Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia

Víctor Manuel Lucigniani Ariza
Estudiante Postgrado
Anestesiología y Reanimación

 2004 : U.S. personas mayores de 65 años eran 36,3 millones,
correspondientes al 12,4% de la población.
 2030: Se estima que serán 71,5 millones, correspondientes
al 20% de la población.

Hines, Marshall, Stoelting´s Anesthesia and Coexisting Disease, 5th ed. Cap. 25;
Geriatric Disorders.

http://www.dane.gov.co/files/comunicados/Dia_mundial_poblacion.pdf

 20% de los procedimientos en U.S. (2000) se realizaron en
adultos mayores.
 50% de las personas mayores de 65 años requerirán un
procedimiento quirúrgico.

Miller´s Anesthesia, 6th ed, cap 62, Anestesia en ancianos, p. 2436.

El tratamiento anestésico óptimo de los pacientes
geriátricos depende de la comprensión de los cambios
normales en la fisiología, anatomía y respuesta a los agentes
farmacológicos que acompañan al envejecimiento.


 Fisiología del Envejecimiento y
Repercusiones en la Farmacología.

 Evaluación Preoperatoria.

 Cuidados Intraoperatorios.

 Complicaciones Postoperatorias.

EDAD CRONOLOGICA

VS

EDAD FISIOLOGICA

El proceso de envejecimiento tiene una gran variabilidad
interindividual y depende en gran medida de factores
ambientales, culturales y personales.

 Masa cerebral es 20% menor en pacientes mayores de 80
años comparada con adultos jóvenes.

 Porcentaje del volumen intracraneal disminuye del 92 al
82%, con aumento compensatorio del LCR.

 Aumento de la pérdida neuronal, principalmente las más
activas metabólicamente. Disminución del 30-50% de la
población neuronal de corteza cerebral, cerebelar, tálamo,
locus ceruleus y ganglios basales.

Barash, Clinical Anesthesia, 4th ed; Cap. 45; Anesthesia for the Geriatric Patient

 Disminución de la síntesis de neurotransmisores como
dopamina, con atenuación de la respuesta compensadora
en la expresión de Rc.

 Disminución del FSC. 20-30% en la sustancia gris
comparada con adultos jóvenes, relacionada directamente
con la reducción de tejido neuronal.

 Conserva autorregulación en respuesta a alteraciones de la
TA.


 Disfunción de función cognitiva moderada pero variable,
afectación de la memoria a corto plazo, del tiempo de
respuesta visual y auditivo.


 Disminución del índice cardiaco durante la actividad física
relacionado con la reducción en la demanda asociado a la
atrofia muscular y a la pérdida tisular de los órganos que
generaban mayor demanda metabólica.

 Ante situaciones de estrés o ejercicio responde inicialmente
con aumento modesto de la Fc y luego con aumento del
volumen ventricular de fin de diástole.

 Disminución de la respuesta inotrópica y cronotrópica al
estímulo adrenérgico y a los B-agonistas: limita FC máxima.


 Reducción de la distensibilidad arterial produce aumento
de la poscarga, elevación de la presión arterial sistólica e
hipertrofia ventricular izquierda.

 Disfunción Diastólica.

 Fibrosis del sistema de conducción y pérdida de células
nodales SA incrementan incidencia de arritmias.

 Repercusiones en el manejo anestésico.


 Incapacidad de las miofibrillas para regresar rápida o
completamente a su longitud de reposo durante la
diástole, el ventrículo no puede recibir sangre a baja
presión y el llenado ventricular es lento o incompleto a
menos que la presión de la aurícula alcance la presión
de llenado del ventrículo.

 Falla Cardiaca Diastólica: Signos clínicos de ICC +
FEVI conservada.

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

 Atrofia del tejido adrenal, la secreción de cortisol
disminuye 15% a los 80 años.

 Aumento de niveles de catecolaminas circulantes, con
disminución de la respuesta.

 La respuesta barorrefleja, al frío y la que acompaña los
cambios posturales con de lento inicio, de menor magnitud
y menos efectivas.

 Repercusiones en el manejo anestésico.

 Disminución de la capacidad de vasoconstricción refleja .

 La respuesta de escalofríos se desencadena a una menor
temperatura (36,1 vs. 35,2 ºC).

 Mayor atenuación de la respuesta termorreguladora
desencadenada con la anestesia.

 Hemorragia, disminución de la función inmune, IAM
perioperatorio, infección.

Lien C, Thermorregulation in the elderly, Syllabus on Geriatric Anesthesiology; p 20-21

 Pérdida de recuperación elástica del parénquima pulmonar (elastina –
colágeno), alteración en producción de surfactante.
 Reducción de la superficie alveolar.
 Tendencia a colapso precoz de vías respiratorias pequeñas durante la
espiración.

Aumento del espacio muerto anatómico

Disminución de la capacidad de difusión

Aumento de la capacidad de cierre


 Volumen al que las vías respiratorias declives de pequeño
calibre se empiezan a cerrar.
 En adultos jóvenes es inferior a la CRF.
 A los 45 años son iguales en posición supina y a los 66 años
en bipedestación.
 Desajuste ventilación /perfusión con disminución de la
oxigenación arterial.


 Disminución de la expansibilidad torácica.

 Alteración de las respuestas ventilatorias a la hipoxia, a la
hipercapnia y al estrés mecánico.

 Pérdida generalizada del tono muscular: mayor incidencia
de trastornos respiratorios asociados al sueño, tos menos
efectiva.

 Atenuación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.


 Masa renal puede disminuir hasta 30% a los 80 años,
principalmente en la corteza renal y se relaciona con
pérdida de glomérulos funcionantes.

 Disminución del flujo sanguíneo renal.

 Disminución de la depuración de creatinina, aún con
valores de creatinina sérica aparentemente normales.


 Alteraciones del control electrolítico, disminuye capacidad
para retener sodio.

 Alteración de la capacidad de concentrar y diluir la orina.

 Disminución de la respuesta a la aldosterona y a la ADH.


 Disminución de la masa del hígado (40% a los 80
años) y del flujo sanguíneo hepático.

 Elevación del pH gástrico y retardo del vaciamiento
gástrico.


 Reducción de la masa muscular.

 Engrosamiento de la unión neuromuscular.

 Atrofia de la piel con mayor susceptibilidad a los traumas.

 Osificación de cartílagos y limitación de arcos articulares.


Unión a Proteínas Plasmáticas

Composición Corporal

Metabolismo de los Fármacos

Farmacodinamia


 Proteína de unión para fármacos ácidos es la albúmina, y
para los básicos la glucoproteína ácida 1.

 Niveles circulantes de albúmina disminuyen, y los de
glucoproteína ácida aumentan.

 Afectada por administración de otros medicamentos.


 Disminución de la masa magra corporal, aumento de la
grasa y disminución del agua corporal total.

 ACT: Reducción del compartimiento central y aumento de
concentraciones plasmáticas luego de administración de un
bolo de un fármaco.

 Aumento de la grasa corporal aumentaría el volumen de
distribución originando prolongación del efecto clínico de
algunos medicamentos (lipofílicos).

Perioperative drug therapy in elederly patients; Rivera F; Anesthesiology 2009; 110: 1176 – 81.

 Con el envejecimiento se presenta alteración variable de las
depuraciones renal y hepática.

 Dependerá de los fármacos utilizados y de la vía de eliminación de
éstos.

 A nivel hepático principalmente los metabolizados mediante
reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis).

 La depuración de creatinina se relaciona directamente con la edad.


 Respuesta clínica puede ser resultado de alteraciones en la
sensibilidad de los órganos destinatarios.

 Dependerá de las propiedades físicas de la sustancia y de
las alteraciones en el número o sensibilidad de los Rc.

 Suele necesitarse menos medicación para obtener el efecto
clínico deseado y el resultado puede ser prolongado.


 CAM disminuye 0,6% por cada año por encima de los
40.


 Tiopental.
- Sensibilidad cerebral no varía.
- Reducción del volumen de distribución inicial: Disminuye dosis
requerida.

 Etomidato.
- Reducción del aclaramiento y del volumen de distribución inicial, con
disminución de la dosis requerida.

 Propofol.
- Sensibilidad cerebral aumenta y aclaramiento disminuye.
- Aumento del 30-50% de sensibilidad en el anciano.


 Fentanil.
- Disminución de los requerimientos (50%) .
- Relacionado más con aumento de la sensibilidad que con alteraciones
significativas en la farmacocinética.

 Remifentanil.
- Aumento de la sensibilidad cerebral.
- Disminución del volumen del compartimiento central y del aclaramiento
(30% ).

 Morfina.
- Disminución del volumen de distribución (50%) y del aclaramiento.
- Disminución de eliminación de metabolitos activos por vía renal.


 Prolongación del inicio de acción, por disminución del FS muscular .

 Afectación según vía de eliminación de cada uno, con menos influencia
en aquellos dependientes de la degradación de Hoffman (cisatracurio).

 Índice de recuperación se puede prolongar hasta 200% en algunos.

 No significancia clínica en prolongación de la acción de la Sch.

 Gran importancia el monitoreo de la RNM evitando relajación residual.


 Anestesia Subaracnoidea:
- Disminución del flujo sanguíneo (Menor absorción).
- Menor volumen de LCR y con mayor densidad (Mayor concentración).
- Lordosis lumbar y cifosis dorsal (Difusión cefálica).

Niveles más altos.
Inicio de acción más corto.
Duración más prolongada.

Dosis Menores en Anestesia Peridural.


 Pacientes mayores de 80 años la mortalidad a 30 días
8%, 20% tienen al menos 1 complicación.
Edad

Clasificación ASA

Albúmina Plasmática

Cirugía de Urgencia

Tipo de Procedimiento

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for long-term
prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

 Factor de riesgo independiente para mortalidad
postoperatoria.

 Por cada año por encima de los 70 años aumenta 10%
la mortalidad a 30 días.

Story D, Postoperative complications in elderly patients and their significance for
long-term prognosis; Curr Op Anest, 2008, 21: 375 - 79

 Como indicador de comorbilidad subyacente.

 Por encima de ASA 1 y 2 la mortalidad a 30 días de
duplica por cada nivel por encima.


 Como marcador de enfermedad crónica y/o
desnutrición.

 Mortalidad del 17% a los 30 días de los pacientes con
valores de albúmina plasmática menores de 3,0 gr/dl
(OR 2,2).


 Elevado índice de sospecha de enfermedades asociadas
habitualmente al envejecimiento. (Mayores de 65 años
tienen 3,5 enfermedades subyacentes).

 Valorar grado de reserva funcional de los sistemas
orgánicos específicos y PERTINENTES.

 Siempre individualizar el caso.


Consentimiento Informado

Estado Cognitivo

Inmovilidad

Estado Nutricional

Dolor Crónico


 Individualizar el caso.

 Cirugía de bajo riesgo: “Pruebas deben ser ordenadas
sólo cuando la historia o algún hallazgo al examen
físico indiquen la necesidad de realizarla”.

Roy R, What´s new on geriatric anesthesia, ASA, 2006, p 145.

 Preoxigenación adecuada.

 Anestesia General vs. Anestesia Regional
- Individualizar el caso.
- Ajustado a las comorbilidades y al procedimiento.

 Prevención activa de la hipotermia.

 Ajustar dosis de medicamentos.

 Monitoreo según protocolos estándar.


 Predictores de mortalidad:

Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Insuficiencia Renal Aguda

Ingreso no previsto a UCI


 Mortalidad a 30 días del 20% de los pacientes que
desarrollan SRIS.

 Tres veces más riesgo.

 Debido a efectos de la anestesia, la cirugía o infección.


 Aumento >20% de Creatinina prequirúrgica.

 Mortalidad a 30 días del 16% .


 Mortalidad 42% comparado con 21% en los pacientes
con ingreso planeado a UCI.

 Mayor predictor fue la necesidad se soporte vasopresor
en las primeras 24 horas (OR 4,3).


 Pacientes >65 años sometidos a Cx General:
- Atelectasia 17%
- Bronquitis Aguda 12%
- Neumonía 10%
- Insuficiencia Cardiaca 6%
- IAM 6%
- Signos neurológicos focales 1%

 Relacionados con los factores de riesgo ya expuestos.


 Alteración de la memoria y la concentración detectada en la evaluación
neuropsicológica.

 Sin diferencias significativas entre A. General vs. A. Regional (14,3% vs.
13,9%).

 Difícil diferenciar del déficit previo.

 >60 años 25% a la semana, 10% a los 3 meses.

Levine W, Anesthesia for de Elderly: selected topics; Curr Opi Anest, 2008; 19: 320-24

 Independiente de la disfunción cognitiva postoperatoria.

 10 – 15% de pacientes ancianos.

-Alteración de la conciencia.
-Cambios cognitivos o alteraciones perceptivas.
-Inicio rápido (horas a días) y curso fluctuante a lo largo del día.
-Signos de enfermedad médica causal o de intoxicación/abstinencia de alguna
sustancia.


 El manejo anestésico adecuado del paciente geriátrico se basa en
el conocimiento de los cambios fisiológicos que acompañan al
envejecimiento, así como de sus repercusiones en homeostasis
corporal.

 La valoración preanestésica debe incluir el reconocimiento de
enfermedades subyacentes y la evaluación de la reserva funcional
de cada individuo.

 Las enfermedades concurrentes preoperatorias afectan en mayor
medida el pronóstico postoperatorio que el manejo anestésico,
por lo que se debe centrar la atención en su adecuada evaluación
y optimización.

Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia

Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia

Similar a Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia (20)

Más de drlucigniani

Más de drlucigniani (7)

Último

Último (20)

Fisiología del Envejecimiento y Repercusiones en la Anestesia