1. “ O juste, subtil et puissant Opium !
Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche,
Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais
Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion
Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )

2. Cas
Clinique

3.  Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue
 ATCD médicaux :
syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie,
hyperuricémie et obésité )
HTA
Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche
devenue très invalidante
 Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32
 ATCD chirurgicaux :
Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la
patiente )
Cure chirurgicale de varices sous ALR

4.  Traitement en cours :
Tahor ; Glucophage ; Victoza;
Hytacand
Dafalgan jusqu’à 4g/jr
Tramadol LP 200 mg/jr
Parfois Profenid ( mais sensibilité
gastrique )

5.  Indication opératoire : Arthroplastie du genou G
 CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA
Morphine
 Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/
Sevoflurane
 Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20
mg
 SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV
selon protocole et surveillance habituelle ( score de
Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )

6.  EVA rapidement sup à 7, malgré les injections
répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5
min
 Doses totales reçues : 25 mg de Morphine
 Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires
sans désaturation
 Sortie SSPI retardée et Transfert en USC

7. Première Question :
Quelle est la dose limite ?

8. Concept de dose d’Alerte :
20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg

9. Comment s’appelle ce phénomène observé
en SSPI pour cette patiente ?

10. L’Hyperalgésie induite par les
Opioïdes

11. L’hyperalgésie secondaire
• Expression d’une sensibilisation
centrale ( hyperexcitabilité centrale
), témoin d’une plasticité neuronale
• Définition: sensibilité accrue à un
stimulus nociceptif
• Elle est associée à une allodynie
(douleur produite par un stimulus
non nociceptif).

12. Relation intensité de
stimulation/ réponse douloureuse

13. Hyperalgésie péricicatricielle

14. Douleur postopératoire
= Douleur inflammatoire
Hyperalgésie
Périphérique Centrale

18. Seuils nociceptifs – Von Frey
Zone péricicatricielle
Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy
Rémif 0.05 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1
Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 + Ket: 2 ! g.kg-1.min-1/48 h
* P < 0.01

23. Existent – ils des facteurs
prédictifs ?

24. Facteurs de variabilité de
l’hyperalgésie centrale
• Individuels (génotype?).
• Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)?
• Préopératoires: hyperalgésie
préopératoire, douleur (durée, intensité),
morphinique. HIO démontrée pour de
petites doses équivalent morphine ( 42
mg )
• Peropératoires: type de chirurgie, dose de
morphinique. Les phénomènes de
sensibilisation se déclenchent en per -op

25. Gl/Go-coupJed
mu•opioid
r œptot
(lnh•bltory)
Gs-caupled
mu·oploid
r ceptor
{excitatory}

26. Morphiniques et sensibilisation
centrale
Morphiniques
- +
Présynaptique
Glutamate
Chirurgie
+
R !
R NMDA
Ca2+
+
PKC
NOS
COX 2
NO
PG
+
+
+

27. Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.

29. Postoperative
periincisional
hyperalgesia
Increases
Postoperative pain
Opioid requirements
Residual pain after
6 months (De Koch et al.
Pain 2001)
Still present three months
after surgery (Ilkjaer et al. Pain 2000)
Implication
clinique de l’hyperalgésie
péricicatricielle

30. Relation surface d’hyperalgésie
et douleur à 6 mois
Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.

31. Quelles mesures auraient pu être
prises pour éviter cette escalade ?

32. Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
• Utilisation des substances antinociceptives et
antihyperalgésiantes:
- AINS
- Paracétamol
- Tramadol/néfopam
• Dans le cadre d’une analgésie
multimodale : justification de
l’Analgésie balancée ou
équilibrée et ALR

33. Substances analgésiques
• Antinociceptives
- hyperalgésiantes: morphiniques
- antihyperalgésiantes: paracétamol
AINS
néfopam
tramadol
• Antihyperalgésiantes et non antinociceptives:
kétamine
gabapentine
anesthésiques locaux
clonidine
adénosine
néostigmine

34. Inhibiteurs de COX-2

35. AINS et COX-2 centrale
Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.

36. PGE2:
prono-
ciceptive
Effet présy-
naptique:
glutamate

37. Néfopam

38. Néfopam – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
AMPA NMD
A
CCVD
CSVD
CSVD
CCVD
Néfopam

39. Effets du néfopam sur des modèles
expérimentaux d’hyperalgésie
!Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie
(Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601).
!Modèlede l’incision plantaire:
20
16
12
8
4
0
Patte non incisée
Patte incisée + NaCl
Patte incisée + néfopam
J0 0 30 60 90 120
Temps à J 1 (min)
Girard et al. Pharmacol Res
2001;44:541-5
Inc. Néf
DélaideRetrait(s)
Effet antihyperalgésique
du néfopam

40. Néfopam – Prévention de
l’hyperalgésie morphinique
Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.

41. Néfopam et Titration de Morphine
Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74

42. Hyperalgésie postopératoire
Moyens de prévention
Place de l’ALR

43. Allodynie péricicatricielle
Laparotomie
Anesthésie péridurale
Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20
Place de l’APD
Per Post
G1 IV IV
G2 IV Péri
G3 Péri Péri
G4 Péri IV

44. Antagonistes NMDA

45. Kétamine – Réduction de
l’hyperalgésie péricicatricielle
Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.

46. 5 méta analyses
• Schmid et al. Pain 1999;82:111-25.
• McCartney et al. Anesth
Analg 2004;98:1385-400.
• Elia N, Tramer MR. Ketamine and
postoperative pain – a quantitative systematic
review of randomised trials. Pain 2005;113:61-
70.
• Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E.
Perioperative ketamine for acute
postoperative pain (Review). The Cochrane
Collaboration, 2006.
• Himmelseher, Durieux. Ketamine for
perioperative pain management.
Anesthesiology 2005;102:211-20.

47. Kétamine: prévention des
douleurs chroniques
postchirurgicales, avec un
effet qui dure au delà des 5
½ vies d’élimination !

48. *P < 0.05
De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.
G1: Control
G3: IV intraop
Ket (0.5 mg/kg
4
! g.kg-1.min-1)
No residual
pain
at 6 months in
the G3 group

49. Kétamine IV + APD -
Thoracotomie
Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.

50. Gabapentine (Neurotin*)
• Antiépileptique (1990)
• Traitement des douleurs neuropathiques
(1996)
• Traitement de la DPO (2002)
Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)

51. Gabapentine – Sites d’action
antihyperalgésique
Présynaptique
Postsynaptique
GluSP
AMPA NMD
A
CCVD
CSVD
CSVD
CCVD
Gabapentine

52. Canaux calciques: sous unités "2#
Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307.
Gabapentin

53. 19 études postopératoires
Etudes La veille
au soir
Le matin
1-2 h avt la chir
Postop
12 - 2 = 300, 2 = 600
6 = 1200, 1 = 1800
1 = 300, 600, 900, 1200
-
1 400 400 -
2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j
1 400 400 400 x 3/j/10j
1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h
1 - 1200 1200 à 24 et 48 h
N = 1835 patients Doses en mg

54. Gabapentine - DPO
• Epargne morphinique (-30%, [IC 95%
33-26] P < 0,0001)
• Réduction des vomissements (OR =
0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008)
• Augmentation de l’incidence de la
sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P <
0,0001) et des vertiges (OR = 1,80
[1,14-2,82] P = 0,01).
17 études
Bossard et al. AFAR 2006;25:S136.

55. Trois méta analyses
• Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461-
9.
• Hurley et al. Reg Anesth Pain
Med 2006;31:237-47.
• Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.

56. Gabapentine – DPO repos/0-4h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

57. Gabapentine – DPO repos/20-24h
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

58. Gabapentine – Epargne
morphinique
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

59. Gabapentine – Somnolence
Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

60. Gabapentine: prévention
des douleurs chroniques
postchirurgicales

61. Substances antihyperalgésiques:
place dans une analgésie
multimodale
• En association avec des:
- AINS
- morphiniques

62. Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes
Recours à l’ALR
Autres méthodes d’anxiolyse
Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription
d’opioïdes per – op
Utilisation d’agents anti – NMDA

63. Merci !