1. Exploracion del Aparato Locomotor Dr. Cruz Caballero Basado en Clases previas del Dr. D. José Lirola Sevilla 18 de Octubre de 2007
2. Para la valoración del aparato locomotor seguiremoslos pasos que se han visto para la valoración de otros aparatos: 1.- ANAMNESIS 2.- OBSERVACIÓN/ INSPECCIÓN 3.- PALPACIÓN 4.- AUSCULTACIÓN (cuando proceda) 5.- PRUEBAS ESPECIALES 6.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3. Pero… ¿qué estructuras componen el aparato locomotor y debemos valorar? 1.- Huesos 2.- Ligamentos 3.- Tendones 4.- Músculos 5.- Articulaciones 6.- Otras estructuras de interés: fascias, cápsula articular y sinovial, bolsas serosas, piel, nervios…
4. 1.- Huesos Con la inspección y palpación de los huesos podemos notar la existencia de deformidades, prominencias, inflamación (periostitis), fracturas… Pero en la valoración de los huesos la técnica más utilizada es la radiografía. 2.- Ligamentos Son estructuras pasivas cuya función es mantener la estabilidad articular, porque unen hueso con hueso; aunque realmente la estabilidad real de las articulaciones nos viene dada por la resistencia activa que proporcionan los sistemas musculares de las mismas. Para valorarlos se realizará una palpación sobre el ligamento para comprobar la existencia de dolor y/o inflamación. También se hace necesaria una puesta en tensión del mismo para comprobar si se potencia el dolor y si cumple su función de estabilizador pasivo. Si no la cumple, es porque está roto.
5. 3.- Tendones Tras la observación del tendón (en los casos que sea posible), se procederá a la palpación, no olvidándonos nunca de palpar la zona de inserción al periostio, donde se dan las entesitis. A continuación, al ser el tendón una estructura activa, se solicita la contracción del músculo al que pertenece para comprobar si hay incremento del dolor, lo que será muy indicativo de una tendinitis. Ahora bien, si en la palpación hemos notado una depresión en forma de V en sentido longitudinal, nos hará sospechar de una rotura parcial; y si al solicitar la contracción del músculo éste se desplaza en su totalidad en sentido de su inserción proximal o distal, no hay movimiento de la articulación y se acompaña de dolor intenso, estaremos ante una rotura total de un determinado tendón.
6. 4.- Músculos La inspección y palpación son fundamentales. Nos son incluso suficientes para diagnosticar una equimosis, roturas fibrilares, atrofias musculares… Aquí también usaremos la cinta métrica para medir el diámetro del miembro y hacer una comparación contralateral. Y como los músculos son el motor del organismo, se hace imprescindible valorar la fuerza del músculo, para lo que se utiliza la escala de Daniell: 0 : no hay indicios de contracción. 1 : hay una leve contracción: se palpa y se observa pero no es suficiente para producir movimiento. 2 : el músculo es capaz de producir movimiento cuando se le alivia de la acción de la gravedad. 3 : el músculo ejecuta su acción en contra de la gravedad. 4 : el músculo se contrae (isotónica) venciendo la gravedad y una ligera resistencia. 5 : el músculo está normal. Se contrae venciendo una resistencia proporcional a su tamaño y fuerza.
7. Una valoración importante dentro del apartado muscular es la de su inervación nerviosa, que se pone de manifiesto en la búsqueda de reflejos (los hay normales y patológicos) y con la ejecución de pruebas especiales, como lo son el signo de Beevor , el reflejo cremastérico, o el reflejo rotuliano, que nos indican, mediante la solicitación muscular la normalidad o anomalía a nivel del músculo, segunda neurona o médula espinal.
8. 5.- Articulaciones Es lo más complicado de valorar en aparato locomotor, debido a que hay articulaciones muy diferentes entre sí, y sobre todo las pruebas específicas están diseñadas para una estructura concreta dentro de una articulación concreta. A pesar de todo, y como venimos haciendo, vamos a seguir una sistemática a la hora de valorarlas, con un orden concreto y unos pasos en común independientemente de la articulación (o grupo articular) que vayamos a explorar. 1º.- Inspección de la articulación, en la que podremos advertir normalidad, enrojecimiento, edema, inflamación… 2º.- Palpación: nos aportará información sobre la temperatura, si hay derrame articular, dolor a la palpación… 3º.- Valoración pasiva: que consistirá en valorar todos los movimientos pasivos y la estabilidad de los ligamentos. Para la medición de los arcos articulares se utiliza el GONIÓMETRO. 4º.- Valoración activa: se solicita que se realice movimiento en los planos articulares, primero activo libre y luego resistido para ver la fuerza muscular. 5º.- Pruebas específicas
9. ARTICULACIONES - Articulación temporomandibular - Columna o Cervical (OAA) o Dorsal o Lumbar y sacroilíacas - Extremidades o Superiores Complejo del hombro Codo Muñeca Mano o Inferiores Cadera Rodilla Tobillo Pie
10. Pruebas específicas de interés Test de Adams: es válido para la demostración de una escoliosis. Se le pide al paciente que estando de pie y con los talones juntos, se flexione hacia delante e intente tocar el suelo con las puntas de los dedos. Nosotros observaremos la columna por delante o detrás del paciente, intentando desenmascarar si hay alguna zona lateral a la columna más elevada que la contralateral. En caso de existir escoliosis, observaremos una elevación en el lado donde se encuentra la convexidad de la curva.
11. Maniobra de Lasegue: esta maniobra tiene por objeto reproducir el dolor del dorso y pierna, de modo que se identifique su causa. Pida al enfermo que se acueste en decúbito supino en la camilla. Se le levanta la pierna hacia arriba con sostén del pie a nivel del calcáneo. La pierna debe conservarse extendida, para lo que colocaremos la otra mano en la superficie anterior de la rodilla para impedir que se doble. La otra pierna queda sobre la camilla. El grado al que puede ser elevada la pierna sin malestar o dolor varía, pero en condiciones normales el ángulo entre pierna y mesa mide 90º o más. Si a la elevación de la pierna extendida se reproduce dolor antes de los 80º, se considerará un Lasegue+, lo que es indicativo de atrapamiento del nervio ciático, probablemente por una hernia de disco a nivel lumbar.
12. Maniobra de Bragard: es igual a la de Lasegue, sólo que cuando se está elevando la pierna, se hará una flexión dorsal del pie, de manera que se produce un mayor estiramiento de la cadena posterior del miembro inferior, incluido el ciático. Se considera Bragard+ cuando se reproduce dolor a mayor o igual amplitud de 50º. Prueba de Ambil: consiste en un golpeteo con el puño en el calcáneo con el miembro inferior en extensión, con lo que transmitimos la presión hasta la articulación de la cadera, en la que se refiere cierto dolor al realizarlo cuando existe artrosis de cadera. Test de Jackson: se realiza previo a la manipulación de la columna cervical, y consiste en comprimir levemente la columna en sentido longitudinal, que dará como consecuencia parestesias, dolor y mareo en caso de artrosis cervical, más agudizado si hay hernia concomitante.
