More Related Content Similar to Total parenteral nutrition Similar to Total parenteral nutrition (20) More from techno UCH (20) Total parenteral nutrition 2. การให้อาหารทางหลอดเลือดดา บางครั้งเรียกว่า
Hyperalimentation ( Hyper = มาก, alimentation = ทางเดิน
อาหาร ) ซึ่งเป็นความหมายที่ผิด เพราะการให้วิธีนี้ไม่ได้ให้
มากกว่าความต้องการ ที่จะให้ผ่านทางเดินอาหาร โดยทั่งไป
จะมีคาที่ใช้หลายอย่าง เช่น “Parenteral nutrition” หรือ
“Parenteral hyperalimantation” หรือ “Hyperalimentation”
หรือ “Intravenous hyperalimentation”
วิธีการให้อาหารทางหลอดเลือดดาได้ 2 ทาง คือ
ให้แบบบางส่วน ( Partial parenteral nutrition )
ให้แบบสมบูรณ์ ( Total parenteral nutrition )
3. การให้แบบบางส่วน นิยมให้เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารเองได้น้อย
แพทย์ให้อาหารเพิ่มเติมส่วนที่ขาด เมื่อใดผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ตามที่กล่าวแล้ว จะให้
แบบสมบูรณ์ หรือให้ทาง Central vein feeding
การให้อาหารทางหลอดเลือดดาส่วนกลาง ( Central vein feeding )
เนื่องจากสารละลายที่ให้มีความเข้มข้นสูง osmolarity จากสารละลายกลูโคส
amino acid และ เกลือแร่ต่างๆ จะได้ประมาณ 2,000 mOsm/ลิตร ซึ่งไม่
สามารถให้ทางหลอดเลือดดาธรรมดาได้ จึงต้องให้ทางหลอดเลือดดา
ส่วนกลาง โดยให้ปลายอยู่ที่ Superior vena cava อัตราการไหลของเลือดเร็ว
ช่วยเจือจางสารอาหาร โอกาสที่จะเกิดหลอดเลือดดาอักเสบจากสารละลาย
เข้มข้นจึงพบน้อยวิธีที่ใช้กันแพร่หลายคือ percutaneous subclavian
catheterization ซึ่งอาจเข้าทาง supraclavicle หรือ intraclavicle หรือ
internal jugular vein, external jugular vein และ femeral vein ในบางกรณี
อาจต้องใส่สายสวนโดยผ่าตัดให้เห็นหลอดเลือดดาก่อนใส่สายสวน
5. การใส่สายอาหารทางหลอดเลือดดาต้องทาโดยวิธี
ปราศจากเชื้อ ถ้าเป็นไปได้ควรจะทาในห้องผ่าตัด ผู้แทง
ต้องใส่หมวกและผ้าปิดจมูก ใส่เสื้อกาวน์ จัดท่าผู้ป่วยให้
อยู่ในท่า trendelenberg หัวต่าประมาณ 15 องศา
เพื่อให้หลอดเลือดดาที่คอโป่ง และป้องกัน air embolism
ขณะที่ใส่สายสวน ใช้หมอนหนุนตามความยาวของ
กระดูกสันหลังให้ไหล่ทั้งสองข้างตกลงแขนแนบลาตัว หัน
หน้าไปด้านตรงข้ามกับด้านที่จะแทงทาความสะอาด
ผิวหนังบริเวณลาคอและทรวงอก กาจัดไขมันด้วย
acetone และทาด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ providone iodine
11. แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ให้ TPN
ก่อนการให้ TPN
ควรเจาะเลือดส่งตรวจ P1, CBC, Urinalysis, Mg และ
Prealbumin ( ถ้ายังไม่เคยมีผลมาก่อน )
ชั่งน้าหนัก และ วัดส่วนสูง ( BMI )
ตรวจวัด Intake / Out put
หมายเหตุ : P1 ( Screen lab ) คือ Na, K, Cl, Co2, Alkaline
Phosphatase, Aspartate aminotransferase, Alinine
aminotransferase, Gamma – glutamyl transferase, Total
protein, Albumin, Calcium, Inorganic phosphate, Urea,
Glucose, Creatinine, Uric acid, Triglyceride, Total
cholesterol, Total bilirubin, Direct bilirubin
12. เมื่อได้รับ TPN ( หลัง X – Ray ดูตาแหน่ง catheter แล้ว )
ชั่งน้าหนักทุกวัน หรือ สัปดาห์ละ 2 ครั้ง ทุกวันจันทร์และวันพฤหัสบดี
ตรวจวัด Intake / Out put ทุกวัน
ตรวจ CBG ( Capillary blood glucose ) ทุก 6 ชั่วโมง ในสัปดาห์
แรกหาก blood glucose stable ให้ตรวจ CBG OD.
เจาะเลือดตรวจ P1, Mg และเก็บ Urine 24 hrs. ส่งตรวจ UUN
( urinary uria niyrogen ) สัปดาห์ละ 1 ครั้ง หรือทุกวันจันทร์เพื่อ
ประเมินผลการให้โภชนบาบัด
ห้ามเจาะเลือด ฉีดยาหรือให้เลือดผ่านทาง catheter ยกเว้นในกรณีที่
มีความจาเป็น ต้องทาด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะเรื่อง aseptic
technic
กรณีที่ catheter หลุด ให้แจ้งแพทย์ และให้ 10% DN½ 1,000 cc.
ทันทีทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย ในอัตรา 100 – 125 ml/hr.
13. เมื่อผู้ป่วยมีไข้ 38 – 38.4 co 3 ครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมง
หรือสูงกว่า 38.4 co ครั้งเดียวให้แจ้งแพทย์ และปฏิบัติ ดังนี้
ใช้ disposable syringe 5 ml. ดูดเลือดผสม IV ทาง
catheter ทิ้งไป และ ใช้ disposable syringe 5 ml. อันใหม่
ดูดเลือดส่ง Hemo C/S 1 specimen
ดูดเลือดทาง peripheral vein 5 ml. ส่ง Hemo C/S 1
specimen
ให้ swab ผิวหนังรอบๆ แผล กรณีที่มีการอักเสบและส่ง
C/S 1 specimen
ทา heparin lock ที่ TPN catheter
ให้ 10% DN½ 1,000 cc. ทางหลอดเลือดดาส่วนปลาย
14. แนวทางปฏิบัติเมื่อมีการติดเชื้อทาง catheter
◦ ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่มีไข้ ให้ 0.9% NSS ทาง TPN catheter
( รอผล C/S )
◦ หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว ถ้ามีไข้กลับมาอีก ภายใน 4 – 12 ชั่วโมง
ให้ปฏิบัติดังนี้
Off catheter และตัด tip ส่ง C/S ส่วนใหญ่เป็น catheter sepsis
กรณีผู้ป่วยต้องรีบให้ TPN ต่อ ต้องแทง Catheter ใหม่ด้านตรงข้าม
เพื่อให้ยา Antibiotic
กรณีที่ไม่สามารถหาเส้นแทงใหม่ได้ให้ Antibiotic ทาง catheter
เดิม จนกระทั่งผล C/S ได้ผล Negative จึงเริ่มให้ TPN ใหม่
ถ้าผล C/S ได้ผล Negative จึงเริ่มให้ TPN ใหม่
ถ้าผล C/S กลับมาเป็น Negative เริ่มให้ TPN ต่อได้
ข้อสังเกต หลังทา heparin lock ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไข้ยังคงสูง
แสดงว่าไม่ได้เกิดการติดเชื้อที่ TPN catheter
16. การดูแล Central Venous Catheter
ขั้นตอนวิธีการเปลี่ยน Dressing ที่หอผู้ป่วย
การเตรียม
เตรียมอุปกรณ์ sterile dressing set
ใส่ mask
ล้างมือ
เปิด dressing เดิมของผู้ป่วย
ตรวจดูแผลบริเวณ catheter ว่ามีการอักเสบ ปวด บวม
แดง ลักษณะและสีของ discharge ถ้าสงสัยว่าแผลมีการ
อักเสบ รายงานแพทย์ และบันทึกลงใน chart record
ล้างมืออีกครั้งแล้วจึงสวมถุงมือ sterile ก่อนเปิด sterile
dressing set ด้วยวิธี aseptic techic
17. การ dressing แผล
• การ dressing แผลควรเปิดหลังจากใส่สายสวน
แล้ว 24 ชั่วโมง
ถ้าใช้ transparent dressing เปลี่ยนทุก 7 วัน
ถ้าใช้ gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน
เปลี่ยน dressing ทันทีเมื่อสกปรก เปียกชื้นหรือ
หลุด ลงบันทึกวันที่ ลักษณะแผลและชื่อผู้ที่ทาแผล
ในบันทึกผู้ป่วย
18. การปิดแผล
ปิดแผลด้วย sterile gauze แล้วปิดทับด้วย
transparent dressing เมื่อแผลแห้งดีใช้ transparent
dressing คลุมปิด catheter ที่โผล่ออกนอกผิวหนัง และ
ผิวหนังรอบๆในระยะประมาณ 1 – 2 นิ้ว
ยึดสาย catheter อีกครั้งเพื่อป้องกันมิให้ catheter
เลื่อน โดยใช้ micropore
ลงวันที่ เวลา และชื่อผู้ทาบนขอบของ dressing ทุกครั้ง
ตรวจอัตราการไหลของ TPN ให้ตรงตามแผนการรักษา
หมายเหตุ :ระหว่างการทาความสะอาดแผลต้องระวัง
อย่าให้สารละลาย TPN หยุดไหลเพราะสาย catheter
จะอุดตันได้ง่าย ทาให้เสียค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น
19. เทคนิคพิเศษการดูแลข้อต่อ
ก่อนและหลังการ disconnect ข้อต่อทุกๆข้อให้ใช้
Alcohol spray หรือเช็ดด้วย 70% alcohol และหุ้มข้อ
ต่อต่างๆด้วย sterile gauze
กรณีที่ไม่ได้ปลดข้อต่อ ให้เปลี่ยนข้อต่อพร้อม IV set
ทุกๆ 3 วัน
บริเวณรอยต่อระหว่างหัวเสียบ set กับขวด TPN หุ้ม
ด้วย sterile gauze
20. การเปลี่ยน Set IV และขวดที่ให้ TPN
เตรียมอุปกรณ์สาหรับเปลี่ยนและผ้า sterile เพื่อรองรับอุปกรณ์
ใส่ mask
ก่อนและหลังเปลี่ยน Set IV และขวดที่ให้ TPN ต้องล้างมือและเช็ด
บริเวณรอบข้อต่อด้วย 70% alcohol
Set ที่ให้ Fat emulsion และ Human albumin เปลี่ยนทุก 24 ชั่วโมง
ถ้าหากมีเลือดย้อนสายให้เปลี่ยนสายทันที
Catheter wing ที่ไม่ได้ใช้ให้ปิด
Set IV ที่ให้ TPN เปลี่ยนทั้งสาย IV, extension tube, และ catheter
2 wings, 3 wings หรือ 4 wings และ 3 way ทุกๆ 3 วัน
กรณี set IV สายหลุด ให้เปลี่ยน set IV และ ข้อต่อที่ contaminate
เท่านั้น
21. การป้องกันภาวะแทรกซ้อน
ห้ามใช้ catheter single – lumen ในหลายวัตถุประสงค์ นอกเหนือจาก
การให้ TPN เท่านั้น
ถ้าให้ multi lumen catheter ให้ต่อสาย fat emulsion กับ distal เสมอ
ห้ามการดูดเลือด ฉีดยา หรือให้เลือด และ plasma ผ่านทางสาย TPN
ทาความสะอาดทันทีถ้าบริเวณ catheter insert มีการซึมเปื้อน, เปียกชื้น
การเปลี่ยนขวดสารอาหารแต่ละครั้งต้องระวังการเกิด air embolism
ระวังการเลื่อนหลุดหรือดึงรั้งของสายขณะเปลี่ยน position ผู้ป่วย
ระวังการเกิด air emboli ในขณะที่ต่อ set IV กับ catheter
ให้ clamp catheter ระหว่างต่อ IV และอย่าลืมปลด clamp ออกทุกครั้ง
กรณีที่ผู้ป่วยร่วมมือ ควรให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่และกลั้นหายใจเอาไว้
ติดตามผล lab เป็นระยะๆ และรายงานแพทย์เมื่อพบผลผิดปกติ
สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ฯลฯ
22. เพื่อป้องกัน catheter อุดตันให้ flush heparin ดังนี้
Subclavien catheter, cavafix Heparin 100 u/mL/3 – 4 mL/d ในแต่ละ lumen
Hickman, Boviac catheter Heparin 10 u/mL / 3 – 5 mL/d
Heparin 50 u/mL / 3 – 5 mL/2d
Heparin 100 u/mL / 3 – 5 mL/2 – 4 wk
PICC [peripherally inserted Heparin 10 u/mL / 3 mL/d
central venous catheter] Heparin 50 u/mL / 3 mL/2d
Heparin 100 u/mL / 3 mL/wk
Implanted port Heparin 100 u/mL / 5 mL
ทุกครั้งเมื่อสิ้นสุดการใช้ port
Heparin 100 u/mL / 5 mL / 4 – 6 wk
เมื่อไม่มีการใช้ port
การทา heparin lock:เพื่อไม่ให้เกิดการแข็งตัวของเลือดในขณะหยุด TPN ชั่วคราวให้ใช้
NSS fluh
24. ผลแทรกซ้อนขณะแทงสายสวน
พบว่าการแทง subclavian catheterization พบโรคแทรกซ้อน
ได้ประมาณ 2.5% แต่มักจะเกิดในคนที่ไม่มีประสบการณ์ และ
case emergency สรุปสาเหตุที่พบมี
ผลแทรกซ้อนที่เกิดระหว่างแทงสายสวน
Air embolism - Aterial puncture
Arterio - venous fistula - Bronchial plexus injury
Cardiac arrhythmia - Cadiac perforation with
tamponade
Catheter embolus - Hemomediasternum
Hemothorax - Hydromediasternum
Hydrothorax - Pneumothorax
Subcutaneous emphysema - Thorasic duct injury
26. ผลแทรกซ้อนทาง metabolism
Hyperglycemia
Hypoglycemia
ภาวการณ์ขาด K, P, Mg ขณะเกิด Catabolism
ขาดกรดไขมันจาเป็น ไม่มีสารละลายไขมันใน TPN
จะเกิดภาวะกรดไขมันจาเป็นได้
อาการของการขาด trace element เหล่านี้ต้องให้
TPN ระยะเวลานานๆโดยไม่ supplement จึงจะพบ
27. TPN – related sepsis
การติดเชื้อเนื่องจาก TPN มีโอกาสพบได้เพราะผู้ป่วยที่ได้รับ
TPN มักจะป่วยหนัก มีภูมิคุ้มกันต่า ได้ยาที่กดภูมิต้านทาน หรือเป็น
โรคเรื้อรังที่ให้ยาปฏิชีวนะหลายอย่างทาให้มีโอกาสติดเชื้อแบคทีเรีย
หรือเชื้อราได้ง่าย โอกาสติดเชื้อซึ่งจะเกิดจาก contaminate ของ
สารละลายขณะให้เลือด ให้ยาหรือทาแผล ถ้าติดเชื้อเนื่องจากสาย
สวน ( catheter - related sepsis ) การวินิจฉัยจะต้องพบว่าการติด
เชื้อนั้นไม่เกี่ยวข้องกับ underlying disease ของผู้ป่วยและจะหายเมื่อ
เอาสายสวนออก โดยเชื้อที่เพาะได้จากปลายสายสวน และจากเลือดที่
ดูดจากสายสวนเป็นชนิดเดียวกันเรียกภาวะนี้ว่ามีการวินิจฉัยผิดถึง
75% คือ เอาสายสวนออกเพราะคิดว่าเป็นสาเหตุการติดเชื้อของผู้ป่วย
( แต่ความจริงไม่ใช่ )