Descripción del manejo de la sepsis y choque séptico en neonatología.

1. Dr. David Enrique Barreto García
Jefe de Urgencias Pediátricas
Hospital Juárez de México
Manejo del recién nacido en estado
de shock

2. Definición de sepsis en pediatría
 La sepsis se define como un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) en presencia, o como
resultado, de infección sospechada o confirmada.
Goldstein B; Giroir B; Randolph A; Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International Pediatric sepsis consensus conference: Definitions for
sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6: 2-8.

3. Definición
 El espectro clínico de
la sepsis comienza
cuando una infección
sistémica o una
infección localizada
producen una
afectación sistémica, y
pueden progresar
desde una sepsis a
sepsis grave, a shock
séptico y por último a

4. Infección
 Infección sospechada
o probada (por cultivo
positivo o reacción
cadena polimerasa)
causada por cualquier
patógeno o síndrome
clínico asociado a alta
probabilidad de
infección.

5. Evidencia de infección
 Hallazgos en el examen clínico
 Imagen
 Pruebas de laboratorio:
 Presencia de leucocitos en líquido normalmente estéril
 Perforación visceral
 Radiografía compatible con neumonía
 Exantema petequial o purpúrico
 Púrpura fulminante

6. Bacteremia
 Presencia de bacterias viables
en sangre.
 No se debe considerar
sinónimo de sepsis porque la
bacteriemia puede ser
transitoria y asintomática.
 Además, bacterias viables en
sangre solo se encuentran en
el 50% de los casos de sepsis
graves y shock sépticos

7. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
 Dos o mas de los siguientes criterios:
 Temperatura corporal central > 38,5°C o < 36°C (
rectal, vesical, oral o sonda central)

8. Taquicardia
 Taquicardia, definida como una elevación >2
DE (desviaciones estándar) de la media para
su edad en ausencia de estímulos
externos, medicación o estímulo doloroso.
 Elevación persistente inexplicable durante
0,5-4 horas

9. Bradicardia
 Bradicardia < percentil 10 para su edad en ausencia
de estímulo vagal, medicación beta-bloqueante o
cardiopatía congénita.
 Disminución de la frecuencia inexplicable durante más
de 0,5 horas

10. Taquipnea
 Frecuencia respiratoria > 2 DE sobre la media para la
edad, o ventilación mecánica para un proceso agudo
no relacionado con enfermedad neuromuscular o
anestesia general.

11. Leucocitosis - leucopenia
 Recuento leucocitario
elevado o disminuido
para su edad (no
secundario a
quimioterapia) ó
>10% de neutrófilos
inmaduros.

12. Concepto de sepsis
 SIRS en presencia, o
como resultado, de
infección sospechada o
confirmada.
 Los hallazgos de SIRS
no deben ser
explicados por otras
causas.

13. Sepsis grave
 SEPSIS y uno de: disfunción cardiovascular o
síndrome de distrés respiratorio agudo (PaO2/FiO2 ≤
200, infiltrado bilateral agudo, no evidencia de fallo
cardíaco izquierdo) o dos o más disfunciones del resto
de órganos

14. Shock séptico
 Sepsis y disfunción orgánica cardiovascular

15. Definición
 Se define como un Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) en la presencia o
como resultado de infección probada o
sospechada durante el primer mes de vida
extrauterina

16. Clasificación de la sepsis
 Sepsis temprana, si aparece en los primeros 3
días de vida que es debida generalmente a
microorganismos adquiridos de vía materna.
 Sepsis tardía, la cual se presenta después de los
3 días de vida extrauterina y es causada
frecuentemente por microorganismos adquiridos
después del nacimiento

17. Sepsis tardía
 Sepsis adquirida en la comunidad
 Sepsis nosocomial

18. Incidencia
 En México y otros países en vías de
desarrollo, se informan tasas de15 a 30 por cada
1000 RN con una letalidad entre 25 a 30%.

19. Etiología
 Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli
, Pseudomonas aeruginosa y Salmonella.
 De los microorganismos gram positivos, el
estreptococo del grupo B (principalmente en
Estados Unidos y Europa), Staphylococcus
aureus, estafilococos coagulasa negativo y
Listeria Monocytogenes son los más
comunmente aislados

20. Factores de riesgo
 Ruptura prematura y prolongada (más de 18
horas) de membranas
 Corioamnionitis
 Colonización del tracto genital con Estreptococo
del Grupo B
 Infección de vías urinarias
 Edad de gestación menor de 37 semanas
 Restricción en el crecimiento intrauterino
 Asfixia al nacimiento y sexo masculino, lo cual
puede estar relacionado con genes
inmunorreguladores ligados al cromosoma X

21. Signos de alarma - OMS
 Convulsiones
 Rechazo al alimento
 Dificultad respiratoria
 Hipoactividad
 Polipnea

22. Signos de sepsis neonatal
 Distermias
 Dificultad respiratoria
 Ictericia
 Apneas (con más frecuencia
en prematuros)
 Distensión abdominal
 Hepatomegalia
 Letargia
 Sangrados
 Hipoactividad
 Palidez
 Oliguria
 Cianosis
 Piel marmórea
 Crisis convulsivas
 Irritabilidad
 Esplenomegalia
 Vómito
 Diarrea
 Hipotensión arterial
 Petequias o equimosis
 Trombocitopenia
 Acidosis.

23. Diagnostico
 Sospecha clínica
 Estudios de laboratorio
 Estudios de imagen
 Estudios especiales
 Cultivos

25. Tratamiento de la sepsis y
choque séptico en neonatos

26. Valoración inicial
Manejo del paciente con sepsis y choque
séptico

27. “ SE REQUIERE UN ALTO INDICE DE SOSPECHA
PARA HACER EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE
SEPSIS”

28. Apariencia
 Postrado
 Quejoso
 Hipotónico
 Obnubilado
 Irritable
 Ansioso

29. Respiración
 Taquipnea
 Cualquier signo de
dificultad respiratoria.

30. Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar
acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.

31. Circulación
Shock “frío”
 Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
 Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
 Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
 Pulsos periféricos débiles
 Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

32. El tiempo es vital….
 Frecuentemente el
médico quisiera tener
la evidencia para -
clínica de la sepsis
para iniciar manejo.
 Esta conducta es
errónea
 El tiempo es ORO al
momento de tratar a
un paciente grave

33. Exámenes de laboratorio

34. Pruebas complementarias

35. Anamnesis
 Antecedentes patológicos relevantes.
 Enfermedades crónicas.
 Situaciones clínicas que pueden implicar
inmunodepresión
 Medicaciones que ha recibido el paciente
 Alergias medicamentosas
 Tratamientos antibióticos previos
 Colonizaciones previas por gérmenes potencialmente
patógenos.

36. Manejo del choque séptico.
RECUERDA
SOY UN
NEONATITO
NO UN
NIÑO
GRANDE !!!

39. Valoración cardiorrespiratoria
Estado de hidratación
Frecuencia y ritmo cardiaco
Presión arterial
Llenado capilar
Respiración y oximetría
Uresis
Estado de conciencia
Estado Acido - Base

40. Circulación
Shock “frío”
 Piel fría, pálido-grisácea o cianótica,
 Relleno capilar enlentecido (> 2 seg) o ausente
 Extremidades moteadas con gradiente térmico >3º C
 Pulsos periféricos débiles
 Oliguria (disminución de la diuresis < 1 ml/kg/h )

41. Circulación
 Shock “caliente”
 Piel seca y caliente
 Mínimo retraso en el relleno capilar o relleno capilar
acelerado
 Aumento de la presión diferencial
 Pulsos amplios y saltones
 Presión diastólica baja
 Extremidades calientes
 Diuresis normal o disminuida.

42. Primer
minuto
Vía aérea
permeable
Verificar ventilación
Ventilación
adecuada
Ventilación
ineficiente
Asista la
ventilación
Administre oxígeno
en casco
Intube

43. “LA VIA AEREA ES
PRIMERO”

44. 0 min
5min
10min
15min
Reconozca los datos de mala
perfusión, dificultad
respiratoria, mantener vías
endovenosas permeables
Administrar bolos de
solución salina 10 mL
kg
Corregir hipoglucemia a
hipocalcemia
Hasta 60 mL kg o que mejore la
perfusión o se presente
hepatomegalia
Comience antibióticos.
Comience prostaglandina hasta que se
descarte cardiopatía congénita ductus
dependiente.

45. Revaloración
 El paciente no mejora
sus datos de perfusión
 Se determina que el
neonato cursa con un
estado de choque
refractario a líquidos

46. 15
min
30min
60
Choque séptico refractario a líquidos:
Titule dopamina 5-9 mcg / kg / min.
Añadir dobutamina hasta 10 mcg / kg /
min.
Choque refractario dopamina-resistente a
fluidos:
Valorar epinefrina 0,05 a 0,3 mcg / kg / min
Coque resistente a catecolaminas:
Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min
Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min

47. 60
min
Choque en frío con
presión arterial normal y
evidencia de falla ventricular
izquierda
Si ScvO2 <70%
Flujo de la VCS <40 ml / kg / min
o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir vasodilatador
(Iniciar un inodilatador como
milrinona)
Preacargar adecuadamente al
paciente
Coque resistente a catecolaminas:
Monitorizar en la UCIN,
Alcanzar TAM – PVC normal
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml /kg / min
Índice cardiaco de 3.3 l/m2/min
Choque en frío con
presión arterial baja y
evidencia de disfunción del VD
Si hay HAPP ScvO2 <70%
Flujo de la VCS <40 ml / kg / min
o IC <3,3 l/m2/min,
Añadir óxido nítrico inhalado
Considerar milrinona,
Considerar iloprost inhalado
o adenosina IV
Choque caliente con
presión arterial baja
Añada volumen y norepinefrina.
Considere la posibilidad de
vasopresina,
terlipresina o angiotensina.
Utilice inotrópicos para mantener
ScvO2> 70%,
Flujo de la VCS> 40 ml / kg / min
y IC3,3 l/m2/min

48. Choque refractario:
Descartar y corregir derrame pericárdico,
neumotórax.
Utilice hidrocortisona para la insuficiencia
adrenal absoluta, y T3 para el
hipotiroidismo.
Comience pentoxifilina si es un recién
nacido de peso muy bajo al nacer.
Considere la posibilidad de cierre de la
PCA si es hemodinámicamente
significativa.
ECM
O

49. GRACIAS !!!