Este documento presenta las actualizaciones al programa de control de la tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Occidente. Se actualiza el esquema de tratamiento primario para casos nuevos y antes tratados, el cual ahora consiste en 2HRZE/4H3R3 de 6 meses de duración. También se establecen nuevos criterios para el diagnóstico, seguimiento y manejo de casos de tuberculosis resistente a medicamentos.

1. PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
MARZO 2014
E.T .T SSMOC.
E.U. Elizabeth Deneken
Dr. Julio Acosta
11 de Marzo 2014

2. Tratamiento de la TuberculosisTratamiento de la Tuberculosis
Actualización Norma TécnicaActualización Norma Técnica
TuberculosisTuberculosis

3. Diagnóstico de TBC
Síntomas Generales
• Fiebre, diaforesis
nocturna
• CEG, Cefalea,
adinamia
Síntomas Respiratorios
• Tos, expectoración, hemoptisis
•Disnea
•Dolor torácico

4. Diagnóstico de TBC pulmonar
Diagnóstico diferencial
 Neumonía
 Cáncer pulmonar
 Linfoma
 EPD
 TEP

5. Características delCaracterísticas del
Tratamiento de TBCTratamiento de TBC
 Ambulatorio: en la Atención Primaria (APS)
 Supervisado (DOTS): personal de salud capacitado en detección
de RAM y rescate de inasistencias y abandonos
 Gratuito
 Terapia normada: con fármacos asociados para evitar el fracaso
por resistencia bacteriológica
1.-Fase inicial diaria (intensa) que salva la vida
2.-Fase de continuación intermitente y prolongada que evita la
recaída

6. Fármacos antituberculosos
1.-Isoniazida 2.-Rifampicina 3.-Pirazinamida
4.-Etambutol 5.-Estreptomicina
100 mg 150 mg 500 mg
200 mg 1000 mg

7. Tipos de actividad de los fármacos
contra la TBC
Bactericidas:
Actúan sobre bacilos en rápida duplicación
SM, HIN
Esterilizantes:
Actúan sobre bacilos en lenta duplicación
Eliminan bacilos persistentes
RIF, Z
Bacteriostáticas:
Inhiben el crecimiento
EMB

8. Dosis de los fármacos
antituberculosos
Fármacos Dosis Diaria Dosis
Bisemanal
Presentación
SM < 50 años
> 50 años
0.75 gr.
0.5gr.
1gr. Frascos 1 gr.
HIN 5 mg/kg 15 mg/kg Comp. 100mg.
Z 25-30 mg/kg 50 mg/kg Comp. 500mg.
RIF 10 mg/kg 10 mg/kg Cápsula
150mg.
EMB 25 mg/kg 50mg/kg Gragea 200mg.

9. Tratamiento Primario de
Tuberculosis (VT)
DROGAS FASE DIARIA FASE BISEMANAL
mg 50 dosis, 2 meses 32 dosis, 4 meses
(10 semanas) (16 semanas)
40-70 Kg
ISONIAZIDA 300 800
RIFAMPICINA 600 600
PIRAZINAMIDA 1500
ETAMBUTOL 1200
Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso
TBC Pulmonar o Extra-pulmonar con
Bacteriología Positiva ó severidad

10. Los fármacos durante terapia
de TBC
Diario
Bisemanal

11. Nuevo tratamiento Primario de Tuberculosis
(VT y AT no fracaso): Próxima norma
Enfermos < 40 Kg o > 70Kg : ajustar dosis por Kg de peso
Todo tipo de Tuberculosis
FÁRMACO
(mg)
FASE DIARIA
50 dosis
(2 meses-10
semanas)
FASE
TRISEMANAL
48 dosis
(4 meses-16
semanas)
HIN 300 600
RIF 600 600
Z 1.500
EMB 800
10 mg/Kg

12. Esquema secundario de tuberculosis (AT)
DROGAS FASE DIARIA I FASE DIARIA II FASE BISEMANAL
mg 25 dosis, 1 mes 25 dosis, 1 mes 56 DOSIS
(5 semanas) (5 semanas) 7 MESES
ISONIAZIDA 300 300 800
RIFAMPICINA 600 600 600
PIRAZINAMIDA 1500 1500
ETAMBUTOL 1200 1200 2400
ESTREPTOMICINA 0,75
TBC en enfermos antes tratados (recaídas y abandonos)
( segundo episodio de TB con confirmación bacteriológica)

13. Terapia tuberculosis con dosis fijas
combinadas
Objetivos
Mejorar adherencia a terapia
Prevenir fármaco-resistencia

14. Terapia con dosis fijas combinadas
Fase diaria:
4 comprimidos DFC1
X 50 dosis
Fase intermitente:
4 comprimidos DFC2 +
2 comprimidos de H
X 32 dosis

15. Esquema de fármacos de dosis fijas
combinadas para tuberculosis (VT)
Fase Contenido del comprimido
(mg)
Número de
comprimidos
Dosis
Diaria
Rifampicina 150
Isoniacida 75
Pirazinamida 400
Etambutol 275
4 50 dosis
Triseman
al
Rifampicina150
Isoniacida 150
4 48 dosis

16. Control del tratamiento
 Control habitual con BK mensual:
-BK puede ser negativa entre los 2-60 días.
-BK 80% negativa antes de 2 meses
-BK 100% negativa antes del 4º mes
 Mejoría de síntomas: 7-30 días
 Resolución Rx tórax lenta y secuelas

17. BK D(+) 4º mes: eventual Fracaso
Inicio
Terapia
1er
mes 2º 3º 4º 5º 6º
BK D o
C(+)
+++ + - +
BK D o
C(+)
++ ++ ++ +
Peso:
RX:
No aumenta
No mejora
 ¿Se administraron los fármacos mediante DOTS?
 ¿Toleró adecuadamente el tratamiento? ¿vómitos? ¿diarrea?
 Repetir BK-Cultivo de Koch y Estudio de Sensibilidad
 Derivar a especialista de referencia: gene xpert
 Mantener terapia mientras se espera Cultivo de Koch ó gene xpert.

18. Aplicar al inicio de terapia de TBC el
Score de riesgo de abandono
 Alcoholismo: 10 puntos
 Sin previsión: 15 puntos
 Vive solo: 20 puntos
 Drogadicción: 25 puntos
 Abandonos anteriores: 35 puntos
– Alto riesgo: ≥ 45 puntos
– Mediano: 25-44 puntos
– Bajo riesgo: < 25 puntos
Otros factores:
Extranjeros
Patologías crónicas
VIH
Pobreza
Acceso a salud
Residencia

19. Conducta al rescatar un abandono de
tratamiento de la tuberculosis
 Conseguir pautas previas de terapia
 Analizar las causas de abandono para evitar que se repita
 Intervenir las causas de abandono
 Perfil de asistente social
 No notificar ya que no es un nuevo caso
 Efectuar estudio de sensibilidad para descartar MDR ó
resistencia a fármacos individuales

20. Conducta al rescatar un abandono
de tratamiento de la tuberculosis
 Seleccionar la terapia:
1) Abandono recuperado tiene BK D (+)
Reiniciar terapia de AT con Esquema 2º: 2(1S)HRZE/7H2R2E2
2) Abandono recuperado tiene BK D (-)
Abandono < 3 meses: completar las dosis que faltan de su
esquema intermitente si completó fase diaria (sin fase diaria
completa se debe reiniciar la fase diaria)
Abandono > 3 meses: seguimiento con BK y Cultivo de Koch
si ha cumplido previamente con la fase diaria completa (sin
fase diaria completa se debe reiniciar la fase diaria)

21. Recaída de tuberculosis
Inicio
1º Trato
1º mes 2º 3º 4º 5º 6º
BK D o
C(+)
+++ + - - - - Post-alta
(días-años)
BK+
 Notificar TBC como Antes Tratado (AT)
 Usar esquema: 1SHERZ/1HERZ/7H2R2E2 (9 meses)
 Origen de la recaída:
los bacilos durmientes no se expusieron a fármacos en
forma suficientemente prolongada en el 1º tratamiento
pero son sensibles a los fármacos

22. Parámetros de éxito terapéutico:
criterios nacionales y de la OMSResultados de terapia: criterios nacionales y de
la OMS
Resultado Definición META Consideraciones
Curación Negativización de Bk ó C 85% Seguimiento casos con
Diagnóstico bacteriológico
Tratamiento
completado
BK ó C+ sin bacteriología final
Fracaso BK ó C+ al 50 m <1% Incluye MDR con Bk(-)
Fallecido Evento intra-terapia <3% Por cualquier causa
Abandono Interrupción terapia≥2 m <5% ≥1 m en Chile
Traslado Derivación a otros servicios Sin conocimiento de
resultados de terapia
Éxito
terapeutico
Curación + tratamiento
completado
90% en
Chile

23. PRINCIPALES CAMBIOS EN LAS NORMAS DE
TRATAMIENTO
 Cambia el tratamiento de la segunda fase del Esquema Primario a tres veces por
semana, y suprime el esquema secundario estandarizado, modificando los
medicamentos para los enfermos AT según el Estudio de Susceptibilidad.
 Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento:
• Esquema Primario: utilizado en casos nuevos o vírgenes a tratamiento (VT) y en casos AT (ya
sean recaídas o abandonos reingresados, pero no en fracasos de tratamiento).
• Esquemas Especiales: empleados en casos VT o AT cuyo estudio de susceptibilidad arroje
resistencia a alguna droga de primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no
puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad.
• Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos demuestre resistencia a la Isoniacida y
la Rifampicina, se consideran MDR, y recibirán el Esquema Normado de Retratamiento
detallado posteriormente.

24. ESQUEMA PRIMARIO
Tanto los casos VT como los AT (recaídas y
abandonos recuperados, excluyendo los fracasos de
tratamiento), con tuberculosis pulmonar o extra
pulmonar, con o sin confirmación bacteriológica,
recibirán el Esquema Primario: 2HRZE/4H3R3, con
una duración de 6 meses.
ESQUEMA PRIMARIO
CASOS NUEVOS (VT) y ANTES TRATADOS (AT) DE TUBERCULOSIS
PULMONAR O EXTRAPULMONAR*
FÁRMACO
(mg)
FASE DIARIA
50 dosis
(2 meses-10 semanas)
FASE TRISEMANAL
48 dosis
(4 meses-16 semanas)
Isoniacida 300 600
Rifampicina 600 600
Pirazinamida 1.500
Etambutol 800
* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. En pacientes con pesos inferiores a 45 Kg. o
superiores a 65 Kg. deberán ajustarse las dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las
dosis máximas diarias o trisemanales
ESQUEMAPRIMARIO CON DOSIS FIJAS COMBINADAS *
Fase Contenido del comprimido (mg) Número de
comprimidos
Dosis
Diaria
Rifampicina 150mg, Isoniacida 75mg,
Pirazinamida 400mg y Etambutol
275mg
4 50 dosis
Trisemanal Rifampicina 150mg; Isoniacida 150mg 4 48 dosis
* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso.

25. Principales cambios
 El Esquema Primario es para VT y AT (recaídas y abandonos reingresados)
 La fase intermitente es tres veces por semana, con aumento del número
de dosis a 48.
 El Etambutol disminuye a 800mg en fase diaria
 La Isoniacida disminuye a 600mg en fase intermitente.
 Los pesos límites se modifican de 45 a 65 Kg (pesos mayores o menores
deben ajustarse)
 Se elimina el esquema para casos sin confirmación bacteriológica.
 Se elimina el uso de Estreptomicina en los casos AT
 Se elimina el Etambutol en fase intermitente en los AT

26. Modificaciones al esquema primario
 En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del segundo mes
de tratamiento, deberá continuarse con el Etambutol en la segunda fase
a dosis de 30mg/kg trisemanal, hasta que se negativice la baciloscopía o
se demuestre sensibilidad a la Isoniacida.
 En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH, enfermedad
cavitaria muy extensa o demora en la negativización de la baciloscopía en
la muestra del segundo mes de tratamiento, el médico especialista
referente del Programa podrá determinar la prolongación del tratamiento
a nueve meses.

27. Requerimientos
 Realizar estudio de susceptibilidad a fármacos a todos los casos de TB.
– Capacidad de laboratorios para logística.
 Realizar estricto seguimiento bacteriológico con BK y cultivo mensual.
 El esquema primario es de manejo de APS (capacitación permanente)
 Se requiere coordinación efectiva para evaluación por BP de
referencia del Programa para evaluar resultado de estudio de
susceptibilidad a fármacos o persistencia de BK positivas.

28. Esquemas especiales
 Usado en casos el Esquema Primario tiene que ser modificado: toxicidad o
resistencia a algún fármaco
 Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el neumólogo del
nivel secundario referente del Programa.

29. Tuberculosis resistente a terapia
La resistencia a fármacos antituberculosos es de origen cromosómico:
cepas mutantes.
La selección de cepas se debe a fallas en el
tratamiento:
1.-Esquemas inadecuados ó interrumpidos
2.-Mala adherencia y falta de supervisión de
terapia
TB multi-resistente (MDR): resistencia a H y RH y R

30. Sospecha de TB MDR
 Tratamientos previos por TB
 Contacto con enfermos resistentes
 Inmigrantes
 Infectados VIH
 Drogadictos
 Situación de calle
BK + : 3er
y 4° mes

31. Tratamiento de la TB -MDR
 La Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR) se define como aquella
que presenta resistencia simultánea a la Isoniazida y a la Rifampicina, los
dos medicamentos antituberculosos más eficaces.
 Para el tratamiento de la TB-MDR se utilizará un Esquema Normado de
Retratamiento.
 La indicación del Esquema de Retratamiento de la TB-MDR y sus
variaciones corresponde al Médico Neumólogo del Nivel Secundario y
será ratificada por el Comité MDR del Nivel Central.

32. Esquema normado de retratamiento
 Debe ser utilizado sólo en aquellos casos en los que el estudio de
susceptibilidad confirme que el paciente presenta una TB-MDR.
 Consiste en la asociación de tres fármacos de uso excepcional, no
empleados en el esquema primario: kanamicina (K), etionamida (Et) y
moxifloxacina (M), además de dos fármacos de primera línea para los
cuales existe baja probabilidad de resistencia adquirida: etambutol (E) y
pirazinamida (Z).
 Estos medicamentos se administrarán diariamente por toda la duración
del tratamiento (lunes a viernes) bajo supervisión directa del personal de
salud.

33. ESQUEMA NORMADO DE RETRATAMIENTO*
FÁRMACOS
(mg)
FASE INICIAL FASE CONTINUACION
Kanamicina 750** -
Etionamida 750 750
Moxifloxacina 400 400
Pirazinamida 1.500 1500
Etambutol 800 800
*Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. **500 mg en pacientes de más de 50 años.

34. Fases y duración
 La primera fase (KEtMEZ) deberá prolongarse hasta la negativización del
cultivo en dos muestras mensuales consecutivas.
 La segunda fase del retratamiento consistirá en la administración diaria
de moxifloxacina, etionamida, etambutol y pirazinamida (EtMEZ), en las
mismas dosis, durante por lo menos 12 meses después de negativizado el
cultivo.
 El control del tratamiento se debe realizar incluyendo una baciloscopía
con cultivo, mensualmente, hasta el final del tratamiento.

35. Modificaciones del esquema
de retratamiento
En el caso que se requieran variaciones en el Esquema Normado
de Retratamiento, se deben remitir todos los antecedentes del
paciente para ser analizados por el Comité MDR del Nivel
Central, el cual decidirá el esquema a seguir.

36. Reacciones adversas (RAM)
a fármacos contra TBC
 Definición de RAM: Efectos secundarios indeseables
 Poco frecuente una manifestación grave
 Sólo 2-3% de RAM requiere suspensión
 Difícil identificar fármaco responsable de la RAM si se administran
otros fármacos simultáneamente
 Cuadros clínicos no son específicos
 RAM son intolerancia, toxicidad, hipersensibilidad

37. Intolerancia Gástrica
 Es la más frecuente RAM (25%)
Conducta
LEVE:
1.-Administrar medicamentos con alimentos
2.-Omeprazol-Domperidona.
SEVERA:
1.-Suspender terapia + endoscopía digestiva alta + pruebas hepáticas.
2.-Reinicio progresivo( H-E-R-Z ), fraccionar en grupos de fármacos,
suspensión de un fármaco.

38. RAM más frecuentes (excluyendo
intolerancia)
SM HIN PZ R EMB
Alergia
+++
Alergia
+
Alergia +
+
Alergias:
Cutáneas, flu
Alergias:
+
Toxicidad
auditiva
1º mareos
Artralgias Trombocitopeni
a
Neuritis
óptica
Toxicidad
renal
Polineuritis Alt. Colores
Parestesias
bucales
Algodistrofia Finalmente
ceguera
Suspender
No
desensibiliza
Hepatitis
al 3º mes Hepatitis
Ictericia
Hepatitis
precoz

39. Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa
Efectos
Secundarios
Probables
Responsables
Medidas
Leves
Anorexia, nauseas,antes
de acostarse dolor
abdominal
Dolores articulares
Sensación de ardor en los pies
Orina anaranjada o roja
Rifampicina
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Administrarla en la noche
Alimentos
Aspirina o AINEs
Piridoxina 100mg/día
Tranquilizar al paciente

40. Efectos Adversos de Medicación Antituberculosa
Efectos
Secundarios
Probables
Responsables
Medidas
Importantes
Prurito o erupción cutánea
Hipoacusia
Mareos
Elevación SGOT/SGPT con
ó sin ictericia
(en ausencia de otras causas)
Vómitos, confusión
(sospechar insuficiencia
hepática aguda de origen
farmacológico)
Pérdida de agudeza visual ó
Confusión colores
(en ausencia de otras causas)
Shock, púrpura
insuficiencia renal aguda
Estreptomicina o
cualquiera si hay
reacción cutánea
La mayoría
(isoniazida,
pirazinamida y
rifampicina)
La mayoría
Etambutol
Rifampicina
Suspender medicación
Antihistamínicos en
reacción cutánea
Suspender medicación
Urgente
Pruebas hepáticas
Suspender medicación.
Urgente
pruebas hepáticas
Suspender
Suspender

41. Toxicidad Hepática
 Colestasia: bilirrubina y fosfatasas alcalinas elevadas con
transaminasas normales (R). Suspensión transitoria de todos los
fármacos si no hay gravedad de TBC.
 Hepatitis
1.- Sintomática: alza transaminasas ≥3 veces lo normal.
2.- Asintomática: aumento de 5 veces lo normal
Cuadro severo: Hospitalizar, siempre suspender terapia hasta
normalizar y reanudar sin H ni Z .
Daño Hepático: 2-3% en 50-64 años.
• a) anorexia, náuseas y vómitos
• b) Ictericia y coluria
• c) Dolor abdominal
• d) Fiebre y mialgias

42. Conducta practica para
detectar RAM
Al momento de administrar terapiaAl momento de administrar terapia::
1.-Preguntar:
prurito ó erupciones cutáneas
(petequias-exantemas)
malestar abdominal, nauseas-vómitos
parestesias-perdida de sensibilidad extremidades
Vértigos-hipoacusia
Trastornos de visión
Artralgias-mialgias-síndrome gripal

43. Conducta practica para
detectar RAM
Al momento de administrarAl momento de administrar
terapiaterapia::
2.-Examinar:
Escleras con ictericia
Piel con lesiones de grataje, petequias ó
exantemas
Signos de anemia
Fiebre por drogas
Dolor articular ó muscular
Congestión nasal y ocular

44. Reacción inmunológica cutánea a
fármacos de uso en tuberculosis
 Alergia cutánea leve (prurito): antihistamínicos
 Reacciones cutáneas persistentes, severas, intolerables:
1) suspender terapia. Uso esteroides y antihistamínicos
2) Probar cada droga por separado ( H- E- R- ZH- E- R- Z ).

45. FLUJOGRAMA DE MANEJO RAM TBC EN APS
Informar al paciente
sobre RAM
Inicio
TERAPIA TBC
Durante
TERAPIA TBC
Detección precoz de
RAM
Manejo de
RAM Atención Médica y de
Enfermería
Calificar Severidad
Suspender terapia TBC
Terapia de RAM
Derivación de paciente
RAM de menos riesgoRAM de alto riesgo
A Servicio de Urgencia
con medidas de apoyo
A Equipo Técnico de TBC
del Servicio de Salud
Auto-cuidado
Síntomas RAM
Nauseas-vómitos-dolor abdominal
Ictericia Reacciones cutáneas
Coloración escleras, piel y mucosas
Lesiones cutáneas y de mucosas
Cuestionario Pre-dosis
Reporte del Paciente
Aviso a PCTB del Servicio
de Salud
RAM de Alto riesgo:
Anafilaxia, Hepatitis, Hemorragias,
convulsiones, Obstrucción de vía aérea,
compromiso de conciencia, Hipotensión

46. Gracias.