1. DR. JESSER MARTÍN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE DE GINECOOBSTETRICIA
Revisión sistemática sobre aspectos técnicos en la operación cesárea

2. Introducción
 Cada minuto aproximadamente se están
iniciando 2 cesáreas en Estados Unidos.(1)
Estudios realizados en el 2011 en Estados
Unidos, Reino Unido y China reportan tasas entre
30 y 35%.
 En 1999 se reportó en Latinoamérica un rango
de 1.6% en hospitales haitianos hasta del 40% en
Chile y cerca del 50% en la mayoría de los
hospitales privados mientras que en el este y
oeste de África se reportó del 0.3% (Nigeria) al
10% (Kenya).

3. Introducción
 Existen muchas formas posibles de realizar
una cesárea y las técnicas operativas varían
enormemente dependiendo de varios
factores incluyendo la situación clínica y las
preferencias del cirujano. Es importante que
quienes realizamos este procedimiento
usemos las técnicas más efectivas y seguras.
(2)

4. Introducción
 La Cesárea es la intervención quirúrgica que
tiene por objetivo extraer al feto vivo o
muerto a través de laparotomía e incisión de
la pared uterina, después de que el embarazo
ha llegado a las 27 semanas. (4)

5. Limpieza de la piel
 Hay insuficiente investigación sobre los
efectos de los antisépticos preoperatorios
como para apoyar o refutar el uso de los
mismos, sin embargo el uso de una solución
con yodo (mejor que una salina) se considera
razonable pero, se requieren más estudios
para realizar conclusiones.

6. Campos adhesivos
 El uso de los campos adhesivos se ha
analizado solamente en 2 estudios (Cordz
1989 yWard 2001) los cuales incluyeron 1943
mujeres sin reportarse beneficios para la
prevención de infección de herida quirúrgica.
Por lo que se concluye que los campos
adhesivos no brindan beneficio para la
prevención de infección de herida
(Recomendación tipo D) (1).

7. Incisión en pared abdominal
 En general las incisiones transversas son más
recomendadas porque se asocian con menos
dolor postoperatorio y son más cosméticas en
comparación con las verticales. (Recomendación
B). Con los resultados encontrados en los
estudios comentados se concluye que la incisión
de Joel Cohen tiene ventajas sobre la
Pfannenstiel. Se reporta menor incidencia de
fiebre, dolor, requerimientos analgésicos y
pérdida sanguínea.

8. Incisión en pared abdominal
 Pese a esto los autores refieren que es de
tomarse en cuenta que aunque la diferencia
de pérdida sanguínea reportada (menos de
100 ml) que favorece a la Joel-Cohen no
resultaría importante para una mujer sin
anemia sí podría serlo para una que sí la
tenga. Lo mismo resulta con la diferencia
entre el tiempo quirúrgico y la obtención del
recién nacido.

9. Cambio de instrumentos para
la incisión.
 El cambio a un segundo bisturí vs no hacerlo
no ha sido evaluado en ningún estudio o
literatura de obstetricia. Se encontró
solamente un estudio de cirugía general
(Hasselgren 1984) (n= 277) en el cual no se
encuentra ningún beneficio al realizarlo y
concluye que el uso de un solo bisturí es
adecuado durante todo el procedimiento
quirúrgico (Recomendación D).

10. Cambio de instrumentos para
la incisión.
 Un estudio experimental (Jacobs 1974) mostró
que el bisturí permanece estéril después del
corte de la piel (Nivel de evidencia 3).
 Dos estudios de cirugía general compararon el
incidir la piel utilizando bisturí con
electrocauterio ( Jonson 1990 y Pearlman 1991)
sin detectarse diferencias en complicaciones de
herida, sin embargo el tiempo requerido para la
incisión y la pérdida sanguínea por la misma fue
menor con el electrocauterio (Nivel de evidencia
1b). (1)

11. Incisión del tejido celular
subcutáneo
La mayoría de los obstétras utilizan el bisturí lo
menos posible incidiendo las capas por
avulsión para evitar el daño a los tejidos y a
los vasos epigástricos inferiores.
Entrar por avulsión se ha asociado con tiempos
quirúrgicos más cortos y menor sangrado.
(Recomendación tipo I). (1)

12. Incisión de la fascia
 La mayoría de los expertos recomiendan una
incisión transversa realizada con el bisturí y
extenderla posteriormente con tijera.
Algunos la realizan acompañándose de
disección digital.(1)

13. Corte de los músculos rectos
 No hay diferencia en cuanto a morbilidad
postoperatoria, extracción del recién nacido o
dolor postoperatorio mostrando incluso en uno
de ellos una evaluación de la fuerza muscular 3
meses posterior a la cirugía sin encontrar
diferencias significativas entre Pfannenstiel y
Maylard aunque con una ligera tendencia a una
mejoría en la Pfannenstiel por lo que se concluye
que el corte de los músculos probablemente no
sea necesaria. (Nivel de evidencia D). (9).

14. Descenso de la vejiga y
disección del peritoneo
vesicouterino
 Se asocia con un aumento del tiempo quirúrgico (40 vs 35
minutos , P=0.004 y mayor cambio en los niveles de hemoglobina
(1 vs 0.5 gr/dl , P= 0.009), así mismo con microhematuria
postoperatoria (47% vs 21% P <0.01) y mayor cantidad de
analgesia (55% vs 26%; P= 0.06) a los 2 días después de la
cesárea. ** Sólo se encontró una fiebre postoperatoria en ambos
grupos.
 ** No se evaluaron efectos a largo plazo (adherencias, función
vesical, fertilidad).
 **Dados éstos resultados el no descender la vejiga podría
justificarse. (Nivel de evidencia D).

15. Incisión en el útero
 La incisión transversa en el segmento uterino
bajo se recomienda por la mayoría de los
expertos y en dos estudios encontrados de casos
y controles (LaoTT 1993 y Schutterman 1983) .
 • Algunos expertos realizan la incisión vertical
clásica o la vertical baja si el segmento uterino no
está lo suficientemente alargado para permitir
una incisión transversa, por ejemplo en
embarazos menores a 28 SDG y en presencia de
miomas que dificulten la realización de una
transversa. (Nivel de evidencia B).

16. Expansión de la incisión
uterina
 Por avulsión o con tijeras: Fue evaluada en 2 estudios (1) ( Rodríguez
1994 y Magann 2002).
 • El primero comparó 147 incisiones con tijera vs 139 por avulsión.
 • La incidencia de extensión involuntaria fue de 14% vs 12%; P=0.61
 • Niveles de hemoglobina postparto: (9.9 vs 10.3 g/dl P=0.12) (similares).
 • No se reportaron complicaciones serias.
 • Magann 2002: 470 con tijera vs 475 por avulsión.
 • Las expansiones hechas con tijera se asociaron con un aumento en la
pérdida sanguínea de 888 vs 843 ml; P= 0.001
 • Cambios en el hematocrito (6.1% vs 5.5%; P= 0.003)
 • Incidencia de hemorragia postparto (13% vs 9%, RR 1.23, IC 95% 1.47-
1.86).

17. Uso de fórceps
 Éste aspecto es evaluado solamente en 1 estudio
donde se compara el uso del vacum, fórceps y la
extracción manual de la cabeza (Nivel de
evidencia 1) sin encontrarse diferencia entre los
grupos en cuanto a incidencia de extensión de la
histerotomía, pérdida sanguínea materna o
daños al neonato (44 mujeres incluidas), la única
diferencia fue en el grupo de las mujeres en las
que se usó vacuum las cuales reportaron menor
dolor.

18. Antibióticos profilácticos
 Se encuentra beneficios tanto en cesáreas electivas como en no
electivas.
 ** Disminución en la incidencia de fiebre (RR 0.45, IC 95% 0.39 a
0.52), endometritis (RR 0.39 IC 95% ,0.34 a 0.43), infección de
herida quirúrgica ( RR 0.41, IC 95% 0.35 a 0.48), infección del
tracto urinario (RR 0.54, IC 95% 0.46 a 0.64) .
 ** Éstos resultados justifican la recomendación de antibióticos
profilácticos en mujeres con cesárea electiva o no electiva.
(Recomendación A)
 ** No hubo diferencias en usar múltiples dosis de antibióticos
comparado con el uso de una sola dosis (OR 0.92, IC 95% 0.70 a
1.23).
 ** No hubo diferencia entre el uso de cefalosporina de 1ª
generación vs una de 2ª o 3ª. (OR 1.21, IC 95% 0.97%-1.51) (Nivel
de evidencia 1ª).

19. Prevención de la atonía
uterina
 En la revisión de 5 estudios en los que comparan el uso de
diferentes uterotónicos (oxitocina, oxitocina vs
ergometrina, misoprostol y prostaglandina F2 alfa)
encontrando que el resto de los uterotónicos no son tan
efectivos como una dosis de 5UI IV de oxitocina.
 Sin embargo se mencionan otros dos estudios (Boucher
1998 y Dansereau 1999) en el que se compara la
administración de 100 microgramos de carbetocina con una
infusión de 8 a 16 horas de oxitocina para la prevención de
atonía uterina incluyendose 713 mujeres afirmando por el
RCOG que, con el uso de carbetocina se ha reportado
mayor efectividad para la prevención de la atonía uterina y
menores requerimientos adicionales de uterotónicos.
(Recomendación C).

20. Alumbramiento
Se encontraron 6 estudios que compararon el alumbramiento manual con el
dirigido incluyendose un total de 1700 mujeres. De éstos la última
revisión Cochrane incluye 3 estudios con 224 mujeres (14).
Berghella 2005 realiza con éstos un meta-análisis encontrándose una
reducción significativa de endometritis postparto para el alumbramiento
espontáneo (OR 0.62, IC 95%, 0.48-0.80) incluyendose 1699 mujeres
para éste estudio.
No se encontró relación o disminución de infección de herida quirúrgica
asociada.
Se menciona que hubo menos transfusión feto-materna.
Se presume que las bacterias del segmento uterino bajo al momento de
hacer la incisión podría contaminar la mano dominante del cirujano y
por lo tanto al realizar el alumbramiento manual se podría contaminar la
cavidad, sin embargo, se encontró un estudio (Atkinson 1996) el cual
evalúa el cambio del guante antes del alumbramiento manual de la
placenta sin arrojar resultados significativos en cuanto a cambios en la
incidencia de endometritis.

21. Exteriorización del útero
 Se analizó la revisión Cochrane (15) para éste aspecto la
cual incluyó los 6 estudios que al momento la analizan
incluyendo 1221 mujeres.
 ** El único resultado significativo encontrado fue que la
exteriorización uterina para la reparación se asoció con una
disminución en la presencia de fiebre por más de 3 días (OR
0.41 IC 95% 0.17 a 0.97), sin embargo los estudios incluidos
fueron pequeños como para recomendar realizarla.
(Recomendación C).
 ** Un estudio (Edie-Osagie 1998) asocia la exteriorización
con mayor dolor postoperatorio al realizar un cuestionario a
las 6 semanas de la cirugía. (Evidencia 1b)

22. Cierre de la incisión
uterina
 La efectividad y seguridad del cierre en un
solo plano permanece incierta por lo que
excepto para un contexto de investigación la
incisión uterina deberá cerrarse en dos planos
ya que no se han encontrado ventajas o
desventajas excepto un tiempo quirúrgico
más corto con un solo plano. (B).

23. Cierre del peritoneo
 Ni el peritoneo visceral ni el parietal deben ser
suturados. Así se reduce el tiempo quirúrgico y la
cantidad de analgesia postoperatoria.
 No hay diferencia entre la formación de
adherencias post operatorias al comparar el
cierre o no del peritoneo.
 Se ha encontrado menor riesgo de dehiscencia y
abscesos de la histerorrafia en las pacientes a
quienes no se sutura el peritoneo vesicouterino.

24. Reaproximación de los
músculos rectos
 La mayoría de los obstetras están de acuerdo
que los músculos encuentran su localización
anatómica por sí mismos y que el suturarlos
puede causas dolor innecesario cuando la mujer
comienza a moverse posterior a la cirugía
(Recomendación tipo I), sin embargo se encontró
un meta-análisis de cirugía general para
incisiones medias (Weiland 1998) en el que se
compara el cierre de éstos músculos con no
hacerlo encontrando menos incidencia de
hernias y dehiscencia. (12).

25. Cierre del tejido celular
subcutáneo y aponeurosis
 Se encontró una disminución en el riesgo de
hematoma o seroma asociado al cierre del
tejido celular subcutáneo RR 0.52 IC 95%
0.33-0.82 (Significativo) al igual que el riesgo
de complicaciones de la herida (agrupados
hematoma, serosa y dehiscencia) con un RR
de 0.68 IC 95% 0.52- 0.88 . Todo lo antes
mencionado en las pacientes con más de 2
cm de espesor del tejido adiposo.

26. Cierre de la piel
 La cesárea se considera un procedimiento limpio-
contaminado con un riesgo relativamente alto de
infección quirúrgica por lo que según la literatura de
cirugía general se sugiere evitar la realización de
suturas continuas como el subdérmico. En contraste
con un cierre interrumpido (con grapas o sutura) la
sutura contínua tiene el inconveniente de necesitar
dehiscencia de toda su extensión en caso de
infección o colección por lo que no hay evidencia
concluyente acerca de cuál es la mejor técnica de
cierre para la piel después de la cesárea.

27. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES PARA LA
PRÁCTICA

31. Literatura analizada
1)BerghellaV., Baxter J, Suneet P. Evidence-based surgery for caesarean delivery. Am J Obstet Gynecol
20005; 193, 1607-17.
2) Hofmeyr GJ, Mathai M.Techniques for caesarean section (Protocol). Cochrane Database Syst Rev
2004.
3) Karchmer K., Fernandez del Castillo S. Obstetricia y medicina perinatal. COMEGO. 2006.Tomo 1,
575-580, 587-594.
4)Tapia R. Pérez G., Lineamiento técnico para la indicación y práctica de la operación cesárea.
CONAMEDVer. 2000.
5) Félix B., Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Edit. Mc Graw Hill 2006; 365-390.
6) Zlatan F. KurjanA.The Misgav Ladach method-a step forward in operative technique in obstetrics. J
Perinat. Med. 31 (2003) 395-398.
7) Campero L. Hernández B. Leyva A. Salud Pública de México, 2007;Vol. 49, No. 2, 118-125.
30
8) Edwards PS, LippA., Holmes A., Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound
infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2007.
9) Mathai M, Hofmeyr GJ., Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst
Rev 2007.

32. Literatura analizada
10) Dodd JM, Anderson ER, Gates S., Surgical techniques involving the uterus at the time of caesarean
section (Protocol), Cochrane Database Syst Rev 2007.
11)Wilkinson, C, Enkin MW., Absorbable staples for uterine incision at caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2007.
12) RCOG Press, Caesarean section Clinical Guideline, RCOG, Abril 2004.
13) Hopkins L, Smaill F., Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for caesarean section.Cochrane
Database Syst Rev 1999.
14) Wilkinson C. Enkin MW., Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst
Rev 3, 2007.
15) Jacobs J. Hofmeyr GJ., Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at
caesarean section. Cochrane Database of sys Rev 3, 2007.
16) Enkin, MW,Wilkinson C., Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at
caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2007.
17) Bamigboye AA., Hofmeyr GJ., Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 3, 2007.
18) Anderson ER, Gates S.Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean
section. Cochrane Database Syst Rev 2004.
19) Gates S,Anderson ER.Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 3, 2005.
20)Alderice F, McKenna D.Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 3, 2007