Altaeración hidroelectrolitica en el viejo

Alteraciones Hidroelectrolíticas en el ViejoAlteraciones Hidroelectrolíticas en el Viejo
DefinicionesDefiniciones
A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the
Elderly.
Deshidratación ( ) de Sodio meq/l Osmolaridad mosm/l
Hipertónica
Isotónica
Hipotónica
135 - 145
< 135
> 145 > 295
280 - 295
< 280

HipernatremiaHipernatremia
FactoresFactores Pacientes %Pacientes %
Fiebre 70
Inestabilidad 40
Cirugía 21
Suplementos nutricionales 29
Soluciones IV 18
DM 15
Diarrea 11
D. Insípida 7
Relacionado a Diálisis 3
WR Hazzard y col. Principles of geriatric medicine and
Gerontology. 4th edition. Mc Graw Hill.

Cambios Funcionales a Nivel HidroelectrolíticoCambios Funcionales a Nivel Hidroelectrolítico
1. Reducción en la Filtración Glomerular (FG)
2. Reducción en la capacidad de concentrar de orina
3. Reducción en los límites para la excreción de agua, sodio, potasio
Elderly.

Cambios Fisiológicos Normales en la Función RenalCambios Fisiológicos Normales en la Función Renal
- Disminución en el agua total corporal
- Reducción en la FG
- Reducción en la habilidad de concentrar orina
- Aumento de la Hormona Antidiurética (HAD)
- Incremento en el Péptido Atrial Natriurético (PAN)
- Decremento de la aldosterona
- Decremento en el mecanismo de la sed
- Decremento en el aclaramiento de agua libre
A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the Elderly
Archives of Surgery. Oct. 2003; 138, 10, pag. 1055 - 1060

Cambios en la Composición CorporalCambios en la Composición Corporal
Porcentaje dePorcentaje de
masa corporalmasa corporal
como aguacomo agua
edadedad
30 años30 años 60%60%
75 años75 años H 50%H 50%
M 45%M 45%

Cambios Funcionales y Anatómicos en el RiñónCambios Funcionales y Anatómicos en el Riñón
De 30 a 85 años 20 A 25% de masa renal (> corteza)
hialinización de vasos en pared, y número de glomérulos
hialinización arterosclerótica y obliteración arteriolar
de nefronas x isquemia
10% en el flujo renal por década desde la juventud.
A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the Elderly.
L H Beck. The aging kidney: defending a delicate balance of
fluid and electrolytes. Geriatrics. Apr 2000; 55, 4: pg. 26 – 32

Reducción en la Filtración GlomerularReducción en la Filtración Glomerular
Secuencial en la estandarización de la FG (Rowe y col. 1976)
FG no es inevitable Baltimore Longitudinal Study of Aging (30%)
50 a 63% de la FG entre los 30 y 80 años
Creatinina límites normales ( masa muscular)
Una creatinina elevada implica una FG tan baja
Efecto más deletéreo flujo renal

Mecanismos en los Cambios de la Función GlomerularMecanismos en los Cambios de la Función Glomerular
multifactorial
vasoconstricciónvasodilatación
Act. nerviosa renal angiotensina II
prostaciclinas endotelina
óxido nítrico
L H Beck. The aging kidney: defending a delicate balance
of
fluid and electrolytes. Geriatrics. Apr 2000; 55, 4: pg. 26 –

L H Beck. The aging kidney: defending a delicate balance
of

A e Luxkey CJ Parsa. Fluid and Electrolytes in the Elderly

Aquaporinas: Canales de membrana para el aguaAquaporinas: Canales de membrana para el agua
Las aquaporinas son una familia de proteínas intrínsecas de membrana
que funcionan como canales selectivos de agua y median el transporte
de agua a través de la membrana plasmática de las células
P.F Llama y col. Fisiología molecular del mecanismo de
concentración
urinario, papel de las aquaporinas renales. Formación Continuada
Universidad de Barcelona Vol. XX. 2000

concentración

B K Kishore y col. Molecular Phisiology of urinary concentration
Defect in elderly population. International Urology and Nephrology
Jun 2001; 33, 2; pg. 235 - 248

P.F Llama y col. Fisiología molecular del mecanismo de concentración

Aquaporina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nivel de Acción Función Cambios
Tub. Proximal
Rama ascendente A.H. Reabsorción 80% agua
Túbulos Colectores Reabsorción agua
Túbulos Colectores
Reabsorción agua
Y de Urea
Túbulos Colectores
Podocitos Glomerulares
Tub. Prox. Y Col.
Túbulo Proximal
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Otras funciones
Diabetes Nefrogénica
Insípida
Poliuria
Polidipsia
Baja ligera
( ) orina
B K Kishore y col. Molecular Phisiology of urinary concentration
Defect in elderly population. International Urology and Nephrology
Jun 2001; 33, 2; pg. 235 - 248

Hormona AntidiuréticaHormona Antidiurética

LóbuloLóbulo
HormonHormon
aa
Órgano DianaÓrgano Diana AcciónAcción
AdenohipófisiAdenohipófisi
ss
TSHTSH TiroidesTiroides Estimula el TiroidesEstimula el Tiroides
ACTHACTH Corteza suprarrenalCorteza suprarrenal
Estimulación de laEstimulación de la
corteza suprarrenalcorteza suprarrenal
STHSTH Todos los órganosTodos los órganos
Estimula elEstimula el
crecimientocrecimiento
LHLH GónadasGónadas
Estimula la secreciónEstimula la secreción
de testosterona y lade testosterona y la
ovulación.ovulación.
FSHFSH GónadasGónadas
Maduración delMaduración del
folículo ovárico yfolículo ovárico y
formación deformación de
espermatozoidesespermatozoides
ProlactiProlacti
nana
MamasMamas
Crecimiento de lasCrecimiento de las
mamas, secreción demamas, secreción de
lecheleche
Neurohipófisi
s
Antidiur
ética
Riñones
Reduce la orina
producida
Oxitoci
na
Útero y mamas
Contracciones del
útero en el parto y
producción de leche

Hormona Antidiurética ó Arginina VasopresinaHormona Antidiurética ó Arginina Vasopresina
- Liberación normal ( a sobrecarga)
- Falla en:
Decremento de solutos a nivel medular
¿Defecto en receptores?
- No variaciones diurnas
- Defecto en la Enfermedad de Alzheimer

OsmolaridadOsmolaridad
PlasmáticaPlasmática
Cambios en laCambios en la
Presión y VolumenPresión y Volumen
PlasmáticoPlasmático
MayorMayor
SensibilidadSensibilidad
OsmoreceptoresOsmoreceptores
Cambios en laCambios en la
Presión y VolumenPresión y Volumen
PlasmáticoPlasmático
edad
Liberación
de HAD
Capacidad
De
Control de Agua
Hiponatremia
Elderly.

32

Péptido Atrial Natriurético ( PAN)
(5 veces más)
Infusión ClNaInfusión ClNa
PAN
SupresiónSupresión
dede
ReninaRenina
Angiotesina IIAngiotesina II
AldosteronaAldosterona
Natriuresis
HiponatremiaHiponatremia
Efecto Hipotensor
Respuesta alterada
de la renina
Hiperkalemia
X baja
respuesta

fluid and electrolytes. Geriatrics. Apr 2000; 55, 4: pg. 26 – 32

Defectos en la SedDefectos en la Sed
- Deprivación de agua menos sed (Phillips y col.)
- Normalización de osmolaridad tardía.
- Defectos en mediadores opioides de la sed. SNC.
- Falla en reposición de volumen después de ejercicio
debido a falla de ingesta y proteínas circulantes.
(Zappe y col.)

Alteraciones Cognitivas y DeshidrataciónAlteraciones Cognitivas y Deshidratación
- Reducción de sed
- Reducción en la habilidad de concentrar orina
- Defecto en la liberación de HAD a nivel de SNC

HiponatremiaHiponatremia
- Frec. hospitalizados
- 7% pacientes externos
- 11 % pacientes internos
- 73% uso de líquido intravenoso y diuréticos
- 2 veces la mortalidad
Sunderma y Makikar

Na sérico
Deprivación de sodio
Recuperación de Sodio
Depleción de Volumen
Sobrecarga
de Solución Salina
Filtrado Glomerular
Excreción de Sodio y Agua
Sobreexpansión celular
Confusión
Convulsiones
Coma

Aplicaciones ClínicasAplicaciones Clínicas
- Prevención
- Mecanismos Homoestáticos + Polifarmacia
- Deshidratación subclínica
- Hipovolemia (necrosis tubular)
- Estudio APACHE
medidas fisiológicas predictores mortalidad corto tiempo
- Monit. hemodinámica + Mejorar gasto cardiaco (2.2 hrs.)

TratamientoTratamiento
1. Prevención e intervención temprana educación
2. Establecer causa de pérdida de líquido
3. Determinar déficit de líquido
TA, Ortostásis, Turgencia de Piel, Egreso Urinario, Peso Previo
4. Estimación de osmolaridad sérica
Osm. Sérica = 2(Na meq/l) + (glucosa mg/dl)/18 + (BUN mg/dl)/2.8
5. Estimar déficit de fluido (pér. libre de agua en desh. Hipertónica)

Estimar déficit de fluido (pér. libre de agua en desh.Estimar déficit de fluido (pér. libre de agua en desh.
Hipertónica)Hipertónica)
Déficit de líquido (l) = ATC deseada - ATC actual
ATC actual = 0.5* x peso en Kg.
ATC deseada = (medida de Na sérico x ATC actual)/140
* 0.5 hombres 0.45 mujeres

Métodos de Reemplazo de AguaMétodos de Reemplazo de Agua
1. Oral
- Preferida
2. Fluido Subcutáneo
- 3 litros de solución isotónica/día en
dos infusiones subcutáneas
60 ml/h (hialuronidasa facilita absorción)
- Abdomen ó muslo anterior o lateral.
3. Solución Intravenosa
- nivel hospitalario

Solución IntravenosaSolución Intravenosa (deshidratación hipertónica)(deshidratación hipertónica)
1.1. Medir Hipotensión, ortostásis, egreso urinarioMedir Hipotensión, ortostásis, egreso urinario
2.2. Infusión rápida deInfusión rápida de solución salinasolución salina (hasta estabilizar parámetros)(hasta estabilizar parámetros)
50% de líquidos requeridos en 24 hrs.50% de líquidos requeridos en 24 hrs.
50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.
3. Reducir la osmolaridad a 300 (no más de 1 meq/l x hora)3. Reducir la osmolaridad a 300 (no más de 1 meq/l x hora)
4. Alcanzar osmolaridad nl. En 48 a 72 hrs. (solución mixta)4. Alcanzar osmolaridad nl. En 48 a 72 hrs. (solución mixta)

Solución IntravenosaSolución Intravenosa (deshidratación isotónica)(deshidratación isotónica)
1.1. Medir Hipotensión, ortostásis, egreso urinarioMedir Hipotensión, ortostásis, egreso urinario
2.2. Infusión rápida deInfusión rápida de solución isotónicasolución isotónica (hasta estabilizar parámetros)(hasta estabilizar parámetros)
50% de líquidos requeridos en 24 hrs.50% de líquidos requeridos en 24 hrs.
50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.50% de líquidos restantes en 48 a 72 hrs.
3. Mantener la osmolaridad a 280 – 2953. Mantener la osmolaridad a 280 – 295
4. Alcanzar hidratación total en 48 a 72 hrs. (solución mixta)4. Alcanzar hidratación total en 48 a 72 hrs. (solución mixta)

Cuidados de Larga EstanciaCuidados de Larga Estancia
AntecedentesAntecedentes
- 2100 ml externos 1100 a 1500 residentes
- Prevalencia 33%
- Delirium, constipación, IVU, Inf. Vías Respiratorias
- 1 billón dólares 1996 (x hospitalización)
J.C. Mentes. Hydration Management Protocol.
Journal of gerontologycal nursing. Oct. 2000; 26, 10; pg. 6 - 15

Riesgos basados en investigación para deshidratación en CLERiesgos basados en investigación para deshidratación en CLE
- Mayores de 85 años
- Sexo femenino.
- Semidependencia funcional
(Individuos con alteraciones cognitivas pero incapaces de
reconocer sus necesidades, o las que pueden reconocer
sus necesidades pero no las pueden obtener fácilmente
debido a discapacidad)
- Dependencia funcional
- Demencia de Alzheimer u otras.
- 4 o más condiciones crónicas
- Más de cuatro medicamentos
- Fiebre
- Baja de AVD
- Bajas oportunidades de ingestión de líquidos
- Pobre ingreso oral
- Dificultades a la comunicación

Riesgos Basados en el Minimun Data Set (MDS)Riesgos Basados en el Minimun Data Set (MDS)
Deterioro en el estado de cognición y habilidad en los últimos 90 días.
Falla en comer o tomar medicamentos
Infección vías urinarias
Diagnóstico de deshidratación
Diarrea
Vértigo o mareo
Fiebre
Sangrado interno
Vómito
Pérdida de peso (5% 30 días, 10% 180 días)
Toma insuficiente de líquidos
No consumió todos a casi todos los líquidos en los últimos 3 días.
Deja más o 25% de toda la comida sin comer
Requerimiento de fluido intravenoso
Journal of gerontologycal nursing.Oct. 2000; 26, 10; pg. 6 - 15

Riesgos adicionales potenciales para deshidrataciónRiesgos adicionales potenciales para deshidratación
Destreza de mano y/o control del cuerpo
Diuréticos
Laxantes
DM no controlada
Problemas para tragar
Restricción de líquidos por un propósito
Alimento enteral
Antecedentes de deshidratación
Problemas de compresión y comunicación

Riesgos basados en investigación que incrementanRiesgos basados en investigación que incrementan
la hospitalización por deshidratación (Warren y col 1994)la hospitalización por deshidratación (Warren y col 1994)
Enfermedad respiratoria 28.2%
Infección vías urinarias 24.9%
Gastroenteritis 10.4%
Sepsis 7.1%
Fragilidad 20.3%
Cáncer 15.7%
Diabetes 12%

Criterio de SelecciónCriterio de Selección
Criterios para selección de pacientes que requierenCriterios para selección de pacientes que requieren
Protocolo de hidrataciónProtocolo de hidratación
Mayores de 85 años
Pacientes institucionalizados
Pérdida de peso de 5% reciente
Individuos con problemas para comer
Demencia
Fiebre

Evaluación InicialEvaluación Inicial
Medidas fisiológicas básicas
Signos vitales e presión ortostática
Peso Kg.
Altura cm.
IMC menos de 21 o más de 27
Revisión por aparatos y sistemas revisando cavidad oral,
fuerza corporal superior, habla

Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio
Es de notar que los exámenes de sangre son mejores predictores
de deshidratación actual
Y los orina son predictores de inminente deshidratación o riesgo
de desarrollarla.

Estado de hidrataciónEstado de hidratación
Gravedad urinaria específica
Color de orina
Entrada y salida de orina de 24 horas.
Tratamientos (nada por vía oral, alimentación por tubo)
Características usuales de toma de líquidos
Toma todos sus líquidos a la hora de la comida
A que hora consume la mayoría de sus líquidos.
Cual es la cantidad de toma de líquido actual.
Que tipo de líquidos prefiere.
Problemas de comportamiento generales o relacionados a la ingesta de alimentos
(ahogamientos, pasear el alimento, incapacidad de mantener un vaso, resistencia
a tomar agua debido a incontinencia)

Estado cognitivoEstado cognitivo
MMSE, Short Orientation Memory Concentration
Test,
Short Portable Mental Status Test (SPMST)
MDS cognitive Performance Scale
ó la sección de características cognitivas del RAI.
Estado de Salud/AVDEstado de Salud/AVD
Katz AVD
Medida Independiente de Funcionalidad,
Índice de Barthel
ó AVD del RAI.
Estado de HumorEstado de Humor
Escala de Depresión Geriátrica (GDS),
Escala de Cornell para depresión en demencia,
ó sección de humor del RAI.

Historia MédicaHistoria Médica
Enfermedades específicas
Demencia, ICCV, IRC, desnutrición, depresión, esquizofrenia
ó desórdenes bipolares.
Coomorbilidad (más de cuatro enfermedades)
Antecedentes de deshidratación o infecciones repetitivas.
Medicación actual: cantidades, tipos.

anejo de la Deshidrataciónanejo de la Deshidratación
Toma vía oral
Calcular el ingreso diario oral ver cuadro
Existe datos preliminares que el cálculo sugerido por Skipper
de 100 ml/Kg. para los primeros 10 Kg. de peso,
50 ml. /Kg. para los siguientes 10 Kg.
y 15 ml/Kg. para los restantes es mejor.
Para el cálculo de ingreso solo de líquidos tomar el 75% de lo obtenido
anteriormente.
Comparar el ingreso del residente y compararlo con el obtenido por fórmula.
Proveer líquidos en forma consistente durante el día, dando el 75 a 80% en
la comida y el resto entre ellas, ofreciendo variedad de líquidos.
El alcohol debe de evitarse por su efecto diurético, los cafeinados no afectan
a las personas cuando su uso ha sido constante.
Debe administrarse 180 ml. de líquido por toma de medicamentos.

Manejo de la DeshidrataciónManejo de la Deshidratación
Plan para individuos en riesgo
Rondas de líquidos matutinas y vespertinas, tiempo del
te, hora feliz.
Modificar los contenedores.
Ofrecer líquidos por parte del personal cada vez que
entran a un cuarto y la persona esta despierta (60ml)
Sip n´go.
Regulación de fluidos y su documentación
Para aquellos cognitivamente y funcionalmente bien
pueden enseñárseles a comparar el color de su orina
con una carta estandarizada de color de orina.
Para aquellos que cognitivamente y funcionalmente no
están bien pueden se apoyados son sus cuidadores.

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