cirugía del tho

1. TRANSPLANTE HEPÁTICO
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Gabriela Noemi Gonzalez
MIR 2 ANyR

2. 2 PARTES:
1º PARTE: técnica
quirúrgica
 Anatomía quirúrgica
 Introducción
 Técnica quirúrgica:
 Piggy back y Bypass
VV
2º PARTE: preparación del
quirófano para el tho
 Equipamiento y
fármacos.
 Monitorización
 Inducción
anestésica

3. ANATOMIA QUIRURGICA
SISTEMA DE COUINAUD
Esto permite mantener la funcionalidad intacta después de
resección de un segmento vecino

4. FLUJO SANGUINEO HEPATICO
(FSH)
25-30% flujo sanguíneo
40-50% O2 que consume
70-75% del flujo sanguíneo hepático
50-55% O2 que consume
El volumen del flujo de
la VP depende de la
perfusión de los
órganos preportales.
El volumen del flujo
de la AH depende de
las necesidades
metabólicas del
hígado y de otros
factores que la
regulan
• Recibe 25% Gasto
cardíaco
• 10-15% del volumen
del flujo sanguíneo
total

5. Técnica quirúrgica THO
Técnica Aspectos generales
3 Fases de la cirugía
Fase 1: Hepatectomía del órgano afecto
Fase 2: Ausencia anatómica y funcional del
hígado. (Fase anhepática)
Fase 3: revascularización del injerto (vena porta
y arteria hepática), después anastomosis
biliares (Fase neohepática)
Consideraciones técnicas

6. Consideraciones técnicas
El Transplante Hepático Ortotópico es aquel en el
que el injerto se implanta en el lugar del hígado
nativo, el cual ha sido resecado completamente.
Técnicamente el THO implica
 la hepatectomía del hígado nativo
 la reimplantación del injerto mediante la
confección de:
• 3 anastomosis venosas (cava suprahepática, cava
infrahepática y vena porta),
• 1 anastomosis arterial (arteria hepática)
• 1 anastomosis biliar

7. FASE 1: Hepatectomía del órgano afecto
 alteraciones hemodinámicas producidas por la
manipulación de las Vena Cava
 hipoperfusión renal con desarrollo transoperatorio de
insuficiencia renal aguda
 hipoxemia, hipotermia y alteraciones de coagulación.
Una etapa sumamente hemorrágica, capaz de poner en
peligro la vida del paciente.
Objetivo principal: limitar al máximo la pérdida de sangre

8. FASE II: por la ausencia anatómica y
funcional del hígado (Anhepática)
Caracterizada por la aparición de:
trastornos hemodinámicos
Trastornos metabólicos
Asociados con la interrupción del retorno venoso de los
territorios esplácnico y de la cava inferior y con la ausencia
de la función hepática.
Dependerá de la técnica utilizada en la primer fase clásica o
Piggyback

9. FASE 3: reconstrucción arterial y biliar
(Neohepática)
LA MAYORIA DE LAS COMPLICAIONES DEL THO TIENE
LUGAR EN ESTAS DOS ANASTOMOSIS
Problemas potenciales de esta fase son:
Colapso cardiovascular y el síndrome posreperfusión
durante los 5-10 minutos posteriores a la liberación del
pinzamiento
desarrollo de coagulopatía por activación del sistema
fibrinolítico en el postoperatorio inmediato

10. Técnica quirúrgica
La vía de abordaje es exclusivamente abdominal e incluye 2
tiempos:
Incisión subcostal bilateral.
Se explora la cavidad abdominal, se
extrae la ascitis y se busca cualquier
lesión que contraindique el procedimiento
Implica la resección del hígado nativo.
1º tiempo:
2º tiempo:

11. 2º tiempo: resección del hígado nativo
No existe una técnica quirúrgica única!!
MINIMIZAR LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS
Lo importante es que todas cumplan
con el principal objetivo:
1º TIEMPO : Aislamiento del los elementos del pedículo

12. Pinzamiento pedicular (maniobra de
Pringle)
Pringle describió en 1906 el pinzamiento del pedículo
hepático
Engloba la arteria hepática y la vena porta antes de su
bifurcación, y el conducto biliar
Su principal efecto hemodinámico es la disminución (
20%) del retorno venoso y del gasto cardíaco
El tiempo acumulado de isquemia tolerable es de 120
minutos para un hígado sano (8 episodios de
pinzamiento de 15 minutos cada uno)

13. 2º tiempo: resección del hígado nativo
Sección de la vía biliar principal a 2 cm del borde superior del
duodeno
Sección de la arteria hepática zona superior del pedículo a nivel
de sus ramas derecha e izquierda.
Sección de la vena porta a nivel de sus ramas derecha e
izquierda

14. 2º tiempo: anastomosis portocava
temporal (Piggy Bak)
Se pinza y seccionan las ramas de la V.porta para hacer
mas grande la boca anastomtótica
Se expone la VCI infrahepática y se pinza lateralmente su
cara anterior
Anastomosis portocava
terminolateral
Objetivo: asegurar el drenaje esplácnico durante toda la fase
anhepática

15. 3º tiempo: Excéresis del hígado nativo
con consevación de la VCI
• Sección del ligamento porto cavo
• Ligadura de suprahepática derecha
• Ligadura tronco común de la suprahepática media e
izquierda.Fase anhepática. Flujos de la VCI y esplácnicos
conservados por la anastomosis porto cava temporal

16. Fase II ANHEPÁTICA
Perfección de la hemostasia del lecho de hepatectomía
Realizar las dos anastomosis venosas previa a la
revascularización del injerto
REALIZACIÓN DE ANASTOMOSIS VENOSAS SIEMPRE
1º ANASTOMOSIS V. CAVA
2º ANASTOMOSIS DE LA V. PORTA
Purgar el hígado con sangre, suero o albúmina

17. 3 MODOS DE IMPLANTACION
“PIGGYBACK” DEL INJERTO
TERMINOLATERAL LATEROLATERAL CARA ACARAAntes de finalizar la anastomosis se purga el hígado para
eliminar el k del líquido de conservación y se vacía el aire
de la VCI
La mas antigua de las técnicas.
Requiere un doble pinzamiento de la vena cava
Requiere un doble pinzamiento de la vena cavaPinzamiento lateral de la cava inferior del receptor.
Se mantiene flujo portocava

18. ANASTOMOSIS V. PORTA Y
DESPINZAMIENTO
Se descuelga de la anastomosis
portocava y se realiza una anastomosis
portal terminoterminal
DESPINZAMIENTO
Se coloca una pinza tipo bulldog en la hepática y en el
colédoco.
Lo prImero que se libera es la cava y luego la porta, se
valoran las anastomosis y se comprueba que no hay fugas

19. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
Parche aórtico sobre la bifurcación de
la arteria hepática
injerto
receptor

20. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
Parche aórtico sobre la arteria
hepática común

21. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
Esta anastomosis es la más variable
Esta condicionada por el diámetro de las arterias del
receptor y por la anatomía del donante.
NO Sirve la arteria hepática del receptor
injerto
receptor
reconstrucción basada en la arteria
esplénica o mediante un injerto de
arteria iliaca o carótida del donante o
PTFE, anastomosadas a la aorta
infrarenal, supracelíaca (mas difícil) o
a la arteria iliaca derecha.

22. FASE III: Reconstrucción arterial y biliar
(NEOHEPÁTICA)
La anastomosis biliar: el “talón de Aquiles” del trasplante
1º paso colecistectomía del injerto
2º paredes de colédocos en buenas condiciones:
anastomosis colédoco-coledociana T-T
Con o sin Tubo de Kehr
2º sin NO están en buenas
condiciones:
Anastomosis biliodigestiva en
“Y de Roux”

23. Técnica clásica Vs PiggyBack
La técnica del By Pass o Clásica se asocia a un aumento
del tiempo de isquemia, del tiempo quirúrgico y la
necesidad de hemoderivados.
La técnica de Piggyback es la de elección en el THO
desde la década de los 90
- Disminuye el tiempo quirúrgico anhepático.
- Menor volumen de líquidos intraoperatorio.
- Disminuye la estancia en UMI y Hospitalaria.
- Disminuye los costes.

24. Técnica Clásica o By pass
En situaciones en que la VCI retrohepática debe ser
resecada
Grandes diferencias:
Necesidad de controlar la VC
retrohepática antes de extraerla con
el hígado nativo
Colocar una derivación venovenosa
extracorpórea durante la fase
anhepática
Realizar dos anastomosis cavas durante el tiempo de la
reimplantación

25. Técnica Clásica o By pass
Se canula la vena axilar izquierda
y la vena safena derecha
Se canula la vena porta
Con una llave en “Y” se conectan
safena y porta a la bomba y por otro
acceso la vena axilar
Derivación del flujo venoso y portal a la vena axilar mediante
un sistema de bombeo
Asegura la estabilidad hemodinámica
Evita la congestión del territorio esplácnico
Evita el supuesto daño renal del receptor

26. Técnica Clásica o By pass V-V externo
Exceresis del hígado nativo
Indicaciones :
• Condiciones quirúrgicas.
• Fallo Hepático Fulminante.
• HTP Severa.
• Pacientes que no toleran la
prueba del pinzamiento.
Retrasplante
• Experiencia/preferencia de los
cirujanos

27. 2º PARTE: preparación del quirófano
para el tho

28. 2º parte: preparación del quirófano para
el tho
Dos FEA y un médico MIR se incorporan al área quirúrgica
una hora antes de lo prefijado para el inicio de la intervención.
Se revisa el material preparado por el personal de enfermería
de anestesia:
Monitores hemodinámicas, respirador, bombas de
infusión, sistemas de calentamiento y de infusión
rápida de sangre.
Drogas anestésicas y de apoyo.
Enfermería se responsabilizará de controlar las provisiones
de sangre y plasma en quirófano.

29. MATERIAL Y APARATAJE
Maquina de anestesia.
Aspirador.
Desfibrilador y Pegatinas desfibrilador.
Cable marcapasos
Sistema de infusión rápida con calentador.
Recuperador de células.
2 sistemas para arterias radiales
Set de Swang-Ganz y monitor de gasta cardíaco continuo y
saturación mixta.
Catéter Venoso Central de alto flujo
Vía periféricas x 2 de alto flujo
Sistema de transductores de presión, cuatro en total.
3 bombas de infusión de medicamentos.
Calentador de líquidos y Manta térmica.
BIS y monitor

30. MATERIAL PARA TRASPLANTE
HEPATICO
Salino 0.3 para vía periférica con llave de tres pasos
Salino 0.3 para bolos con llave de 5 pasos + macho-macho
y llave de 3 pasos al final.
Salino 0.3 para arrastre con llave de 5 pasos + macho-
macho y llave de 3 pasos al final.
Traspac triple con SF para Swang-
Ganz
Traspac con. SF para arteria de
muestras

31. MEDICACIÓN EN TRASPLANTE
HEPÁTICO :
* FENTANILO: 2 amp en una jeringa o dos jeringas de 3cc con 1 amp c/u
* MDZ: 2cc diluidas hasta 10 cc = 10 mg/ml
* ClCa+ : 2 jeringas de 20 cc con 2 amp. c/u
* ADRENALINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF
* ATROPINA: 1 amp diluida hasta 5cc de SF
* LIDOCAÍNA 2%: 1 amp PURA
* ETOMIDATO: 1 amp PURA
* EFEDRINA: 1 amp hasta 6 cc (5mg/ml)
* FENILEFRINA: 1 amp en 100 cc de SF
* VALIUM: 1 amp hasta 10 cc de SF
* ANECTINE: 1 amp PURA
* NIMBEX: 1 amp PURA
* BICARNONATO: 2 jeringas de 20 cc con VENOFUSÍN 1M
PERFUSIONES
* NIMBEX PURO (hasta 50 cc)
* AMCHAFIBRÍN PURO (25 o 30 cc)
* REMIFENTANILO 5 mg en 50 cc de SF
ETAPA DE REPERFUSIÓN
* 2 SF de 500 cc a 0,3% (cristal)
o Uno con 2 amp ALEUDRINA
o Otro con 2 amp ADRENALINA

32. RECUPERADOR CELULAR
Sistema de aspiración de sangre
de campo se montará siempre
excepto que el paciente presente:
• un hepatocarcinoma
• colangitis
• enfermedad de Caroli
• sospecha de proceso infeccioso
intraabdominal.
Para obtener una cantidad de procesado > a 250 ml, necesario
una recogida de sangre del campo operatorio > a 1.500ml

33. Catéter de Swan-Ganz
Una luz proximal salida a 30 cm del
extremo del catéter.
Queda ubicada en aurícula derecha.
Captamos la presión AD.
Introducimos el suero frío medimos gasto
cardiaco.
extremo del catéter.
Ubicación gran ramificación de la
.
.

34. Catéter de Swan-Ganz
Sistema de inflación del balón
2 cm del final del catéter se
encuentra el balón.
al hincharse posibilita el
enclavamiento y la medición de la
presión capilar pulmonar.
Se introducirá por su través
únicamente aire o CO2, nunca
líquidos.
El desinflado debe ser pasivo.
Cable del termistor
En su extremo externo presenta una conexión que
le permite adaptarse a un monitor para el registro
térmico continuo y para el cálculo del gasto
cardiaco.
A 4 cm. del final del catéter presenta un sensor de
temperatura (termistor)

35. Catéter de SG es útil para:
Gasto cardiaco
Saturación de oxígeno en arteria pulmonar
Medición de la temperatura central
Extracción de muestras sanguíneas

36. Monitorización de la coagulación
Se realizara mediante:
Cuantificación de plaquetas, INR o TP % y fibrinógeno
Tromboelastograma

37. Inducción anestésica
Premedicación
Midazolam salvo encefalopatía II o mayor.
Ranitidina y Metoclopramida IV.
La profilaxis antibiótica y la pauta inmunosupresora se
administrarán de acuerdo con el protocolo.
Inducción
Inducción de Secuencia Rápida considerar a todo
receptor como “estómago lleno”.
Pauta
1. Preoxigenación durante 5 minutos en FiO2 = 1.
2. Fentanilo, 3-5 μg/Kg.
3. Inductores: Etomidato 0,2-0,3 mg/Kg.
4. Relajación muscular: Succinilcolina (Anectine) 1 mg/Kg.
Se valorará usar RNMND en hiperpotasemias severas:
Cistracurio 0,6 mg/kg