1. República Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Cátedra: Ginecología y Obstetricia Realizado por: Yeilicknerk Aldana, Katty Antúnez, María Arias, José G. Duerto, Francy Durand, Ivonne Gómez, Judisma Núñez, José M. Ocando, Daniela Palmar, Lorna Pérez, Mariel Ramos. Maracaibo, mayo del 2008 Isoinmunización Rh

2. Isoinmunizaciòn Antìgeno Grupo Sanguíneo Factor Rh

4. Tipos de Antìgenos Antigenos timo-independientes -Estimulan los linfocitos B -Son polímeros que presentan los mismos epìtopos repetitivos -Estimulan a la activación policlonal -Estimulan débilmente a los linfocitos t Antigenos T-dependientes -No estimulan la producción de linfocitos B necesitan la colaboración de la linf. Th -Son de naturaleza proteica presenta en su moléculas pocas copias de epitopos diferentes

5. Grupos Sanguíneos El inmunólogo austríaco Karl Landsteiner se dio cuenta de que no toda la sangre era igual. Landsteiner,descubrió en 1900 que la sangre extraída de una persona a menudo se aglutinaba o coagulaba cuando se mezclaba con las células sanguíneas de otra. Al año siguiente, demostró que la coagulación era causada por los distintos anticuerpos contenidos en la sangre. Estos eran característicos de los diferentes grupos sanguíneos, que Landsteiner denominó A, B y O (más tarde añadió el AB).

7. Factor Rh El factor Rh es una proteína que se encuentra en la cubierta de los glóbulos rojos; mas específicamente en los hematíes esta proteína es denominada aglutinogeno. Si ésta está presente se designa como factor Rh positivo mientras que su ausencia se designa como Rh negativo.

8. Factor Rh “ Su existencia se puso de manifiesto por la aglutinación producida en presencia de aglutininas obtenidas al inyectar a conejos o cobayos con hematíes de una variedad de mono Rhesus”

10. Incompatibilidad A, B, O Br. Francy Durand

12. Inductores de la respuesta inmune Grupo Sanguíneo A B O AA, AO BB, BO Ausencia de cualquier molécula Personas que tengan un tipo de sangre dado forman anticuerpos contra otros tipos de sangre DONANTE UNIVERSAL Incompatibilidad A, B, O

14. “ Estudios recientes señalan que la razón de esta benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO, los cuales a partir de la 6ta semana de gestación se encuentra en la mayoría de los tejidos fetales, incluyendo los eritrocitos, además de lugares como la placenta. “

15. Incompatibilidad Rh Br. Ivonne Gómez

16. Incompatibilidad Rh Causas, Incidencia y Factores de riesgo: Durante el embarazo los glóbulos rojos del feto, pueden pasar al torrente sanguíneo de la madre a medida que ella lo alimenta a través de la placenta. Es una afección que se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene sangre Rh negativa y el producto que lleva en su vientre tiene sangre Rh positiva.

17. Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta . Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de este, ocasionando anemia de leve a grave en dicho feto.

18. Características Clínicas a. Ictericia . b. Hipotonía. Disminución del tono muscular en RN. c. Retardo psicomotor. d. Polihidramnios. Síntomas :

19. a. Prueba de Commbs directa positiva. Anticuerpos que actúen en contra de los glóbulos rojos . b. Niveles de bilirrubina por encima de lo normal en la sangre del cordón del feto. c. Signos de destrucción de los glóbulos rojos en la sangre del feto. Complicaciones : a. Hidropesia fetal. b. Kernicterus. c. Síndrome neurológico, con deficiencia mental, trastorno del movimiento, perdida de la audición, trastorno del habla y convulsiones. Signos y exámenes :

21. Isoinmunización Materno fetal Br. Lorna Pérez

25. CAUSAS DE ISOINMUNIZACION Br. Mariel Ramos

26. CAUSAS DE ISOINMUNIZACION Una madre Rh negativa puede sensibilizarse si llegan a su circulación eritrocitos fetales Rh positivos en suficiente cantidad como para producir una respuesta inmune. pero ésta es diferente en cada gestante debido a la tasa variable de antígenos eritrocitarios, la antigenicidad de los mismos, el paso de antígenos fetales a la madre en cantidad insuficiente o la diferente respuesta materna al antígeno. Además, se ha demostrado que la existencia de una incompatibilidad ABO fetomaterna protege frente a una isoinmunización Rh, debido a que se destruyen los hematíes fetales antes de producir dicha isoinmunización. Br. Mariel Ramos

27. Principales causas de isoinmunización : Transfusión de sangre Rh positiva a una mujer Rh negativa Hemorragia fetomaterna: es la principal causa de paso de hematíes fetales Rh positivos a la circulación de una mujer Rh negativa. Procesos patológicos: Traumatismos abdominales, Como factor etiológico nuevo. Pacientes drogodependientes Rh negativas por compartir jeringas con compañeros Rh positivos. Adecuada prevención con la gamma globulina hiperinmune anti D Br. Mariel Ramos

28. Patogenia de la enfermedad hematoplacentaria Br. Judisma Nuñez

29. PATOGENIA DE LA EHP Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D) IgM!!! No sensibilización previa Feto no afectado en 1er embarazo

30. PATOGENIA DE LA EHP Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización precoz IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria 16º semana de gestación Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales IgG IgG IgG IgG IgG EHP

31. PATOGENIA DE LA EHP Distintos grados de Enfermedad Hemolítica Expresión clínica variable Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Anemia HIDROPESIA FETAL - insuficiencua cardiaca fetal -inflamacion corporal total -Colapso circulatorio Hb Bilirrubina Ictericia Después del parto Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus (depósitos de Bilirrubina en el cerebro) -convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) ¡¡Gran riesgo de muerte intrauterina!! Destrucción de los glóbulos rojos

32. Diagnóstico de la EHP Br. Yeilicknerk Aldana

33. Diagnostico de la EHP Identificar las gestantes Rh negativas. Identificar, entre estas gestantes Rh – , las isoinmunizadas. Demostración de la afección fetal, necesario para establecer un pronostico.

34. Para lograr estos objetivos debemos seguir lo siguiente: Determinar en toda gestante, incluso I gesta, el grupo sanguíneo ABO y el Sist. Rh. 2. Si la gestante es Rh – solicitar Rh de la pareja. En el caso de incompatibilidad debemos determinar zigocidad entre otros .

35. Ante una posible izoinmunización Variación respecto a la frecuencia de determinación de los anticuerpos irregulares (Coombs) Ante un Coombs (+) solicitar inmediatamente prueba ELAT( enzyme-like antiglobulin technique) ELAT cuantifica los Ac en mg/ml y determina la gravedad de la isoinmunizacion en: Leve < 0.8mg/ml, moderada 0.8- 4mg/ml y severa > 4 mg/ml

36. Es interesante la realización de la prueba de Kleihauer (valorar la presencia de hematíes fetales en sangre materna) entre las semanas 28 y 34 . Sea cual sea el resultado de estas pruebas, se efectuará un estudio hematológico completo en el recién nacido, en la sangre del cordón: grupo sanguíneo, Rh, factor D y test de Coombs directo. Demostrar afección fetal a través de: Estudio del liquido amniótico, el cual se realizara entre l semana 20-21 Foniculocentesis diagnostica cuando el examen de liq. Amniótico sugiera isoinmunizacion

37. Control del Embarazo Control del Embarazo Br. María Arias

38. Test de Coombs Indirecto Detecta Ac. Anti-Rh 8 y 9 semana de gestación Br. María Arias Repetir en la semana 26 de gestación

39. Br. María Arias En cuanto a los resultados: Positivo Gammaglobulina anti- D Semana 28 de gestación Luego del parto Plazo de 72 horas Resultado + Enfermedad hemolítica del recién nacido

40. Ante un Coombs +: Rh - Sensibilizada Coombs cuantitativo. Análisis de Liquido Amniótico Ecografía. Sensibilización Br. María Arias

41. DETERMINACION DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEMATOPLACENTARIA Br. Katty Antunez.

47. Br. Katty Antunez. EVALUACION FETAL ANEMIA : Antecedentes, titulos maternos y evaluacion ecografica. IMAGENES Polihidramnios Edema HIDROPESIA

48. Pruebas de Laboratorio post-parto Br. José G. Duerto

49. Pruebas de Laboratorio post-parto Toma de muestra: Sangre periférica de la madre Sangre periférica del recién nacido Sangre del cordón umbilical

51. Determinar la concentración de la hemoglobina fetal y la presencia de reticulocitos y normoblastos. Placenta Prueba APT para diferenciar sangre fetal de la materna Determinar concentración de bilirrubina y comparar con sangre fetal para determinar el incremento de la hemolisis y establecer criterio terapéutico de exceso de la misma

52. Profilaxis de la enfermedad Br. José M. Ocando

53. Profilaxis de la isoimunización Rh Administración de inmunoglobulina Rh Es una inmunoglobulina extraída por fraccionamiento por alcohol en frío a partir de un plasma que contenga un alto titulo de anticuerpos Rh

54. Profilaxis de la isoimunizacion Rh ¿En qué situaciones? Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind),emb ectópico o metrorragia. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc.

55. Profilaxis de la isoimunización Rh Indicaciones: Madre Rh negativa No sensibilizada al factor Rh Recien nacido Rh positivo Con prueba de coombs directa negativa

56. Profilaxis de la isoimunizacion Rh Madre Rh positiva Madre ya inmunizada al factor Rh

57. Tratamiento de la Enfermedad Hematoplacentaria Br. Dianela Romero

58. Tratamiento de la Enfermedad Hematoplacentaria - Titulación de Ac : El 75% de los embarazos afectados por productos previos, se puede seguir con mediciones de anticuerpos, mediante tomas de sangre provenientes de la paciente embarazada. Cuando los niveles se encuentran bajos de un valor critico no se requieren comprobación. El 25% de los embarazos afectados, con una alta titulación materna, puede llevarnos hacer una prueba invasiva para el feto como lo es, la amniocentesis, para medir la cantidad de bilirrubina fetal que nos permite valorar el grado de destrucción de los GR.

60. - Cordocentesis o prueba percutánea de cordón umbilical: Este procedimiento consta de dirigir una aguja por ultrasonido directamente al feto para extraer sangre fetal, para evaluar el grado de anemia del bebé mientras esta intrauterino. -Transfusiones Intrauterinas : Se dirige una aguja por ultrasonido directamente al cordón umbilical y se trasfunde directamente al feto para corregir su anemia. El procedimiento se repite cada 2 o 3 semanas durante el resto del embarazo hasta la semana 35 de gestación.

61. Parto prematuro: Si el feto presenta complicaciones. Líquidos Endovenosos: Si se encuentra la presión baja. Supresión de aloinmunización: ROGHAM, además que el 16% de mujeres Rh- tienen bebes Rh + . - Fototerapia utilizando luces de bilirrubina