 ml/min ou insuffisance hépatique. Prudence si DFGe < 60 ml/min.
•
•
•
•
Effet neutre sur le poids si utilisé seul, mais ↓ lorsqu’utilisé avec d’autres agents, y compris l’insuline.
Peuvent favoriser une déficience en B12.
Effets secondaires gastro-intestinaux fréquents.
Une augmentation progressive du dosage facilite l’introduction de la médication.
• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie.
• Effet neutre sur le poids pour les inhibiteurs de la DPP-4. Perte de poids avec les agonistes des
récepteurs de la GLP-1.
• Les agonistes des récepteurs de la GLP-1 sont en injection sous-cutanée.
• Améliorent le contrôle post-prandial.
• Rares cas de pancréatites.
•
•
•
•
•
Hypoglycémie et prise de poids particulièrement fréquentes avec le glyburide.
Amènent une baisse relativement rapide de la glycémie.
L’efficacité est semblable sauf pour le nateglinide qui est moins puissant.
Réduction de la glycémie post-prandiale plus marquée avec le nateglinide et le repaglinide.
Considérer d’autres classes à titre de 1er choix chez les patients à risque d’hypoglycémie,
en particulier chez les personnes âgées, insuffisants rénaux ou hépatiques.
• Sulfonylurées : le gliclazide amène le moins d’hypoglycémie et le glimepiride amène moins
d’hypoglycémie que le glyburide.
• Nateglinide et repaglinide : associés à moins d’hypoglycémie lors de repas oubliés.
• Nécessitent 6 à 12 semaines avant d’atteindre un effet hypoglycémiant maximal.
• Prise de poids.
• Peuvent amener de l’oedème ou de l’insuffisance cardiaque (IC). Contre-indiqués si IC ou
dysfonction ventriculaire gauche (à l’écho ou à l’imagerie). IC plus fréquente si associée à l’insuline.
• Rares cas d’oedème maculaire.
• Possibilité que la rosiglitazone augmente le risque de MCV.
• Augmente l’incidence de fracture (effet plus marqué chez les femmes).
• Rares cas de cancer de la vessie avec pioglitazone.
• Risque d’hypoglycémie négligeable en monothérapie.
• Contrôle glycémique plus prolongé à long terme qu'avec la metformine ou le glyburide.
• Légère baisse de la pression artérielle.
Adapté des pages S62-S63 du consensus
31

38. Agents antiobésité
HbA1c
Orlistat (Xenical ) 120 mg. Posologie : 120 mg tid, lors des repas
• Favorisent une perte de poids.
• Effets secondaires gastro-intestinaux pour l’orlistat.
• Ne provoquent pas d’hypoglycémie.
↓
0,5 %
MD
Associations disponibles
Rosiglitazone et metformine (AvandametMD)
2 mg/500 mg, 4 mg/500 mg, 2 mg/1000 mg, 4 mg/1000 mg. MAX : 8 mg/2000 mg/jour
↓↓
0,8 %
Rosiglitazone et glimepiride (AvandarylMD)
4 mg/1 mg, 4 mg/2 mg, 4 mg/4 mg. MAX : 4 mg/4 mg die
↓↓↓
1,6 %
Metformine et sitagliptine (JanumetMD)
50 mg/500 mg, 50 mg/850 mg et 50 mg/1 000 mg. MAX : 50 mg/1 000 mg bid
↓↓
0,7 %
Metformine et linagliptine (JentaduetoMD)
2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid
↓↓
0,7 %
Metformine et saxagliptine (KomboglyzeMD)
2,5 mg/500 mg, 2,5 mg/850 mg, 2,5 mg/1000 mg. MAX : 2,5 mg/1000 mg bid
↓↓
0,7 %
•
•
•
•
Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour l’AvandametMD en monothérapie.
Le risque d’hypoglycémie est modéré pour l’AvandarylMD.
Voir la metformine et les thiazolidinediones pour les autres considérations.
Le risque d’hypoglycémie est négligeable pour le JanumetMD, le JentaduetoMD et le KomboglyzeMD.
Code RAMQ
Saxagliptine (OnglyzaMD)
EN 148
Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
EN 149
Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
Gliclazide (DiamicronMD MR)
EN 23
Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée
En 24
Présence d'insuffisance rénale
Glimépiride (AmarylMD)
EN 23
Autre sulfonylurée inefficace ou non tolérée
Repaglinide (GlucoNormMD)
En 24
Présence d'insuffisance rénale
EN 25
Sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
Pioglitazone (ActosMD) et rosiglitazone (AvandiaMD)
EN 117
Présence d'insuffisance rénale
EN 118
Avec metformine si sulfonylurée contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
EN 119
Avec sulfonylurée si metformine contre-indiquée, non tolérée ou inefficace
EN 120
Avec metformine et sulfonylurée si insuline indiquée, mais que le patient ne peut ou ne
veut pas recevoir d'insuline
EN 121
Metformine et sulfonylurée contre-indiquées, non tolérées ou inefficaces
Rosiglitazone et metformine (AvandametMD)
EN 81
Metformine + TZD à dose stable depuis 3 mois
Metformine et sitagliptine (JanumetMD)
EN 150
32
Sulfo. contre-indiquée, non tolérée ou inefficace et dose de metformine stable x 3 mois

39. Hypoglycémie
Définition
1. Développement de symptômes adrénergiques ou neuroglucopéniques.
2. Glycémie plasmatique basse (< 4 mmol/l) chez un patient traité avec l'insuline ou un
sécrétagogue de l'insuline.
3. Symptômes répondant à l’administration de glucides.
La sévérité de l’hypoglycémie se définie par les symptômes cliniques.
Objectifs
1. Reconnaître et confirmer les hypoglycémies.
Les hypoglycémies
significatives sont très
rares en l'absence d'un
traitement avec l'insuline
ou un sécrétagogue de
l'insuline.
2. Distinguer hypoglycémie légère à modérée et
hypoglycémie sévère.
3. Traiter l'hypoglycémie, mais éviter de surtraiter.
4. Éviter les hypoglycémies dans le futur.
Classification
Légère
Présence de symptômes autonomiques : tremblements, palpitations,
transpiration, anxiété, sensation de faim, nausées, fourmillements. L'individu
est en mesure de se traiter lui-même.
Modérée
En plus des symptômes autonomiques énumérés ci-dessus, il y a présence
de symptômes neuroglucopéniques : étourdissements, faiblesse, confusion,
troubles visuels, maux de tête, difficulté à se concentrer, difficulté à parler et
fatigue. L’individu demeure toutefois capable de se traiter lui-même.
Sévère
Besoin de l’assistance d’une autre personne puisqu'il peut y avoir perte de
conscience. À ce stade, les valeurs glycémiques sont typiquement < 2,8 mmol/l.
Facteurs de risque d'hypoglycémie sévère
Diabète de type 1
Diabète de type 2
• Adolescence
• Personnes âgées
• Enfant incapable de détecter et de traiter
ses hypoglycémies légères
• Faible niveau socioéconomique,
insécurité alimentaire
• HbA1c < 6,0 %
• HbA1c augmentée
• Longue durée du diabète
• Durée de l'insulinothérapie
• Hypoglycémie sévère antérieure
• Atteinte cognitive sévère
• Diminution de la capacité à ressentir ses
hypoglycémies
• Fonction rénale diminuée
• Neuropathie autonomique
• Neuropathie
33

40. Prévention
Le patient traité avec l’insuline ou à risque d’hypoglycémie doit recevoir un enseignement
approprié afin d'être en mesure de reconnaître les signes de l’hypoglycémie et de savoir
comment réagir. De plus, il doit toujours avoir sur lui des glucides à absorption rapide.
Des niveaux glycémiques < 4 mmol/l à répétition exigent un réajustement à la baisse des
antihyperglycémiants oraux sécrétagogues ou de l’insuline. Les sulfonylurées à longue durée
d'action doivent être évitées chez les personnes plus âgées.
Il serait judicieux que les proches des individus à risque élevé
d'hypoglycémie reçoivent un enseignement afin d'être en mesure
d'administrer le glucagon en cas de besoin.
Si un jeûne prolongé est prévu chez un diabétique :
La médication devrait être diminuée en conséquence. Si une diète liquide est permise,
un substitut de repas spécialement conçu pour les personnes diabétiques devrait être
consommé aux heures de repas, par exemple GlucernaMD ou RessourceMD DB. En cas de
nausées, offrir du jus de fruits ou des boissons sucrées aux 2 heures, en remplacement des
repas solides.
Chez les patients sous insulinothérapie ou à risque d’hypoglycémie, en particulier
ceux traités au moyen de sulfonylurées à longue durée d'action, si des vomissements
empêchent l’hydratation pendant plus de 3 heures, on devrait installer un soluté de dextrose
à 5 % avec un débit d’environ 100 cc/heure.
Stratégie de prévention de l'hypoglycémie dans le diabète de type 1 :
En plus de l'évaluation du risque d'hypoglycémie et de l'enseignement approprié,
les stratégies suivantes peuvent être utilisées pour réduire le risque d'hypoglycémie
et pour tenter de regagner une meilleure perception des hypoglycémies :
1. Augmenter la fréquence des contrôles glycémiques, y compris durant les heures
de sommeil.
2. Avoir des cibles glycémies moins sévères de façon à éviter les hypoglycémies
pour une période allant jusqu'à 3 mois.
3. Établir un programme d'entraînement visant l'augmentation de la conscience des
hypoglycémies (interventions psycho-béhaviorales).
Les hypoglycémies, pouvant amener une morbidité et une
mortalité significative, constituent souvent un obstacle
important dans l'atteinte des objectifs de traitement.
34

41. Traitement des hypoglycémies
Hypoglycémie légère ou modérée
Une hypoglycémie légère ou modérée devrait être traitée par 15 g de glucides par
voie orale ou par 10 g de glucides pour un enfant de moins de 5 ans :
• 15 g de glucides, sous forme de tablettes de glucose
• ¾ tasse de jus de fruits ou de boisson gazeuse
• 15 ml (3 c. à thé) ou 3 sachets de sucre dissous dans l’eau
• 6 bonbons Life SaversMC (2,5 g de glucides par Life Savers)
• 15 ml de miel (1 c. à table)
Attendre 15 minutes après l'ingestion des glucides.
Si la glycémie demeure < 4 mmol/l, consommer un autre 15 g de glucides.
Dans tous les cas, il faut éviter de
surtraiter les cas d'hypoglycémie.
Hypoglycémie sévère
Si la personne est consciente, prendre 20 g de glucides, de préférence sous forme
de tablettes de glucose. Attendre 15 minutes et si la glycémie demeure < 4 mmol/L,
prendre à nouveau 15 g de glucides.
Pour l’individu inconscient non hospitalisé, le traitement de choix consiste en 1 mg de
glucagon en injection sous-cutanée ou intramusculaire (0,5 mg chez l’enfant de moins
de 5 ans). En milieu hospitalier, donner 20 à 50 cc de glucose intraveineux (50 %) dans
un intervalle de 1 à 3 minutes. Pour l’enfant, le volume de la solution de dextrose à 50 %
devrait être ajusté en fonction du poids, à raison de 0,5 à 1 g de glucose par kilogramme
de poids (1 à 2 cc par kg). Une fois que l’hypoglycémie a été corrigée, la personne
devrait avoir un repas normal ou une collation contenant 15 g de glucides associés à des
protéines pour prévenir un nouvel épisode.
Effet rebond (effet Somogyi)
Même en ne surtraitant pas l’hypoglycémie, des glycémies
très élevées peuvent être observées dans les heures suivant
l’épisode en raison de l’effet hyperglycémiant de la décharge
d’adrénaline et de cortisol. Cet effet sera plus important si
l’épisode d’hypoglycémie a été intense ou prolongé.
Lorsqu’un patient présente une hyperglycémie matinale
marquée, on doit rechercher au questionnaire et par la mesure
de glycémies capillaires des épisodes d’hypoglycémies
nocturnes, symptomatiques ou non.
35

42. Hypoglycémie et conduite automobile
Le risque d’accident automobile lié aux hypoglycémies est variable. Il dépend de
l’âge, du niveau d’HbA1c, de la capacité à ressentir ses hypoglycémies, du kilométrage
annuel, de la présence de complications et de plusieurs autres facteurs. L’évaluation
de l’habileté des patients à conduire malgré les hypoglycémies doit être individuelle.
L’enseignement est primordial et l’évaluation du conducteur doit être globale (vision,
neuropathie, atteinte rénale et cardiovasculaire). Un individu est en général considéré apte
à conduire si sa condition médicale le permet, s’il a suffisament de connaissance sur le
contrôle de sa glycémie et s’il est capable d’éviter des épisodes d’hypoglycémie sévère.
Au Québec, le conducteur a l'obligation d'informer la Société de l'assurance automobile
du Québec d'une condition pouvant modifier sa capacité à conduire. La déclaration du
professionnel est volontaire. Il peut faire rapport de la condition limitant la conduite automobile
s'il le juge nécessaire et ne peut pas être poursuivi pour avoir fait un tel rapport.
Niveau sécuritaire de glycémie pour la conduite automobile chez le patient recevant
de l'insuline ou un sécrétagogue de l'insuline : > 5 mmol/l.
Si glycémie < 5 mmol/l avant la conduite :
•
Prendre 15 g de glucides avant le départ.
•
Recontrôler 15 minutes plus tard.
•
Si glycémie > 5 mmol/l durant au moins
45 minutes : conduite sécuritaire.
Recontrôler la glycémie aux
4 heures si conduite continue
et avoir une collation de
glucides disponible sur soi.
Résumé des normes médicales pour la conduite d'un véhicule routier
Diabète de type 2
contrôlé sans insuline
Diabète de type 2
avec insuline
Pour la conduite de :
Autobus
Minibus
Véhicule d'urgence
Diabète de type 1
Pour la conduite de :
Autobus
Minibus
Véhicule d'urgence
Véhicule lourd
La personne peut conduire tout type de véhicule si la
maladie est bien contrôlée.
La personne peut conduire l'un de ces véhicules si :
1. Avis favorable d'un professionnel de la santé
2. Démonstration du respect des conditions reliées à l'état de
santé et aptitude à conduire sans danger pour la sécurité
du public. Les exigences de la SAAQ sont :
•
Évaluation annuelle d'un endocrinologue.
•
Absence depuis 1 an d'hypoglycémie sévère.*
•
Dosage de l'HbA1c aux 3 mois.
•
Glycémies au moins 3 fois/jour inscrites dans un carnet.
•
Examen visuel.
Toutefois, cette autorisation ne s'applique pas aux
États-Unis et dans les autres provinces du Canada.
* Si épisode d'hypoglycémie sévère, des règles strictes s'appliquent avant de pouvoir continuer à
conduire ces types de véhicules. Voir : Le diabète et la conduite automobile, Drs François Gilbert, Sylvie
Bertrand et Claude Garceau, http://asmiq.org/wp-content/uploads/2012/07/Guide-pour-patients.pdf
36

43. Prise en charge cardiovasculaire
Protection cardiovasculaire
La majorité des diabétiques décèderont d’un événement cardiovasculaire. Dans
la prévention des complications liées au diabète, la réduction du risque à l'aide
d'une approche de protection vasculaire à plusieurs volets est une priorité.
Pour la vaste majorité des diabétiques de plus de 40 ans, le risque à 10 ans et à vie
de MCV est suffisamment haut (plus grand que 20 %) pour justifier des interventions
sur les habitudes de vie et pharmacologiques.
Pour les patients plus jeunes, une intervention, y compris pharmacologique, peut
être justifiée malgré un risque à 10 ans inférieur à 20 %, en raison des bénéfices
à long terme, car leur âge vasculaire excède de beaucoup leur âge chronologique.
Interventions sur les habitudes de vie
Chez tous les patients diabétiques de type 1 et 2, il faut viser l'amélioration des habitudes
de vie par le biais de l'activité physique, d'une saine alimentation et de l'arrêt tabagique,
s'il y a lieu. La référence à un(e) nutritionniste et à un(e) kinésiologue, lorsque possible, devrait
constituer une priorité de traitement pour tous les diabétiques. Il faut se rappeler qu'une perte
de poids de 5 à 10 % mène souvent à une amélioration importante du bilan métabolique.
Arrêt tabagique
Cesser de fumer réduit le risque d’infarctus de 3 fois, d’AVC de
30 %, ralentit la progression de maladie rénale et contribue à
améliorer le contrôle glycémique.
Exercice et
activité physique
On a démontré qu’une activité physique régulière réduit la
morbidité et la mortalité chez les diabétiques.
Saine alimentation
L’intervention nutritionnelle est centrale dans la prise en charge
du patient diabétique.
Contrôle du poids
Le diabète de type 2 est fortement associé à l’obésité, en particulier
de type abdominal. On doit viser ou maintenir un poids santé.
Voir le chapitre sur l’obésité page 18 de ce livre
37

44. Intervention pharmacologique
Chez tous les patients, optimiser le contrôle glycémique : HbA1c ≤ 7 % et
viser une tension artérielle cible systolique ˂ 130 mm Hg et diastolique ˂ 80 mm Hg.
Atteinte macrovasculaire :
Atteinte microvasculaire sans MCV :
statine + IECA ou ARA + antiplaquettaires
statine + IECA ou ARA
En absence de complications micro ou macrovasculaires :
• ≥ 55 ans
statine + IECA ou ARA
• 40 à 54 ans
• > 30 ans avec un diabète depuis > 15 ans
• Patient non considéré à risque élevé mais statine indiquée selon
le consensus canadien sur les lipides (ex. : C-LDL > 5,0 mmol/l)
statine seule
Chez les femmes en âge de procréer, les IECA, les ARA et les statines ne
doivent être utilisés qu’en présence d’une méthode contraceptive fiable.
Traitement avec un IECA ou un ARA :
Chez les adultes avec un diabète de type 1 ou de
type 2 ayant les caractéristiques suivantes :
• Présence d’une maladie macrovasculaire clinique.
• Âge ≥ 55 ans.
• Âge < 55 ans et une atteinte microvasculaire.
Thérapie avec une statine :
Un traitement avec une statine devrait être utilisé pour réduire le risque de MCV chez
l’adulte (diabétique de type 1 ou 2) présentant une des caractéristiques suivantes :
• Présence d’une maladie macrovasculaire clinique.
• Diabétique de type 2 ≥ 40 ans.
• Avant l’âge de 40 ans, en présence d’une des caractéristiques suivantes :
-- Durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans.
-- Complications microvasculaires.
-- Une thérapie est indiquée en raison de la présence d’autres facteurs de risque,
selon les recommandations canadiennes sur les dyslipidémie.
Antiplaquettaires :
• L’AAS n’a pas été démontré utile en prévention primaire.
• Il peut être indiqué en présence de facteurs de risque de MCV additionnels.
• L’AAS (81 à 325 mg) peut être utilisé en prévention secondaire (MCV démontrée).
• Le clopidogrel (75 mg) peut être utilisé chez les patients ne tolérant pas l’AAS.
38

45. Prise en charge de la dyslipidémie
Dépistage
Adulte
À la suite d'un diagnostic de diabète, un bilan lipidique à jeun
devrait être effectué et répété annuellement ou si cliniquement
indiqué. Si instauration d'un traitement hypolipidémiant, faire les
tests aux 3 à 6 mois initialement.
Enfant avec diabète
de type 1
Dépister avant l'âge de 12 ans uniquement en présence d'obésité
ou d'une histoire familiale de MCV précoce ou de dyslipidémie.
Sinon, dépister entre l'âge de 12 et 17 ans.
Enfant avec diabète
de type 2
Dépister au diagnostic et répéter aux 1 à 3 ans par la suite.
Chez les patients recevant une insuline basale pour lesquels une prise de sang à jeun est
difficile, l'utilisation de la mesure de l'Apo-B ou du calcul du cholestérol-non-HDL permet des
tests non à jeun fiables.
Cholestérol non HDL : cholestérol total - cholestérol HDL
Cibles de traitement
Lorsqu'un traitement est indiqué selon les recommandations de protection vasculaire
ou en raison d'un risque élevé ou modéré selon le consensus canadien sur les lipides :
Cible principale : C-LDL ≤ 2,0 mmol/l
Les recommandations canadiennes sur les dyslipidémies mentionnent qu'une baisse du
C-LDL ≥ 50 % constitue un résultat adéquat (même si le C-LDL n'est pas ≤ 2,0). Un niveau
d’Apo B ≤ 0,80 g/l ou un C-non-HDL ≤ 2,6 mmol/l peut constituer une cible alternative.
Traitement
Le traitement se fait en association avec les modifications des habitudes de vie
(cessation tabagique, activité physique et recommandations nutritionnelles).
Une statine en monothérapie est en général suffisante pour atteindre les cibles
prescrites. Chez les adultes dont le taux sérique de triglycérides est > 10 mmol/l, malgré les
meilleurs efforts pour contrôler adéquatement la glycémie et améliorer les habitudes de vie,
il faut prescrire un fibrate pour réduire le risque d'une pancréatite.
Ajouter des fibrates aux statines en prévention cardiovasculaire, ou de la niacine, n’a pas été
démontré comme ayant des avantages au point de vue cardiovasculaire chez les patients
atteignant les cibles de C-LDL. Chez certains patients présentant des triglycérides élevés,
des particules de C-LDL petites et un C-HDL bas, les fibrates pourraient avoir un bénéfice.
Les fibrates pourraient réduire certaines complications microvasculaires (néphropathie et
rétinopathie). Le consensus mentionne qu’en présence de rétinopathie, l’ajout de fibrates
aux statines peut être considéré. L'association statine + ezetimibe est efficace, sécuritaire,
mais n'a pas clairement démontré ces avantages en prévention du risque cardiovasculaire.
39

46. Niacine (acide nicotinique)
Effets sur les fractions lipoprotéiques
C-LDL
C-HDL
Triglycérides
↓ 5 à 25 % ↑ 15 à 30 %
↓ 20 à 50 %
Noms et posologie quotidienne
Générique
1à3g
NiaspanMD
0,5 à 2 g
La niacine augmente le C-HDL et abaisse
les TG, le C-LDL et les Apo B.
Toutefois, elle peut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie. Cet effet est
peut-être moindre que ce que l’on estimait
dans le passé.
Les bouffées de chaleur et les démangeaisons peuvent limiter la tolérance. La
prise d’aspirine diminue les bouffées de
chaleur.
À noter que les formes d'acide nicotinique à longue action ne sont pas recommandées en raison
d'un risque augmenté d'hépatotoxicité. Cette recommandation ne s'applique pas au Niaspan qui est
à relâchement continu.
Fibrates
Effets sur les fractions lipoprotéiques
C-LDL
C-HDL
Triglycérides
Variable
↑ 5 à 10 %
↓ 20 à 50 %
Noms et posologie quotidienne
Bézafibrate (BezalipMD)
400 mg
Fénofibrate (Lipidil EZMD)
48 à 145 mg
(Lipidil Supra )
100 à 160 mg
MD
(Lipidil MicroMD)
200 mg
Gemfibrozil (Lopid )
MD
600 à 1200 mg
Les fibrates diminuent les TG de façon
importante et augmentent le taux de C-HDL
ainsi que la taille des molécules de C-LDL.
Toutefois, cela peut s'accompagner d'une
légère hausse (10 à 15 %) du C-LDL. Ils
peuvent parfois augmenter la créatinine.
En insuffisance rénale, les fibrates doivent
être évités ou alors la dose doit être réduite.
Les fibrates sont non dialysables, donc
ne jamais utiliser en cas de suppléance
rénale.
Le gemfibrozil ne devrait pas être utilisé
avec une statine, car cette combinaison
présente un risque accru de myopathie.
Résines
Effets sur les fractions lipoprotéiques
C-LDL
C-HDL
↓ 15 à 30 %
↑3à5%
Triglycérides*
Variable
* L’effet des résines sur la triglycéridémie est
variable et dépend de la triglycéridémie basale.
Noms et posologie quotidienne
Cholestyramine (QuestranMD)
Colestipol (Colestid )
MD
Colésévalam (LodalisMD)
4 à 24 g
5 à 30 mg
625 mg
Combinaison : 4 à 6 comprimés/jour.
MAX. : 3 comprimés 2X/jour ou 6 en 1 dose.
Monothérapie : MAX. : 6 comprimés/jour.
40
Les résines diminuent le C-LDL, mais
peuvent cependant augmenter les TG.
Elles
sont
souvent
mal
tolérées
(troubles
digestifs)
et
présentent
plusieurs interactions médicamenteuses
potentielles. Elles sont donc à éviter
chez les patients polymédicamentés, y
compris la warfarine, les remplacements
thyroïdiens et les contraceptifs oraux.
Le colésévalam est mieux toléré. Il
améliorerait légèrement l’hémoglobine
glyquée dans les études (effet préventif
sur le diabète?).
Les résines autres que le colésévalam ont
été prouvées sécuritaires en grossesse,
lors de l’allaitement et chez les enfants
(pas d’étude avec le colésévalam).