Distocia de hombros becados
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Recordatorio Manejo de la distocia de hombros para profesionales que atienden partos
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Distocia de hombros becados
- 1. «LO QUE POR SABIDO SE CALLA, POR CALLADO SE OLVIDA» Dr. Álvaro Llancaqueo
- 4. IMPACTACIÓN DEL HOMBRO ANTERIOR CONTRA LA SÍNFISIS DEL PUBIS MATERNO
- 5. Labor and delivery. En: Cunningham FG, Hauth JC, Leveno KJ, Gilstrap L, Bloom SL, Wenstrom KD, editors. Williams obstetrics [monograph online]. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005.
- 6. 4% R.N. > 4kg Mehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.
- 7. 10% R.N. > 4,5kg Mehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.
- 8. 7% DIABETES GESTACIONAL Mehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.
- 9. 16% DIABETES GESTACIONAL R.N. > 4kg Mehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.
- 10. 42% DIABETES GESTACIONAL R.N. > 4,5kg Mehta SH, Blackwell SC, Hendler I, Bujold E, Sorokin Y, Ager J, et al. Accuracy of estimated fetal weight in sholder dystocia and neonatal birth injury... includes discussion. Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):1877-81.
- 14. HEMORRAGIA POSTPARTO 11% Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.
- 15. HEMORRAGIA POSTPARTO INERCIA UTERINA LACERACIONES VAGINALES Y CERVICALES Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.
- 16. ROTURA UTERINA DESGARROS DE 4º GRADO 2 - 5% Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts' maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):656-61.
- 17. 25%
- 20. PARÁLISIS TRANSITORIA DEL PLEXO BRAQUIAL 66% Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86(1):14-7.
- 21. 17% 38%Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86(1):14-7.
- 22. 1%
- 24. MIEDO ESTRÉS
- 29. ANTEPARTO SOSPECHA DE MACROSOMÍA DIABETES GESTACIONAL EMBARAZO DE POSTÉRMINO ANTEC DE DISTOCIA DE HOMBRO ANTEC DE MACROSOMÍA OBESIDAD EXCESIVO AUMENTO DE PESO
- 30. INTRAPARTO TRABAJO DE PARTO PROLONGADO PARTO INSTRUMENTAL INDUCCIÓN DEL T. DE P. ANESTESIA EPIDURAL
- 31. SIN FACTORES DE RIESGO > 50%
- 32. T. DE P. NORMAL > 70%
- 34. SIGNO DE LA TORTUGA
- 35. NO OCURRE ESPONTÁNEAMENTE LA ROTACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA
- 36. INCAPACIDAD DE DAR NACIMIENTO A LOS HOMBROS CON LAS MANIOBRAS HABITUALES
- 39. A L A R M ASK FORHELP LIFTANDHYPERFLEX LEGS ANTERIORSHOULDER DESIMPACTION ROTATIONOF POSTERIORSHOULDER MANUALREMOVALOF POSTERIORARM
- 40. A
- 41. L LIFT AND HYPERFLEX LEGS
- 43. MacKenzie IZ, Shah M, Lean K, Dutton S, Newdick H, Tucker DE. Management of shoulder dystocia: trends in incidence and maternal and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2007;110(5):1059-68. 42%
- 44. A
- 48. Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20(2):195-7.
- 50. R ROTATION OF POSTERIOR SHOULDER
- 52. M MANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM
- 57. A L A R M ASK FORHELP LIFTANDHYPERFLEX LEGS ANTERIORSHOULDER DESIMPACTION ROTATIONOF POSTERIORSHOULDER MANUALREMOVALOF POSTERIORARM
Editor's Notes
- La distocia de hombros se puede definir como la incapacidad de dar nacimiento a los hombros con las maniobras habituales.
- Y esta detención del parto espontáneo se da por impactación del hombro anterior contra la sínfisis del pubis materno.
- Su incidencia en población general es variable y se describe entre un 0,2 y 4%, esto probablemente se debe a que hay una gran cantidad de distocias de hombros que se resuelven fácilmente y por lo tanto no se registran.
- Esta incidencia llega hasta un 4% en R.N. mayores de 4kg
- Y aumenta a un 10% con R.N. mayores de 4,5 kg
- Ahora, cuando vemos en la población de diabéticas gestacionales, la incidencia llega hasta el 7%
- Y si lo asociamos a un R.N. mayor de 4kg, la incidencia aumenta brutalmente hasta un 16%
- Y si lo asociamos a un R.N. mayor de 4,5kg, la incidencia aumenta brutalmente hasta un 42%
- Es decir, 2 elementos de cardinal importancia a la hora de considerar el riesgo de Retención de hombros son la presencia o no de Diabetes Gestacional y la Estimación de peso fetal.
- Las consecuencias de una distocia de hombros pueden ser vistas en 3 niveles, las consecuencias maternas, fetales y las que afectan al operador.
- La consecuencia materna más importante es la hemorragia postparto, que se da en un 11% de los casos y se debe en su mayoría por inercia uterina, siendo otras posibles causas las laceraciones vaginales y cervicales. También se presentan con menos frecuencia la rotura uterina y los desgarros de 4º grado.
- y se debe en su mayoría por inercia uterina, siendo otras posibles causas las laceraciones vaginales y cervicales.
- Con menos frecuencia se presentan la rotura uterina y los desgarros de 4º grado.
- Las consecuencias neonatales se presentan en el 25% de los casos
- La hipoxia y asfixia va a depender del tiempo que nos tomemos en resolver la situación.
- La lesión del plexo branquial se produce en el 66% de los casos y se favorece tanto por la tracción externa por parte del operador como por el pujo materno con el hombro impactado. Es interesante recordar que hasta 51% de las parálisis transitorias del plexo braquial puede darse en el contexto de un R.N. macrosómico sin relación con la distocia de hombros.
- La fracturas son mucho menos frecuentes, siendo de estas la de clavícula, más frecuente con un 38% y la de húmero con un 17%
- Finalmente la muerte es la consecuencia más rara, sin embargo se produce en el 1 % de los casos
- Y no tenemos que olvidar que también hay consecuencias para el operador
- Y dentro de las consecuencias para el operador, sin duda que vamos a tener el Miedo y el estrés de la situación, que van a condicionar cambio en el estado de salud mental.
- Las consecuencias legales y el litigio sin duda que para bien o para mal rondan la mente de los médicos en cada acto que realizan
- La sensación de culpa ante las consecuencias tanto maternas como neonatales.
- Entones, no olvidar que las consecuencias de una distocia de hombros, van a abarcar estos 3 aspectos, cada uno con sus particulares estragos.
- Ahora veamos cuales son los factores de riesgo que nos pudieran ayudar a estar prevenidos ante una eventual distocia de hombros
- Anteparto vamos a tener como factores de riesgo, la sospecha de macrosomía,…….
- Intraparto podemos encontrar descritos factores de riesgo como, T. de P. prolongado, ……… Sin embargo hay 2 elementos que tenemos que tener en cuenta y no olvdarlos
- Primero, tenemos que saber que en más del 50% de los casos de retención de hombros, no vamos a tener factores de riesgos
- Y en más del 70% de los casos de retención de hombros, vamos a tener una progresión del trabajo de parto que será normal.
- En el fondo a qué quiero llegar, a que independiente de que conozcamos o no los factores de riesgo, la realidad es que la retención de hombros es impredecible
- Ahora, veamos como se diagnostica la retención de hombro, tenemos en primer lugar el signo de la tortuga, que se refiere a la retracción de la cabeza fetal contra el periné.
- En segundo lugar, no ocurre espontáneamente la rotación externa de la cabeza
- y finalmente lo obvio, es la incapacidad de dar nacimiento a los hombros con las maniobras habituales y el pujo materno.
- Ahora veamos el manejo
- La primera nemotecnia corresponde a las 4 conductas que hay que evitar en el momento de enfrentarnos a una retención de hombro, por lo tanto, lo primero es recordar evitar las 4 P, Pull, se refiere a que no se debe realizar tracción; Push, no empujar, osea, detener el pujo materno y bajo ninguna circunstancia de debe realizar compresión fúndica, pues está relacionado con un aumento de un 77% en las complicaciones y tiene un fuerte vínculo con lesiones ortopédicas y neurológicas; Pánico, al igual que en todas las urgencias, mantener la calma nos va a permitir actuar mesuradamente; Pivot, se refiere a no bascular la cabeza del R.N., como vemos cuando se cuelgan de la cabeza, porque de esa forma no se desimpacta el hombro y aumenta el riesgo consecuencias neonatales. Entonces, sabiendo lo que NO tenemos que hacer, vamos cual es la conducta a tomar en caso de una retención de hombros.
- La nemotecnia que se ha utilizado para ordenar las maniobras a realizar es la conocida ALARMER, que ordena las intervenciones desde la menos invasiva en orden creciente
- Lo ideal es tener un protocolo que asegure que ante la necesidad de apoyo, el equipo acuda a asistir a quien lo solicita. Para esto es que todo el personal involucrado en la atención de partos debe conocer a cabalidad las conductas básicas a tomar de manera de asistir. Si no están presentes, se debe informar inmediatamente al médico de turno.
- La primera maniobra a realizar es el levantamiento e hiperflexión de las piernas, es decir, hablamos de la maniobra de Mc Roberts
- La maniobra de Mc Roberts consiste en bajar el respaldo de la cama para aplanar la espalda, levantar las piernas e hiperflextarlas a la altura de la caderas y lo que busca es enderezar el sacro en relación a las vértebras lumbares, rotar la sínfisis del pubis hacia cefálico y de esa manera disminuir el ángulo de inclinación de la pelvis
- Se estima que sólo con esta primera maniobra se puede resolver aproximadamente el 42% de los casos de distocia de hombro. Entonces, de rey a paje tenemos que conocer esta técnica y saber como asistir a quien está atendiendo el parto y solicita ayuda.
- A continuación viene la desimpactación del hombro anterior, cuyo primer tiempo es abdominal y corresponde a la compresión suprapúbica y aquí hay que hacer una aclaración.
- Habitualmente cuando se habla de la compresión suprapúbica, pensamos en el más alto y musculoso del equipo que va realizar esta compresión.
- Y la verdad es que una conceptualización más correcta de esta maniobra es el de desplazamiento suprapúbico, pues lo que se busca es desplazar el hombro anterior por debajo del pubis y para esto se debe aplicar presión en el dorso del hombro anterior, inicialmente constante y si con esto no es suficiente, se intenta de forma intermitente, para una mayor efectividad, se debe tener claridad de la variedad de posición, de manera que el ayudante se ubique en el lugar adecuado para realizar el desplazamiento correctamente.
- Sólo con estas 2 primeras maniobras, Mc Roberts y desplazamiento suprapúbico, se resuelve el 91% de las distocias de hombro, por lo tanto no hay duda en que todo el equipo que asiste a la atención de un parto de manejar la técnica de estas 2 maniobras, con lo cual resolveremos la gran mayoría de las distocias de hombro.
- El siguiente tiempo de desimpactación del hombro anterior es vaginal y corresponde a la aducción del hombro anterior aplicando presión en la parte posterior del hombro anterior se busca disminuir el diámetro biacromial y de esta manera que pueda pasar por el mayor diámetro de la pelvis
- Esta técnica corresponde al giro de tornillo que se realiza aplicándo presión a la cara anterior del hombro posterior, haciéndolo girar en 180º y dejándolo en posición anterior para su nacimiento
- Después intentamos la remoción manual del hombro posterior MANUAL REMOVAL OF POSTERIOR ARM
- Finalmente la última alternativa que vamos a tener es el cambio de la posición de la paciente a posición en 4 patas, con lo que se busca aumentar los diámetros de la pelvis y en esa posición se vuelven a realizar las mismas maniobras ya descritas.
- La nemotecnia que se ha utilizado para ordenar las maniobras a realizar es la conocida ALARMER, que ordena las intervenciones desde la menos invasiva en orden creciente