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  1. 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE / ORDEM DOS ENFERMEIROS GUIA DE RECOMENDAÇÕES PARA O CÁLCULO DA DOTAÇÃO DE ENFERMEIROS NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE INDICADORES E VALORES DE REFERÊNCIA - Proposta do Grupo de Trabalho – 2011 1
  2. 2. ÍndiceSIGLAS E ABREVIATURAS 4NOTA INTRODUTÓRIA 5FÓRMULAS DE CÁLCULO E VALORES DE REFERÊNCIA PARA DOTAÇÃO DEENFERMEIROS 8A - CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS 11 A.1 - Unidade de Saúde Familiar 11 A.2 - Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados 12 A.3 – Unidade de Cuidados na Comunidade 13 A.4 - Unidade de Saúde Pública 15 A.5 – Comissão de Controlo de Infecção 16 A.6 – Segurança e Saúde do Trabalho/Saúde Ocupacional 17 A.7 – Comissão da Qualidade e Inovação em Enfermagem 18 A.8 - Equipa Coordenadora Local 18B – CUIDADOS HOSPITALARES 19 B.1 - Serviços de Internamento 19 B.2 - Consulta Externa 21 B.3 - Hospitais de Dia 21 B.4 - Bloco Operatório 22 B.5 - Cirurgia de ambulatório 23 B.6 - Serviços de Urgência 24 B.7 - Unidades de Cuidados Intensivos 24 B.8 – Unidade de Cuidados Intermédios 26 B.9 – Unidades de Diálise 26 B.10 – Unidades de Exames Especiais 26 B.11 – Unidades de atendimento ao parto e nascimento 27 B.12 - Equipa de Gestão de Altas/Equipa Intra-Hospitalar de Suporte em Cuidados Paliativo 27 B.13 - Comissão de Controlo de Infecção 28 B.14 - Esterilização 28 B.15 – Segurança e Saúde do Trabalho/Saúde Ocupacional 29 B.16 - Comissão da Qualidade e Inovação em Enfermagem 29 B. 16.1 - Formação 29 B.16.2 – Investigação 30 B.17 - Enfermeiros em assessoria 30 B.18 - Enfermeiros em funções de direcção e chefia 30C - CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS 31 C.1 - Unidades de cuidados continuados 34 C.2 - Enfermeiros em funções de coordenação 35 C.3 - Unidades de Convalescença e de Média e Longa Duração e de Reabilitação 35D – APLICABILIDADE 36E – NOTAS FINAIS 37DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA 39ANEXOS 40 Anexo I - Compilação – resumo para dotações de Enfermeiros 41 Anexo II – Número de dias de ausências por Enfermeiro (2005-2008) 43 Anexo III - Recomendação de requisitos mínimos para Unidades de Cuidados Intensivos 44 2
  3. 3. Anexo IV – Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos 45cuidados de saúde primários 45Anexo V - Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos 46cuidados hospitalares 46Anexo V - Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos 48cuidados hospitalares (cont.) 48Anexo VI – Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos 50cuidados continuados integrados 50 3
  4. 4. Siglas e abreviaturas:ACES – Agrupamentos de Centros de SaúdeACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, IPAT – Atendimentos por anoBS – Balanço SocialCCI – Comissão Controlo de InfecçãoCIPE – Classificação Internacional para a Prática de EnfermagemDI – Dias de Internamento por anoCSP – Cuidados de Saúde PrimáriosECI – Enfermeiro de Controlo de InfecçãoECL – Equipa Coordenadora LocalECSCP – Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados PaliativosEGA – Equipa de Gestão de AltasEN – Número de enfermeiros necessáriosHCN – Horas de cuidados necessáriosHCN/AC – Horas de cuidados necessários por sessão/actividade/área de intervençãoHCN/DI – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por dia de internamentoHF/D – Horas de funcionamento por diaIACS – Infecção Associada aos Cuidados de SaúdeLP – Lotação PraticadaNDF/A – Número de dias de funcionamento por anoOE – Ordem dos EnfermeirosOMS – Organização Mundial de SaúdePT – Posto de TrabalhoPNCI – Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados de SaúdePOPCI – Plano Operacional de Prevenção e Controlo da InfecçãoRCTFP – Regime do Contrato de Trabalho em Funções PúblicasREPE – Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros.RNCCI – Rede Nacional de Cuidados Continuados IntegradosSAPE – Sistema de Apoio à Prática de EnfermagemSCD/E – Sistema de Classificação de Doentes em EnfermagemSNS – Serviço Nacional de SaúdeSST/SO – Segurança e Saúde do Trabalho/Saúde Ocupacional (SST/SO)UCC – Unidade de Cuidados na ComunidadeUCCI – Unidade de Cuidados Continuados IntegradosUCI – Unidade de Cuidados IntensivosUCSP – Unidade de Cuidados de Saúde PersonalizadosUSF – Unidade de Saúde FamiliarUSP – Unidade de Saúde PúblicaTO – Taxa de OcupaçãoT – Período normal de trabalho por enfermeiro/ano 4
  5. 5. NOTA INTRODUTÓRIANo quadro da promoção do desenvolvimento do Serviço Nacional de Saúde (SNS),aliado às novas tecnologias da saúde e da informação e aos novos métodos deorganização e gestão, veicula-se a necessidade de reflectir um modelo de organizaçãode recursos humanos essencial à qualidade da prestação dos cuidados e à segurançaassociada, contribuindo para o reforço na prestação de cuidados de enfermagem noSNS, como um todo coeso e coerente e um projecto sustentável.Concomitantemente, é imprescindível valorizar diversos estudos internacionais queconstatam a relevância das intervenções dos enfermeiros para a obtenção de ganhos emsaúde da população, o que levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a afirmar aimportância de uma gestão adequada deste grupo profissional.A OMS tem ainda alertado para o problema mundial da escassez de enfermeiros e paraa necessidade em apostar no crescimento e fortalecimento deste grupo profissional paranão colocar em perigo a acessibilidade e a qualidade dos cuidados de saúde e aconcretização dos objectivos de saúde nacionais e internacionais.No contexto da operacionalização de intervenções dos prestadores de cuidados, oEuropean Fórum of National Nursing and Midwifery Associations e a OMSreconheceram que a carência de recursos humanos em enfermagem constitui um dosfactores que interfere directamente na garantia de segurança das pessoas, e já expressono Relatório do Institute of Medicine, “To Err is Human: Building a Safer HealthSystem” (1999) e nos estudos de Needleman (2002) e Kovner (2002), onde é salientadaa relação crescente entre a sub-dotação de enfermeiros e a ocorrência de eventosadversos, tais como, quedas, erros de terapêutica, infecções associadas aos cuidados desaúde e readmissões (ICN, 2006).Assim, e porque a dotação de enfermeiros, sem descurar a produtividade e a satisfaçãodos profissionais e dos cidadãos, se encontra intimamente conexa com a qualidade doscuidados prestados e com a segurança do utente, há que identificar indicadores quefacilitem o respectivo cálculo nas organizações.A natureza da prestação de cuidados de enfermagem, pela sua especificidade, conteúdofuncional e autonomia científica e técnica, impõe um melhor enquadramento ecaracterização das intervenções decorrentes das necessidades dos utentes.A experiência com o Sistema de Classificação de Doentes em Enfermagem (SCD/E)visa, de forma objectiva e uniforme, identificar e caracterizar as necessidades dos 5
  6. 6. doentes em cuidados de enfermagem, através da sua categorização por indicadorescríticos e segundo um padrão de qualidade definido.Também a utilização de um sistema de informação, tradutor do pensamento emEnfermagem (ex. o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem - SAPE), com umalinguagem universal, permite, padronizar e documentar a caracterização de saúde dapessoa, os diagnósticos e as intervenções de enfermagem, bem como os resultadosconsequentes à optimização do processo de decisão clínica.Estes dois instrumentos carecem de aperfeiçoamento articulado e disseminação a fim depermitirem evidenciar os ganhos em saúde sensíveis aos cuidados de enfermagem e aobtenção da carga de trabalho (em HCN) para efeitos de dotação dos recursosnecessários.Na sequência de orientações anteriores, sobre critérios para cálculo de necessidades emenfermeiros, e para reenquadrar uma abordagem facilitadora das dotações dos serviçosem função das necessidades identificadas, foram elencadas as “recomendações” nodomínio da estrutura para a qualidade expressas no presente documento, que procuramharmonizar, de forma integrada, o processo de recolha e o tipo de informaçãonecessários para o cálculo de enfermeiros, encontrando-se divididas pelas áreas deprestação de cuidados, de saúde primários, hospitalares e continuados integrados.Os indicadores elencados contemplam a prestação de cuidados, não estando incluídos osenfermeiros para as funções de direcção e de chefia.No que concerne aos cuidados de saúde primários (CSP) considerou-se acorrespondência de actividades que permitam assegurar adequada e atempada respostapor enfermeiros das diversas unidades funcionais dos Agrupamentos de Centros deSaúde (ACES) às necessidades dos cidadãos identificadas, no âmbito dos programas eprojectos de saúde em desenvolvimento, bem como na Rede Nacional de CuidadosContinuados Integrados (RNCCI).Para os cuidados hospitalares foi organizado um quadro resumo que sintetiza asorientações referidas, tendo em conta que as fórmulas indicadas para cálculocorrespondem às divulgadas pela Circular Normativa n.º 1/2006, de 12 de Janeiro, daSecretaria-Geral do Ministério da Saúde.A área dos cuidados continuados integrados, pela sua especificidade, apresenta umreferencial que procura ir de encontro à natureza dos cuidados prestados neste nível. A 6
  7. 7. proposta de cálculo de enfermeiros considera as diversas tipologias e equipas dasunidades de internamento e domiciliárias.Sem prejuízo do que antecede, salienta-se que os critérios enunciados não pretendem serexaustivos, estabelecendo-se a necessidade de recorrer a estudos complementares deavaliação, tendo em conta a existência de diversos factores, internos e externos, àsorganizações que influenciem o número de enfermeiros necessários à prestação decuidados.A actualização dos valores de referência das HCN/DI foi obtida através da análise dosdados do SCD/E, utilizando, como referência, os dados resultantes da média dos anosde 2008 e 2009 por valência/serviço.Os valores apresentados correspondem à média de HCN/DI, por valência e anualmenteproceder-se-á à sua actualização de acordo com o princípio enunciado no parágrafoanterior.Para facilitar a abordagem e utilização das fórmulas, procedeu-se à sua descriçãosucinta, através de um quadro esquemático (cfr. Anexo IV), com situaçõesexemplificativas de aplicação das diversas fórmulas de cálculo por serviço prestador. 7
  8. 8. FÓRMULAS DE CÁLCULO E VALORES DE REFERÊNCIA PARA DOTAÇÃO DE ENFERMEIROSA dotação adequada de enfermeiros é um dos aspectos fundamentais para atingir índicesde qualidade dos cuidados de saúde da população alvo e para a própria organização,devendo, para isso, serem utilizadas metodologias e critérios que permitam umaadequação dos recursos humanos às reais necessidades de assistência.Na definição de necessidades de enfermeiros há que, genericamente, ter em conta osobjectivos da instituição projectados para o período pretendido, os quais devem,consequentemente, ser convertidos em necessidades de profissionais.O cálculo das citadas necessidades não pode, assim, limitar-se ao critério do número dehoras de cuidados por doente e por dia ou tempos médios utilizados em determinadosprocedimentos, sendo consensual que a definição de um rácio apropriado deveconsiderar, também, aspectos como as competências profissionais, a arquitectura dainstituição, a desconcentração de serviços, a formação e a investigação a realizar.Desde há muito tempo que, internacionalmente, tem havido a preocupação de encontrarmodelos e fórmulas que, objectivamente, contribuam para o cálculo de pessoal deenfermagemA OMS reconhece que existem vários métodos para cálculo de necessidades mas quenenhum deles é especialmente indicado, até porque a sua escolha está, desde logo,condicionada pelos dados disponíveis.Destes métodos, o que se baseia no número de camas da instituição é consideradoinadequado, uma vez que não atende às características dos doentes e ao facto dosenfermeiros desempenharem a sua actividade em unidades sem internamento.Outro dos métodos referidos é o cálculo de pessoal de enfermagem de acordo com onível de dependência de cuidados de enfermagem, que permite estimar um númeromínimo de pessoal capaz de assegurar um nível de cuidados de acordo com o padrão dequalidade definido.Embora não exista um método perfeito, decidiu optar-se pelo sistema que permitedeterminar as necessidades dos doentes em cuidados de enfermagem traduzíveis emhoras de cuidados, através do recurso ao Sistema de Classificação de Doentes emEnfermagem (SCD/E), que possui uma base de dados nacional com cerca de 25 milhõesde registos, decorrentes da informação produzida durante os últimos 23 anos. 8
  9. 9. Para efeitos do cálculo do número de horas de trabalho considerou-se que cadaenfermeiro trabalha 261 dias por ano (365 dias anuais –104 (52x2) dias de fim-de-semana) deduzindo ainda os dias para férias, feriados, formação e faltas.Assim para a determinação do valor do número de horas de trabalho prestado por cadaenfermeiro por ano, considera-se adequado: a) Enfermeiro em regime de trabalho de 35 horas/semana, 1.400 horas/ano – tendo por base as seguintes deduções: 26 dias (182 h) para férias 1 + 12 dias (84 h) para feriados2 + 15 dias (105 h) para formação3 + 8 dias (56 h) para faltas4; b) Enfermeiro em regime de trabalho de 42 horas/semana (horário acrescido)5, é de 1.680 horas/ano – tendo por base as seguintes deduções: 26 dias (218 h) para férias + 12 dias (101 h) para feriados + 15 dias (126 h) para formação + 8 dias (67 h) para faltas; c) Enfermeiro em regime de trabalho de 40 horas/semana (Código do Trabalho)6, é de 1.712 horas/ano – tendo por base as seguintes deduções: 22 dias (176 h) para férias7 + 12 dias (96 h) para feriados8 + 5 dias (40 h) para formação + 8 dias (64 h) para faltas 9.Esta diferença no número de horas de trabalho ano resulta do facto de, a par dostrabalhadores com relação jurídica de emprego público integrados na carreira especialde enfermagem, existirem enfermeiros contratados ao abrigo do regime consagrado noCódigo do Trabalho, aprovado pela Lei n.º 7/2009, de 12 de Fevereiro.Na determinação da dotação de enfermeiros adequada, as instituições de saúde podemutilizar os seus indicadores institucionais para preencher as variáveis “dias de férias” e“dias para faltas”10.1 O valor apresentado foi obtido em função da idade dos enfermeiros constante no Balanço Social Global do Ministério da Saúde de 2008, elaborado em conformidade com o disposto no o n.º 1 do artigo 173.º do RCTFP.2 V. artigo 168.º do RCTFP.3 V. n.º 3 do artigo 20.º do Decreto-Lei n.º 248/2009, de 22 de Setembro.4 O cálculo do número de dias de falta dos enfermeiros considera o Balanço Social Global do Ministério da Saúde de 2008 (Anexo I). Da apreciação do Balanço Social, constatou-se que o número de dias de falta por enfermeiro tem vindo a diminuir, sendo de 8 dias o último ano analisado.5 Mantido em vigor até ao início da vigência de instrumento de regulamentação colectiva de trabalho – cfr. artigo 28.º do Decreto-Lei n.º 248/2009, de 22 de Setembro.6 Nos termos do artigo 203.º do Código do Trabalho, o período normal do trabalho não pode exceder oito horas por dia, nem quarenta por semana.7 V. artigo 238.º do Código do Trabalho.8 V. artigo 234.º do Código do Trabalho.9 V. artigos 130.º e ss. do Código do Trabalho.10 Destaca-se que as ausências e/ou faltas superiores a 30 dias deverão ser consideradas para efeitos de substituição temporária. 9
  10. 10. O mesmo se aplica para efeitos de determinação do período normal de trabalho prestadopor cada enfermeiro por ano.Recomenda-se igualmente no sentido de que os enfermeiros mobilizados para funçõesde direcção e chefia, sejam substituídos para manter a adequação das horas de cuidadosde enfermagem às necessidades identificadas.De igual modo, as ausências prolongadas (maiores ou iguais a 30 dias) devem, senecessário, ser substituídas para garantir a adequação das horas de cuidados àsnecessidades dos cidadãos. 10
  11. 11. A - CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSOs cuidados de saúde primários (CSP) são o núcleo do sistema de saúde e devemdesenvolver-se no centro das comunidades.A concepção da enfermagem comunitária centrada no trabalho com as famíliasenquanto entidade responsável pela contínua prestação de cuidados, desde a concepçãoaté à morte, envolve as intervenções no âmbito da promoção e protecção da saúde, daprevenção da doença, da reabilitação e da prestação de cuidados aos indivíduos doentesou em estádios terminais de vida e, pela natureza dos cuidados que presta, actuaadoptando uma abordagem sistémica e sistemática e em complementaridade funcionalcom outros profissionais.No que concerne aos CSP a enfermagem tem vindo a desenvolver e a afirmar a vertentefamiliar e comunitária, enquanto áreas prioritárias para o bem-estar e melhoria doestado de saúde das populações.Neste contexto, e de acordo com as orientações estratégicas da OMS para os CSP,assumidas pela Ordem dos Enfermeiros (OE), a cada enfermeiro devem ser confiados osutentes correspondentes ao número de 300 a 400 famílias por determinada áreageográfica.A.1 - Unidade de Saúde FamiliarAs Unidades de Saúde Familiar (USF) são pequenas unidades operativas dos ACEScom autonomia funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade,adequação, efectividade, eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos aprestação de cuidados de saúde, individuais e familiares, que assentam em equipasmultiprofissionais, constituídas por médicos, enfermeiros e pessoal administrativo e quepodem ser organizadas em três modelos de desenvolvimento – cfr. Artigo 3.º doDecreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto.11Nos termos do disposto nos n.os 2 e 3 do artigo 9.º do citado Decreto-Lei n.º 298/2007,de 22 de Agosto, a cada enfermeiro devem ser confiados os utentes correspondentes ao11 Diploma que estabelece o regime jurídico da organização e do funcionamento das unidades de saúde familiar (USF) e o regime de incentivos a atribuir a todos os elementos que as constituem, bem como a remuneração a atribuir aos elementos que integrem as USF de modelo B. 11
  12. 12. número de 300 a 400 famílias por determinada área geográfica, sendo que a lista deutentes inscritos por cada médico tem uma dimensão mínima de 1917 unidadesponderadas, a que correspondem, em média, 1550 utentes de uma lista padrão nacional.Assim, para efeitos de fixação da dotação do número de enfermeiros necessários (EN)em cada USF, deve atender-se ao rácio: 1 Enfermeiro/1.550 utentes Ou 1 Enfermeiro/350 famíliasA.2 - Unidade de Cuidados de Saúde PersonalizadosPara além das USF, nos ACES poderão funcionar Unidades de Cuidados de SaúdePersonalizados (UCSP) – cfr. n.º 2 do Artigo 7.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 deFevereiro12 – cuja missão é em tudo semelhante às USF.A UCSP presta cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e aglobalidade dos mesmos – cfr. n.º 1 do Artigo 10.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 deFevereiro.O ACES afecta à UCSP os recursos humanos adequados para cada grupo profissional,necessários ao cumprimento das metas definidas, destacando-se na equipamultidisciplinar os médicos, os enfermeiros e os administrativos em rácios previstospara as USF.Assim, na fixação da dotação de pessoal de enfermagem que integra cada UCSP,considera-se adequado observar-se o seguinte rácio: 1 Enfermeiro/1.550 utentes Ou 1 Enfermeiro/350 famílias12 Diploma que estabelece o regime da criação estruturação e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde. 12
  13. 13. A.3 – Unidade de Cuidados na ComunidadeAs Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) têm por missão contribuir para amelhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica de intervenção,visando a obtenção de ganhos em saúde concorrendo, assim, e de um modo directo, parao cumprimento da missão dos ACES em que se integram.Assumem uma intervenção de âmbito comunitário e de base populacional e prestamcuidados de saúde e apoio psicológico e social, no domicílio e na comunidade,especialmente às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maiorrisco ou dependência física e funcional ou doença que requeira acompanhamentopróximo, e actua ainda na educação para a saúde, na integração em redes de apoio àfamília e na implementação de unidades móveis de intervenção13, garantindo acontinuidade e qualidade dos cuidados prestados, aos cidadãos que vivem, trabalham esocializam na área geodemográfica da sua influência.A UCC assenta em equipas técnicas multidisciplinares constituídas por enfermeiros,médicos, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, higienistas orais, terapeutas dafala, nutricionistas, em permanência ou em colaboração parcial14.Neste contexto, e considerando a especificidade destas unidades e o quadro legalaplicável, a UCC é dotada dos necessários recursos humanos que respondam àsnecessidades de saúde e sociais identificadas no diagnóstico de saúde e permitamassegurar o conjunto de actividades essenciais da sua missão e atribuições, explicitandono seu Plano de Acção, o compromisso assistencial, objectivos, indicadores e metas aatingir nas áreas da acessibilidade, do desempenho assistencial, da qualidade e daeficiência.Em conformidade com o Regulamento da Organização e do Funcionamento da Unidadede Cuidados na Comunidade, aprovado pelo Despacho n.º 10143/2009, publicado noDiário da República, 2.ª série, n.º 74, de 16 de Abril – nomeadamente os seus Artigos8.º e 10.º –, a dotação de enfermeiros da UCC deverá ser definida tendo como referênciaos seguintes parâmetros: a área geográfica dos Centros de Saúde que integram o ACES;a geodemografia da comunidade abrangida (dimensão, concentração e dispersãopopulacional); o diagnóstico de saúde da comunidade e as equipas domiciliárias da13 Vide artigo 11.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro, em conjugação com o estabelecido no artigo 3.º do Regulamento da Organização e do Funcionamento da Unidade de Cuidados na Comunidade, aprovado pelo Despacho n.º 10143/2009, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 74, de 16 de Abril.14 Aqueles profissionais desenvolvem a sua actividade em estreita articulação e complementaridade com os profissionais das outras unidades funcionais do ACES. 13
  14. 14. Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) que a integrarão [Equipasde Cuidados Continuados Integrados (ECCI) e Equipas Comunitárias Suporte CuidadosPaliativos (ECSCP)].Enquanto não existir evidência para a identificação de uma dotação adequada para aprestação de cuidados seguros poderão ser considerados os tempos previstos no Quadro1, quando aplicável, utilizando a seguinte fórmula: Fórmula para cálculo AT x HCN/AC T Quadro 1 – Horas de cuidados de necessários em enfermagem por actividade HCN Tipo de actividades Tempo médio/minutos Consulta de Enfermagem/Entrevista 30 Cuidados curativos /procedimentos de enfermagem 30 Administração de terapêutica 15 Educação para a Saúde em grupo 60 Visitação domiciliária (incluindo deslocação) 60Nota: A dimensão da equipa multidisciplinar da UCC deverá ser avaliada anualmente de forma a assegurar o ajustamento à evolução das necessidades em cuidados de saúde à comunidade, podendo também esta unidade “…propor ao Director Executivo do ACES o reforço de recursos humanos para respostas a necessidades devidamente identificadas e excepcionais.”.1515 Cfr. n.º 4 do artigo 10.º do Regulamento da Organização e do Funcionamento da Unidade de Cuidados na Comunidade, aprovado pelo mencionado Despacho n.º 10143/2009. 14
  15. 15. A.4 - Unidade de Saúde PúblicaA Unidade de Saúde Pública (USP) funciona ao nível de cada ACES, comoobservatório de saúde da população.Esta unidade é dotada de uma organização flexível que, graças a uma maiorconcentração de recursos, os rentabiliza, permitindo uma detalhada caracterização daárea geodemográfica e das necessidades de saúde da população sob sua dependência,em estreita e directa articulação com os serviços e instituições prestadoras de cuidadosde saúde16.Sendo a saúde pública entendida como um bem e um recurso comum, diz respeito atodos os sectores e actores sociais, a USP deve posicionar-se como elemento catalisadorde parcerias e estratégias intersectoriais, de forma a darem corpo a uma real eparticipada protecção e promoção da saúde fundamentada nas funções e nas actividadesde vigilância e investigação epidemiológica, de prevenção da doença e da avaliação doimpacte das intervenções no nível de saúde da comunidade.A USP tem por missão contribuir para a melhoria do estado de saúde da população dasua área geográfica de intervenção, visando a obtenção de ganhos em saúde econcorrendo, de um modo directo, para o cumprimento da missão do ACES em que seintegra.Estas unidades assentam em equipas técnicas multidisciplinares, constituídas pormédicos de saúde pública, por enfermeiros de saúde pública ou saúde comunitária e portécnicos de saúde ambiental, integrando ainda, em permanência ou em colaboraçãoparcial, quando possível, outros profissionais considerados necessários para ocumprimento dos programas e actividades.Dadas as suas especificidades, a afectação de recursos humanos à USP concretiza-sesegundo as orientações do director executivo fundadas em critérios de racionalidade eequidade face às políticas de saúde regionais, aos programas e às actividades adesenvolver pelo ACES.Assim, de acordo com o disposto na alínea b) do n.º 3 do artigo 8.º do Decreto-Lei n.º81/2009, de 2 de Abril17, na constituição da equipa que integra a USP18, em matéria de16 Cfr. artigo 12.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro, diploma que estabelece o regime da criação, estruturação e funcionamento dos agrupamentos de centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde. 15
  16. 16. recursos humanos, deve ser observado, de forma indicativa, de acordo com os recursoshumanos disponíveis e conforme as características geodemográficas da zona deintervenção, o seguinte rácio: 1 Enfermeiro/30.000 habitantesA.5 – Comissão de Controlo de InfecçãoPelo Despacho n.º 14178/2007, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 127, de4 de Julho, com o objectivo global de prevenir e controlar Infecções Associadas aosCuidados de Saúde (IACS) através de uma sistematização de registo, análise,interpretação e informação de retorno às unidades de saúde, conhecer a realidadenacional no âmbito das IACS e reunir esforços para, de forma organizada, concertada esustentada, promover a longo prazo em Portugal a diminuição da sua incidência,contribuindo para a segurança do doente, que foi aprovado o Programa Nacional dePrevenção e Controlo da Infecção Associada aos Cuidados de Saúde (PNCI).Para concretização do PNCI devem ser criadas as comissões de controlo de infecção(CCI) nas unidades públicas de prestação de cuidados de saúde integradas na redenacional de prestação de cuidados de saúde hospitalar, de cuidados continuados ecuidados de saúde primários e nas unidades privadas – de acordo com o enquadramentodo programa aprovado pelo citado Despacho n.º 14178/2007 e de acordo com o modelode organização definido em circular normativa da Direcção-Geral da Saúde.A CCI é constituída por uma equipa multidisciplinar de profissionais das unidades desaúde, que tem por missão, planear, implementar e monitorizar um plano operacional deprevenção e controlo da infecção, de acordo com as directivas Ministeriais, nacionais eregionais e as características e especificidades das unidades de saúde.Neste contexto, e de acordo com a Circular Normativa n.º 20/DSQC/DSC, da Direcção-Geral da Saúde (DGS), de 24 de Outubro de 2007, as CCI têm de dispor, no mínimo, de1 (um) Enfermeiro.17 Diploma que estabelece o Enquadramento, Organização e Funcionamento da Unidade de Saúde Pública.18 A que se refere o n.º 2 do artigo 12.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de Fevereiro. 16
  17. 17. A.6 – Segurança e Saúde do Trabalho/Saúde OcupacionalA Saúde Ocupacional tem como finalidades a gestão dos riscos profissionais, avigilância e a promoção da saúde dos trabalhadores.A qualidade de vida no trabalho, conducente à realização pessoal e profissional, insere-se numa matriz de desenvolvimento que integra como pilar fundamental as adequadascondições de segurança e saúde nos locais de trabalho, geridas de uma forma integradae global.Os trabalhadores das Administrações Regionais de Saúde, IP, e dos Agrupamentos deCentros de Saúde (ACES) exercem a sua actividade profissional em condições queconfiguram potenciais situações de risco profissional, nomeadamente acidentes detrabalho ou em serviço, doenças profissionais e outras doenças relacionadas com otrabalho.A existência de riscos profissionais nos serviços de saúde e a dimensão tanto dos ACEScomo da sede das Administrações Regionais de Saúde, IP, justifica aexistência/organização/funcionamento de serviços de Segurança e Saúde doTrabalho/Saúde Ocupacional (SST/SO) da responsabilidade do órgão máximo degestão19 e 20.O serviço de SST/SO é constituído por uma equipa multiprofissional com competênciastécnico-científicas multidisciplinares, que podem ser comuns a outro serviço ou unidadede saúde, mas com horário independente definido de acordo com as necessidades eexpressamente contratualizado.Deste modo, a equipa de Saúde Ocupacional do ACES deve integrar, pelo menos, 1(um) enfermeiro, preferencialmente, especialista em Enfermagem de Saúde Pública ouComunitária, com competência reconhecida nesta área.Nota: A actividade dos enfermeiros deve ser desenvolvida num número de horasmensais superior ao valor mínimo, calculado segundo o critério de uma hora por cada10 trabalhadores ou fracção (cfr. Circular Informativa nº 05/DSPPS/DCVAE, daDirecção-Geral da Saúde, de 3 de Março de 2010).19 Cfr. Circular Informativa n.º 05/DSPPS/DCVAE, da Direcção-Geral da Saúde, de 3 de Março de 2010.20 Estes devem ser autónomos por ACES/Sede da ARS, podendo, no entanto ser partilhados, como resulta do disposto no artigo 139.º do Regulamento do Regime do Contrato de Trabalho em Funções Públicas, aprovado pela Lei n.º 59/2008, de 11 de Setembro. 17
  18. 18. A.7 – Comissão da Qualidade e Inovação em EnfermagemNo sentido de contribuir para a promoção e disseminação de uma cultura de melhoriacontínua da qualidade nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, recomenda-se aintegração de 1 (um) enfermeiro, no Departamento/Comissão de Qualidade do ACES.Este enfermeiro deverá ser detentor de perfil adequado ao exercício das funções ecompetência reconhecida na área da Qualidade.Deverá ainda coordenar o desenvolvimento das actividades de planeamento econcretização de projectos de formação e de investigação.A.8 - Equipa Coordenadora LocalA existência da ECL, no âmbito da RNCCI, decorre do previsto no Decreto-Lei n.º101/2006, de 6 de Junho.A ECL articula com a coordenação a nível regional, assegura o acompanhamento e aavaliação da REDE a nível local, bem como a coordenação dos recursos e actividades,no seu âmbito de referência, de forma a proporcionar uma resposta integrada efectiva àsreais necessidades da pessoa dependente / cuidador / família.Para melhor funcionamento da ECL preconiza-se que o enfermeiro esteja em regime detrabalho a tempo completo. 18
  19. 19. B – CUIDADOS HOSPITALARESPara cálculo de dotação de enfermeiros na área dos cuidados hospitalares utilizam-se asfórmulas apresentadas, de acordo com os indicadores disponíveis, como é possívelobservar nos pontos seguintes.Os valores de referência para os indicadores a utilizar devem corresponder aosconsolidados nos últimos dois anos (Taxa de Ocupação, Dias de Internamento,Atendimentos ou Sessões, etc.).Nota: Às HCN indicadas deve diminuir-se 13,5%, correspondente ao apoio prestado aos cuidados de enfermagem pelos assistentes operacionais, ou outras profissões equiparadas.B.1 - Serviços de InternamentoRecomenda-se a utilização dos valores das horas de cuidados necessários emenfermagem por dia de internamento (HCN/DI) do Sistema de Classificação de Doentesem Enfermagem (SCD/E), tendo como referência o valor médio dos anos 2008 e 2009(consultar Quadro 2), utilizando as seguintes fórmulas: Fórmulas para cálculo LP x TO x HCN x NDF/A DI x HCN T T 19
  20. 20. Quadro 2 – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por dia de internamento por valência/serviço HCN/DI Valência/Serviço Tempo médio/horas Cardiologia 4,97 Doença Cérebro Vascular 7,12 Cirurgia 5,19 Cirurgia Cardiotorácica/Cirúrgia-Torácica 4,82 Cirurgia Maxilo-Facial 4,57 Cirurgia Vascular 4,36 Cirurgia Plástica 5,13 Dermatologia 3,92 Endocrinologia 4,12 Gastrenterologia 4,49 Ginecologia 4,26 Hematologia 5,45 Infecciologia 4,78 Lesões Vertebro Medulares 6,00 Medicina 6,33 Medicina Física e de Reabilitação 5,18 Nefrologia 4,94 Neurocirurgia 6,33 Neurologia 6,36 Neurotraumatologia 6,80 Obstetrícia 3,61 Oftalmologia 4,14 Oncologia 6,01 Ortopedia 5,46 Otorrinolaringologia 4,10 Pediatria 5,01 Pneumologia 5,14 Urologia 4,82Nota: Por não existirem quadros de classificação para Neonatologia e Psiquiatria, e não dispormos devalores do SCD/E, propõe-se a utilização das horas apontadas pela Circular Normativa Nº1 da SecretariaGeral do Ministério da Saúde, de 12 de Janeiro de 2006: Neonatologia 9,87h. Relativamente aos serviçosde Psiquiatria, urge definir instrumentos de avaliação fiável das necessidades em cuidados deenfermagem, alinhada com o novo plano nacional de saúde mental. 20
  21. 21. B.2 - Consulta ExternaO número de enfermeiro por posto de trabalho deve ser ajustado à realidade de cadaorganização, de acordo com as actividades de enfermagem realizadas, registadas econtabilizadas.Para efeitos de cálculo das HCN, recomenda-se a utilização dos valores identificados noQuadro 3: Fórmulas para cálculo AT x HCN/AC PT x HF x Nº dias/ano T T Quadro 3 – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por actividade/área de intervenção HCN Tipo de Actividades Tempo médio(minutos) Consulta de Enfermagem/Entrevista 30 Cuidados curativos /procedimentos de enfermagem 30 Administração de terapêutica 15 Educação para a Saúde em grupo 60 Visitação domiciliária (incluindo deslocação) 75B.3 - Hospitais de DiaO número de enfermeiros por hospital de dia deve ser ajustado à realidade de cadaorganização, de acordo com as actividades de enfermagem realizadas, registadas econtabilizadas. 21
  22. 22. Recomenda-se a utilização do Quadro 4 que caracteriza as HCN por sessão nosdiferentes hospitais de dia, utilizando para o efeito as fórmulas seguintes: Fórmulas para cálculo AT x HCN/AC PT x HF/D x NDF/A T TQuadro 4 – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por sessão e por Hospital de Dia HCN Hospital de Dia Tempo médio/(horas)Hemato-oncologia 1,60Infecciologia 2,09Oncologia 1,60Psiquiatria 1,07Outros Hospitais 1,59Nota: As HCN dos “Outros Hospitais” resultam da média das horas dos Hospitais de Dia contemplados.B.4 - Bloco OperatórioNo Bloco Operatório é preciso considerar a existência de Enfermeiro Circulante,Instrumentista e de Anestesia.No horário de funcionamento, considerar o tempo previsto para as actividadesperioperatórias.Nas Unidades de Recobro pós-anestésico, considerando os rácios advogados pelaslinhas orientadores internacionais para postos de ventilação e para cuidadosintermédios, estabelece-se o rácio de um Enfermeiro para 4 utentes, a aplicar naseguinte fórmula. 22
  23. 23. Fórmula para cálculo PT x HF/D x NDF/A TNota: PT para Cirurgia Diferenciada = 3 enfermeiros por sala. PT para Cirurgia de Urgência = 3 enfermeiros por salaB.5 - Cirurgia de ambulatórioNos Blocos Operatórios de Cirurgia de Ambulatório ter-se-á em conta a existência deEnfermeiro Circulante e de Anestesia.De acordo com as necessidades cirúrgicas, considerar ainda a existência de umenfermeiro instrumentista (ver Quadro 5). Quadro 5 – Número de enfermeiros necessários a contabilizar no bloco operatório de ambulatório Número de enfermeiros Sala Operatória 3 Enfermeiros por sala Recobro Imediato 1 Enfermeiro por 4 leitos Recobro tardio 1 Enfermeiro por 6 leitos Cirurgia tipo I /Pequena Cirurgia 1 Enfermeiro por sala Consulta/Tratamentos 1 Enfermeiro por salaNo horário previsto, considerar o tempo previsto para as actividades perioperatórias deacordo com a fórmula seguinte: Fórmula para cálculo PT x HF/D x NDF/A T 23
  24. 24. B.6 - Serviços de UrgênciaRecomenda-se a utilização da fórmula por “Posto de Trabalho” adaptado aoconhecimento casuístico e fluxos de procura ao longo do dia, semana e mês de cadaServiço de Urgência.Deverá promover-se a avaliação das HCN através de sistemas específicos de cálculopara consensualizar o correspondente valor de referência das HCN.Nos SO/Urgência recomenda-se uma linha de orientação centrada na utilização dasHCN, tendo o valor das Unidades de cuidados intermédios como referência mínima. Serviço de Urgência: Fórmulas para cálculo AT x HCN/AC PT x HF/D x NDF/A T T SO/Urgência: Fórmulas para cálculo PT x HF/D x NDF/A DI x HCN T TB.7 - Unidades de Cuidados IntensivosSempre que mais adequado, para a segurança dos cuidados, recomenda-se, a utilizaçãode sistemas específicos de cálculo, nomeadamente o apresentado no anexo III, para asUCI.Em alternativa, utilizar o correspondente valor de referência das HCN expresso noQuadro 6. 24
  25. 25. Sempre que mais adequado, para a segurança dos cuidados, recomenda-se, emalternativa, utilizar o correspondente valor de referência das HCN expresso no Quadro6.Nas Unidades não contempladas no Quadro 6 deverá ser adoptado o valor aproximado. Fórmulas para cálculo LP x TO x HCN x NDF DI x HCN T T Quadro 6 – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por dia de internamento nas UCI HCN UCI Tempo médio/horasPolivalente 16,94Cardiologia 13,34Cirurgia Cardiotorácica 15,62Cirurgia 11,23Neurocirurgia 14,28Queimados 15,56Nota: Para as unidades de UCI pediátricos e neonatologia adequar o valor de referência das HCN considerando, pelo menos, o valor máximo da tabela, apropriado às características próprias de cada unidade (número de leitos efectivos de cuidados intensivos e de cuidados intermédios). As Unidades de Transplantação hepática e cardíaca devem utilizar as HCN de UCI Polivalente, as de transplantação renal, de medula e outras as HCN de UCI Cirurgia. 25
  26. 26. B.8 – Unidade de Cuidados IntermédiosFace às diferentes tipologias existentes a nível nacional, define-se como referênciamínima 7 horas de cuidados necessários.B.9 – Unidades de DiálisePreconiza-se a utilização da fórmula por “Posto de Trabalho”.O número de enfermeiros por Unidade de Diálise deve ser ajustado à realidade de cadaorganização, de acordo com as actividades de enfermagem realizadas, registadas econtabilizadas. Fórmulas para cálculo PT x HF/D x NDF/A TNota: Recomenda-se o mínimo de 1 enfermeiro por 4 camas/lugares = 1 PT Ponderar no cálculo o número de enfermeiros para tratamento de doentes com necessidades especiais, nomeadamente, portadores de Hepatite B e C e VIH na definição dos postos de trabalho de acordo com a legislação em vigor. Ponderar também a necessidade de colmatar respostas de diálise a unidades de cuidados intensivos que lhe são externas.B.10 – Unidades de Exames EspeciaisRecomenda-se a utilização da fórmula por “Posto de Trabalho”.O número de enfermeiros por Unidade de Exames Especiais deve ser ajustado àrealidade de cada organização, de acordo com as actividades de enfermagem realizadas,registadas e contabilizadas. 26
  27. 27. Fórmulas para cálculo PT x HF/D x NDF/A TNota: Posto de trabalho = 1 (um) enfermeiro por sala. Posto de trabalho em Unidade de Exame com Anestesia = 2 (dois) enfermeiros por sala.B.11 – Unidades de atendimento ao parto e nascimentoAs Unidades de atendimento ao parto e nascimento devem considerar o seguinte ráciode enfermeira especialista em Saúde Materna e Obstétrica/cliente21:Intra-parto:  1º estádio de trabalho de parto: 1 / 2  2º estádio de trabalho de parto: 1 / 1Antes e pós parto:  Sem complicações: 1 / 6De acordo com o Despacho ministerial nº 23/86, de 16 de Julho, o “bloco de partosdeverá dispor, em permanência, de 2 parteiras (por cada 1000 partos/ano”, actualmenteenfermeiras especialistas em Saúde Materna e Obstétrica.B.12 - Equipa de Gestão de Altas/Equipa Intra-Hospitalar de Suporte emCuidados PaliativosNa equipa de gestão de altas recomenda-se o mínimo de 1 enfermeiro, a tempocompleto, por equipa.A dimensão da organização pode justificar um número maior de enfermeiros por equipaNas equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos, importa dimensionar aadequação de enfermeiros às necessidades de acordo com as fórmulas seguintes:21 cf. Parecer da Ordem dos Enfermeiros sobre condições para o funcionamento de maternidades, 11 de Julho de 2008 27
  28. 28. Fórmulas para cálculo PT x HF/D x NDF/A AT x HCN/AC T TB.13 - Comissão de Controlo de InfecçãoDe acordo com a Circular Normativa n.º 18/DSQC/DSC, da Direcção-Geral da Saúde,de 15 de Outubro de 2007, as unidades prestadoras de cuidados de saúde devemconstituir e/ou operacionalizar uma Comissão de Controlo de Infecção (CCI).A afectação deste Enfermeiro às Unidades de Internamento e Unidades de Ambulatóriodeve contemplar os recursos e especificidades de cada Unidade de Saúde.Assim, o rácio a observar deve ser o seguinte:1 (um) Enfermeiro CCI para lotação entre as 110 e as 140 camas, a que acresce mais 1(um) Enfermeiro CCI por cada 250 camas.B.14 - EsterilizaçãoRecomenda-se a utilização da fórmula por “Posto de Trabalho” ou por actividades deenfermagem realizadas, desde que registadas e contabilizadas. Fórmulas para cálculo PT x HF/D x NDF/A TNota: Posto de trabalho = 1 enfermeiro por equipa. 28
  29. 29. B.15 – Segurança e Saúde do Trabalho/Saúde OcupacionalA equipa de Saúde Ocupacional deve integrar, pelo menos, 1 (um) enfermeiro,preferencialmente, especialista em enfermagem comunitária ou enfermagem de saúdepublica, ou com competências acrescidas reconhecidas nesta área, por equipa, comhorário independente definido de acordo com as necessidades e expressamentecontratualizado.Nota: A actividade dos enfermeiros deve ser desenvolvida num número de horas mensais superior ao valor mínimo, calculado segundo o critério de uma hora por cada 10 trabalhadores ou fracção (cfr. Circular Informativa nº 05/DSPPS/DCVAE, de 03/03/2010 da Direcção-Geral da Saúde)B.16 - Comissão da Qualidade e Inovação em EnfermagemNo sentido de contribuir para a promoção de uma cultura de melhoria contínua daQualidade, nas instituições prestadoras de cuidados de saúde, recomenda-se a integraçãode 1 enfermeiro detentor de perfil adequado ao exercício das funções e competênciareconhecida na área da Qualidade.Este enfermeiro será apoiado por uma rede de enfermeiros nos serviços/unidades.Esta Comissão da Qualidade e Inovação em Enfermagem tem como unidade central aQualidade e articula-se com as actividades instrumentais da formação e investigação.B. 16.1 - FormaçãoConsiderando a relevância da formação em serviço para cumprimento do direito e deverdeontológico de actualização e aperfeiçoamento do desempenho individual, corrigindoinconformidades e suportando projectos de melhoria, assim como a dinâmica requeridaneste domínio pelo maior grupo profissional da saúde, recomenda-se a alocação mínimade um enfermeiro, a tempo completo, nos serviços de formação, acrescendo um porcada 500 profissionais de enfermagem. 29
  30. 30. B.16.2 – InvestigaçãoConsiderando a necessidade de incrementar o desenvolvimento da disciplina deenfermagem, nomeadamente em linhas de investigação centradas na melhoria da práticade cuidar dos enfermeiros, bem como a necessidade de incorporarem novosconhecimentos provenientes da investigação, é imprescindível que exista apossibilidade efectiva de investigar sobre a essência do cuidar para além dos contextosacadémicos, nos contextos da acção.A materialização deste desiderato requer enfermeiros dedicados à produção deconhecimento específico, promovendo programas e projectos de investigação,orientando a investigação de outros e participando em equipas de pesquisa. Assim,estabelece-se a alocação mínima de um enfermeiro a tempo completo.B.17 - Enfermeiros em assessoriaOs enfermeiros em assessoria técnica ou de gestão serão substituídos para manter aadequação das horas de cuidados de enfermagem às necessidades identificadas.B.18 - Enfermeiros em funções de direcção e chefiaOs enfermeiros nomeados para o exercício de funções de direcção e chefia deverão sersubstituídos para manter a adequação das horas de cuidados de enfermagem àsnecessidades identificadas, se anteriormente desempenhavam funções na área deprestação de cuidados. 30
  31. 31. C - CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOSO Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, criou a Rede Nacional para os CuidadosContinuados Integrados (RNCCI).Com a RNCCI foi criado um sistema integrado de serviços de saúde e de apoio socialvisando capacitar os seus utentes no sentido da promoção da autonomia, através daimplementação de um novo modelo de cuidados que pretende reabilitar e suportar osutentes. Tal desiderato implica o trabalho integrado e pró-activo de equipas de saúde ede apoio social com o envolvimento dos utentes e familiares/cuidadores informais,respeitando as suas necessidades e preferências.A RNCCI promove a abertura organizacional para novos modelos de cuidados queincorporam novos paradigmas orientados para prestar cuidados numa óptica global e desatisfação das necessidades das pessoas que apresentam dependência e que exigemrespostas de natureza intersectorial e multiprofissional.Os Cuidados Continuados Integrados (CCI) fundamentam-se numa gestão de caso ondesão identificados os problemas mais complexos dos utentes com o objectivo deproporcionar os cuidados adequados a cada situação.Criou-se, assim, um conjunto de unidades e equipas prestadoras de cuidadoscontinuados integrados.Nos termos do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, a prestação de cuidadoscontinuados integrados é assegurada por unidades de internamento e de ambulatório,equipas hospitalares e equipas domiciliárias – cfr. n.º 1 do Artigo 12.º.Constituem unidades de internamento, as unidades de convalescença, as unidades demédia duração e reabilitação, as unidades de longa duração e manutenção e as unidadesde cuidados paliativos – cfr. n.º 2 do citado Artigo 12.º.A unidade de convalescença é uma unidade de internamento, independente, integradanum hospital de agudos ou noutra instituição, se articulada com um hospital de agudos,para prestar tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva, e para cuidadosclínicos de reabilitação, na sequência de internamento hospitalar originado por situaçãoclínica aguda, recorrência ou descompensação de processo crónico, que tem porfinalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral dapessoa com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que nãonecessita de cuidados hospitalares de agudos. 31
  32. 32. Esta UCCI destina-se a internamentos com previsibilidade até 30 dias consecutivos porcada admissão, assegurando a prestação de cuidados médicos, de enfermagem e defisioterapia; a realização de exames complementares de diagnóstico, laboratoriais eradiológicos, próprios ou contratados, a prescrição e administração de fármacos; apoiopsicossocial, higiene, conforto e alimentação e convívio e lazer.A unidade de média duração e reabilitação é uma unidade de internamento, comespaço físico próprio, articulada com o hospital de agudos para a prestação de cuidadosclínicos, de reabilitação e de apoio psicossocial, por situação clínica decorrente derecuperação de um processo agudo ou descompensação de processo patológico crónico,a pessoas com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável, que tem porfinalidade a estabilização clínica, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa que seencontre na situação prevista no número anterior.O período de internamento na unidade de média duração e reabilitação tem umaprevisibilidade superior a 30 e inferior a 90 dias consecutivos, por cada admissão,assegurando cuidados médicos diários, cuidados de enfermagem permanentes, cuidadosde fisioterapia e de terapia ocupacional, prescrição e administração de fármacos, apoiopsicossocial, higiene, conforto e alimentação, convívio e lazer.A unidade de longa duração e manutenção é uma unidade de internamento, decarácter temporário ou permanente, com espaço físico próprio, para prestar apoio sociale cuidados de saúde de manutenção a pessoas com doenças ou processos crónicos, comdiferentes níveis de dependência e que não reúnam condições para serem cuidadas nodomicílio.Estas unidades têm por finalidade proporcionar cuidados que previnam e retardem oagravamento da situação de dependência, favorecendo o conforto e a qualidade de vida,por um período de internamento superior a 90 dias consecutivos.A unidade de longa duração e manutenção pode proporcionar o internamento, porperíodo inferior ao previsto no número anterior, em situações temporárias, decorrentesde dificuldades de apoio familiar ou necessidade de descanso do principal cuidador, até90 dias por ano.A unidade de longa duração e manutenção é gerida por um técnico da área de saúde ouda área psicossocial e assegura, designadamente, actividades de manutenção e deestimulação, cuidados de enfermagem diários, cuidados médicos, prescrição eadministração de fármacos, apoio psicossocial, controlo fisiátrico periódico, cuidados de 32
  33. 33. fisioterapia e de terapia ocupacional, animação sócio-cultural, higiene, conforto ealimentação, apoio no desempenho das actividades da vida diária.A unidade de cuidados paliativos é uma unidade de internamento, com espaço físicopróprio, preferentemente localizada num hospital, para acompanhamento, tratamento esupervisão clínica a doentes em situação clínica complexa e de sofrimento, decorrentesde doença severa e ou avançada, incurável e progressiva, nos termos do consignado noPrograma Nacional de Cuidados Paliativos do Plano Nacional de Saúde.A unidade de cuidados paliativos assegura, designadamente, cuidados médicos diários,cuidados de enfermagem permanentes, exames complementares de diagnósticolaboratoriais e radiológicos, próprios ou contratados, prescrição e administração defármacos, cuidados de fisioterapia, consulta, acompanhamento e avaliação de doentesinternados em outros serviços ou unidades, acompanhamento e apoio psicossocial eespiritual, actividades de manutenção, higiene, conforto e alimentação, convívio e lazer.Deste modo, e considerando que:- A filosofia subjacente à RNCCI é a de que o doente deve ser sempre o centro dosserviços prestados;- Os cuidados continuados integrados visam “…promover a autonomia melhorando afuncionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação,readaptação e reinserção familiar e social” em que os objectivos passam pelo “apoio, oacompanhamento e o internamento tecnicamente adequados à respectiva situação”mediante a articulação e coordenação em rede;- A nova abordagem de cuidados de saúde e de apoio social pretende atingir objectivospartilhados e constantes num Plano Individual de Intervenção;- O doente, em particular com doença crónica, deve continuar a envolver-se emsituações de vida no dia-a-dia e desempenhar as suas actividades, ainda que de umaforma adaptada;- O primeiro passo é avaliar a dependência e as necessidades do utente;- Nas unidades actualmente existentes a avaliação de enfermagem é efectuada utilizandocomo orientação uma matriz de focos de atenção de enfermagem, segundo aClassificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE); 33
  34. 34. A análise para determinar as HCN para dotações de enfermeiros nas Unidades deCuidados Continuados Integrados (UCCI) decorre da adaptação dos focos de atenção àsactividades descritas no âmbito do Sistema de Classificação de Doentes/Enfermagem(SCD/E).Contudo, este trabalho inicial deverá ser acompanhado por uma dinâmica demonitorização junto das UCCI para identificar/caracterizar as necessidades dos doentes.Este processo deverá permitir construir um instrumento específico para a avaliação donível de dependência e das necessidades em cuidados de enfermagem dos doentes.C.1 - Unidades de cuidados continuadosAssim, para efeitos de determinação das HCN das unidades de cuidados continuados,recomenda-se a utilização dos valores insertos no Quadro 7, aplicando as seguintesformulas de cálculo: Fórmulas para cálculo LP x TO x HCN x NDF/A DI x HCN T T Quadro 7 – Horas de cuidados de enfermagem necessárias por Unidade de Cuidados Continuados Integrados HCN/DI Unidade de Cuidados Continuados Integrados Tempo médio/horasConvalescença 5,23Média Duração e de Reabilitação 4Longa Duração e de Manutenção 4Paliativos 5,95Nota: os dados apresentados serão consolidados através de monitorização.Às HCN indicadas deve subtrair-se, pelo menos, 20%, correspondente ao apoioprestado aos cuidados de enfermagem pelos assistentes operacionais, ou outrasprofissões equiparadas. 34
  35. 35. C.2 - Enfermeiros em funções de coordenaçãoAs Unidades de Cuidados Continuados Integrados têm um enfermeiro coordenador,com experiência em gestão, que organiza e supervisiona as actividades e a qualidadedos cuidados de enfermagem, integrados na gestão do processo de prestação decuidados de saúde, e indissociáveis do mesmo.C.3 - Unidades de Convalescença e de Média e Longa Duração e de ReabilitaçãoAs Unidade de Convalescença e Média e Longa Duração e de Reabilitação devemintegrar um enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação, praticando umhorário que possibilite a prestação de cuidados especializados nos dias úteis.Nas Unidade de Média Duração e de Reabilitação, as horas de cuidados especializadosresultantes acrescem às HCN referidas no quadro anterior. 35
  36. 36. D – APLICABILIDADEAtentas as diferentes realidades existentes e os diversos contextos de prestação decuidados, relativamente às dotações de enfermeiros, a aplicação das recomendaçõesconstantes neste documento deve constituir-se como uma oportunidade que, de formafaseada, adeqúe as dotações de enfermeiros.Em conformidade com o exposto, entende-se como oportuno considerar o seguintefaseamento:  Os Serviços prestadores de cuidados de saúde integrados no SNS e na RNCCI deverão adequar a dotação de enfermeiros, até ao final de 2012, na percentagem de 25%, se necessário, considerando a média das HCN/DI encontradas no último ano.  Nos anos 2013, 2014 e 2015, a diferença deverá de ser compensada em percentagens idênticas, tendo como referência os dados disponíveis do último ano;  As instituições deverão apresentar um quadro demonstrativo do ponto de partida e um plano de implementação das recomendações que, obedecendo aos princípios anteriormente enunciados, permita a sua monitorização. 36
  37. 37. E – NOTAS FINAISO documento que ora se apresenta aborda, com a maior fiabilidade possível, a realidadeda prestação de cuidados de enfermagem em Portugal nos diferentes contextos e apontadotações que resultam do conjunto de evidências conhecidas.O contexto hospitalar apresenta a evidência mais robusta porque está ancorada noSCD/E, ferramenta com cerca de 23 anos de existência, auditada interna eexternamente.Nos outros contextos de prestação de cuidados há necessidade de desenvolverinstrumentos de avaliação das necessidades em cuidados de enfermagem que resultemem dotações que, depois, permitam materializar respostas com qualidade e segurança.O esforço para a harmonização e optimização das dotações de enfermeiros devereflectir-se, obrigatoriamente, nos contratos programa de todas as instituições,reconhecendo o investimento em enfermeiros como custo-efectivo do garante dequalidade.A arquitectura dos Sistemas de Informação em Enfermagem deve permitir o cálculoautomático de indicadores facilitadores da adequação sistemática das dotações deenfermeiros, tendo em conta as necessidades dos utentes.Para o efeito, julga-se necessário que: a) Seja constituído um grupo de trabalho, composto por representantes do Ministério da Saúde, da Ordem dos Enfermeiros, bem como por outras pessoas com conhecimentos específicos, que promova o desenvolvimento de ferramentas de avaliação das necessidades em cuidados de enfermagem nos diversos contextos da prática clínica; b) Sejam concebidos planos de melhoria institucionais onde seja possível avaliar o impacto das dotações de enfermeiros na melhoria da qualidade e segurança na prestação de cuidados; d) Seja avaliada a ponderação do trabalho exercida pelos assistentes operacionais (antigos auxiliares de acção médica) à luz do novo referencial do futuro “auxiliar de saúde”, no conjunto geral do trabalho de enfermaria, e tendo em consideração que aos mesmos cabe colaborar, sob supervisão técnica, 37
  38. 38. designadamente, na prestação de cuidados de higiene e conforto aos doentes e auxiliar nas tarefas de alimentação, movimentação e eliminação.O acompanhamento e monitorização da aplicação das recomendações resultantes destetrabalho são realizados pela Divisão de Segurança do Doente, do Departamento daQualidade, da Direcção-Geral da Saúde, em articulação com o Chief Nursing Officer eAdministração Central do Sistema de Saúde, IP. 38
  39. 39. Documentos de referênciaCONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2006). Dotações seguras,salvam vidas: instrumentos de informação e acção. ICN. Revisão Ordem dosEnfermeiros, Lisboa, p 1 – 72.PORTUGAL. Diário da República, Série I-A, n.º 257, Decreto-Lei n.º 437/91, de 8 deNovembro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I-A, n.º 300, Decreto-Lei n.º 412/98, de 30 deDezembro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I-A, n.º 241, Decreto-Lei n.º 411/99, de 15 deOutubro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I-A, n.º 108, Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 deMaio. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I, n.º 38, Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 deFevereiro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I, n.º 161, Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 deAgosto. Lisboa. Ministério da SaúdePORTUGAL. Diário da República, Série II, n.º 203, Despacho n.º 24101/2007, de 22 deOutubro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I, n.º 201, Portaria nº 1368/2007, de 18 deOutubro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I, n.º 184, Decreto-Lei n.º 247/2009, de 22 deSetembro. Lisboa. Ministério da Saúde.PORTUGAL. Diário da República, Série I, n.º 184, Decreto-Lei n.º 248/2009, de 22 deSetembro. Lisboa. Ministério da Saúde.MINISTÉRIO DA SAÚDE. Circular Normativa da Direcção-Geral da Saúde n.º17/DSQC/DSC, de 20/09/2007. DGS (2007). 39
  40. 40. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Circular Normativa da Direcção-Geral da Saúde n.º18/DSQC/DSC, de 15/10/2007. DGS (2007).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Circular Normativa da Direcção-Geral da Saúde n.º20/DSQC/DSC, de 24/10/2007. DGS (2007).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Circular Normativa da Secretaria-Geral da Saúde n.º1/2006, de 12 de Janeiro. SG (2006).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Linhas de Acção Prioritárias para o Desenvolvimento dosCuidados de Saúde Primários. UMCSP (Janeiro/2006).MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Classificação de Doentes em Enfermagem.ACSS, IP. (2007). 40
  41. 41. ANEXOS Anexo I - Compilação – resumo para dotações de Enfermeiros A ENFERMAGEMA enfermagem registou entre nós, no decurso dos últimos anos, uma evolução, quer aonível da respectiva formação de base, quer no que diz respeito à dignificação ecomplexidade do seu exercício profissional, tornando-se imperioso reconhecer osignificativo valor do papel do Enfermeiro no âmbito da comunidade científica da saúdee, bem assim, no que concerne à qualidade e eficácia da prestação de cuidados de saúde(cfr. Preâmbulo do Decreto-Lei n.º 161/96 de 4 de Setembro22).O enfoque das políticas de saúde no uso eficiente dos recursos, determina a necessidadede racionalizar processos de organização do trabalho que, contudo, não devemcomprometer o direito dos cidadãos a cuidados de saúde de qualidade. Enquadramento conceptualO exercício profissional do Enfermeiro centra-se na relação interpessoal. A relaçãoterapêutica promovida no âmbito do exercício profissional do Enfermeiro caracteriza-sepela parceria estabelecida com o utente, no respeito pelas suas capacidades ecompetências. Esta relação desenvolve-se e fortalece-se ao longo de um processodinâmico que tem por objectivo ajudar a pessoa a recuperar, manter ou melhorar a suasaúde/independência.Neste contexto, procura-se ao longo de todo o ciclo vital prevenir a doença e promovera saúde, desenvolvendo processos de readaptação que permitam o máximo deindependência na realização das actividades de vida diária, fundamentalmente atravésde métodos de aprendizagem e reaprendizagem.Esta dimensão da prática de exercício profissional de enfermagem concretiza osconceitos enunciados no Decreto-Lei n.º 161/96, de 4 de Setembro, a saber:Enfermagem: É a profissão que, na área da saúde, tem como objectivo prestar cuidadosde enfermagem ao ser humano, são ou doente, ao longo do ciclo vital, e aos grupos22 Diploma que aprova o Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE). 41
  42. 42. sociais em que ele está integrado, de forma que mantenham, melhorem e recuperem asaúde, ajudando-os a atingir a sua máxima capacidade funcional tão rapidamente quantopossível.Enfermeiro: É o profissional habilitado com um curso de enfermagem legalmentereconhecido, a quem foi atribuído um título profissional que lhe reconhece competênciacientífica, técnica e humana para a prestação de cuidados de enfermagem ao indivíduo,famílias, grupos e comunidade, aos níveis de prevenção primária, secundária e terciária.Cuidados de enfermagem: São as intervenções autónomas ou interdependentes arealizar pelo Enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais.Os cuidados de enfermagem ajudam as pessoas a aumentar os seus recursos para lidarcom os desafios que a manutenção da saúde e a recuperação da doença impõem.O exercício profissional da enfermagem, como todas as outras disciplinas na área dasaúde, insere-se num contexto de actuação multiprofissional.A tomada de decisão que orienta o exercício autónomo dos Enfermeiros, implica umaabordagem da pessoa/grupo que permita identificar necessidades em cuidados,definindo a problemática em causa, planeando e priorizando as intervenções deenfermagem, executando e avaliando os resultados obtidos.Na intervenção na comunidade, como no serviço de urgência ou na unidade deinternamento hospitalar, os Enfermeiros garantem o atendimento das necessidades emcuidados de enfermagem das populações e a continuidade dos processos terapêuticosdefinidos, sendo de particular relevância a sua gestão eficiente. 42
  43. 43. Anexo II – Número de dias de ausências por Enfermeiro (2005-2008) BS 2005 BS 2006 BS 2007 BS 2008 N.º de dias de ausências/Enfermeiro 12,9 9,1 8,0 8,0Fonte: ACSS - Dados dos Balanços Sociais reportados aos anos 2005, 2006, 2007 e 2008Nota: As faltas por licença de maternidade/paternidade e doença de longa duração não foram consideradas. 43
  44. 44. Anexo III - Recomendação de requisitos mínimos para Unidades de Cuidados IntensivosA Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos classifica as UCI em três níveis de cuidados. Esta classificação é ainda hoje adoptadapela Direcção Geral de Saúde em Portugal. Para cálculo da dotação de enfermeiros deve atender-se aos rácios expressos no quadroque se segue. Descrição das UCI e dos rácios enfermeiro/utente. Nível Descrição Rácio Enfermeiro/utente Visa basicamente monitorização, normalmente não invasiva. I Pressupõe capacidade de assegurar manobras de reanimação e a articulação 1/3 com outras unidades/serviços de nível superior. Tem capacidade de monitorização invasiva e de suporte de funções vitais: II pode não proporcionar de modo ocasional ou permanente o acesso a meios 1/1.6 de diagnóstico e especialidades médico-cirúrgicas diferenciadas (neurocirurgia, cirurgia torácica, cirurgia vascular,…), pelo que se deve garantir a sua articulação com unidades de nível superior. Corresponde aos denominados Serviços de Medicina Intensiva/UCI, que III devem ter preferencialmente quadros próprios ou pelo menos equipas 1/1 funcionalmente dedicadas (médica e enfermagem), assistência médica qualificada por intensivista por 24 horas. Pressupõe acesso aos meios de monitorização e de diagnóstico e terapêutica necessários. Deve dispor e implementar medidas de controlo contínuo de qualidade e ter programas de ensino e treino em cuidados intensivos. Por definição UCI nível III são UCI polivalentes, em que ser polivalente significa ser capaz de assegurar, em colaboração, os cuidados integrais para com os doentes porque se é responsável.
  45. 45. Anexo IV – Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos cuidados de saúde primários Fórmulas para cálculo ObservaçõesUnidade de Saúde 1 Enfermeiro/1.550 1 Enfermeiro/350Familiar utentes famíliasUnidade de AT x HCN/ACCuidados na HCN/AC Cfr. Quadro 1 TComunidadeUnidade de Saúde 1 Enfermeiro/30.000Pública habitantesUnidade deCuidados de 1 Enfermeiro/1.550 1 Enfermeiro/350Saúde utentes famíliasPersonalizadosComissão de No mínimo de 1 EnfermeiroControlo de por CCIInfecçãoSegurança e Saúde No mínimo 1 Enfermeiro pordo Preferencialmente especialista em enfermagem do trabalho, de saúde equipa de Saúde OcupacionalTrabalho/Saúde pública ou comunitária, ou com competências reconhecida na área. do ACESOcupacionalComissão da 1 Enfermeiro porQualidade e Com competência reconhecida na área da Qualidade. Departamento/ComissãoInovação emEnfermagem de Qualidade do ACESEquipa 1 Enfermeiro por ECLCoordenadora Enfermeiro em regime de trabalho a tempo completo.Local
  46. 46. Anexo V - Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos cuidados hospitalares Fórmulas para cálculo ObservaçõesServiços com LP x TO x HCN x NDF/A DI x HCN HCN – Cfr. Quadro 2Internamento T T AT x HCN/AC PT x HF/D x NDF/AConsulta Externa HCN/AC = Cfr. Quadro 3 T THospitais de Dia AT x HCN/AC PT x HF/D x NDF/A HCN/AC – Cfr. Quadro 4 T TBloco Operatório PT x HF/D x NDF/A PT para Cirurgia Diferenciada = 3 Enfermeiros por sala T PT para Cirurgia de Urgência = 3 Enfermeiros por sala PT x HF/D x NDF/ACirurgia de T Cfr. Quadro 5ambulatórioServiço de AT x HCN/AC PT x HF/D x NDF/AUrgência T T PT x HF/D x NDF/A DI x HCNSO/Urgência T T
  47. 47. Fórmulas para cálculo Observações Para as UCI recomenda-se a utilização de cálculos específicos, em alternativa utilizar o correspondente valor de referência das HCN expresso no Quadro 6.Unidades de Para as unidades de UCI pediátricos e neonatologia adequar o valor LP x TO x HCN x NDF DI x HCNCuidados de referência das HCN considerando, pelo menos, o valor máximo T TIntensivos da tabela, adequado às características típicas de cada unidade. As Unidades de Transplantação hepática e cardíaca devem utilizar as HCN de UCI Polivalente, as de transplantação renal, de medula e outras as HCN de UCI Cirurgia. Recomenda-se no mínimo 1 Enfermeiro por 4 camas/lugares = 1 PT Ponderar no cálculo o número de Enfermeiros para tratamento de doentes, nomeadamente, portadores de Hepatite B e C e VIH na PT x HF/D x NDF/A definição dos postos de trabalho de acordo com a legislação emUnidade de Diálise T vigor. Ponderar também a necessidade de colmatar respostas de diálise a unidades de cuidados intensivos que lhe são externas.
  48. 48. Anexo V - Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos cuidados hospitalares (cont.) Fórmulas para cálculo ObservaçõesUnidade de Cuidados Referência mínima de 7Intermédios horas de cuidados necessárioUnidades com PT = 1 Enfermeiro por sala PT x HF/D x NDF/AExames Especiais T PT em exames com anestesia = 2 Enfermeiros por salaEquipa de Gestão de No mínimo 1 Enfermeiro porAltas Enfermeiro em regime de trabalho a tempo completo. EGAEquipa Intra-hospitalar PT x HF/D x NDF/A AT x HCN/ACde Suporte em Cuidados T TPaliativos 1 (um) Enfermeiro CCI para Acresce mais 1 (um) Enfermeiro CCI por cada 250 camas, alémComissão de controlo de lotação entre as 110 e as 140 da dotação.infecção camas PT x HF/D x NDF/A PT = 1 Enfermeiro por equipaEsterilização T
  49. 49. Fórmulas para cálculo Observações Preferencialmente, especialista em enfermagem comunitária ou enfermagem de saúde pública, ou com competência reconhecidaSegurança e Saúde do nesta área, por equipa.Trabalho/Saúde No mínimo 1 EnfermeiroOcupacional A actividade dos Enfermeiros deve ser desenvolvida num número de horas mensais superior ao valor mínimo, calculado segundo o critério de uma hora por cada 10 trabalhadores ou fracção.Departamento/Comissãode Qualidade e Inovação No mínimo 1 Enfermeiro Com competência reconhecida na área da Qualidade.em Enfermagem Enfermeiro em regime de trabalho a tempo completo.Formação No mínimo 1 Enfermeiro Acrescendo mais 1 por cada 500 profissionais de enfermagem.Investigação No mínimo 1 Enfermeiro Enfermeiro em regime de trabalho a tempo completo. Deverão ser substituídos para manter a adequação das horas deEnfermeiros emassessoria cuidados de enfermagem às necessidades identificadas. Deverão ser substituídos para manter a adequação das horas deEnfermeiros em funçõesde direcção e chefia cuidados de enfermagem às necessidades identificadas, se a desempenhar funções na área de prestação de cuidados, Nota: Às HCN indicadas para os cuidados hospitalares, deve diminuir-se 13,5%, correspondente ao apoio prestado aos cuidados de enfermagem pelos assistentes operacionais, ou outras profissões equiparadas.
  50. 50. Anexo VI – Quadro-resumo de fórmulas para cálculo de Enfermeiros nos cuidados continuados integrados Fórmulas para cálculo Observações Unidades de Cuidados LP x TO x HCN x NDF/A DI x HCN Continuados T TNota: Às HCN indicadas deve diminuir-se, pelo menos, 20%, correspondente ao apoio prestado aos cuidados de enfermagem pelosassistentes operacionais, ou outras profissões equiparadas.

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